La artroplastia femoro-patelar continúa siendo una técnica quirúrgica poco utilizada por los discutidos resultados obtenidos. En un intento de mejorar sus resultados se introdujo el diseño con polietileno móvil. Presentamos un caso clínico con una complicación poco frecuente: la luxación del polietileno de la base metálica de la patela; y a propósito realizamos una revisión bibliográfica de esta complicación.
Patellofemoral arthroplasty is an infrequently used surgical technique because of its controversial results. In an attempt to improve the results, a design with a mobile-bearing poliethylene patellar component has been developed. We describe a clinical case with an unusual complication: the dislocation of poliethylene from the metal backing; and accordingly, we carried out a literature review of this complication.
La artrosis femoropatelar aislada sigue siendo uno de los problemas sin resolver en la patología degenerativa de rodilla. Se ve radiográficamente entre el 11% de los hombres y el 24% de las mujeres con más de 55 años en los que se realiza el estudio radiológico por rodilla sintomática1–3. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con clínica severa de dolor e impotencia funcional en los que las medidas conservadoras no han dado buenos resultados. La elección de la técnica quirúrgica se basaría en los síntomas junto a los hallazgos objetivos y otros factores como la edad, nivel de actividad y trabajo4. Se incluyen artroscopia de limpieza, osteotomía, trasplantes osteocondrales y patelectomías todos con resultados desalentadores5. Aunque en los pacientes mayores la artroplastia total de rodilla parece la mejor opción; en pacientes por debajo de 55-60 años con alineación femorotibial normal y sin signos de subluxación rotuliana, y unas expectativas funcionales razonables, la artroplastia femoro-patelar pudiera considerarse la opción preferible al ser menos invasiva y conservar la articulación femorotibial.
McKeever en 1955 realizó el primer diseño de prótesis patelo-femoral, aunque no fue hasta la década de los 70 con la introducción de los diseños de Lubinus y Richard cuando se generalizó su uso habitual. En un intento de mejorar resultados en los últimos años se ha retomado la artroplastia femoropatelar uniendo cambios y mejoras en el diseño, una mejor instrumentación que repercuta en una técnica quirúrgica más exacta, y un reajuste en las indicaciones. La prótesis femoropatelar con polietileno móvil ha sido el último diseño protésico defendido.
Presentamos una complicación poco frecuente: la luxación del polietileno de la base metálica patelar. Se trata del primer caso descrito en la literatura española y del décimo en la literatura mundial.
Caso clínicoSe describe el caso de una mujer de 55 años de edad que consultó en nuestro servicio por persistencia de gonalgia bilateral tras haberse sometido a una artroscopia y meniscectomía medial parcial de la rodilla izquierda un año antes. Explorando la rodilla izquierda, más sintomática que la derecha, los hallazgos eran de origen femoropatelar y tenía un arco de movilidad con -10° de extensión. Las imágenes radiológicas mostraban una gonartrosis fundamentalmente de compartimento femoropatelar (fig. 1), y en el estudio mediante resonancia nuclear magnética se observaba como principal hallazgo una condropatía artrósica femoropatelar bilateral.
En febrero del 2005 se realizó una artroplastia femoro-patelar izquierda con prótesis femoropatelar LCS (Depuy, Warsaw IN) (fig. 1). La paciente evolucionó satisfactoriamente con mejoría clínica y satisfacción personal. Dos años después las radiografías simples no mostraban variación respecto a las iniciales y el arco de movilidad era −5°/130°. Tres años tras la cirugía seguía sin variaciones en la radiología y el arco de movilidad era de −10°/130°.
A los 4 años de la cirugía la enferma consultó por gonalgia persistente sin antecedente traumático, de unos meses de evolución, observándose en las radiografías simples la separación del polietileno de la base metálica patelar localizándose el polietileno según sus marcadores en fondo de saco cuadricipital externo (fig. 2). Se planteó la realización de la sustitución de la artroplastia parcial femoropatelar por una artroplastia total de rodilla. En el acto quirúrgico se confirmó que el polietileno del componente patelar se encontraba luxado y libre en el interior de la rodilla y fruto del tiempo de evolución de la gonalgia y supuestamente de la luxación, una discreta metalosis en las partes blandas periprotésicas. En el implante retirado se observaban las marcas de fricción metal-metal. La cirugía de revisión se realizó usando una prótesis primaria LCS completa con plataforma rotatoria (Depuy, Warsaw IN) sin incidentes, con una buena evolución posterior. Tres años después de la cirugía la paciente continúa asintomática, con un buen arco de movilidad (−5°/100°) y satisfecha.
Discusión
Diferentes causas de artropatía femoropatelar piden diferentes tratamientos, siendo las causas más frecuentes: mala alineación, displasia, inestabilidad, traumatismo, artritis inflamatoria, obesidad y artrosis. La elección del tratamiento se basa en los síntomas del paciente, en hallazgos objetivos y en otros datos como edad, actividad y ocupación laboral4. Los mejores candidatos para artroplastia femoropatelar son, siguiendo a Witjes, pacientes de menos de 55-60 años con normal alineación femoro-tibial sin signos de subluxación rotuliana4.
