Desarrollar recomendaciones sobre el proceso de evaluación y manejo del paciente con artrosis de rodilla e indicación de artroplastia basadas en la mejor evidencia científica disponible y la experiencia de un panel de expertos.
MétodosSe seleccionó un grupo multidisciplinar de 12 expertos que definieron: alcance, usuarios, apartados del documento, revisiones sistemáticas a realizar y a quienes se asignaron tareas. Se realizaron 3 revisiones sistemáticas en pacientes con indicación de artroplastia de rodilla sobre: 1)eficacia y seguridad de los protocolos de fast-track; 2)papel de las intervenciones cognitivo-conductuales en sujetos con catastrofismo, y 3)efecto del control del dolor agudo posquirúrgico en los resultados. Se realizaron 2 revisiones narrativas sobre la sensibilización central en este grupo y sobre la eficacia de la rehabilitación preoperatoria. Los expertos redactaron los apartados y generaron las recomendaciones. Estas recomendaciones se consensuaron mediante la metodología Delphi en un grupo multidisciplinar de 85 expertos. Se estableció también el nivel de evidencia de cada recomendación.
ResultadosSe generaron 20 recomendaciones. Todas alcanzaron un nivel de acuerdo mayor del 80%. El mayor acuerdo se alcanzó en la necesidad de realizar informe de alta completo, en informar adecuadamente al paciente sobre el proceso y en seguir las recomendaciones de las guías clínicas disponibles.
ConclusionesExiste consenso entre los responsables del manejo de los pacientes con artrosis de rodilla e indicación de artroplastia en que es necesario protocolizar el proceso de sustitución articular, realizando una correcta evaluación y seguimiento del paciente, de forma integral y coordinada y con especial atención al procedimiento quirúrgico y al postoperatorio.
To develop recommendations on the evaluation and management procedure in patients undergoing total knee replacement based on best evidence and the experience of a panel of experts.
MethodsA multidisciplinary group of 12 experts was selected that defined the scope, users and the document parts. Three systematic reviews were performed in patients undergoing knee replacement: (i)efficacy and safety of fast-tracks; (ii)efficacy and safety of cognitive interventions in patients with catastrophic pain, and (iii) efficacy and safety of acute post-surgical pain management on post-surgical outcomes. A narrative review was conducted on the evaluation and management of pain sensitization, and about the efficacy and safety of pre-surgical physiotherapy. The experts generated the recommendations and explicative text. The level of agreement was evaluated in a multidisciplinary group of 85 experts with the Delphi technique. The level of evidence was established as well for each recommendation.
ResultsA total of 20 recommendations were produced. An agreement higher than 80% was reached in all of them. We found the highest agreement on the need for a full discharge report, on providing proper information about the process and on following available guidelines.
ConclusionsThere is consensus among professionals involved in the management of patients undergoing total knee replacement, in that it is important to protocolize the replacement process, performing a proper, integrated and coordinated patient evaluation and follow-up, paying special attention to the surgical procedure and postoperative period.
La artrosis de rodilla es una patología frecuente y puede afectar hasta al 10% de la población general, y en ocasiones cursa con dolor incapacitante1,2. Su tratamiento es sintomático y, en última instancia, algunos pacientes requieren cirugía de sustitución articular3-5.
Cuando un paciente presenta un cuadro de artrosis de rodilla en el que se plantea, a corto o a medio plazo, la necesidad de que se le realice un recambio articular, se inicia un largo proceso cuyo resultado final va a depender, además de la cirugía per se, de los pasos que se hayan dado antes y después de la cirugía en sí6-9. El objetivo final es que el paciente pueda realizar una vida activa sin dolor.
El número de profesionales implicados en el cuidado de estos pacientes con artrosis de rodilla a los que se indica un recambio articular es muy elevado: desde el médico de atención primaria, personal de enfermería, anestesista, reumatólogo, traumatólogo, rehabilitador, fisioterapeuta y psicólogo, al trabajador social. No siempre existe una buena coordinación entre ellos, y es el paciente quien sufre la falta de objetivos comunes y de protocolos asistenciales integrados. Los protocolos llamados fast-track en artroplastia de rodilla se diseñaron como sistemas para optimizar los procesos asociados al procedimiento quirúrgico y han demostrado ser eficaces en agilizar el proceso de la cirugía y en mejorar la satisfacción de los pacientes10-12. Sin embargo, estos protocolos no tienen en cuenta aspectos previos o posteriores a la cirugía que también influyen en los resultados.
El objetivo de este consenso fue analizar el proceso de atención a pacientes con artrosis de rodilla con indicación de artroplastia de rodilla desde el primer momento en que se plantea la posibilidad de requerir una artroplastia y hasta el año tras la cirugía, para después emitir recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, así como en la experiencia y la opinión de los profesionales implicados. Para ello se contó con un comité científico multidisciplinar y se tuvieron en cuenta todas las fases individuales del mismo (periodos pre, peri y posquirúrgico).
MétodosPara la elaboración del consenso se siguió la metodología Delphi13. Este sistema se basa en presentar a un panel de expertos una serie de cuestiones preparadas por un comité científico de forma independiente y anónima y, mediante la circulación repetitiva de las respuestas de este grupo, ajustar estas cuestiones y establecer puntos de consenso (fig. 1). La elaboración del documento se realizó en su totalidad por distribución de tareas y comentarios a las partes, con la ayuda de revisiones sistemáticas y narrativas de la literatura, así como de asesoramiento metodológico experto.
Fase 1. Diseño del consenso
La iniciativa de realizar el consenso partió del comité directivo del Grupo de Estudio del Dolor Musculoesquelético de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEDOS-SECOT). En primer lugar se estableció un grupo director multidisciplinar de 12 profesionales de la salud (3 traumatólogos, 2 médicos de atención primaria, 2 anestesiólogos, 2 rehabilitadores, una enfermera, un reumatólogo y un psicólogo) con experiencia reconocida en el campo. Para garantizar la representatividad del panel se seleccionaron profesionales de diferentes ciudades españolas pertenecientes todos a distintos hospitales. Además, se contó con 2 expertos metodólogos.
En una primera reunión de grupo nominal se decidió el alcance, los objetivos, los usuarios y los apartados del consenso. Se acordó abordar todos los aspectos relevantes del manejo de pacientes con artrosis de rodilla desde el momento que se indica la artroplastia (periodo prequirúrgico: desde el momento en que se decide optar por una cirugía de sustitución articular hasta una semana antes de la intervención), la cirugía (periodo periquirúrgico: desde una semana antes de la intervención hasta 24h después de la misma o hasta el alta hospitalaria) y tras un año de la misma (periodo posquirúrgico). Se acordó también realizar 3 revisiones sistemáticas de la literatura y 2 narrativas. De la misma manera, se decidió esperar a los resultados de las revisiones para asignar a cada panelista uno o varios apartados del consenso para su redacción.
