Determinar si el espesor del ligamento transverso del carpo medido en el corte axial T2 en resonancia magnética influye realmente en la aparición del síndrome del túnel carpiano.
Material y métodoSe realizó resonancia magnética de la región de la muñeca a 94 pacientes entre enero del 2015 y junio del 2016, de los cuales 28 presentaban síndrome del túnel carpiano, 37 con molestias en diferentes regiones del carpo, sin síntomas de túnel carpiano y 29 sujetos sanos. Dos observadores realizaron 3 medidas en 3 niveles diferentes y en los 3 grupos de pacientes.
ResultadosNo se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en las medidas del espesor del ligamento transverso del carpo entre el grupo de síndrome del túnel carpiano y el grupo sin afectación del túnel, pero sí hubo diferencias estadísticas entre el grupo control y el grupo afecto de síndrome del túnel carpiano y entre grupo control y grupo sin afectación del túnel carpiano. En estos dos grupos, el espesor del ligamento transverso fue mayor al grupo control.
DiscusiónEn este estudio se evidencia un aumento del ligamento transverso en sujetos con afectación de síndrome del túnel carpiano como demuestran numerosos estudios de la literatura, pero no existe un factor causal determinado sino un conjunto de hechos que hacen posible la aparición de dicho síndrome en un determinado grupo de pacientes.
ConclusiónEl síndrome del túnel carpiano es multifactorial, sin intervenir directamente el espesor del ligamento trasverso en la aparición de los síntomas.
To determine if the thickness of the transverse carpal ligament measured by T2 axial magnetic resonance imaging actually influences the onset of carpal tunnel syndrome.
Material and method94 patients between January 2015 and June 2016, of whom 28 had carpal tunnel syndrome, underwent magnetic resonance imaging, 37 with discomfort in different carpus regions without symptoms of carpal tunnel and 29 healthy subjects. Two observers performed 3 measurements in 3 different levels, and in the 3 groups of patients.
ResultsNo statistically significant differences in transverse carpal ligament thickness measurements between the carpal tunnel syndrome group and the group without carpal tunnel involvement became apparent, but statistical differences between the control group and the carpal tunnel syndrome group, and between the control group and the group without involvement of the carpal tunnel were observed. In both these groups, the thickness of the transverse ligament was higher than in the control group.
DiscussionAn increase in the thickness of the transverse ligament in was found in this study in subjects with involvement of carpal tunnel syndrome as evidenced by numerous studies in the literature. There is no certain causative factor, but rather a set of facts that make onset of the syndrome possible in a specific group of patients.
ConclusionCarpal tunnel syndrome is multifactorial. The thickness of the transverse ligament does not directly affect the onset of symptoms.
El túnel carpiano es un canal fibroóseo en la parte volar del carpo, formado por los huesos del carpo y en el suelo por el ligamento transverso, banda ligamentosa de 3-4cm de ancha1 y entre 0,8-2,5mm de grosor2 con un rango entre 1,3 y 3mm dependiendo del punto de medición.
El sÃndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatÃa más frecuente de nervio periférico, producida por compresión del nervio mediano en la muñeca3, contra el ligamento transverso del carpo, el cual muestra abombamiento4. Es particularmente frecuente en mujeres en edad media3 y en el medio laboral, sin que se haya demostrado todavÃa una causa clara en su etiopatogenia.
Es idiopático en la mayorÃa de los casos, pero puede aparecer en enfermedad sistémica (artritis reumatoide, diabetes, embarazo…) o ser secundario a lesiones ocupantes de espacio: gangliones, fibromas, lipomas, osteofitos y tofos gotosos3.Otras veces es secundario a traumatismos y se relaciona con trabajos manuales duros5.
El sÃntoma más significativo es el hormigueo en la zona de carpo y dedos6.
Existe una falta de consenso en las diferentes publicaciones al definir el ligamento transverso del carpo (LTC) y el retináculo flexor, pues equiparan ambos términos. Nosotros hemos elegido la descripción de los autores Paceck y Manley7,8 para nuestro trabajo. Según ellos el retináculo flexor se refiere a un plano fascial volar profundo a la fascia palmar que comprende 3 porciones: a) proximal, continuación de la fascia antebraquial; b) medial, corresponde al LTC propiamente dicho, más grueso que la primera porción con 4 uniones óseas al trapecio, tubérculo escafoideo, pisiforme y gancho del ganchoso y c) distal, corresponde a la aponeurosis entre musculatura tenar e hipotenar7,8.
