La técnica de reconstrucción anatómica del ligamento cruzado anterior (LCA) persigue, reproduciendo la orientación nativa de sus fibras, alcanzar una mejor estabilidad rotacional en la rodilla. El objetivo principal del presente trabajo es la evaluación cuantitativa intraoperatoria, mediante el uso del sistema de navegación de Orthopilot®, de la laxitud anteroposterior y rotacional de la rodilla antes y después de una ligamentoplastia anatómica.
Material y métodoDescripción de la técnica de navegación y estudio transversal sobre una cohorte de 20 pacientes intervenidos en nuestro centro por rotura primaria crónica del LCA desde enero de 2010 hasta mayo de 2011. Con la ayuda del navegador se definió la posición exacta de los túneles en base a referencias anatómicas intraarticulares y se realizaron pruebas de estabilidad, tanto en el plano sagital como en el axial.
ResultadosNuestra técnica de reconstrucción anatómica del LCA situó el túnel tibial a una distancia media de 16,8±4,92 mm del ligamento cruzado posterior y a un 44,1%±4,35% de la anchura total del platillo tibial. La distancia media del centro del túnel femoral a la cortical posterior del cóndilo lateral fue de 7,89±2,78 mm. Intraoperatoriamente y antes de la reconstrucción, los valores medios (±DE) de traslación anteroposterior, rotación interna y rotación externa de la tibia a 30° fueron de 15,5mm (±5,11); 19° (±3,62) y 19,65° (±3,26) respectivamente. Tras la reconstrucción dichos valores disminuyeron a 5,6mm (±1,72); 12,17° (±3,76) y 16,9° (±4,42).
ConclusionesEl empleo de sistemas de navegación como apoyo al cirujano permite sistematizar la posición de los túneles óseos y estandarizar el procedimiento en relación a la reconstrucción deseada. La reconstrucción del LCA según la técnica descrita, mejora la estabilidad anteroposterior y rotacional monoplanar respecto al estado preoperatorio pudiendo restablecer los valores de laxitud a los considerados como fisiológicos acorde al conocimiento científico actual.
The anatomical anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction attempts to, by reproducing the natural orientation of its fibres, achieve a better rotational stability of the knee. The aim of this paper is to quantify the anteroposterior and rotational laxity of the knee before and after an anatomic ligamentoplasty using the Orthopilot® navigation system as a supporting tool.
Matherial and methodWe describe the distinctive steps of Orthopilot® navigation as well as conducting a retrospective cross-sectional study on a cohort of 20 patients operated in our hospital for chronic primary ACL rupture from january 2010 to may 2011. The precise location of the tunnels was defined with the help of the navigator and the intra-articular landmarks and stability tests were performed in both the sagittal and axial planes.
ResultsIn our technique for anatomical ACL reconstruction placed the tibial tunnel at a mean distance of 16.8±4.92mm from the posterior cruciate ligament in a position that represented 44.1%±4.35 of the total width of the tibial plateau. The average distance from the centre of the femoral tunnel to the posterior cortex of the lateral condyle was 7.89±2.78mm. Intra-operatively and before ACL reconstruction, the mean (±SD) anteroposterior movement, internal rotation and external rotation of the tibia at 30° position were 15.5mm (±5.11), 19° (±3.62) and 19.65° (±3.26), respectively. After reconstruction these values decreased to 5.6mm (±1.72°), 12.17° (±3.76) and 16.9° (±4.42), respectively.
ConclusionsThe use of navigation systems supporting the surgery allows the systematic positioning of bone tunnels and standardises the procedures for the desired reconstruction. ACL reconstruction using the technique described, improves the anteroposterior and rotational stability compared to preoperative status, to a stability state that could be considered physiological according to current scientific knowledge.
La cirugía asistida con ordenador comenzó a utilizarse en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) durante el año 19901. Desde entonces, se han desarrollado los software de los distintos navegadores para convertir la cirugía del LCA en una cirugía más reproducible y cuantificable. Mientras que los primeros navegadores focalizaron su utilidad en la localización y realización de los túneles oseos2–4, los software actuales añaden herramientas capaces de medir la estabilidad de la rodilla en los distintos planos antes y después de la reconstrucción ligamentosa, comportándose como artrómetros intraoperatorios de alta fiabilidad5,6.