Fase 2. Revisiones sistemáticas y narrativasSe realizaron 3 revisiones sistemáticas de la literatura en relación a la eficacia y la seguridad de los fast-tracks, al manejo del dolor prequirúrgico y del dolor posquirúrgico a largo plazo, y de las intervenciones sobre el dolor catastrófico, y 2 revisiones narrativas sobre la eficacia del ejercicio prequirúrgico en la función posquirúrgica a largo plazo, y sobre el diagnóstico y manejo del dolor con sensibilización central.
En las revisiones sistemáticas se usó el mismo protocolo de revisión: se seleccionaron estudios que incluyesen pacientes adultos con indicación de artroplastia de rodilla. Además estos estudios debían analizar (según la revisión) la eficacia y la seguridad de las intervenciones descritas previamente. Finalmente solo se incluyeron estudios con los siguientes diseños: metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos o estudios observacionales. En todas las revisiones se cribaron las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde su inicio hasta junio de 2015), Embase (desde su inicio hasta junio de 2015) y Cochrane Library (desde su inicio hasta junio de 2015). Se utilizaron términos Mesh y términos en texto libre. Para cada revisión, 2 revisores analizaron de forma independiente los artículos resultantes de la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos bibliográficas, así como el análisis en detalle de los artículos incluidos. Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos se utilizó la escala de calidad de Oxford. Se crearon tablas de evidencia en las que se describieron las principales características de los estudios incluidos. Los resultados de estas revisiones sistemáticas estuvieron disponibles para el grupo director y se usaron para establecer los niveles de evidencia de las recomendaciones.
Fase 3. Elaboración del cuestionario del consensoSe hizo una asignación de los distintos apartados del consenso a cada miembro del grupo. Una vez completada una primera redacción de recomendaciones, los apartados y recomendaciones se unificaron y editaron para estilo. Tras ello se hizo circular el documento completo al grupo director y se hicieron distintas correcciones y comentarios y, tras varias iteraciones de este proceso, se llegó a un documento final.
Fase 4. Encuesta DelphiSe estableció un grupo de expertos de 85 traumatólogos, anestesiólogos, médicos rehabilitadores y de atención primaria que incluía además al grupo director (anexo 1). A estos se les envió, vía online, el cuestionario con las recomendaciones completas e instrucciones para que votasen (de forma anónima) sobre su grado de acuerdo con cada una de las recomendaciones del documento del consenso. El grado de acuerdo se expresaba mediante votación en una escala Likert de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo). Se definió acuerdo si en cada recomendación se obtenía una puntuación de 7 o más. Los resultados agregados del Delphi se mostraron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con grado de acuerdo (GA) inferior al 70% fueron reevaluadas y, si procedía, reeditadas y votadas en una segunda ronda.
Fase 5. Documento de consenso finalCon toda esta información se redactó el documento definitivo. A cada una de las recomendaciones se le asignó un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR) según las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del Center for Evidence Based Medicine de Oxford14, y el GA con los resultados del Delphi.
ResultadosRecomendaciones sobre el manejo del paciente que se somete a una artroplastia de rodillaLos pacientes a los que se refieren estas recomendaciones son los que presentan una osteoartrosis de rodilla que es susceptible de ser tratada mediante una artroplastia total de rodilla o ya han sido tratados con una artroplastia. La mayor parte de estos pacientes presentan o presentaban un grado avanzado de artrosis de rodilla que les produce sintomatología dolorosa y pérdida de función importantes. Además, habitualmente ya han probado distintas opciones terapéuticas que han fracasado por una u otra razón. El objetivo de estas recomendaciones es asistir al clínico en el manejo de estos pacientes desde el momento en que se empieza a considerar la indicación de la artroplastia hasta un año después de la intervención de sustitución articular de rodilla.
Las recomendaciones siguientes se presentan agrupadas en 4 bloques. El primero incluye recomendaciones generales a aplicar a los pacientes durante todo el proceso, y en los otros tres se hacen recomendaciones específicas para el periodo prequirúrgico, periquirúrgico y posquirúrgico. Las recomendaciones y los resultados de la votación Delphi se muestran en la tabla 1.
Recomendaciones y principales resultados alcanzados en el Delphi incluyendo el nivel de evidencia, grado de recomendación y grado de acuerdoa
| Recomendación | Respuestas | Mediana | Puntuacionesb | NE | GR | GA |
|---|---|---|---|---|---|---|
| R1. Se recomienda usar medidas de evaluación que incluyan tanto la valoración clínica completa del paciente como su adherencia al plan terapéutico | 63 | 9 | 5 | D | 87% | |
| R2. Se recomienda identificar la existencia de sensibilización central al dolor | 63 | 9,5 | 4 | C | 89% | |
| R3. Se recomienda evaluar la presencia de factores psicopatológicos que afecten al tratamiento del paciente | 63 | 10 | 4 | C | 90% | |
| R4. Se recomienda implicar y hacer corresponsable al paciente en la toma de decisiones sobre su problema, consensuando con él un plan que incluya objetivos terapéuticos, opciones de tratamiento —farmacológico y no farmacológico—, cuidados y actuaciones. Se debe evaluar periódicamente la adherencia a dicho plan y su eficacia | 63 | 10 | 4 | C | 95% | |
| R5. Se recomienda seguir las recomendaciones de guías y consensos en relación al manejo del dolor, mantenimiento de la función, mejora de la calidad de vida y del estado de ánimo | 63 | 9,5 | 5 | D | 97% | |
| R6. Se recomienda que, cuando sea necesario o esté indicado (en caso de fracaso terapéutico, dudas diagnósticas, etc.), el médico responsable del paciente consulte con otros especialistas y profesionales de la salud. Se recomienda establecer criterios claros y objetivos de derivación | 63 | 10 | 5 | D | 95% | |
| R7. Se recomienda fomentar la coordinación y colaboración entre todos los profesionales de la salud y de los recursos sociosanitarios implicados en el cuidado de estos pacientes | 63 | 10 | 4 | C | 95% | |