Como objetivo del estudio, se ha querido valorar la influencia del espesor del ligamento transverso del carpo en la aparición del sÃndrome del túnel carpiano, con motivo de algunas discrepancias de opinión surgidas entre traumatólogos y radiólogos de nuestro hospital.
Material y métodoDiseño del estudio: estudio prospectivo descriptivo de una serie de pacientes realizado entre enero del 2015 y junio del 2016, aprobado por el Comité Ético de la institución.
Pacientes: se incluyeron 94 pacientes que se clasificaron en tres grupos, 28 presentaban clÃnica tÃpica de STC (grupo A), 37 molestias en diferentes zonas del carpo, sin sÃntomas de túnel carpiano (grupo B) y 29 sujetos sanos (grupo C). Todos los pacientes del estudio firmaron consentimiento informado para su inclusión en el mismo.
Se excluyeron pacientes intervenidos de cualquier etiologÃa del carpo, aquellos con antecedentes de fractura en articulación radiocubital distal o fracturas del carpo, pacientes con artritis reumatoidea, diabetes mellitus, embarazo y aquellos en los que por movimiento o poca colaboración, la medición del ligamento era poco fiable.
Estudios de imagen: todos los estudios se realizaron en resonancia magnética (RM) Toshiba 0,35 T con antena especÃfica del carpo, en supino y con la mano paralela al cuerpo en posición neutra, según el siguiente protocolo: coronal T2*, coronal T1 3D spin eco, axial spin eco T1, axial spin eco T2* y sagital spin eco T1, pero las medidas se realizaron sobre la secuencia axial spin eco T2* según el siguiente protocolo: TR 777; TE 20; FA 30; FOV 10; ST 4; Mx 208×256; NA 2.
Análisis de los estudios de imagen: dos radiólogos con amplia experiencia en sistema musculoesquelético, realizaron las medidas del LTC con RM sobre la secuencia axial T2*, en 3 niveles prefijados previamente:
- -
A nivel de la primera hilera del carpo cuando aparece el hueso pisiforme y lo más cerca posible del nervio mediano.
- -
A nivel de la segunda hilera del carpo a la altura del hueso ganchoso y también lo más cerca posible del nervio.
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A nivel de la base de los metacarpianos, en la zona más cercana al nervio mediano (fig. 1).
Análisis de los datos: se realizó estudio estadÃstico mediante el programa SPSS v20.0® (SPSS Inc. Chicago, IL, EE. UU.) para Windows. Se describieron las variables cuantitativas en medias y desviación tÃpica y las variables cualitativas en frecuencias y tantos por ciento. Se efectuó análisis de normalidad de las distribuciones mediante test de Kolmogorov-Sminov, realizando para las comparativas los test de Kruskal Wallis y U de Mann-Whitney debido a una distribución no normal de las variables del estudio. Se comprobó fiabilidad de las medidas entre los dos observadores mediante Ãndice de correlación intraclase (ICC).
Se determinaron resultados estadÃsticamente significativos aquellos con un valor de p<0,05.
ResultadosUn total de 94 pacientes se clasificaron en 3 grupos según la clÃnica: 28 en el grupo A (29,8%), 37 en el grupo B (39,4%) y 29 en el grupo C (30,9%).
Un total de 42 pacientes fueron hombres (44,7%) y 52 mujeres (55,3%): en el grupo A de 8 hombres (28,6%) y 20 mujeres (71,4%), en el grupo B 24 hombres (64.9%) y 13 mujeres (35,1%), y en el grupo C 10 hombres (34,5%) y 19 mujeres (65,5%).
La edad media de los sujetos del estudio correspondió a 39,91 años (±9,137 años), con rango de 36 años (22-58 años). En el grupo A la edad media fue de 41,36 años (± 7,737 años), en el grupo B de 38,11 años (±8,959 años) y en el grupo C control de 40,86 años (± 10,491).