Recientes estudios biomecánicos han indicado que la reconstrucción de un solo haz y túneles anatómicos restaura la estabilidad de la rodilla a niveles similares a la reconstrucción con doble fascículo7.
El objetivo de nuestro trabajo fue cuantificar mediante la ayuda del navegador, la estabilidad anteroposterior y rotacional pre y postreconstrucción utilizando una técnica de reconstrucción anatómica con fascículo único. Secundariamente se describen la posición exacta de los túneles tibial y femoral según los datos recogidos por el navegador. La hipótesis del estudio fue asumir que con la ayuda de la navegación mejoraríamos la estabilidad final intraoperatoria de las rodillas intervenidas.
Material y métodoSerie clínicaEstudio transversal sobre una cohorte de 20 pacientes intervenidos mediante reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior entre enero de 2010 y mayo de 2011. Todos los pacientes fueron diagnosticados de roturas crónicas y se establecieron como criterios de inclusión: pacientes con fisis cerradas y no mayores de 50 años, ligamentoplastias primarias, utilización de cualquier tipo de injerto y utilización del navegador durante la cirugía. Como criterio de exclusión se estableció la presencia de lesiones asociadas diagnosticadas en la resonancia magnética o en la artroscopia exploradora previa a la reconstrucción.
La serie se compone de 15 varones y 5 mujeres con una media de edad de 33,5±9,03 años. El tiempo medio entre la lesión y la cirugía fue de 185 días±34,35.
La cirugía fue realizada en todos los casos por el mismo cirujano. El tipo de injerto predominante fue la plastia cuádruple de semitendinoso/recto interno, la cual se utilizó en 13 casos (mujeres y varones>35 años no practicantes de deportes de pivotaje), en 4 varones jugadores habituales de futbol se eligió la técnica hueso-tendón-hueso y en tres casos (dos varones y una mujer>40 años) se optó por el aloinjerto estableciendo como único criterio de selección la elección personal del paciente.
El túnel femoral fue realizado en todos los casos a través del portal medial estándar o un portal medial accesorio y la técnicas de fijación utilizadas fueron el sistema Retrobutton® (Arthrex, Naples, Florida, EE.UU.) como fijación cortical en femur y los tornillos interferenciales PLLA Bio-interference Screw® (Arthrex, Naples, Florida, EE.UU.) en tibia. Se utilizaron tornillos 1mm superiores al diámetro del túnel en los casos de plastias tendinosas y del mismo diámetro en los casos de plastias hueso-tendón-hueso.
Para la recogida de datos utilizamos la documentación grabada por el software del navegador sobre la cirugía de cada paciente. Estudiamos la posición de los túneles en relación a referencias anatómicas intraarticulares y los datos cinemáticos en cuanto a traslación tibial anterior, rotación tibial externa y rotación tibial interna a 30° flexión. En dos pacientes (11 y 13) no fue posible la navegación de los túneles tibial y femoral por errores en la toma de datos de las referencias anatómicas intraarticulares. La posición anatómica de dichos túneles se comprobó visualmente en base a las referencias óseas previamente marcadas. En estos dos pacientes si fue posible la realización de los test de estabilidad asistidos con el navegador (tabla 1).