| R8. Se recomienda designar, entre todos los profesionales de la salud implicados en el cuidado de estos pacientes, uno que sea el responsable principal y coordine todo el proceso | 63 | 10 | 5 | D | 87% | |
| R9. Se recomienda potenciar el papel de la enfermería en el cuidado de los pacientes con artrosis así como sus responsabilidades en todo el proceso | 63 | 9 | 2c | B | 84% | |
| R10. Se recomienda informar al paciente sobre su enfermedad y el plan terapéutico propuesto para su caso, incluyendo la cirugía | 63 | 10 | 1b | A | 97% | |
| R11. Se recomienda iniciar, previamente a la cirugía, un programa de rehabilitación y ejercicios | 61 | 9,5 | 1a | A | 85% | |
| R12. Se recomienda tratar de manera decidida el dolor en los pacientes que presenten niveles de dolor preoperatorio moderado o intenso | 63 | 9,5 | 1a | A | 92% | |
| R13. Se recomienda implantar protocolos de acogida específicos al ingreso hospitalario que eviten errores médicos, mejoren los resultados de la cirugía y aseguren los cuidados necesarios | 62 | 10 | 4 | C | 95% | |
| R14. Se recomienda implantar un protocolo multidisciplinar de recuperación rápida postoperatoria tipo fast-track | 62 | 7,5 | 1c | A | 94% | |
| R15. Se recomienda que tras la cirugía se movilice precozmente la articulación y al paciente y que se inicie la rehabilitación específica | 62 | 10 | 2a | B | 90% | |
| R16. Se recomienda realizar un informe de alta que incluya información detallada de la intervención, evaluación del nivel del dolor y capacidad funcional del paciente, así como el tratamiento a seguir | 63 | 10 | 5 | D | 98% | |
| R17. Se recomienda realizar una monitorización estrecha de posibles síntomas o signos de mala evolución de la prótesis, con especial énfasis en la detección precoz de infecciones | 63 | 10 | 5 | D | 94% | |
| R18. Se recomienda realizar una evaluación precoz de la presencia de síntomas y signos de dolor neuropático localizado | 62 | 9,5 | 5 | D | 90% | |
| R19. Se recomienda disponer de un plan de revisiones multidisciplinares coordinado y adaptado a las necesidades y características del paciente | 63 | 10 | 5 | D | 90% | |
| R20. Se recomienda adaptar la rehabilitación a las características del paciente y a los recursos disponibles | 63 | 10 | 1a | A | 94% |
GA: grado de acuerdo; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia.
En el periodo pre y postoperatorio de los pacientes con artrosis de rodilla es recomendable evaluar objetivamente al paciente mediante escalas y cuestionarios específicos que valoren los aspectos más relevantes de la salud de los mismos. Solo el uso sistemático de escalas validadas permitirá la evaluación satisfactoria de los resultados de los procedimientos realizados.
Se recomienda la valoración objetiva de los niveles de dolor (con la escala visual analógica [EVA])15, el uso de escalas específicas de función articular (como el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index [WOMAC])16,17, hacer una valoración con alguna escala específica de rodilla como la American Knee Society Score (AKSS)18 o la del Hospital for Special Surgery (HSS)19 y usar alguna escala general de evaluación de la calidad de vida (SF-36, SF-12, OAKHQOL)20. Asimismo, se debe considerar la evaluación de otras dimensiones psicosociales como la ansiedad, la depresión y el catastrofismo (Hospital Anxiety and Depression Scale y Pain Catastrophizing Scale)21-23, de la cumplimentación y la adherencia al tratamiento (como el test de Morisky-Green)24,25, así como de los acontecimientos adversos26.
R2. Se recomienda identificar la existencia de sensibilización central al dolor (NE 4; GR C; GA 89%)La sensibilización central al dolor es un fenómeno complejo que ocurre en el sistema nervioso central (desde el asta posterior de la médula hasta el cerebro); aparece habitualmente en sujetos con dolor crónico de intensidad moderada o severa y está presente en muchos pacientes con artrosis27. Se evidencia clínica y fisiopatológicamente en forma de alodinia e hiperalgesia, que se extiende más allá de la articulación afectada, y se asocia con discapacidad e importante deterioro en la calidad de vida de los pacientes28.
La sensibilización central al dolor puede evaluarse mediante test sensoriales cuantitativos29. El grado de sensibilización central desarrollado por un sujeto se asocia con la intensidad y el tiempo de evolución del dolor pre y postoperatorio de este30.
En los pacientes con indicación de artroplastia y dolor es fundamental la prevención de este fenómeno mediante un control adecuado del dolor perioperatorio31.
R3. Se recomienda evaluar la presencia de factores psicopatológicos que afecten al tratamiento del paciente (NE 4; GR C; GA 90%)Existen factores psicopatológicos (distimia, tendencias obsesivo-compulsivas, habilidades de afrontamiento rígidas o desadaptativas, características psicóticas o una personalidad esquizoide o paranoide)32 que deben tenerse en cuenta antes de establecer el plan quirúrgico, bien para valorar posibles intervenciones psiquiátrico-psicológicas, bien para interpretar los resultados de la cirugía cuando esta ha tenido lugar, o ambas.
El paciente que tiene un pensamiento catastrofista tiende a magnificar los hechos y sus consecuencias negativas33 y presenta un riesgo elevado de desarrollar dolor crónico postoperatorio34. Es recomendable la intervención psicológica previa a la cirugía.
Los sujetos con hiperactividad, irritabilidad y agresividad injustificadas pueden requerir un programa de rehabilitación funcional más estructurado, a pesar de lo cual seguirían teniendo un mayor riesgo de desarrollar una respuesta menos previsible relacionada con el dolor tras la cirugía35.
R4. Se recomienda implicar y hacer corresponsable al paciente en la toma de decisiones sobre su problema, consensuando con él un plan que incluya objetivos terapéuticos, opciones de tratamiento —farmacológico y no farmacológico—, cuidados y actuaciones. Se debe evaluar periódicamente la adherencia a dicho plan y su eficacia (NE 4; GR C; GA 95%)En lo que respecta a la corresponsabilidad en el abordaje de la enfermedad, se ha probado que proporcionar al paciente información personalizada basada en la evidencia facilita la toma de decisiones compartidas, creando expectativas más realistas con respecto a los tratamientos, optimizando así la elección de los mismos. Además, se mejora con ello la adherencia, el afrontamiento activo y la satisfacción tanto de los pacientes como de los propios profesionales36-39.
