La utilización de fármacos anticolinérgicos en mayores se ha relacionado con mayor aparición de delirium. Existen distintas escalas que permiten estimar la carga anticolinérgica como la Anticholinergic Drug Scale (ADS), la Anticholinergic Risk Scale (ARS) y la Anticholinergic Cognitive Burden (ACB). El objetivo de este estudio es establecer una asociación entre delirium, incidente y prevalente, y la carga anticolinérgica según las escalas mencionadas en mayores hospitalizados.
MétodoEstudio observacional ambispectivo de 76 días de duración realizado en la unidad de agudos de geriatría de un hospital de tercer nivel. Se incluyó a todos los pacientes mayores de 80 años que ingresaron en la unidad de geriatría y se excluyó a los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos y los reingresos. Se recogió la medicación domiciliaria y la previa al episodio de delirium si la había, así como los datos de sexo, edad, presencia de demencia, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, déficit visual, auditivo y su variable combinada déficit sensorial, el historial de caídas previas, ictus, tumor cerebral y delirium prevalente e incidente.
ResultadosSe incluyó a 72 pacientes, con un 8,1% de delirium incidente y un 40,9% de delirium prevalente. Se estableció una relación significativa entre la toma de fármacos anticolinérgicos y el delirium incidente según la escala ARS (p=0,017). Ninguna de las escalas logró establecer una relación con delirium prevalente.
ConclusionesLa escala ARS mostró sensibilidad a la predicción del delirium incidente. Todas las escalas fueron insuficientes a la hora de establecer una relación con el delirium prevalente.
The use of anticholinergic drugs in the elderly has been associated to an increased frequency of delirium. There are different scales for estimating the anticholinergic burden, such as the Anticholinergic Drug Scale (ADS), Anticholinergic Risk Scale (ARS), and Anticholinergic Cognitive Burden (ACB). The aim of the study is to establish the relationship between anticholinergic burden measured by ADS, ARS, and ACB scales and incident or prevalent delirium.
MethodsAn ambispective observational study was conducted for 76 days in the acute geriatric unit of a tertiary hospital. All patients over 80 years-old were included, except re-admissions or those subjected to palliative care. The data collected included sex, age, chronic medication and any recent changes, recent drugs prescribed prior to an episode of delirium, chronic kidney disease, diabetes mellitus, dementia, visual and auditory impairment, and their combination as sensory impairment, previous falls, stroke, brain tumour, and incident and prevalent delirium.
ResultsA total of 72 patients were included. Incident delirium was detected in 8.1% of the patients, and prevalent delirium in 40.9%. A statistically significant association was established between anticholinergic drugs and the incident delirium measured by the ARS scale (P=.017). None of the scales was able to establish a significant association with prevalent delirium.
ConclusionThe ARS scale was related to new episodes of delirium. All scales were insufficient when it came to establishing an association with prevalent delirium.
El 20-50% de los pacientes mayores se encuentran en tratamiento con algún fármaco anticolinérgico1 pues muchos forman parte del tratamiento habitual de enfermedades crónicas como la incontinencia urinaria, el asma o las alteraciones psiquiátricas. Algunos de los efectos adversos más frecuentes son centrales, lo que incluye mareos, somnolencia, confusión, deterioro cognitivo o delirium2. Los fármacos tÃpicamente productores de estos efectos adversos son los antieméticos, antihistamÃnicos, antiarrÃtmicos, antihipertensivos, antiulcerosos, broncodilatadores, corticoides, antiparkinsonianos, psicofármacos, relajantes musculares y antiespasmódicos3.
La utilización de fármacos anticolinérgicos en mayores se ha relacionado con mayor aparición de confusión y delirium4, con un aumento en el número de hospitalizaciones asociadas4–6, y su utilización se ha descrito como un factor predictivo independiente de mayor estancia hospitalaria y de mortalidad5.