Tipo de plastia y localización de túneles
| Paciente | Plastia- diámetro (mm) | Distancia LCP-TTa (mm) | Anchura platillo TTb (%) | Distancia cortical post-TFc (mm) | Zona reloj en 90° flexiónd |
| 1 | ST/RI 8 | 8 | 51 | 3 | I 14:30 |
| 2 | ST/RI 8 | 22 | 49 | 8 | D 11:00 |
| 3 | ST/RI 9 | 12 | 43 | 10 | I 13:30 |
| 4 | ST/RI 9 | 22 | 40 | 3 | D 10:00 |
| 5 | ST/RI 10 | 21 | 46 | 8 | D 10:00 |
| 6 | ST/RI 9 | 20 | 39 | 3 | I 13:30 |
| 7 | ALO 8 | 14 | 34 | 8 | I 14:00 |
| 8 | HTH 9 | 26 | 44 | 9 | D 9:30 |
| 9 | HTH 9 | 24 | 43 | 9 | D 10:30 |
| 10 | ST/RI 9 | 19 | 39 | 7 | D 10:30 |
| 11 | ST/RI 8 | D | |||
| 12 | ST/RI 8 | 13 | 47 | 9 | I 13:00 |
| 13 | ST/RI 9 | D | |||
| 14 | ST/RI 8 | 19 | 48 | 9 | D 10:30 |
| 15 | ST/RI 8 | 12 | 51 | 13 | D 10:00 |
| 16 | HTH 9 | 15 | 44 | 12 | I 14:00 |
| 17 | HTH 9 | 14 | 47 | 10 | D 13:30 |
| 18 | ALO 9 | 20 | 45 | 6 | D 10:30 |
| 19 | ALO 8 | 11 | 53 | 8 | I 14:00 |
| 20 | ST/RI 9 | 12 | 44 | 8 | D 10:30 |
aDistancia en mm borde anterior ligamento cruzado posterior-centro túnel tibial.
bLocalización centro túnel tibial en relación a la anchura de la tibia proximal.
cDistancia en mm punto referenciado con navegador en la cortical posterior del cóndilo lateral-centro túnel femoral.
dRodilla en 90° flexión, visión frontal del reloj en un plano coronal.
ALO: aloinjerto; D: derecha; HTH: hueso-tendón-hueso; I:izquierda; LCP: ligamento cruzado posterior; ST/RI: semitendinoso/recto interno; TF: túnel femoral; TT: túnel tibial.
El sistema de navegación de Orthopilot® (v.2.1., B. Braun-Aesculap, Tuttlingen, Alemania) para la reconstrucción del LCA puede ser utilizado con cualquier tipo de injerto y técnica de fijación. No precisa de la introducción de datos radiológicos preoperatorios en el software. Se trata de un sistema de navegación pasivo que utiliza sensores y emisores infrarrojos, de los cuales dos se fijan al fémur y tibia mediante agujas de Kirschner y uno se utiliza de forma libre en los distintos instrumentos manuales. La navegación en la reconstrucción del LCA consta de 4 fases:
Toma de referencias anatómicas extraarticulares: con un puntero recto y su emisor correspondiente se procede a localizar la tuberosidad anterior de la tibia, la cresta tibial anterior en su tercio medio-distal y los bordes medial y lateral del platillo tibial. Posteriormente se realiza un registro cinemático de la rodilla entre 0° y 90° (fig. 1).
Test de estabilidad preligamentoplastia: se registra en el ordenador bajo fuerza manual máxima los desplazamientos anteriores y rotacionales de la tibia a 30° flexión.
Toma de referencias anatómicas intraarticulares y localización de túneles: con distintos tipos de punteros y visualizando por el artroscopio se palpan el borde anterior del ligamento cruzado posterior, el cuerno anterior del menisco externo, la espina tibial medial, el borde anterior de la escotadura, el área de inserción del cruzado en la pared medial del cóndilo lateral, la posición «over the top» a las 12h en el borde posterior de la escotadura (referencia horaria aportada por el software teniendo en cuenta la posición de la rodilla en 90° de flexión y un plano frontal que corte fémur distal transversalmente) y el córtex posterior en la zona horaria elegida para el túnel femoral. Una vez tomadas las referencias intraarticulares se realiza el túnel tibial con una guía especial en la que se coloca el emisor móvil y en función de los datos aportados anteriormente localizaremos espacialmente el punto de salida de la aguja guía del túnel tibial. De la misma forma, con ayuda del puntero, localizaremos el centro del túnel femoral en la pared del cóndilo.