La evaluación de la eficacia, de la seguridad y de la adherencia a los distintos tratamientos antes y después de la cirugía es esencial en la artrosis3,24,25. Una vez establecido un plan de actuación, la evaluación inicial del mismo debería realizarse tras 2-4 semanas, o incluso antes en los pacientes ancianos, polimedicados o con comorbilidades asociadas26. Esta primera evaluación debe centrarse en la detección de acontecimientos adversos y en la evaluación de la necesidad de titulación de dosis de la medicación analgésica en relación a la respuesta obtenida.
R5. Se recomienda seguir las recomendaciones de guías y consensos en relación al manejo del dolor, mantenimiento de la función, mejora de la calidad de vida y del estado de ánimo (NE 5; GR D; GA 97%)Existen actualmente numerosas guías clínicas que ayudan a los facultativos en el manejo de quienes padecen artrosis. Las principales organizaciones científicas en reumatología y traumatología nacionales e internacionales, como la Osteoarthritis Research Society International (OARSI)3, el American College of Rheumatology (ACR)40, la European League Against Rheumatism (EULAR)41,42 y la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) (junto con el Appropriate Use Criteria (AUC), incluido en la página web de AAOS) han dedicado esfuerzos y recursos en el desarrollo de guías completas y bien documentadas43. También están disponibles las recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología (SER)44 y de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC)39.
En estas guías, las recomendaciones (farmacológicas y no farmacológicas) están basadas en la mejor evidencia científica disponible y en el consenso de diferentes profesionales como reumatólogos, personal de enfermería, traumatólogos, rehabilitadores o psicólogos, ofreciendo así una abordaje holístico y multidisciplinar de la enfermedad40,41. Además, las guías proporcionan procedimientos y recomendaciones para que los profesionales de la salud expliquen de forma más clarificadora el tratamiento y el seguimiento propuestos, así como las razones por las que se proponen. Así, tanto el paciente como sus familiares o cuidadores obtienen una información más ajustada a sus características y necesidades, lo que aumenta la probabilidad de éxito45.
Finalmente, se debe destacar el carácter orientativo de estas guías y consensos. Es esencial que, con esta información disponible, se establezca siempre un consenso entre el profesional de la salud y el paciente sobre la actitud a seguir.
R6. Se recomienda que, cuando sea necesario o esté indicado (en caso de fracaso terapéutico, dudas diagnósticas, etc.), el médico responsable del paciente consulte con otros especialistas y profesionales de la salud. Se recomienda establecer criterios claros y objetivos de derivación (NE 5; GR D; GA 95%)Es recomendable que el médico de atención primaria (AP), o cualquier otro profesional de la salud responsable del paciente, en los casos en que lo considere necesario (especialmente si existe ineficacia en el control del dolor o repercusión relevante en la funcionalidad y/o calidad de vida del paciente) se plantee una derivación a otro profesional. Esto puede ocurrir en cualquier momento de la evolución clínica de la enfermedad y la derivación puede ser al reumatólogo, al traumatólogo, al rehabilitador, al fisioterapeuta, al psicólogo clínico, a una unidad de dolor, etc.
Aun resultando difícil definir unos criterios de derivación válidos o asumibles de forma general debido a la distinta organización asistencial a nivel de comunidades autónomas o distritos, en base a la evidencia disponible se recomienda el uso de los siguientes criterios para la derivación de pacientes desde AP a atención especializada46-49: diagnóstico de artrosis antes de los 40 años, dudas diagnósticas o sospecha de artrosis secundarias, presencia de síntomas/signos de alarma, presencia de deformidad con limitación funcional grave, bloqueo articular, dolor incapacitante o insuficiente respuesta terapéutica, valoración de indicación quirúrgica y necesidad de pruebas diagnósticas o técnicas no disponibles en el ámbito de la AP.
R7. Se recomienda fomentar la coordinación y colaboración entre todos los profesionales de la salud y de los recursos sociosanitarios implicados en el cuidado de estos pacientes (NE 4; GR C; GA 95%)La artrosis es una enfermedad crónica y compleja en cuyo manejo se ven habitualmente implicados distintos profesionales de la salud, que muchas veces evalúan y tratan de forma independiente al paciente, lo que puede hacer que se dupliquen pruebas, generen mensajes contradictorios, aumente el riesgo de acontecimientos adversos, etc.50.
Se recomienda una atención multidisciplinar coordinada cuyo objetivo es garantizar una atención integral y la continuidad de cuidados a los pacientes con artrosis que van a ser sometidos a una artroplastia. Este cuidado interdisciplinar requiere el desarrollo de modelos de comunicación, de interrelación y de «objetivos y cuidados compartidos» que permitan un adecuado intercambio de información para la toma de decisiones, el acuerdo y consenso del marco de competencias de cada profesional de manera flexible y la optimización de intervenciones que eviten duplicidades de servicios y maximicen los resultados en salud47,51-53.
R8. Se recomienda designar, entre todos los profesionales de la salud implicados en el cuidado de estos pacientes, uno que sea el responsable principal y coordine todo el proceso (NE 5; GR D; GA 87%)Es recomendable, para conseguir buenos resultados en salud, que uno de los profesionales implicados en el cuidado del paciente con artrosis se encargue de integrar y coordinar su atención en todo el proceso evolutivo, incluyendo el tratamiento quirúrgico.
De todos ellos, quizás el médico de AP sea el más adecuado, no solo porque AP es la principal puerta de acceso al sistema sanitario, sino también por las características de accesibilidad del mismo, por su conocimiento del entorno bio-psico-social del paciente (visión integral) y por su experiencia en la gestión, coordinación de procesos crónicos y manejo compartido de los cuidados con otros profesionales de la salud7,54,55.
La mejora de los flujos de información y los cuidados compartidos entre todos los profesionales implicados en el manejo de los pacientes con artrosis, debe ser un objetivo prioritario para todos ellos56.
R9. Se recomienda potenciar el papel de la enfermería en el cuidado de los pacientes con artrosis así como sus responsabilidades en todo el proceso (NE 2c; GR B; GA 84%)Esto se puede conseguir a través de la generación e implantación en AP de un plan de cuidados de enfermería estandarizado e individualizado para pacientes con artrosis, ajustado a las características de cada centro o distrito57-59.
Este plan debe incluir una valoración integral e individualizada del paciente, dirigida a obtener la información clínica relevante sobre aspectos físicos, psíquicos, sociales y del entorno, de una manera ordenada. Esto facilita el análisis de la situación y garantiza unos cuidados de enfermería personalizados y empáticos57-60.