La carga anticolinérgica del fármaco se define según su afinidad por el receptor muscarÃnico. La medida de la actividad anticolinérgica en suero es el patrón de oro en la determinación del efecto anticolinérgico, pero su utilidad en la predicción de efectos adversos anticolinérgicos es cuestionable2, pues sus valores pueden cambiar por factores extrÃnsecos a la actividad anticolinérgica, como los niveles endógenos de cortisol7.
Las escalas Anticholinergic Drug Scale (ADS)8, Anticholinergic Risk Scale (ARS)4 y Anticholinergic Cognitive Burden (ACB)9 permiten estimar la carga anticolinérgica, clasificando los fármacos según puntuaciones de 0 a 3: 0 es ninguna actividad y 3 indica la actividad máxima. No obstante, existen diferencias entre las escalas, ya que no incluyen los mismos fármacos y puntúan de forma diferente un mismo fármaco, lo que provoca inconsistencias entre ellas.
Una revisión de Salahudeen et al. muestra que solo estas 3 escalas (ADS, ARS y ACB) han estudiado la relación con la aparición de delirium10. A la vista de los resultados publicados, en la actualidad existe controversia sobre si alguna de las escalas de carga anticolinérgica permite predecir la aparición de delirium.
El objetivo de este estudio es establecer una asociación entre delirium, incidente y prevalente y la carga anticolinérgica del tratamiento farmacológico en pacientes mayores hospitalizados, medida según las escalas ADS, ARS y ACB.
MetodologÃaEstudio observacional ambispectivo de 76 dÃas (del 1 de octubre de 2014 al 15 de diciembre de 2014).
Se incluyó a los pacientes mayores de 80 años que ingresaron en la unidad de agudos de geriatrÃa de un hospital de tercer nivel. Se excluyó a los que hubieran reingresado en un periodo inferior a 3 meses y a los subsidiarios de cuidados paliativos.
De forma prospectiva, al ingreso, se registraron las variables de sexo, edad y la medicación domiciliaria, tras una entrevista con el paciente o con un familiar y tras la consulta de los informes de urgencias y de Atención Primaria. Se calcularon los valores de carga anticolinérgica según las escalas ADS, ARS y ACB asignando las puntuaciones correspondientes (tabla 1). Se incluyeron los fármacos inhalados y oftálmicos. Los fármacos en combinación se contabilizaron como independientes, a excepción de los especÃficamente incluidos en alguna escala.
Fármacos anticolinérgicos prescritos y la puntuación según las escalas
| Principio activo | ADS | ARS | ACB |
|---|---|---|---|
| Alprazolam | 1 | - | 1 |
| Amitriptilina | 3 | 3 | 3 |
| Atenolol | - | - | 1 |
| Carbamazepina | 2 | - | 2 |
| Carbidopa-levodopa | 0 | 1 | 0 |
| Cetirizina | - | 2 | - |
| Ciproheptadina | 2 | 3 | 2 |
| Clonazepam | 1 | - | - |
| Clortalidona | 1 | - | 1 |
| CodeÃna | 1 | - | 1 |
| Diazepam | 1 | - | 1 |
| Digoxina | 1 | - | 1 |
| Diltiazem | 1 | - | - |
| Fentanilo | 1 | - | 1 |
| Fluoxetina | 1 | - | - |
| Furosemida | 1 | - | 1 |
| Isosorbide | 1 | - | 1 |
| Lorazepam | 1 | - | - |
| Metoclopramida | - | 1 | - |
| Metoprolol | - | - | 1 |
| Mirtazapina | - | 1 | - |
| N-butil hiosciamina | 3 | 3 | 3 |
| Nifedipino | 1 | - | 1 |
| Oxicodona | 1 | - | - |
| Paroxetina | 1 | 1 | 3 |
| Pramipexol | - | 1 | - |
| Prednisona | 1 | - | 1 |
| Quetiapina | - | 1 | 3 |
| Ranitidina | 2 | 1 | 1 |
| Risperidona | - | 1 | 1 |
| Salmeterol-fluticasona | 1 | - | - |
| Sertralina | 1 | - | - |
| Tramadol | 1 | - | - |
| Trazodona | - | 1 | 1 |
| Vancomicina | 1 | 0 | 0 |
| Warfarinaa | 1 | 0 | 1 |
ACB: Anticholinergic Cognitive Burden Scale; ADS: Anticholinergic Drug Scale; ARS: Anticholinergic Risk Scale; -: no estudiado.
