Paciente varón de 76 años, con antecedente de implantación de prótesis total de cadera tipo Perfecta (Orthomet®), que consulta por masa en fosa ilíaca, con aumento del diámetro del muslo y dolor flexión y extensión de la cadera. Los estudios complementarios de ecografía y tomografía evidencian la presencia de una tumoración quística gigante lobulada en fosa ilíaca izquierda de unos 7cm de diámetro en la proximidad de la prótesis. La formación quística ocasionada por la enfermedad del polietileno tras la colocación de una artroplastia total de cadera es poco frecuente. Presentamos un caso de bursitis del psoas de gran tamaño, secundaria a la liberación de partículas del polietileno, que ocasionó compresión y trombosis de la vena femoral superficial.
A 76 year old male patient with a history of implantation of a total hip arthroplasty Perfecta (Orthomet®), who presented with an iliac fossa mass, increased diameter of the thigh, and pain during hip flexion and extension. CT and ultrasound show the presence of a giant cystic mass in left iliac fossa about 7cm in diameter next to the prosthesis. A pseudo-tumour secondary to wear debris after placement of a total arthroplasty is rare. We present a case of a large iliopsoas bursitis caused by polyethylene particles, which caused compression and thrombosis of the superficial femoral vein.
La bursa del músculo psoas ilíaco es la más grande de las que rodean la cadera. Se extiende sobre la cara anterior de la cápsula articular hacia la pelvis, por detrás del músculo psoas ilíaco. Entre un 9 y un 15% se puede demostrar la comunicación con la articulación mediante artrografía1. El aumento de tamaño de la bolsa puede ser secundario al aumento de la producción del líquido sinovial por causas inflamatorias como: sinovitis vellonodular pigmentada, bursitis bacteriana, actividades por sobreuso2,3, aunque lo más frecuente es que sea secundaria a un trastorno inflamatorio de la cadera. El fenómeno de osteólisis producido por el desgaste del polietileno en artroplastia de cadera, es un hecho bien documentado en la literatura. Sin embargo, es poco frecuente que ésta sea la causa de la formación de una tumoración de partes blandas en los alrededores de la prótesis, ocasionando compresión de las estructuras adyacentes. Presentamos un caso de bursitis del psoas de gran tamaño, secundaria a la liberación de partículas del polietileno, que ocasionó compresión y trombosis de la vena femoral superficial.
Caso clínicoPaciente varón de 76 años, con antecedentes de hepatitis B, hemorragia digestiva alta e implantación de prótesis total de cadera (PTC) izquierda no cementada hacía 7 años, tipo Perfecta (Orthomet®, Minneapolis), con vástago femoral de aleación de titanio de diseño anatómico y recubrimiento poroso en su tercio proximal y cotilo hemisférico con recubrimiento poroso completo, aletas y atornillado en dos orificios. El par de fricción era metal-polietileno de alto peso molecular (Duramer®) esterilizado por rayos gamma, con cabeza de 28mm de cromo-cobalto.
El paciente acude a consultas de traumatología por coxalgia izquierda sin irradiación, de inicio brusco, de más de dos meses de evolución que no cede con tratamiento analgésico. El paciente estaba afebril y en la exploración física presenta: dolor inguinal izquierdo que aumenta a la palpación, a la hiperextensión pasiva y a la flexión contrarresistencia de la cadera izquierda. El rango de movilidad de la cadera se encontraba limitado para todos los arcos de movimiento en sus últimos grados por dolor. A la palpación se detecta una masa blanda, depresible, profunda de unos 7×5cm, en la proximidad de la arteria femoral, sin ruidos hidroaéreos a la auscultación. No presenta adenopatías inguinales ni hernias en dicha localización. Se realizan estudios complementarios mediante radiografía simple anteroposterior y axial de cadera, donde se aprecia desgaste del polietileno y signos de osteólisis periacetabular (fig. 1). Mediante estudio ecográfico se observa la presencia de quiste de unos 7cm de diámetro, en la proximidad de la PTC. La tomografía axial computarizada (TAC) de la pelvis muestra una tumoración quística gigante lobulada en fosa ilíaca izquierda de unos 7cm de diámetro (fig. 2). Las imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN), muestran la presencia de una masa quística de 15×8cm polilobulada entre la PTC y el plano profundo del músculo ilíaco, siguiendo el eje vascular de la arteria ilíaca y femoral, con extensión hacia el trocánter mayor. El contenido del quiste era heterogéneo con focos hiperintensos en T1, sin presentar alteración de la señal en los tejidos circundantes (fig. 3). Para el estudio anatomopatológico y microbiológico del quiste, se realizó punción-aspiración con aguja fina (PAAF), que presentó características serohemáticas con presencia de linfocitos y células plasmáticas, que indicaron reacción granulomatosa ante la liberación de partículas de polietileno. El estudio microbiológico resultó ser negativo.
Resonancia magnética nuclear (corte coronal de pelvis ponderado en T1). Masa quística de 15×8cm polilobulada (*), de contenido heterogéneo con focos hiperintensos, entre la prótesis total de cadera (artefacto negro central) y el plano profundo del músculo ilíaco, siguiendo el eje de la arteria ilíaca y femoral.
Debido a la compresión de la masa sobre la vena femoral superficial, se produjo la trombosis venosa que fue valorada mediante estudio eco-Doppler de miembro inferior. Posteriormente se produjo un tromboembolismo pulmonar (TEP), confirmado mediante TAC helicoidal, por lo que el paciente precisó la colocación de un filtro en la vena cava.