Tras la evaluación integral del paciente con artrosis, se debe iniciar la educación del paciente y de la familia/cuidadores, adaptada a sus necesidades y características (actividades que provocan mayor sobrecarga articular, estilo de vida, etc.). Igualmente, se educa y asesora al paciente en conocer el proceso de su enfermedad para conseguir una mayor implicación de este en el plan terapéutico y mejorar los resultados de la cirugía si esta se indica61-63. La educación del paciente tiene como objetivo, entre otros, tratar la angustia y/o la desesperanza asociada al dolor crónico64.
Con todo lo anteriormente comentado se puede diseñar un plan de cuidados de enfermería específico (especial atención en caso de pacientes pluripatológicos, con problemas cognitivos, puntuación WOMAC baja, sin apoyo familiar, etc.).
Recomendaciones para los pacientes con artrosis de rodilla que se consideran candidatos a una artroplastia total de rodillaR10. Se recomienda informar al paciente sobre su enfermedad y el plan terapéutico propuesto para su caso, incluyendo la cirugía (NE 1b; GR A; GA 97%)Proporcionar información a los pacientes acerca de sus enfermedades, de los tratamientos disponibles, y hacerles partícipes de las decisiones terapéuticas, es un derecho de los pacientes recogido en la Ley General de Sanidad (art. 10.5), en la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002 de 14 de noviembre) y en el Código de Ética y Deontología Médicas (art. 11.1).
Además de un derecho, la información mejora la adherencia al tratamiento65, disminuye la ansiedad asociada a la cirugía62 y aumenta la satisfacción de los pacientes con la intervención66,67. Si la información suministrada tiene componentes educacionales no solo se reduce la ansiedad, sino también se mejoran indicadores posquirúrgicos como el dolor y la función y disminuyen los acontecimientos adversos. Esto es especialmente importante en pacientes con expectativas poco realistas sobre su evolución, o que presentan problemas previos de ansiedad o depresión62.
Toda esta información debe ser siempre clara, objetiva, realista y adaptada a las características, circunstancias y necesidades del paciente. Igualmente se debe informar de las consecuencias de no realizar la cirugía y de las posibilidades de recuperación y rehabilitación46.
R11. Se recomienda iniciar, previamente a la cirugía, un programa de rehabilitación y ejercicios (NE 1a; GR A; GA 85%)En la artroplastia de rodilla, la eficacia de intervenciones preoperatorias como el ejercicio físico es actualmente un tema muy controvertido. Esto se debe, en parte, a la heterogeneidad y a la variabilidad de las intervenciones publicadas. No existe evidencia que apoye la implementación sistemática de estas intervenciones para obtener mejores resultados postoperatorios, observándose en una revisión sistemática68 que los ejercicios preoperatorios mejoran los resultados postoperatorios a corto plazo (al menos) en la artroplastia de cadera, pero no en la de rodilla.
Por otro lado, se ha demostrado que un mal estado funcional prequirúrgico tiene una fuerte asociación con mayor dolor postoperatorio en artroplastia de rodilla6, y que un menor dolor y una mejor función previa predicen mejores resultados en términos de dolor y función tras la artroplastia de rodilla69. Por ello, actuar previamente a la cirugía sobre estos factores con ejercicios u otras medidas físicas puede potencialmente mejorar los resultados de la artroplastia.
Adicionalmente, las guías de práctica clínica en el manejo de la artrosis de rodilla recomiendan la introducción de programas de educación y ejercicio para mejorar el estado funcional y el dolor70. Los pacientes pendientes de intervención son los perfectos subsidiarios de recibir este tipo de programas.
R12. Se recomienda tratar de manera decidida el dolor en los pacientes que presenten niveles de dolor preoperatorio moderado o intenso (NE 1a; GR A; GA 92%)Los pacientes sometidos a artroplastia de rodilla que presentan más dolor prequirúrgico69,71-74 o mayor limitación funcional75 tienden a obtener menores beneficios de la intervención6. Dado que existen alternativas terapéuticas seguras y eficaces para el control de los síntomas, tratar el dolor puede tener un efecto positivo en el resultado de la cirugía. El tratamiento elegido, de ser efectivo, debería prolongarse hasta la intervención, ya que puede ayudar a controlar el dolor postoperatorio76.
En este grupo de pacientes se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos u orales, ya que han demostrado eficacia probada en el manejo de los síntomas de la artrosis. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Cox-2) tienen un perfil de seguridad gastrointestinal superior al de los AINE tradicionales, con un perfil de seguridad cardiovascular similar al de ibuprofeno y diclofenaco77; además, su escaso efecto en la agregación plaquetaria permite usarlos hasta el día de la intervención78. También se recomienda el uso de infiltraciones intraarticulares con corticoides en pacientes que no responden a AINE79,80.
Cuando otras alternativas han fracasado, se recomienda el uso de opiáceos mayores81. El papel que tienen fármacos como la glucosamina, el condroitín sulfato o el ácido hialurónico intraarticular en estos pacientes es muy limitado y las guías recientes no los recomiendan79,82,83. El balance seguridad/eficacia de paracetamol84 y tramadol85 hace que su papel en este grupo de pacientes esté en discusión81. Probablemente la aplicación de una analgesia multimodal, con varios fármacos a la vez, sea la opción más eficaz.
Recomendaciones para el periodo peri-quirúrgico en pacientes con artrosis de rodilla que se someten a una artroplastia total de rodillaR13. Se recomienda implantar protocolos de acogida específicos al ingreso hospitalario que eviten errores médicos, mejoren los resultados de la cirugía y aseguren los cuidados necesarios (NE 4; GR C; GA 95%)Una vez que el paciente tiene la indicación de artroplastia puede desarrollar un proceso de ansiedad a medida que se acerca la fecha de la cirugía que podría condicionar los resultados deseados. Para disminuirlo, es aconsejable disponer de protocolos o guías de acogida que deberán ser específicos para cada centro hospitalario. En ellos se explicarán detalladamente todas las etapas que va a experimentar el paciente desde la llegada al servicio de admisión hasta su salida del hospital, incluyendo las que generan mayor ansiedad, como todo lo que rodea a la cirugía y el dolor que se puede presentar.
Estas guías deben incluir los protocolos de seguridad del paciente, como los check-lists86, el marcado de la extremidad a intervenir para disminuir el riesgo de cirugía del lado erróneo87, la identificación de comorbilidades, protocolos para detectar y evitar errores de medicación y otros procedimientos88,89, protocolos de registro y detección de efectos adversos, de prevención de úlceras, de caídas y de disminución de la ansiedad90,91, etc. Se deben explicar estas guías a los pacientes como elementos importantes para su seguridad; con ello se aumentará también su confianza y satisfacción con el proceso, y mejorarán los resultados finales.
