La variedad senil de la amiloidosis por transtiretina (ATTRwt) presenta algunas características clínicas que se superponen con las de la estenosis aórtica (EA) degenerativa. Recientemente se ha planteado la posibilidad de que algunas de las complicaciones que pueden tener lugar durante y tras el implante percutáneo de prótesis valvular aórtica (TAVI), puedan deberse a una ATTRwt coexistente, puesto que se ha encontrado amiloidosis hasta en un tercio de las autopsias de pacientes sometidos a implante de TAVI. A continuación describimos 2 casos de ATTRwt en pacientes con EA que iban dirigidos a implante de TAVI. Dado que se ha visto que la ATTRwt tiene un curso clínico lento, habría que replantear las decisiones sobre la actitud terapéutica en estos pacientes.
Wild-type transthyretin-related cardiac amyloidosis (ATTRwt) and degenerative aortic stenosis share a common demographic and clinical profile. It was recently suggested that some of the complications arising during and after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) could be due to a co-existing cardiac amyloidosis. In a series of autopsies of patients who had undergone TAVR, researchers found ATTR amyloidosis in one third of the cases. A report is presented on two patients with aortic stenosis who were diagnosed with ATTRwt when they were about to undergo a TAVI. ATTRwt is a slowly progressing disease so we need to review the decisions on the therapeutic approach in these patients.
La amiloidosis es una enfermedad caracterizada por el depósito extracelular de fibrillas insolubles que dañan la estructura de los tejidos. Estos depósitos proceden de proteínas solubles que sufren cambios conformacionales. Solo algunas variedades de amiloidosis producen afectación cardíaca: la amiloidosis secundaria (AA), debida al depósito de proteína amiloide sérica que se encuentra elevada persistentemente en procesos infecciosos e inflamatorios crónicos; la amiloidosis primaria (AL), producida por el depósito monoclonal de una cadena de inmunoglobulinas ligeras; y la debida al depósito de transtiretina (TTR). Esta última puede dar lugar a 2 tipos distintos de amiloidosis: una forma hereditaria, autosómica dominante cuyo gen se localiza en el cromosoma 18, y sus principales manifestaciones son neurológicas y cardiológicas; y otra forma senil, debida al depósito de TTR no mutada, que con el paso de los años, por causas que se desconocen tiende a agregarse. La ATTRwt es la forma más frecuente de amiloidosis cardiaca (AC), con una prevalencia estimada de hasta un 10% en mayores de 80 años1, aunque se piensa que podría estar infradiagnosticada, siendo la causa de un 13% de casos de insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada (ICFEVIp), que es su manifestación más frecuente2. A diferencia de los otros tipos de amiloidosis, en la ATTRwt la afectación extracardiaca es excepcional, exceptuando el síndrome del túnel carpiano y la estenosis del canal lumbar3,4.
El diagnóstico definitivo de la ATTRwt se basa en la detección de material amiloide en la biopsia endomiocárdica (BEM), junto con la exclusión de mutación del gen TTR. Sin embargo, debido a que la BEM es una técnica invasiva y limitada a centros con experiencia, en la práctica clínica el diagnóstico de esta entidad se basa en los hallazgos de las técnicas de imagen multidisciplinar no invasivas apoyadas por la historia clínica5. El diagnóstico por ecocardiografía tiene como limitación diferenciar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) producida por infiltración amiloide de la debida a otras causas, como por ejemplo la sobrecarga de presión en la cardiopatía hipertensiva, la EA o el corazón de atleta, o la debida a otras miocardiopatías como la hipertrófica o la enfermedad de Anderson-Fabry6. El avance en las nuevas técnicas de imagen no invasivas permiten un estudio detallado de la HVI, permitiendo en la mayoría de los casos lograr un diagnóstico etiológico sin tener que recurrir a técnicas invasivas. La resonancia magnética cardiaca (RMC), mediante la detección de un patrón de realce tardío de gadolinio (RTG) subendocárdico y circunferencial, alcanza una sensibilidad del 80% con una especificidad del 94% para el diagnóstico de amiloidosis cardiaca6. La gammagrafía cardiaca con 99mTc-DPD permite diferenciar la ATTR de la afectación cardiaca por AL2,5,7.
La historia natural de esta enfermedad es poco conocida, pero a pesar de ser típica en varones de edad avanzada, y causar mayor hipertrofia miocárdica que otros tipos de amiloidosis, es la que tiene mejor pronóstico, con una buena respuesta al tratamiento sintomático y una supervivencia media de hasta 8 años.
Debido a que no se dispone de un tratamiento específico de la ATTRwt, estos pacientes reciben tratamiento sintomático de la IC, evitando la digoxina y los calcioantagonistas por su potencial toxicidad, y usando betabloqueantes y diuréticos con precaución. Actualmente están en estudio nuevos fármacos que han demostrado ser eficaces en la amiloidosis hereditaria por TTR y existen datos preliminares de que algunos, podrían ser efectivos también en el tratamiento de la ICFEVIp por ATTRwt2.