Se decidió intervención quirúrgica para revisión de la prótesis total de cadera y drenaje de la masa quística. Teniendo en cuenta que según las pruebas de imagen se evidencia desgaste del polietileno y sospecha de aflojamiento acetabular y que la masa polilobulada, según las pruebas de imagen, se extiende desde trocánter mayor al plano profundo del músculo ilíaco. Se planificó la cirugía de revisión a través del abordaje de Hardinge (el usado habitualmente en la cirugía de cadera de revisión en nuestro centro). Al llegar al trocánter mayor, al desinsertar el glúteo medio, parte de la masa hizo su aparición, por lo que se aspiró el contenido, de aspecto amarillento, y se tomaron muestras para estudio microbiológico. Tras el vaciado del quiste se realizó una extirpación parcial de las paredes de la masa hasta lograr buena exposición de los componentes protésicos. La masa dada su morfología poliquística y su extensión tras el músculo ilíaco hacia el territorio de la arteria y vena femoral no pudo ser extirpada completamente, si bien, varias muestras de pared quística fueron remitidas para estudio anatomopatológico. Desde el punto de vista de la cirugía de revisión de la artroplastia, se confirmó el desgaste del polietileno y se observó reacción metálica en el recubrimiento exterior de la cabeza femoral, sin afectar al cono del vástago (fig. 4); por lo que se procedió al recambio de la cabeza femoral (Cr-Co) y el inserto de polietileno (alto peso molecular). El cotilo y el vástago femoral protésico presentaban buena osteointegración, a pesar de los signos radiológicos de osteólisis periacetabular.
El resultado microbiológico descartó la presencia de infección y la anatomía patológica confirmó la presencia de reacción a cuerpo extraño por partículas de polietileno. El diagnostico postoperatorio fue de bursitis del psoas secundaria a enfermedad de las partículas de polietileno. Confirmado el diagnóstico y tratado el origen de la bursitis, no nos planteamos un abordaje ilioinguinal para completar la exéresis de la bursa del músculo ilíaco, por el momento. El postoperatorio cursó sin incidentes y la paciente se encuentra asintomática tras dos años de evolución.
DiscusiónLa formación quística ocasionada por la enfermedad del polietileno tras la colocación de una artroplastia total de cadera es poco frecuente3. Fue reportada por primera vez por Kolmert et al.4. Posteriormente, Steinbach et al.5 y Berquist et al.6 informaron de 6 y 12 casos de bursitis del músculo psoas-ilíaco, respectivamente.
Las partículas de polietileno procedentes de su desgaste, tienen una importante acción biológica como inductora de la cascada reactiva tisular que conduce a la reacción a cuerpo extraño, donde los macrófagos reaccionan ante las partículas, con apoptosis y liberación de citocinas que inducen a la osteoclastogénesis7. Como consecuencia de esta cascada, se produciría formación en exceso de líquido sinovial, provocando aumento de la presión, con la consiguiente hipertrofia de las vellosidades de la membrana sinovial de la bolsa del psoas8,9. La dirección y el grado de extensión de la bursa determinan la sintomatología clínica. Puede originar dolor en cara anterior de la cadera, masa ilioinguinal, flexo de cadera, resistencia a la extensión, cadera en resorte y compresión de estructuras adyacentes en el abdomen o en el retroperitoneo10,11, siendo descrita la compresión de la vena femoral con trombosis de la vena femoral por otros autores2,12,13.
El diagnóstico diferencial incluye la hernia inguinal o crural, linfoma u otras neoplasias, linfadenopatías, criptorquidia, absceso del psoas y anomalías vasculares12,13. Ante una masa pélvica en pacientes con antecedente de PTC, como exploraciones complementarias se debe realizar una radiografía simple, donde podríamos valorar signos de patología articular subyacente, desgaste del polietileno, o presencia de osteólisis en la región periacetabular o trocantérea3. La ecografía es el mejor método en el estudio inicial de una tumoración ilioinguinal14 y detecta mejor sus tabicaciones, mostrando una estructura lucente, lateral a los vasos femorales, por delante de la cadera y que puede extenderse al espacio retroperitoneal. La RMN es la mejor prueba para estimar el tamaño y además puede delimitar la anatomía de la región, determinando la extensión del proceso y su relación con la cadera1, presentándose como una masa quística de pared delgada y realce periférico con contraste15. El Doppler es útil para excluir aneurismas y afectación vascular8. En la TAC aparece como una masa de pared fina, bien definida, de densidad agua, que desplaza a las estructuras adyacentes16,17. En caso de duda, la artrografía de cadera puede completar el diagnóstico indicando la comunicación entre la articulación de la cadera y la bolsa del psoas18. Finalmente, el estudio histológico y microbiológico, puede determinar el origen de la bursitis del psoas (si es por causa mecánica, infecciosa, etc.).
El tratamiento ante la existencia de una masa quística en la articulación coxofemoral, que provoca dolor, pérdida del rango de movimiento, con signos de aflojamiento protésico, o clínica de compresión de estructuras de la vecindad, requiere su extirpación2,9,19. El tratamiento quirúrgico debe ir dirigido a la causa de la aparición del quiste, el cual en este caso de enfermedad de las partículas, precisará del recambio del polietileno. El caso que presentamos, no había aflojamiento aséptico, por lo que realizamos resección de la tumoración inguinal y recambio el polietileno de la prótesis, consiguiendo la resolución de la sintomatología.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.
Protección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