R14. Se recomienda implantar un protocolo multidisciplinar de recuperación rápida postoperatoria tipo fast-track (NE 1c; GR A; GA 94%)La implantación de programas fast-track permite disminuir la estancia hospitalaria sin incrementar complicaciones posquirúrgicas, reduciendo los costes del proceso y aumentando la satisfacción del paciente11,92-94. Se dispone de datos indirectos (menor consumo de opiáceos) que sugieren que, al menos a corto plazo, estos programas pudiesen tener, además, un efecto beneficioso sobre el control del dolor.
Existe una gran variabilidad en las características de los programas de fast-track. La mayoría incluyen (además de todo lo relacionado con el acto quirúrgico) actuaciones prequirúrgicas como la educación al paciente, analgesia prequirúrgica y la rehabilitación precoz (tras la cirugía).
Por ello, se recomienda la colaboración multidisciplinar para la redacción de protocolos estandarizados y guías clínicas de asistencia pre, peri y postoperatoria, programas de educación al paciente, optimizar las vías de abordaje quirúrgico, una rehabilitación acelerada con movilización precoz y un manejo óptimo del dolor, y disponer de criterios para el alta y seguimiento95-97.
R15. Se recomienda tras la cirugía movilizar precozmente la articulación y al paciente, y que se inicie la rehabilitación específica (NE 2a; GR B; GA 90%)La movilización articular precoz (MAP) tras una artroplastia total de rodilla hace referencia a la cinesiterapia pasiva/asistida continua iniciada dentro de las primeras 24h tras la intervención con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones posteriores.
Aunque el uso de la MAP es una recomendación generalmente extendida por sus potenciales efectos fisiológicos sobre el hemartros, el edema periarticular y la prevención de la rigidez articular, la evidencia sobre su efectividad es limitada98,99. En relación a la mejoría del rango articular, la MAP no ha demostrado diferencias comparada con tratamientos estándar habituales al año de la intervención98,99. Sin embargo, sí se ha detectado una modesta superioridad en la consecución de un mayor rango de movilidad articular en el postoperatorio precoz100-102. Por otro lado, la recuperación de la inflamación (interpretada como reducción del perímetro articular) se ve levemente retardada por el uso de la MAP103,104. En cuanto al dolor103,105, al tiempo de estancia hospitalaria102,106,107, a la calidad de vida100,108, a la funcionalidad de la rodilla y al grado de satisfacción del paciente100,108, los resultados son contradictorios o insuficientes, cuando no inexistentes, a la hora de demostrar que su aplicación ofrece ventajas sobre el tratamiento estándar, haciéndose necesarios estudios de calidad sobre cada una de las variables mencionadas98,99.
A pesar de todo ello, el uso de la MAP es deseable si el centro sanitario del que depende el paciente dispone de dicho medio y/o se prevé una pobre adhesión al protocolo de tratamiento rehabilitador.
R16. Se recomienda realizar un informe de alta que incluya información detallada de la intervención, evaluación del nivel del dolor y capacidad funcional del paciente, así como el tratamiento recomendado (NE 5; GR D; GA 98%)El informe de alta debe contener, además de los datos imprescindibles especificados en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD), datos relativos a la cirugía (incluyendo el modelo de la prótesis y su casa comercial) y al periodo periquirúrgico, así como los resultados posquirúrgicos con una descripción de la exploración al alta, de los grados de dolor y de la movilidad del paciente. También es fundamental que el informe de alta incluya una descripción detallada del plan terapéutico y de revisiones recomendados para el paciente.
Recomendaciones para el periodo posquirúrgico en pacientes sometidos a una artroplastia total de rodillaR17. Se recomienda realizar una monitorización estrecha de posibles síntomas o signos de mala evolución de la prótesis, con especial énfasis en la detección precoz de infecciones (NE 5; GR D; GA 94%)En esta monitorización, la vigilancia de la herida quirúrgica es de vital importancia. Ante la presencia de eritema, tumefacción, dehiscencia o exudación se deberán tomar una serie de precauciones, como ralentizar el proceso de rehabilitación, curas locales y la toma de muestra para cultivo que, en caso de ser positivo, nos hará considerar la instauración de un tratamiento antibiótico. Por otro lado, la persistencia del dolor articular (máxime si aparece en reposo y/o nocturno), de derrame articular, la dificultad en la ganancia de movilidad y la presencia de fiebre también pueden ser indicativos de infección de la prótesis (el aumento de temperatura local aislado es, sin embargo, constante en las rodillas con prótesis).
Si apareciera derrame articular en la rodilla, o bien si el habitual derrame posquirúrgico no disminuyera progresivamente o se acompañara de alguno de los signos clínicos mencionados previamente, podría estar indicada la artrocentesis109. La aparición de un líquido turbio hará aumentar la vigilancia, pero un líquido de apariencia purulenta puede no significar infección, sino una reacción adversa a los componentes de la prótesis (aunque esto suele aparecer tras una evolución más prolongada, no tanto en la fase aguda) cuyo diagnóstico diferencial se confirmará con el adecuado análisis y cultivo del líquido intrarticular.
No se debe tratar al paciente con antibióticos por vía oral de forma empírica ante la sospecha de eventual infección aguda; hay que demostrarla o tener una altísima sospecha clínica de la misma antes de hacerlo.
R18. Se recomienda realizar una evaluación precoz de la presencia de síntomas y signos de dolor neuropático localizado (NE 5; GR D; GA 90%)La presencia de dolor neuropático localizado en el postoperatorio por lesión del sistema nervioso periférico constituye un factor de mal pronóstico para la evolución del dolor, la discapacidad y la calidad de vida de estos pacientes. Es de gran importancia, cuando la estrategia preventiva ha fracasado, establecer un diagnóstico precoz del mismo para establecer un tratamiento que tenga una orientación anti-hiperalgésica y evite que el dolor se perpetúe110.
Existen muchos cuestionarios específicos para evaluar el dolor neuropático (LANSS, Pain DETECT, DN4, NPQ), con una sensibilidad que oscila entre el 67 y el 85% y una especificidad del 74 al 90%111.
