Información del artículo
Abstract
The increase in activity, greater complexity and severity of the patients treated by the Orthopedic and Trauma Surgery Departments (OTS) leads to an increase in adverse events among patients and in their severity.
A clinical safety plan must be available and the pertinent changes made in the organization in order to have the best introduction of clinical safety in OTS departments.
The Safety Plan should include tools to identify and evaluate health-care risks together with tools that prevent, or at least minimize, harm to patients. Experience has shown that there are many barriers for their introduction. To overcome these, we should introduce a new culture into the OTS departments propelled by exemplary leaders to enable the integration of clinical safety as a key component in health-care activities.
Keywords:
Clinical safety
Risk management
Safe practices
Clinical safety culture
Resumen
El incremento de actividad, la mayor complejidad y gravedad de los pacientes tratados por los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología posibilitan un incremento de eventos adversos en los pacientes y de su gravedad.
Para la introducción óptima de la seguridad clínica en los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología es necesario disponer de un plan de seguridad clínica y realizar los cambios oportunos en la organización.
El plan de seguridad ha de constar de instrumentos para la identificación y evaluación de los riesgos sanitarios junto con herramientas que prevengan o, en su defecto, minimicen.
Palabras clave:
Seguridad clínica
Gestión del riesgo
Prácticas seguras
Cultura de seguridad clínica
El Texto completo está disponible en PDF
References
[1.]
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Eds., Washington, DC: National Academy Press; 1999. Available at: http://www.iom.edu/Reports/1999/To-Err-is-Human-Building-A-Safer-Health-System.aspx.
[2.]
Encinosa WE, Hellinger FJ. The impact of medical errors on 90-day costs and outcomes: An examination of surgical patients. HSR: Health Services Research 43:6. Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. Available at: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/120855828/PDFSTART.
[3.]
D.A. Wong, J.H. Herndon, S.T. Canale, R.L. Brooks, T.R. Hunt, H.R. Epps, et al.
Medical errors in orthopaedics Results of an AAOOS member survey.
J Bone Joint Surg Am, 91 (2009), pp. 547-557
[4.]
T. Brennan, L. Leape, N. Laird.
The nature of adverse events in hospitalized patients: Results from the Harvard Medical Practice Study.
New Eng J Med, 324 (1991), pp. 2377-2384
[5.]
M. Santiñá, A. Combalia, A. Prat, S. Suso, A. Trilla.
Contribución de un Programa de Calidad Asistencial al desarrollo de un Instituto de Gestión Clínica del Aparato Locomotor.
Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 52 (2008), pp. 233-237
[6.]
T.A. Brennan, L.L. Leape, N.M. Laird, L. Hebert, A.R. Localio, A.G. Lawthers, et al.
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I.
New Eng J Med, 234 (1991), pp. 370-376
[7.]
E.J. Thomas, D.M. Studdert, H.R. Burstin, E.J. Orav, T. Zeena, E.J. Williams, et al.
Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado.
Medical Care, 38 (2000), pp. 261-271
[8.]
R.M. Wilson, W.B. Runciman, R.W. Gibberd, B.T. Harrison, L. Newby, J.D. Hamilton.
The Quality in Astralian Heath Care Study.
Medical Journal Australian, 174 (2001), pp. 369
[9.]
C. Vincent, G. Neale, M. Woloshynowych.
Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review.
BMJ, 322 (2001), pp. 517-519
[10.]
P. Davis, R. Lay-Yee, R. Briant, W. Ali, A. Scott, S. Schug.
Adverse Events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact.
NZ Med J, 115 (2002), pp. U271
[11.]
G. Ross, G. Norton, V. Flintoft, R. Blais, A. Brown, J. Cox, et al.
The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada.
Can Med Ass J, 170 (2004), pp. 1678-1686
[12.]
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Secretaria General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Available at: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf.
[13.]
A.A. Gawande, E.J. Thomas, M.J. Zinner, T.A. Brennan.
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992.
Surgery, 126 (1999), pp. 66-75
[14.]
J.M. Aranaz-Andrés, P. Ruiz-López, C. Aibar-Remón, J. Requena-Puchea, Y. Agra-Varela, R. Limón-Ramírez, et al.
Grupo de trabajo ENEAS Sucesos adversos en cirugía general y de aparato digestivo en los hospitales españoles.
Cir Esp, 82 (2007), pp. 268-277
[15.]
Aranaz-Andrés JM, Limón-Ramírez R, Aibar-Remón C, Miralles-Bueno JJ, Vitaller-Burilloa J, Terol-García E, et al., Luces y sombras en la seguridad del paciente: estudio y desarrollo de estrategias. Grupo de Trabajo ENEAS. Capítulo 4. Informe SESPAS 2008. Available at: http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010∑arioid=13006131.
[16.]