Estenosis aórtica degenerativaLa EA degenerativa es una causa creciente de IC y muerte en ancianos siendo la indicación más frecuente de cirugía de recambio valvular aórtico (RVA)8. La EA severa se define como área valvular aórtica (AVA)<1cm (indexada <0,6cm2/m2), gradiente medio transvalvular (GM)>40mmHg y velocidad máxima (v. máx)>4m/s. La mayoría de los pacientes con EA severa, mantienen FEVI conservada y gradientes altos transvalvulares, lo que es suficiente para el diagnóstico. Sin embargo, hay pacientes con FEVI deprimida (debido a la propia EA o a otras causas como a una cardiopatía isquémica concomitante) los cuales presentan AVA pequeña con bajos gradientes. Esta discordancia suele ser debida a la presencia de bajo flujo ventricular izquierdo, definido como índice de volumen sistólico (IVS)<35ml/m2 y da lugar a una entidad conocida como EA severa de bajo flujo bajo gradiente (EABFBG)9. El reto diagnóstico en la EABFBG con FEVI deprimida es distinguir la EA severa de la seudosevera. En la primera, la lesión culpable es la válvula, y la disfunción ventricular es secundaria y, por tanto, generalmente se beneficiarán de RVA. En la seudosevera, el principal factor es la enfermedad miocárdica que sobreestima la gravedad de la EA debido a que la válvula no se abre por el estado de BF, por lo tanto no se beneficiarán de cirugía. En este contexto, el ecocardiograma de estrés con bajas dosis de dobutamina (DSE) puede servir para distinguirlas; la EA severa presenta discretos cambios en el AVA (aumento <0,2cm2 manteniéndose en <1cm2) con incrementos en los gradientes (GM>40mmHg); mientras que la EA seudosevera muestra aumentos marcados en el AVA con cambios pequeños en los gradientes. Además, esta prueba determina la presencia de reserva contráctil (aumento >20% del IVS), lo cual tiene implicaciones pronósticas8. La cuantificación del calcio valvular por tomografía computarizada (TC) también puede ser útil para confirmar la severidad de la estenosis, un score de calcio >1.651 tiene un 93% de sensibilidad y un 75% de especificidad para identificar a pacientes con EA severa10.
Esta situación de EABFBG puede darse en pacientes con FEVI conservada (>50%), se piensa que es debido a una fisiología restrictiva con reducción en la distensibilidad y el llenado del VI. Tiene una prevalencia entre el 3-24% de los pacientes con EA, siendo más frecuente en mujeres de edad avanzada11. Inicialmente se pensó que era un estadio más avanzado con peor pronóstico que la EA clásica con gradientes altos, por lo que las guías actuales recomiendan el RVA8. Sin embargo, el pronóstico de esta entidad está todavía en debate, por lo que la estrategia terapéutica debe ser individualizada.
Cada vez son más los artículos que abogan por la existencia de una asociación entre la ATTRwt y la EABFBG paradójico, con estos 2 casos clínicos queremos elevar la sospecha clínica para su diagnóstico y subrayar la necesidad de llevar a cabo más estudios para establecer cuáles serían las actitudes diagnósticas y terapéuticas más apropiadas en estos pacientes, valorando también la opción de reemplazo valvular percutáneo.
Casos clínicosCaso 1Varón de 87 años, diabético, hipertenso (HTA) y diagnosticado de fibrilación auricular (FA), era independiente para las actividades básicas de la vida diaria (AVD) (índice de Barthel: 100/100; índice de Lawton: 5/8), conservando íntegramente sus funciones superiores. Fue hospitalizado por IC de predominio derecho, el ECG mostró FA con BCRHH y patrón de seudonecrosis inferior (Figura A1), el ecocardiograma transtorácico (ETT) documentó una EA severa definida por AVA 0,55cm2 (indexada 0,31cm2/m2), v. máx 3,2m/s, GM 28mmHg, FEVI conservada (55%) y volumen sistólico bajo (17ml/m2). Llamaba la atención un aumento concéntrico de espesores: septo interventricular (SIV) 20mm, pared posterior (PP) 19mm, con aspecto birrefringente y moteado del miocardio (figura A2), con patrón de llenado mitral restrictivo (Figura A3). Estos hallazgos se interpretaron como HVI secundaria a EA e HTA, se diagnosticó al paciente de EA severa de BF paradójico, continuando con el resto de estudios de la valoración pre-TAVI; el ecocardiograma transesofágico mostró un AVA por planimetría de 0,8cm2, y de nuevo un aspecto del miocardio llamativo, y el TC documentó un score de calcio de 908 y úlceras ateroescleróticas en cayado aórtico, lo cual supone una contraindicación relativa para la realización de procedimientos percutáneos aórticos. Se presentó el caso en sesión médico-quirúrgica decidiéndose solicitar RMC para despistaje de enfermedad infiltrativa miocárdica, la cual mostró un RTG subendocárdico difuso biventricular con afectación de las aurículas, sugestivo de amiloidosis (figura A4). Ante todos estos datos y teniendo en cuenta que los síntomas del paciente con predominio de IC derecha podían ser debidos a la AC más que a la EA, en una nueva reunión médico-quirúrgica se acordó mantener una actitud inicial conservadora con tratamiento médico, no solicitándose más estudios invasivos y se derivó a consulta externa para seguimiento.