Durante el ingreso, los geriatras y la farmacéutica integrada en el equipo realizaron el manejo de los pacientes según su práctica clÃnica habitual.
La presencia de delirium prevalente (padecido ya al ingreso o durante las primeras 24 h) o incidente (tras las primeras 24 h11) se recogió retrospectivamente cuando se encontraba codificado como diagnóstico principal o secundario en los informes de ingreso y alta. Su diagnóstico fue clÃnico y no se utilizaron escalas especÃficas.
Retrospectivamente se recogió la presencia de enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, demencia, ictus (diagnosticado por TAC o RMN o que provoca secuelas), tumor cerebral, déficit auditivo, visual y la variable combinada de ambas (déficit sensorial), asà como, estreñimiento, sonda vesical, historial de caÃdas previas y puntuación de los Ãndices Global Deterioration Scale (GDS), Pfieffer, Barthel, Katz, Lawton, Mini Nutritional Assessment, Ãndice de Norton y Functional Ambulation Classification. Asimismo, se recogieron los fármacos prescritos durante el ingreso en las 48 h previas a los casos de delirium incidente.
El análisis de datos se realizó mediante el software STATA 12®. Se calcularon las medias e intervalos de confianza para las variables continuas descriptivas y los porcentajes para las variables categóricas. Las relaciones entre variables continuas (no paramétricas) se establecieron mediante Mann-Whitney. La relación entre variables categóricas se estableció mediante chi2 o test exacto de Fischer. No fue posible realizar el análisis multivariante.
ResultadosDurante el periodo de estudio ingresaron 80 pacientes. Ocho fueron excluidos por ser subsidiarios de cuidados paliativos, por lo que se incluyó finalmente a 72 pacientes. Los datos demográficos se recogen en la tabla 2, sin encontrar diferencias demográficas significativas entre los pacientes con y sin delirium.
Variables demográficas en población general y según delirium incidente y prevalente
| Â | Total pacientes (n)Â | Delirium incidente | Delirium prevalente | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|  |  | Sà| No | p | Sà| No | p |
| Núm. de pacientes (n) | 72 | 6 | 66 |  | 29 | 43 |  |
| Edad (años) | 91,5 | 94,5 | 91,2 | 0,05 | 92,4 | 90,9 | 0,09 |
| Sexo (% mujeres)Â | 66,7Â | 83,3Â | 65,2Â | 0,34Â | 65,5Â | 67,4Â | 0,53Â |
| ERC (%)Â | 37,5Â | 16,6Â | 39,4Â | 0,27Â | 41,4Â | 34,9Â | 0,58Â |
| DM (%)Â | 16,7Â | 33,3Â | 15,2Â | 0,25Â | 17,3Â | 16,3Â | 0,58Â |
| Demencia (%)Â | 38,9Â | 50,0Â | 37,8Â | 0,43Â | 44,8Â | 34,8Â | 0,27Â |