R19. Se recomienda disponer de un plan de revisiones multidisciplinares coordinado y adaptado a las necesidades y características del paciente (NE 5; GR D; GA 90%)El proceso de colocación de una artroplastia de rodilla no finaliza tras el alta hospitalaria. El periodo de recuperación se prolongará unos meses más, por lo que es necesario disponer de indicaciones claras y concisas sobre los siguientes pasos a seguir, los síntomas o signos de alerta a monitorizar, y conocer cuál es la evolución natural del proceso y las actitudes terapéuticas en cada caso y para cada momento. En este punto el profesional más involucrado debe ser el traumatólogo, quien debe indicar las pautas a seguir diseñando un plan terapéutico individualizado tanto farmacológico como no farmacológico, donde se incluyan los objetivos funcionales. También en este proceso juegan un papel muy importante otros profesionales como el médico rehabilitador, el fisioterapeuta, la enfermería y el médico de familia.
El paciente debería disponer de información escrita sobre su monitorización con un cronograma de las revisiones periódicas a realizar, explicando los puntos a valorar en cada una de las revisiones programadas, desde la vigilancia en las primeras citas del estado de la herida y su evolución, hasta la valoración radiológica y funcional de las revisiones semestrales y/o anuales, según el protocolo de cada equipo112-115.
R20. Se recomienda adaptar la rehabilitación a las características del paciente y a los recursos disponibles (NE 1a; GR A; GA 94%)El beneficio de la rehabilitación precoz tras la artroplastia de rodilla está demostrado: mejora la función y el dolor, disminuye las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria95,116,117.
Es importante el abordaje multidisciplinar de la intervención que nos permita establecer un protocolo de actuación pero sin perder la posibilidad de abordarla de forma individualizada, según las características personales del paciente118.
La modalidad de ejecución de estos programas deberá adecuarse al paciente, así como al sistema organizativo de cada Área de Salud, y a los recursos disponibles (programa domiciliario supervisado119 o de forma ambulatoria en el centro hospitalario o en unidades de apoyo de fisioterapia, ubicadas en los Centros de Salud). También pueden emplearse las técnicas de información y comunicación (TIC) para facilitar la implantación y el desarrollo de los programas asistenciales120.
DiscusiónEl paciente que presenta artrosis de rodilla en un grado tal que sus médicos entienden que va a necesitar, antes o después, la colocación de una prótesis de rodilla se encuentra ante un proceso complejo que culmina con frecuencia, pero no siempre121, en la recuperación de la funcionalidad de la extremidad afectada. Este documento ha establecido unas recomendaciones básicas que pueden facilitar este proceso sobre las que hay un consenso claro. Para empezar, el proceso debe de iniciarse con una evaluación completa del paciente, que incluya no solo los aspectos físicos de la enfermedad sino también la identificación de una posible cronificación del dolor y de distintos parámetros psicopatológicos. A lo largo de todo el proceso se debe colocar al paciente en el centro de este, manteniendo lo más altos posible los niveles de información al sujeto, pero sobre todo haciéndole entender que es partícipe necesario en las decisiones terapéuticas. Definir explícitamente el proceso es esencial, estableciendo un esquema diagnóstico y terapéutico completo para estos pacientes que incluya las recomendaciones de las numerosas guías clínicas disponibles, así como los roles específicos de cada estamento sanitario en el cuidado de estos pacientes para evitar duplicidades y vacíos en la atención. Por último, es imprescindible entender que la cirugía de sustitución de rodilla en la artrosis es un procedimiento complejo que, para ser exitoso, requiere atención al detalle y un abordaje multidisciplinar antes, durante y después de la intervención.
La sociedad se enfrenta a un gran problema de salud a la hora de tratar a los pacientes con artrosis de rodilla. Dado que los tratamientos disponibles hoy en día son solo sintomáticos, las expectativas de crecimiento en el número de artroplastias de rodilla son casi exponenciales122. Sin embargo, la artroplastia de rodilla tiene limitaciones a la hora de resolver las necesidades de nuestros pacientes, y la tasa de insatisfacción con este procedimiento es del 20 al 30%121,123. En un consenso previo realizado por GEDOS-SECOT se identificaron factores sobre los que se podía intervenir para intentar mejorar los resultados de la artroplastia81. Sin embargo, este consenso se circunscribía al periodo inmediatamente preoperatorio. Cabe, pues, pensar que un análisis más riguroso y extenso del proceso que comienza en el momento que se plantea la cirugía por primera vez y hasta un año tras la intervención puede ayudar a mejorar la calidad de la atención y los resultados.
Esto plantea un reto considerable, ya que es un proceso que debe abordarse de manera multilateral, desde todos los estamentos sanitarios, incluyendo a los gestores, a los especialistas, a los médicos de AP y al personal de enfermería. Conseguir que estos profesionales, que tienen con frecuencia problemas, inquietudes y necesidades tan dispares, colaboren y consigan llegar a objetivos comunes es muy difícil. El objetivo de este consenso, impulsado por el GEDOS-SECOT, es intentar buscar puntos comunes entre estos profesionales a la hora de abordar un problema de alta prevalencia y que causa gran morbilidad: la artrosis de rodilla.
Con el objetivo de conseguir puntos de consenso comunes entre estos profesionales, se utilizó la metodología Delphi, una estrategia que se basa en un panel de expertos124 que fue desarrollada inicialmente como un método de comunicación sistemático e interactivo. Esta metodología plantea algunas limitaciones intrínsecas: por un lado, el nivel de calidad de la evidencia expuesta es, al fin y al cabo, de grado 5: recomendaciones de expertos. En este caso esa limitación se ha procurado controlar en lo posible apoyándose en 3 revisiones sistemáticas y en las publicaciones más recientes de la literatura79,80, lo que ha permitido presentar muchas de las recomendaciones con mayores niveles de evidencia: cinco de las recomendaciones tienen grado 1, dos grado 2 y cinco grado 4, dejando solo nueve con grado 5; además, es intrínseco a la sistemática Delphi producir «recomendaciones de expertos» allí donde no existe otra evidencia de mayor calidad. Pese a estas limitaciones, esta metodología ha sido escogida por distintas sociedades científicas como una herramienta adecuada para establecer recomendaciones terapéuticas125-127 y crear líneas de opinión sobre temas clínicos controvertidos128.
Para las 20 recomendaciones propuestas por el grupo director se llegó a un grado de acuerdo de al menos el 70% (límite universalmente reconocido para este tipo de metodología)129. Esto demuestra que, pese a la diversidad de orígenes e intereses de los redactores, las recomendaciones elaboradas han sido acogidas por todos los profesionales con gran interés y se han establecido niveles de consenso muy altos. Puede afirmarse que este alto grado de consenso se debe a que las recomendaciones presentadas deberían ser, simplemente, de «sentido común». Sin embargo, no se debe denostar el esfuerzo de los autores, que han conseguido sintetizar ese «sentido común» (el menos común de los sentidos) en una serie de recomendaciones de fácil lectura, de acceso rápido y bien documentadas.
