Paciente varón 69 años con antecedente de fractura de muñeca hace 50 años. Presenta dolor incapacitante refractario a analgésicos con destrucción articular de la muñeca en pruebas de imagen. Tras realizar artrodesis muñeca se confirma el diagnóstico de osteoartritis tuberculosa en examen histopatológico.
Efectuamos una revisión de la bibliografía de esta inusual presentación de tuberculosis extrapulmonar, discutiendo acerca de la epidemiología, tratamiento y evolución.
A case is presented of a 69 year old male patient with a history of wrist fracture from over 50 years ago with pain refractory to analgesics and with joint destruction of the wrist in conventional radiology. We have conducted a review of extrapulmonary tuberculous osteoarthritis discussing the diagnosis and treatment of this unusual presentation of the disease.
La tuberculosis continúa siendo una de las infecciones más frecuentes a nivel mundial, con un incremento del número de casos en nuestro país en los últimos años, particularmente en determinados grupos de riesgo como pacientes ancianos, inmunodeprimidos o inmigrantes. Sin embargo, la afectación osteoarticular es infrecuente, representando tan solo el 1-3% de las infecciones extrapulmonares, siendo la afectación del carpo excepcional.
Presentamos un caso de osteoartritis tuberculosa de muñeca en un paciente sin antecedente de inmunodepresión y sin afectación tuberculosa a nivel pulmonar.
Caso clínicoPaciente varón de 69 años con antecedente de fractura de muñeca derecha hace 50 años tratada ortopédicamente, sin antecedentes epidemiológicos de interés, consulta por cuadro de unos 3 meses de evolución de dolor intenso en muñeca derecha que no cede con analgésicos habituales, tumefacción local y disminución progresiva de movilidad, sin antecedente traumático reciente ni punciones accidentales. No refiere fiebre, astenia ni anorexia.
Se efectuó un examen radiológico anteroposterior y lateral de muñeca que evidenció una importante destrucción de las articulaciones radiocarpiana y radio-cubital distal, con pinzamiento de interlínea articular, erosiones y geodas afectando al radio y cubito distal y la primera fila del carpo (fig. 1).
Con el diagnóstico de sospecha de artrosis postraumática de muñeca derecha (secuela de antigua fractura), el paciente es intervenido quirúrgicamente, a través de abordaje dorsal de muñeca para realización de artrodesis de la misma con placa a compresión y aporte de injerto autólogo del radio distal (fig. 2). Durante el abordaje quirúrgico llama la atención el edema generalizado de partes blandas, osteoporosis severa e importante destrucción articular y de la primera fila del carpo Se envían muestras a microbiología y anatomía patológica.
El paciente fue inmovilizado con férula antebraquial durante 10 días, siendo alta hospitalaria a las 48 horas de la intervención, permaneciendo afebril y sin problemas en la herida quirúrgica.
El examen histológico mostró fragmentos de cartílago maduro y espículas óseas en medio de los cuales había tejido fibroso con infiltrado linfoide, histiocitos y células gigantes multinucleadas con formación de granulomas necrotizantes, todo ello compatible con infección por micobacteria tuberculosa. El examen microbiológico fue negativo para hongos, bacterias y micobacterias.
Con el diagnóstico anatomopatológico de osteoartritis tuberculosa de muñeca se completó el estudio realizando test de intradermorreacción a tuberculina que resulta positivo (15mm); el examen analítico muestra elevación de reactantes de fase aguda (VSG 98 y PCR 79,6); serología VIH que es negativa y estudio de extensión con TAC torácico y baciloscopia de esputo que son negativos, descartando infección a otro nivel.
Se inició tratamiento oral antituberculoso asociando fase intensiva de 2 meses con 3 fármacos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida), continuando con isoniazida y rifampizina hasta completar régimen de tratamiento de 9 meses.
Tras la intervención quirúrgica y la instauración del tratamiento antibiótico la evolución del paciente fue satisfactoria, con disminución importante del dolor y la inflamación a nivel de muñeca y normalización de parámetros analíticos VSG y PCR, encontrándose en la última revisión a los 3 años asintomático con una puntuación de la escala DASH de 13,33 (preoperatorio de 98,33).