Beyea SC. Reporting medical records and adverse events. AORN [serial online] 2002. Available at: URL: http://www.aorn.org./journal/2002/aprrc.htm.
[17.]
J.M. Aranaz, M.T. Gea, G. Marín.
Acontecimientos adversos en un servicio de cirugía general y de aparato digestivo de un hospital universitario.
Cir Esp, 73 (2003), pp. 104-109
[18.]
Bañeres J, Caver E, López L, Orrego C, Suñol R. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Informe. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Secretaria General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Available at: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf.
[19.]
Safety Briefing (IHI tool). Institute for Heathcare Improvement. Boston. Massachusetts, USA. Available at: http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/MedicationSystems/Tools/Safety%20Briefings%20(IHI%20Tool).
[20.]
M.A. Makary, J.B. Sexton, J.A. Freischlag, E.A. Millman, D. Pryor, C. Holzmueller, et al.
Patient Safety in Surgery.
Ann Surg, 243 (2006), pp. 628-635
[21.]
A. Combalía.
Guías y vías de práctica clínica.
Clínica Osteoarticular, 3 (2000), pp. 5-8
[22.]
A. Prat-Marín.
La gestión de la seguridad de los pacientes.
El futuro de la gestión clínica, 1st Ed., pp. 461-553
[23.]
Safe Practices for Better Healthcare. The National Quality Forum. A consensus report. 2003. Available at: http://www.ahrq.gov/qual/nqfpract.htm.
[24.]
Shojania KG, Duncan BW, Mc Donald KM (eds). Making Health Care Safer: A critical analysis of patient safety practices. Evidence report/technology assessment no. 43 AHRQ Publication 01-E058, Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001. Available at: http://www.ahrq.gov/CLINIC/PTSAFETY/pdf/ptsafety.pdf.
[25.]
Practicas seguras simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Agencia de calidad del sistema nacional de salud. Ministerio de Sanidad y consumo. Available at http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/PracticasSegurasSimplesversion.pdf.
[26.]
Informe WHO. Available at: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/faq_introduction/en/index.html.
[27.]
A.B. Haynes, T.G. Weiser, W.R. Berry, S.R. Lipsitz, A.H. Breizat, E.P. Dellinger, et al.
from the Safe Surgery Saves Lives Study Group A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population.
N Engl J Med, 360 (2009), pp. 9-491
[28.]
García-German D, Sanz-Martín J, Canillas-del-Rey F, Sanjurjo-Navarro J. Cirugía en sitio erróneo. Rev Esp Cir Ortop Traumatol (in press).
[29.]
Alerta N° 4: Cirugía en el lugar erróneo. Alerta de seguridad en atención sanitaria. Centro de investigación para la seguridad clínica de los pacientes. Available at: http://www.fadq.org/default_principal.asp?cidioma=2.
[30.]
C.W. Digiovanni, L. Kang, J. Manuel.
Patient Compliance in Avoiding Wrong-Site Surgery.
Journal Bone Joint Surgery, 85-A (2003), pp. 815-819
[31.]
Universidad de Pacientes de la Biblioteca Josep Laporte. Universidad Autónoma de Barcelona. Available at http://www.universidadpacientes.org/
[32.]
D.W. Bates, I. Larizgoitia, N. Prasopa-Plaizier, A.K. Jha.
Global priorities for patient safety research Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient Safety.
BMJ, 338 (2009), pp. b1775
[33.]
R. Pardo, A. Jara, B. Menchen, D. Padilla, J. Fernández, J. Hernández, B. Menchen, et al.
Puesta en marcha de una unidad de gestión de riesgos clínicos hospitalaria.
Rev Calidad Asistencial, 20 (2005), pp. 211-215
[34.]
Bloque quirúrgico. Estándares y recomendaciones. Ministerio de Sanidad, política social. Available at:http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs.
[35.]
P. Pronovost, B. Sexton.
Assessing safety culture: guidelines and recommendations.
Qual Saf Health Care, 14 (2005), pp. 231-233
[36.]
R. Westrum.
A typology of organisational cultures.
Qual Saf Health Care, 13 (2004), pp. ii22-ii27
[37.]
Building a Culture of Patient Safety. Report of the Commission on Patient Safety and Quality Assurance. July 2008. Government of Ireland, 2008. Available at: www.dohc.ie.
[38.]
J.M. Mena, A. Sanz-Vírseda, A. Cañada, M. Villamor.
Estrategia de implantación y evaluación de una unidad funcional de gestión de riesgos sanitarios en un área de atención primaria.
Rev Calidad Asistencial, 24 (2009), pp. 95-103
[39.]
The ‘How to Guide’ for Leadership for Safety. Available at: www.patientsafetyfirst.nhs.uk.
Copyright © 2010. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). All rights reserved