Test de estabilidad postligamentoplastia: tras la introducción de la plastia y fijación de la misma valoramos la calidad de la reconstrucción cuantificando de nuevo la estabilidad anteroposterior y rotacional de la tibia a 30° de flexión de rodilla (fig. 2).
Estudio estadístico
Mediante una base de datos creada a este propósito se recogieron los datos de la posición de los túneles, así como los resultados de los test de estabilidad antes y después de la reconstrucción. Todos los resultados se muestran como media±desviación estándar. Esta documentación fue procesada por el Servicio de Investigación Clínica de nuestro centro empleando como prueba no paramétrica el test de Wilcoxon para la comparación pre-post. de los valores en los distintos test de estabilidad. Se consideraron estadísticamente significativas las p<0,05.
ResultadosLos resultados se muestran en la tabla 2. La media de desplazamiento anteroposterior de la tibia a 30° antes de la reconstrucción fue de 15,5±5,11 mm, que tras la fijación de la plastia se redujo a 5,6±1,72 mm (p<0,001). Partiendo de una rotación neutra a 30° de flexión, el máximo desplazamiento en rotación interna preligamentoplastia fue de 19°±3,62° y en rotación externa de 19,65°±3,26°. Tras la reconstrucción anatómica la laxitud rotatoria se redujo fundamentalmente a expensas de la rotación interna con valores de 12,17°±3,76° frente a 16,9°±4,42° de rotación externa (p<0,001 para ambos valores).
Laxitud pre y postreconstrucción del ligamento cruzado anterior
| Test | Preoperatorio | Postoperatorio | Porcentaje de reducción | Valor de p |
| Cajón ant 30° (mm) | 15,5° (±5,11) | 5,6° (±1,72) | 63,87 | p<0,001 |
| Rotación ext. 30° | 19,6° (±3,26) | 16,9° (±4,42) | 13,77 | p<0,001 |
| Rotación int. 30° | 19° (±3,62) | 12,2° (±3,76) | 35,78 | p<0,001 |
En cuanto a la posición de los túneles, el túnel tibial se posicionó a una distancia media del ligamento cruzado posterior de 16,8±4,92 mm y a un 44,1%±4,35 (medial) de la anchura total del platillo. El túnel femoral se localizó a una distancia media de 7,89±2,78 mm del córtex femoral posterior del cóndilo lateral. Teniendo en cuenta la referencia horaria del software con la rodilla a 90° de flexión, los túneles femorales en rodillas derechas se situaron a las 9:30 horas y en rodillas izquierdas a las 14:30 horas.
Se produjeron dos complicaciones en relación con la técnica de navegación descrita: una quemadura de primer grado en el tercio medio de la región tibial anterior debida al calor transmitido por la aguja de Kirschner del emisor y una rotura de la punta roscada de la aguja durante su extracción quedando incluida dentro de la tibia.
DiscusiónEn el presente estudio objetivamos valores medios de traslación anterior, rotación interna y rotación externa a 30° flexión tras la reconstrucción de 5,6mm, 12,2 y 16,9°, respectivamente, frente a 15,5mm, 19 y 19,6°, como valores medios preoperatorios en las rodillas sin LCA. La cuantificación de la estabilidad final de la rodilla tras la ligamentoplastia nos permite comparar dichos valores con los publicados en la literatura en rodillas sanas y estables. Song EK et al., utilizando el navegador de Orthopilot® y la misma versión de software, realizaron los test de estabilidad en rodillas con lesión del LCA antes y después de la reconstrucción y los compararon con los mismos test realizados en las rodillas contralaterales sanas. En cuanto a traslación tibial anterior a 30° en las rodillas sanas obtuvieron valores de 6,7mm frente a 14,7mm en las rodillas lesionadas8. Estos hallazgos son similares a los observados por Daniel DM et al. en el año 1985 utilizando otros instrumentos de medición distintos, pero obteniendo desplazamientos anteriores a 30° de 7,5mm en rodillas sanas frente a 13mm en las rodillas LCA deficientes bajo cargas de 89 newtons9. En nuestro trabajo conseguimos una reducción de la rotación interna del 36% frente a un 14% de la rotación externa respecto a valores preoperatorios. La corrección de la inestabilidad rotatoria (función cinemática del LCA junto con el control de la traslación AP) observada es acorde a los trabajos actuales de Miura K et al. y Song EK et al.8,10. En dichos trabajos se comparan los resultados de los test de estabilidad con la rodilla contralateral sana. La rotación global (rotación interna+rotación externa) en las rodillas sanas de ambos estudios fue 36,4°±2,7° y de 31,4°±4,2°, respectivamente. En nuestro estudio la estabilidad rotatoria media global tras las reconstrucciones fue de 29,1°±2,6°, valor similar a los reseñados anteriormente en rodillas sanas.