DiscusiónLa TBC continúa siendo una de las principales enfermedades infecciosa en el mundo. La tuberculosis osteoarticular OAT representa solo el 1-3% de las formas extrapulmonares, afectando al raquis y preferentemente a la charnela dorso-lumbar (50% casos). La afectación a nivel del carpo y de la muñeca es excepcional (2 al 4% de las OAT), pudiendo aparecer de forma aislada o asociada afectación visceral (20-40%)1.
La clínica característica es dolor, tumefacción, pérdida del balance articular e impotencia funcional. La formación de abscesos está presente en un 20-25% de los casos2 pudiendo aparecer fístulas con exudado purulento a nivel dorsal y palmar. No es infrecuente encontrar adenopatías epitrocleares o axilares.
La sintomatología clásica de TBC diseminada, (sudoración nocturna, astenia y anorexia) es inconstante (25-40%) de los casos1,2.
En cuanto a las pruebas analíticas destaca el aumento de reactantes de fase aguda (VSG y PCR). La citología del líquido muestra una hipercelularidad superior a 50.000 con predominio en un 80% de los casos de los neutrófilos.
La prueba de introdermorreacción es positiva en un 80-85% de los casos1,2.
En las pruebas de imagen destaca la triada clásica de Phemister presente en nuestro caso, como es osteoporosis yuxtaarticular, erosiones óseas periféricas y pinzamiento de la interlinea articular, aunque puede estar conservada en un 7-36% de los casos2. En casos muy avanzados existe osteolisis multigeódica en todos los huesos del carpo.
La gammagrafía ósea con Tc-99 es útil para descartar afectación poliarticular. La RMN y TAC son útiles para valorar abscesos, secuestros intraarticulares o realizar punciones guiadas3.
Entre los diagnósticos diferenciales a realizar están las osteomielitis crónicas, la sinovitis villonodular, la sarcoidosis, el hiperparatiroidismo, la enfermedad de Paget y la artrosis postraumática.
El diagnostico de certeza de la enfermedad requiere un estudio anatomopatológico, correspondiéndose este con un granuloma de células epiteloides y células gigantes tipo Langhans asociado a necrosis caseosa1,4, como ocurrió en nuestro caso. El diagnóstico microbiológico es más inconstante siendo la baciloscopia, y el cultivo en medio de Lowenstein-Jensen frecuentemente negativos. En los centros donde se dispone es posible realizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
En cuanto al tratamiento de este tipo de TBC localizada sigue siendo principalmente médico con un tratamiento oral antituberculoso en un régimen de 6 a 12 meses, asociando isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutoll5,6.
La cirugía tiene un papel limitado reservándose para la realización de biopsias, fistulectomías, drenaje de abscesos, tenosinivectomías y en casos muy evolucionados con gran deterioro articular para la realización de artrodesis3,6.
Nuestro caso fue un diagnóstico a posteriori, siendo catalogado inicialmente como una artrosis postraumática. La clínica de dolor tan marcada, el aspecto destructivo radiológico y el aspecto macroscópico determinó la toma de biopsia que mostró la histología típica siendo la prueba de la tuberculina positiva. La artrodesis con placa alivió de forma espectacular el dolor incoercible del paciente y no supuso un problema para la curación del proceso. Decidimos demorar la actuación sobre la articulación radiocubital distal a un segundo tiempo quirúrgico ante la incertidumbre de la etiología inicial, no efectuándose finalmente dada la buena evolución clínica del paciente.
ConclusionesAnte una destrucción inexplicada del carpo debemos de plantearnos a la tuberculosis osteoarticular como uno de los posibles diagnósticos diferenciales. El examen histológico es indispensable para efectuar un diagnóstico de certeza, siendo el tratamiento antituberculoso efectivo y de primera elección en la mayoría de los casos, reservando la cirugía para los casos seleccionados.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iv.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