Una revisión de la literatura permitió señalar como contraindicaciones para una artroplastia femoropatelar: que sea la primera opción de tratamiento sin haber intentado otras opciones conservadoras; artrosis de la articulación femorotibial, artropatías sistémicas inflamatorias, artrosis femoropatelar poco evolucionadas, patela baja, inestabilidad con mala alineación patelofemoral, mala alineación mecánica tibiofemoral (varo más de 5°, valgo más de 8°), infección activa, síntomas clínicos de dolor regional complejo, limitación de la movilidad de la rodilla (−10° extensión, −110° flexión)5. En cualquier caso hay que señalar que esta revisión de la literatura se realizó sobre pocos estudios, todos ellos con bajo número de pacientes y pocos datos disponibles. Los problemas que llevan al fracaso de una artroplastia femoropatelar incluyen: progresión a artrosis femorotibial, dolor patelar, subluxación por mal balance de partes blandas, mala técnica quirúrgica con malposición de los componentes, problemas de diseño6.
La mayoría de diseños actuales de artroplastias femoropatelares se basan en los diseños femoropatelares de artroplastias totales de rodilla a los que se realizan algunas modificaciones como la instrumentación intramedular, una mayor gama de tamaños, prever la compatibilidad de la prótesis patelar con una artroplastia total de revisión, una incisión mínima, mejores técnicas de cementación y polietilenos mejores, una extensión superolateral del reborde troclear para mejorar la captura patelar, y un ángulo troclear menos constreñido para reducir los errores de recorrido de la prótesis patelar7.
Fue Merchant en 2001 quien para mejorar los resultados diseñó una prótesis patelofemoral modular basada en el diseño de la prótesis total de rodilla LCS (Low Contact Stress) con alguna pincelada del diseño de Richards8. Se trata de una prótesis con implante patelar con polietileno anatómico congruente y móvil sobre una fina base metálica. La congruencia mejora los posibles problemas de desgaste del polietileno, y la movilidad disminuye las fuerzas de cizallamiento y por tanto disminuye el aflojamiento. Este componente patelar se articula con un componente troclear metálico9.
Los porcentajes de revisión en las artroplastias patelofemorales LCS con polietileno móvil han sido altas y algunos autores refieren haber abandonado por ello su uso9. El punto más débil de una prótesis femoropatelar LCS está en la interfaz del inserto articulado de polietileno en la base metálica10.
La luxación del polietileno es una complicación rara. Los casos recogidos de luxaciones de polietileno en prótesis femoropatelares LCS hasta el momento en la literatura son 9: Witjes et al. 2009 2 casos4, Van Jonbergen et al. 2009 2 casos3, Sreekumar et al. 2009 1 caso6, Arumilli et al. 2010 2 casos en un solo paciente (de repetición)10, Charalambous et al. 2011 2 casos2.
Las causas de una disociación de los componentes serían multifactoriales: mala técnica quirúrgica en cuanto a la colocación de los implantes, el diseño protésico y la selección de los pacientes.
Leadbetter recoge una comunicación personal de Fulkerson que afirma que la patela alta lleva al riesgo de choque en los primeros grados de flexión del componente patelar en el reborde superior de la prótesis femoral pudiendo llevar esto a la luxación5. Esto sería una causa de clicks residuales y sensación de bloqueo en los diseños iniciales Lubinus, que se intentó compensar por Argenson et al. insertando el componente femoral más profundo con el inconveniente de crear un a muesca femoral11.
Otros autores señalan que la luxación ocurre cuando el polietileno rota más de 30° momento en el que salta la clavija que lo anclaba a la base metálica que permanece en su sitio. Es decir, el problema sería una mala posición del inserto patelar que llevaría a que la rotación del polietileno sobre la base fuese de más de 30°. Para evitar esto hay que ser cuidadoso al orientar la patela ya que la orientación se hace con dicha patela evertida, y su eje transverso no es el mismo evertida que ya reducida; con la patela evertida la guía de la patela debe ponerse con unos 20° de desviación inferior, de ese modo al reducirse su eje transverso quedará paralelo al eje transversal de la rodilla9. Pero aún orientando correctamente la base metálica patelar una mala alineación patelofemoral o inestabilidad patelo-femoral son contraindicaciones pues pueden llevar a exigir más de 35° de rotación del polietileno4. Un mal recorrido de la patela puede causar que se enganchase la esquina del polietileno en el margen o esquina del componente troclear femoral llevando a la luxación del polietileno2.
Al introducir el diseño LCS (Depuy) en las artroplastias femoropatelares, una de las ventajas que se argumentaba era que en caso de ser necesaria su reconversión en artroplastia total de rodilla no sería necesario recambiar la rótula. Evidentemente, si hay una luxación del polietileno de la bandeja patelar será necesario el recambio de todo él para intentar corregir las deficiencias que hayan llevado a esta complicación.
En el caso descrito parece que una patela alta previa (con un índice de Insall-Salvati de 1,29) fue la que llevó a una patela protetizada alta respecto al inserto troclear pudiendo llevar finalmente a que con la flexión el polietileno se enganche sobre el borde troclear y se luxe.
Continúa siendo controvertido el uso de artroplastias femoropatelares. Arumilli et al. tras una corta serie de artroplastias patelofemorales móviles recogen índices de revisiones altos, lo que les lleva a abandonar la técnica10. Charalambous et al. realizan una revisión independiente a corto plazo de la prótesis patelofemoral móvil LCS con resultados desalentadores, con un porcentaje de revisiones altos, concluyendo que no puede recomendarse su uso2. En cualquier caso, una prótesis femoropatelar no sustituye a una realineación femoropatelar; y en el caso de existir una desalineación femoropatelar y evidentemente también una patela alta, deberían estas ser corregidas en el acto quirúrgico de realizar una prótesis femoropatelar adecuando la técnica a la patología previa.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iv.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