1) ECG del caso 1 que muestra fibrilación auricular, BCRDHH con alteraciones secundarias de la repolarización y patrón de seudonecrosis inferior (ondas Qs patológicas en II, III y avF). 2) Ecocardiograma transtorácico, plano paraesternal eje corto, que muestra aumento concéntrico de espesores de la pared del ventrículo izquierdo, con un aspecto birrefringente y moteado del miocardio. 3) A la izquierda, Doppler pulsado transmitral que muestra una onda E 103cm/s y un tiempo de deceleración de la onda E (TDE) de 100ms; a la derecha Doppler tisular de la pared lateral de VI que muestra una onda E’ de 4cm/s, por lo tanto la relación E/E’ es anormal: 103/4=27,75, hecho que sugiere aumento de presiones de llenado. 4) Resonancia magnética cardiaca del mismo paciente, secuencias de realce tardío de gadolinio mostrando realce tardío subendocárdico difuso que afecta a las aurículas.
Varón de 84 años, HTA, diabético, dislipémico y con una situación funcional basal de total autonomía para las AVD (índice de Barthel: 100/100), libre de deterioro cognitivo, que ingresa por ICC. El ECG mostró ritmo sinusal con patrón de seudoinfarto, ondas Qs patológicas en cara inferior y en precordiales hasta V4 (fig. 2). El ecocardiograma mostró un HVI (SIV 18mm, PP 19mm), aumento de la refringencia miocárdica, FEVI deprimida (FEVI 27%, IVS 16ml/m2), dilatación de ambas aurículas y del ventrículo derecho, el cual estaba hipertrófico y disfuncionante (TAPSE 12) y patrón diastólico restrictivo. La VAo estaba calcificada con apertura reducida (AVA 0,46cm2), pero con gradientes bajos (GM 26mmHg). Para discriminar ente una EA severa o seudosevera, se realizó DSE, pero no hubo aumento del IVS ni de los gradientes, por lo tanto se concluyó que no había reserva contráctil y no se podía establecer el diagnóstico diferencial. Ante la sospecha de miocardiopatía infiltrativa, se completó el estudio con RMC objetivándose RTG subendocárdico difuso biventricular sugestivo de amiloidosis y el paciente fue remido a consulta de medicina interna para completar el estudio.
Discusión
La AC es cada vez más, una causa reconocida de disfunción cardiaca, la cual presenta algunas características clínicas que se superponen notablemente con las de la EABFBG. Algunos hallazgos similares en las 2 enfermedades son: edad avanzada, elevación de marcadores cardiacos, hipertrofia ventricular severa concéntrica, deterioro de la función diastólica y patrón restrictivo12. Por otro lado, el depósito de proteína amiloide sobre las válvulas cardiacas puede acabar generando la estenosis de estas, y por otra parte, de forma excepcional, algunos tipos de amiloidosis producen marcada hipertrofia septal que pude causar gradiente obstructivo.
Está descrito el hallazgo de RTG en RMC, así como la necesidad de implante de marcapasos definitivo en pacientes tras implante de TAVI. Clásicamente el hallazgo RTG en la resonancia se ha atribuido o bien a fibrosis difusa debido a la hipertrofia miocárdica producida por la EA, o en otros casos se interpretaron como realces isquémicos; por otro lado, el implante de marcapasos definitivo se ha asociado al daño directo sobre el sistema de conducción intraventricular durante el procedimiento de implante de TAVI, pero recientemente se han publicado varios artículos que plantean la posibilidad de que tanto el RTG detectado en RMC como las alteraciones de la conducción en los pacientes con EA severa sean debidos a una AC no diagnosticada13. La sospecha inicial se basa en el estudio de Nietlispach et al.14 que encontraron ATTR hasta en un tercio de las autopsias de pacientes sometidos a implante de TAVI. Es necesario tomar conciencia sobre la ATTRwt, puesto que es una enfermedad prevalente en la población anciana, cuyo diagnóstico es difícil si no existe la sospecha clínica; y dado que se ha visto que tiene un curso clínico lento, habría que replantear las decisiones terapéuticas en este grupo de pacientes.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