Se estudiaron 71 manos derechas (75,5%) y 23 manos izquierdas (24,5%), en el grupo A fueron 21 manos derechas (75%) y 7 manos izquierdas (25%), en el grupo B 25 manos derechas (67,6%) y 12 manos izquierdas (32,4%) y en el grupo C 26 manos derechas (89,6%) y 3 manos izquierdas (10,4%).
Se estudió la mano dominante en 71 manos (75,5%) frente a 23 (24,5%) no dominantes, siendo la relación por grupos la siguiente; en el grupo A fueron 20 dominantes (71,4%) y 8 (28,6%) no dominantes, en el grupo B 22 (59,5%) dominantes y 15 (40,5%) no dominantes y en el grupo C en todos los sujetos se estudió la mano dominante (100%).
El espesor del ligamento, en las 3 medidas efectuadas, tanto en el observador 1 como en el observador 2 se aprecia en la tabla 1. Las diferencias del espesor medidas por ambos observadores en los 3 grupos del estudio (A, B y C) y en los 3 niveles se muestran en las tablas 2 y 3.
Tamaño medio del ligamento enmilÃmetros (mm) en las tres medidas efectuadas por los dos observadores en el conjunto de todos los pacientes del estudio
| Â | Medida 1 (mm)Â | Medida 2 (mm)Â | Medida 3 (mm)Â |
|---|---|---|---|
| Observador 1 | 0,73 (±0,2699) | 1,185 (±0,3114) | 1,003 (±0,313) |
| Observador 2 | 1,004 (±0,2790) | 1,395 (±0,3339) | 1,395 (±0,3122) |
Tamaño medio del ligamento (mm) en las medidas entre los tres grupos del estudio tomadas por el observador 1
| Â | Medida 1 (mm)Â | Medida 2 (mm)Â | Medida 3 (mm)Â |
|---|---|---|---|
| Grupo A | 0,775 (±0,2605) | 1,175 (±0,3362) | 1,057 (±0,4086) |
| Grupo B | 0,695 (±0,2460) | 1,243 (±0,3176) | 1,016 (±0,2713) |
| Grupo C | 0,731 (±0,3083) | 1,121 (±0,2731) | 0,934 (±0,2482) |
Tamaño medio del ligamento (mm) en las medidas entre los tres grupos del estudio tomadas por el observador 2
| Â | Medida 1 (mm)Â | Medida 2 (mm)Â | Medida 3 (mm)Â |
|---|---|---|---|
| Grupo A | 1,096 (±0,2301) | 1,446 (±0,4041) | 1,511 (±0,3190) |
| Grupo B | 1,016 (±0,3005) | 1,454 (±0,2959) | 1,411 (±0,2875) |
| Grupo C | 0,900 (±0,2673) | 1,269 (±0,2766) | 1,262 (±0,2957) |
El estudio de las diferencias en los 3 grupos del estudio y en los 3 niveles medidos por los 2 observadores, se realizó mediante un test Kruskal-Walis, mostrando resultados estadÃsticamente significativos en las 3 medidas efectuadas en los 3 grupos, tanto en la 1.ª medida (p=0,027), en la 2.ª medida (p=0,017) y en la 3.ª medida (p=0,018) solamente en el observador 2. La comparativa entre los grupos y en las 3 medidas en este observador, se determinó mediante test U de Mann-Whitney (tabla 4).
Se observó que la 2.ª y 3.ª medida obtenidas por el observador 2 son claramente superiores a la 1.ª medida en todos los grupos de estudio.
En la estadÃstica comparativa entre los grupos y en el observador 2 se encontró que en el grupo A frente al grupo C la medida 1 (en primera hilera del carpo) y la medida 3 (en la base de los metacarpianos) eran mayores y estadÃsticamente significativas (p=0,005 y p=0,008 respectivamente).
Entre el grupo B y el grupo C el observador 2 encontró un aumento significativo del tamaño del ligamento en las medidas 2 y 3 (p=0,005 y p=0,034 respectivamente).
En la dominancia se estudiaron las diferencias en las medidas tomadas por los observadores mediante el test U de Mann-Whitney, no mostrando resultados estadÃsticamente significativos.
Comprobadas las diferencias entre las medidas, se quiso estudiar la fiabilidad de las medidas mediante el ICC entre los observadores, siendo estos valores para la medida 1 de 0,285, la medida 2 correspondió a 0,478 y para la medida 3 de 0,183.