Proceso de atención al paciente candidato a artroplastia de rodillaEntre los panelistas hubo un consenso claro en la necesidad de establecer formalmente este proceso (recomendaciones 1 y 5 a 9). Se reconoce el hecho innegable que el éxito del proceso no se basa en la actuación aislada del «operador» el día de la cirugía, sino que existen multitud de oportunidades, desde mucho antes de la intervención, para mejorar los resultados del procedimiento quirúrgico. Para esto es imprescindible el concurso de distintos médicos (médicos de AP, rehabilitadores, traumatólogos, etc.), pero también de la enfermería. Este papel clave de la enfermería requiere un reconocimiento explícito, ya que tiene evidencia grado 2a. Por otro lado, hay evidencia débil (grado 4) de que todos los profesionales implicados deben intentar trabajar de forma coordinada para obtener los mejores resultados. El consenso establece también recomendaciones con nivel de evidencia 5 sobre la necesidad de establecer un líder formal del equipo multidisciplinar, definir un protocolo de derivaciones entre los distintos facultativos y seguir con fidelidad las recomendaciones que establecen las distintas guías de práctica clínica sobre el manejo terapéutico de estos pacientes. Para terminar, se incide, también con grado de evidencia 5, en la necesidad de hacer evaluaciones periódicas del protocolo y de los sujetos incluidos en él, a fin de incrementar la calidad.
Papel del paciente en el proceso de la artroplastia de rodillaSi hay una tendencia clave en la medicina actual es la de intentar poner al paciente en el centro de todos los procesos asistenciales, y esto se recoge con claridad en las recomendaciones 4 y 10. Hubo consenso claro en la necesidad de ofrecer al paciente información precisa y completa de su proceso diagnóstico y terapéutico (evidencia grado 1a). Por otro lado, implicar y hacer corresponsable al paciente en el plan de toma de decisiones sobre su problema, así como evaluar periódicamente la adherencia a dicho plan y su eficacia, se consideró recomendable, aunque con nivel de evidencia menor (grado 4).
Evaluación del paciente candidato a una artroplastia de rodillaExistió un consenso claro entre los participantes en subrayar la importancia de hacer una evaluación completa e integral del paciente que va a someterse a este proceso (recomendaciones 1 a 3). Con evidencia grado 5 se establece la necesidad de hacer una evaluación inicial del sujeto completa, y con evidencia grado 4 se establece que esta evaluación no debe limitarse a la parte puramente mecánica articular o de salud física, sino que debe incluir la valoración de dos parámetros clave. En primer lugar se recomienda evaluar específicamente la presencia de sensibilización central al dolor, mecanismo de cronificación del dolor que, si está presente, se asocia a malos resultados130. En segundo lugar se recomienda también analizar la presencia de psicopatología y de catastrofismo, ambos factores asociados también a malos resultados.
Procedimiento quirúrgico de sustitución articular de la rodillaUn total de 10 recomendaciones (de la 11 a la 20) se centran en los momentos alrededor del procedimiento quirúrgico, pieza clave por supuesto de todo el proceso. Con fuerza de evidencia 1a se establecen tres recomendaciones: iniciar un programa de ejercicios y rehabilitación ya antes de la intervención, que todo el proceso rehabilitador esté ajustado de forma realista a las necesidades del paciente y a los recursos disponibles, y que se debe tratar el dolor de forma agresiva antes de la intervención (recomendación ya establecida en el documento de consenso de 201481). Con alto grado de evidencia (grado 1c) se establece una recomendación sobre la implantación progresiva de protocolos fast track en los centros, ya que han demostrado eficacia en controlar los costes, manteniendo la seguridad y mejorando la satisfacción de los pacientes. La importancia de que la rehabilitación tras la cirugía se establezca precozmente se refleja en una recomendación grado 2a. Una recomendación con grado de evidencia 4 establece que, a la llegada del paciente al centro donde se va a realizar la intervención, se realice un protocolo de acogida específico.
Por último, cuatro recomendaciones con nivel de evidencia 5 se centran en la fase postoperatoria que empieza con el alta del paciente: es necesario realizar un informe de alta completo y que establezca una guía clara sobre los próximos pasos a dar por el paciente; una vez de alta, se debe organizar un calendario de visitas multidisciplinar que facilite la recuperación postoperatoria y permita una monitorización estrecha de posibles síntomas o signos de mala evolución de la prótesis, con especial énfasis en la detección precoz de infecciones y en la identificación temprana de signos y síntomas de dolor neuropático localizado.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLa elaboración de este documento estuvo financiada por Grünenthal Pharma S.A.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Miguel Almaraz Guntín, Jesús Betegón Nicolás, M. del Pino Calderín Morales, Ernesto Candau Pérez, Ion Carrera, Vicente J. Casa de Pantoja, Roberto Colomer Garrido, Daniel Comesaña Bastero, Carlos Debán Miguel, Ricardo de Felipe Medina, David de la Rosa Ruiz, Miguel Ángel Esparza Pagán, Rubén Estella Nonay, Ernesto Franco Peris, Miguel Ángel Froufe, Luis Gallego, Antonio Jesús Garbayo Marturet, David García Aguilera, Juan Carlos García de la Blanca, Pablo García Parra, Vicente Giner Ruiz, Fernando González del Castillo Campos, Francisco Javier Gordillo López, Carlos E. Hernández Guerrero, Fernando León Vázquez, Tomás Llinares Galiana, José M. Lomo Garrote, Juan Luis López Alcázar, Aránzazu López Villalvilla, Iago Martínez Melián Xavier Mas Garriga, María Medina Abellán, Jorge Merlo Arroyo, Damián Mifsut Miedes, Ramón Navarro Ortiz, Enrique Nieto Pol, Francisco Pedro Ortiz Carrellán, Blanca Palomino Aguado, Marta Pérez Lescure, Rubén Pérez-Mañanes, Álvaro Pérez Martin, Agustín Pina Medina, Eduard Ribas i Forcadell, Luis Javier Roca Ruiz, Germán Rodríguez Rosales, Javier Romero Fernández, Eduardo Salvador González, Miguel Sánchez Prieto, María Santos, Clarisa Simón Pérez, Mariano Soler Albert, Alberto Touza, Francisco Vargas Negrín.