La técnica monofascicular anatómica consigue un emplazamiento de la plastia más horizontal, bajo y superficial que los que se obtenían con las técnicas clásicas en las que se realizaba el túnel femoral a través del túnel tibial obteniendo plastias centrales y más verticales. Estudios biomecánicos recientes han demostrado que la técnica de reconstrucción anatómica monofascicular restaura la estabilidad anteroposterior y rotacional al mismo nivel que la técnica bifascicular7,11,12. La inestabilidad rotacional residual tras la cirugía reconstructiva del LCA supone un tema de debate actual. Diversos autores han demostrado como las reconstrucciones con un solo fascículo con la inserción femoral más baja cinemáticamente se comportan mejor que las plastias tradicionales colocadas en una posición más alta en el intercóndilo. Loh et al., compararon diversos emplazamientos de plastias con túneles femorales a las 11h frente a túneles a las 10h. Estos últimos resistían mejor la traslación anterior en respuesta a cargas rotatorias13. De igual forma, Scopop JM et al., compararon las mediciones cinemáticas en reconstrucciones con hueso-tendón-hueso (HTH) y túneles femorales tradicionales (altos) frente a túneles más bajos hallando que en 30° de flexión las rodillas con túneles femorales más bajos presentaban una corrección de la rotación interna tibial hasta valores cercanos a los normales comparados con la técnica tradicional14.
Los nuevos software de las distintas casas comerciales nos permiten realizar pruebas de estabilidad incluyendo medidas traslacionales y rotacionales y permitiéndonos evaluar el efecto de diferentes procedimientos quirúrgicos en la estabilidad de la rodilla y describir mejor la laxitud específica de cada paciente. Se han realizado estudios comparativos con otros sistemas de medición cinemáticos como el KT-1000 (MEDmetric Corp, San Diego, California), Rolímetro (Aircast Europa Neubeuern Germany), etc., demostrando la fiabilidad, precisión y reproducibilidad inter/intraobservador de las medidas obtenidas con los distintos navegadores15,16. Martelli S et al. han demostrado una variabilidad intra-cirujano de las mediciones cinemáticas navegadas en las rodillas antes y después de la reconstrucción del LCA menor de 1mm para traslaciones anteroposteriores y menor de 1,6° para las rotaciones externa e interna en una serie de 79 pacientes17.
Para la realización de los túneles en nuestro estudio se utilizó el vaporizador para señalizar el área de la huella de inserción, si bien es cierto que en la pared medial del cóndilo femoral y tras la limpieza de los restos ligamentosos de la inserción anatómica, casi siempre nos orientamos en base a las crestas óseas descritas en los trabajos de Fu FH et al.18,19. El navegador, únicamente, registró la posición del centro de estos túneles (agujas guías) en relación a las referencias anatómicas intraarticulares marcadas previamente con el puntero. Es decir, en nuestro trabajo no utilizamos la navegación como ayuda para la localización de los túneles tibial y femoral, solo como método para objetivar y registrar los mismos. No obstante, el navegador cuantificó la distancia exacta al córtex posterior del centro del túnel femoral realizando con más seguridad el fresado del túnel. Como datos interesantes el túnel tibial se localizó a unos 16mm del borde anterior del ligamento cruzado posterior (LCP), punto mucho más anterior que el obtenido con la mayoría de las guías que se apoyan en este ligamento. El túnel femoral siempre respetó 3-4mm del córtex posterior con tendencia a acercarnos más a la inserción condilar del fascículo anteromedial. De acuerdo con los trabajos actuales creemos que en manos experimentadas la navegación no aporta ventajas para la realización del túnel tibial20,21, pero su empleo puede constituir una eficaz herramienta de apoyo al cirujano no habituado. La mayoría de artículos muestran mejor posicionamiento de los túneles femorales en las reconstrucciones asistidas con navegación frente a las estándares22,23. La navegación de los túneles en nuestro trabajo fue un objetivo secundario únicamente dirigido a cuantificar la posición de los mismos con el propósito futuro de sistematizar nuestra técnica quirúrgica.