DiscusiónEn este estudio, se quiso demostrar si el espesor del LTC era mayor en el grupo de sujetos con sÃndrome del túnel carpiano que en los otros dos grupos y comprobar cuál de las 3 medidas podrÃa influir más en la aparición del cuadro clÃnico.
Se confirmó la no influencia directa del espesor del ligamento transverso del carpo en la aparición de los sÃntomas en el STC, ya que en el grupo A se observó un aumento de tamaño del LTC en la 2.ª y 3.ª medida frente al grupo de sujetos sanos y en el grupo B estaba aumentado el espesor en las medidas 2 y 3 frente al grupo de sujetos sanos.
Por tanto en ambos grupos A y B, el espesor del LTC está aumentado y no en los sanos, de donde se deduce que no es la causa del importante sÃndrome.
En los años 80 se realizan estudios con RM del túnel carpiano, valorando el engrosamiento de los tendones flexores, el área y el engrosamiento del nervio mediano, las variaciones anatómicas dentro del túnel con persistencia de arteria mediana y la presencia de músculos accesorios, intentando buscar la causa del STC5. John et al. observan hipertrofia del ligamento transverso del carpo sugiriendo que pueda contribuir al STC, pero no existen estudios posteriores que avalen esta teorÃa9.
Bower et al. en 2006 realizan estudios con RM del túnel carpiano en un grupo afecto de STC y un grupo control y encuentran un aumento de presión en el túnel al aumentar la extensión del carpo y una disminución del volumen y del área del túnel en mujeres10. Liao et al. en 2015 siguiendo esta lÃnea de investigación, también encuentran un aumento de presión en el túnel con una extensión del carpo mayor del 30%5.
Shen et al. en 201211 estudian el espesor del LTC medido con ecografÃa en cadáveres y en grupo control obteniendo valores mayores en los cadáveres, siendo curioso que encuentren que la ecografÃa es un método de diagnóstico válido para medir el espesor del ligamento con un ICC entre los 3 observadores que realizan el estudio, mucho mayor que el encontrado en nuestra serie, cuando con los ultrasonidos existen verdaderas dificultades a la hora de diferenciar el ligamento transverso del carpo, propiamente dicho, de las estructuras vecinas.
Como se demuestra en la literatura y en nuestra serie de casos, a pesar de todas las variables estudiadas a lo largo de los últimos años buscando una relación con el STC, no existe un factor causal determinado sino un conjunto de hechos que hacen posible la aparición de dicho sÃndrome en un determinado grupo de pacientes.
En nuestra casuÃstica el espesor del ligamento transverso influyó no en la aparición de STC, sino en la aparición de clÃnica dolorosa en el carpo, siendo más frecuente la clÃnica dolorosa en mujeres y siempre en la mano dominante.
Las limitaciones de este estudio pueden estar claramente relacionadas con varias causas; en primer lugar con la dificultad de establecer un punto concreto de medición, ya que el ancho del ligamento es de unos 4cm y la zona más próxima al nervio mediano puede ser de unos 2cm, con lo cual la posibilidad de haber medido en el mismo punto y en los distintos niveles, es remota. En segundo lugar, las mediciones se realizaron desde diferentes monitores aunque el sistema PACS era común existiendo un sesgo de dispersión no despreciable en los datos obtenidos.
Probablemente la hipótesis inicial de nuestro trabajo, es decir, la influencia del espesor del ligamento transverso del carpo en la génesis del STC podrÃa mostrar mayor acuerdo interobservadores si las mediciones se hubieran realizado en los mismos monitores, y en una zona más concreta.
ConclusionesEl trabajo presentado demuestra que el espesor del ligamento transverso del carpo no influye directamente en los sÃntomas del STC, pero sà en la aparición de cuadros dolorosos en el carpo. Probablemente, el STC se trate de un sÃndrome multifactorial en el que los movimientos repetitivos en ciertas actividades de la vida cotidiana contribuyan a su producción.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Se quiere agradecer a Lorena López Bofill y Elena Martínez Arribas su colaboración en la búsqueda de datos en las historias clínicas, a Ana Leiva Aguilera, documentalista de nuestro centro, su colaboración en la búsqueda bibliográfica y a Andrea Peris Bartolomé la trascripción y supervisión del artículo.