Es preciso destacar, que los navegadores precisan de una técnica invasiva con fijación de los emisores al hueso por medio de agujas de Kirschner con el potencial de complicaciones que ello conlleva. En nuestra serie tuvimos solo dos complicaciones: una quemadura de primer grado en la región tibial por el calor transmitido por la aguja Kirschner al entrar (se resolvió satisfactoriamente con curas en consulta) y en otro paciente una rotura de la punta roscada de la aguja durante su extracción quedando incluida dentro de la tibia sin complicaciones durante el postoperatorio ni en el seguimiento. El desarrollo de técnicas menos invasivas posibilitarán en el futuro la comparación intraoperatoria de la cinemática con la rodilla sana e, incluso, la posibilidad de la utilización de los navegadores en la consulta durante el seguimiento de los pacientes.
Nuestro trabajo presenta dos tipos de limitaciones: unas ligadas a la herramienta de la navegación en sí y otras en relación al diseño del estudio. El navegador Orthopilot® utiliza un software con el cual podemos realizar test de estabilidad uniplanares, ya sea la traslación anterior de la tibia en un plano sagital o las maniobras rotatorias en un plano axial. Recientemente, Bull AN et al.24 publicaron cómo estos exámenes clínicos valoran dos tipos de inestabilidad articular: estática y dinámica. Las medidas estáticas están, en general, asociadas con test de laxitud uniplanar. Por otro lado, la inestabilidad dinámica de la rodilla es la que refieren los pacientes con los síntomas y se intenta reproducir realizando test exploratorios multiplanares con el pivot shift. Diversos software para la navegación de la cirugía del LCA actualmente trabajan en cuantificar intraoperatoriamente la maniobra del pivot shift siendo prometedores los resultados y el potencial de aplicación futura en la cirugía de rodilla25–27. Otra limitación del navegador es la utilización de fuerzas manuales para la realización de los test de estabilidad, disminuyendo la reproducibilidad de dichas mediciones y pudiendo generar una fuente de sesgos. En nuestro estudio las exploraciones fueron realizadas por el mismo cirujano en todos los casos intentando simular las maniobras realizadas en la consulta. En futuros trabajos será necesario la utilización de sistemas cuantitativos que confirmen una fuerza externa constante para mejorar la reproducibilidad de las medidas de laxitud. En cuanto a las limitaciones del diseño del estudio son su carácter descriptivo, el tamaño muestral reducido, así como la utilización de distintos tipos de plastia y la ausencia de comparación con la rodilla contralateral sana. Futuros estudios prospectivos y comparativos podrán demostrar cómo la navegación puede hacer de la cirugía del ligamento cruzado anterior una técnica más reproducible e individualizada según las características anatómicas y cinemáticas del paciente. Del mismo modo futuros estudios comparativos serán necesarios para demostrar, primero el mejor control cinemático de las plastias colocadas con cirugía asistida con ordenador y, en segundo lugar, su utilidad clínica obteniéndose mejores resultados funcionales a medio y largo plazo.
ConclusionesLa reconstrucción del LCA según la técnica descrita, mejora la estabilidad anteroposterior y rotacional monoplanar respecto al estado preoperatorio, pudiendo restablecer dichos valores a los observados en rodillas sanas.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