| CaÃdas previas | 11,1 | 16,7 | 10,6 | 0,52 | 13,8 | 9,3 | 0,41 |
| Déficit auditivo (%) | 54,2 | 50,0 | 54,5 | 0,58 | 62,1 | 48,8 | 0,19 |
| Déficit visual (%) | 43,1 | 16,7 | 45,4 | 0,18 | 44,8 | 41,9 | 0,50 |
| Déficit sensorial (%) | 66,7 | 50,0 | 68,2 | 0,87 | 65,5 | 67,4 | 0,53 |
| Estreñimiento (%) | 23,6 | 33,3 | 22,7 | 0,44 | 27,6 | 20,9 | 0,35 |
| Ictus (%)Â | 13,9Â | 0Â | 15,1Â | 0,39Â | 13,8Â | 13,9Â | 0,63Â |
| Barthel | 54,1 | 78 | 50,6 | 0,07 | 44,7 | 60,6 | 0,15 |
| Pfeiffer | 5,6 | 4,7 | 5,8 | 0,64 | 6,7 | 4,5 | 0,10 |
| FACÂ | 2,9Â | 3,7Â | 2,8Â | 0,26Â | 2,3Â | 3,4Â | 0,05Â |
| GDSÂ | 4,7Â | 4,5Â | 4,8Â | 0,49Â | 5,5Â | 4,2Â | 0,121Â |
| Lawton | 1,7 | 2,2 | 1,7 | 0,30 | 1 | 2,2 | 0,07 |
| Katz | 3,0 | 4 | 3,0 | 0,54 | 2,4 | 3,2 | 0,34 |
| MNAÂ | 7,7Â | 11,6Â | 7,1Â | 0,12Â | 6,9Â | 8,2Â | 0,62Â |
| Norton | 13,4 | 14,7 | 13,1 | 0,44 | 12,2 | 14,3 | 0,08 |
| ADS al ingreso | 1,5 | 1,7 | 1,5 | 0,71 | 1,4 | 1,6 | 0,43 |
| ARS al ingreso | 0,9 | 1,0 | 0,9 | 0,21 | 0,9 | 0,9 | 0,80 |
| ACB al ingreso | 1,8 | 1,8 | 1,8 | 0,56 | 2,0 | 1,7 | 0,59 |
| Fármacos al ingreso | 8,3 | 7,2 | 8,4 | 0,38 | 7,6 | 8,8 | 0,17 |
| Â | Delirium incidente | Delirium prevalente | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Carga anticolinérgica | Sà| No | p | Sà| No | p |
| ADS=0Â | 2Â | 9Â | 0,49 | 10Â | 9Â | 0,26 |
| ADS ≥1 | 4 | 28 | 19 | 28 | ||
| ADS <2Â | 2Â | 18Â | 0,40 | 19Â | 18Â | 0,13 |
| ADS ≥2 | 4 | 19 | 10 | 19 | ||
| ARS=0Â | 0Â | 20Â | 0,02 | 15Â | 20Â | 0,27 |
| ARS ≥1 | 6 | 17 | 14 | 17 | ||
| ARS <2Â | 6Â | 28Â | 0,22 | 22Â | 29Â | 0,61 |
| ARS ≥2 | 0 | 9 | 7 | 8 | ||
| ACB=0Â | 1Â | 9Â | 0,57 | 6Â | 9Â | 0,48 |
| ACB ≥1 | 5 | 28 | 23 | 28 | ||
| ACB<2Â | 1Â | 23Â | 0,05 | 15Â | 23Â | 0,27 |
| ACB ≥2 | 5 | 14 | 14 | 14 | ||
ACB: Anticholinergic Cognitive Burden Scale; ADS: Anticholinergic Drug Scale; ARS: Anticholinergic Risk Scale; DM: diabetes mellitus; ERC: Enfermedad renal crónica; FAC: Functional Ambulation Classification; GDS: Global Deterioration Scale; MNA: Mini Nutritional Assessment.
El porcentaje total de delirium incidente fue del 8,1%. Se estableció una relación significativa entre la toma de fármacos anticolinérgicos medida según la escala ARS y la aparición de delirium, pues todos los pacientes que presentaron delirium se encontraban en tratamiento con al menos un fármaco anticolinérgico según dicha escala (p=0,017). Se encontró una tendencia similar con ACB≥2 (p=0,051) (tabla 2). Solo a un paciente de los que sufrieron delirium incidente se le prescribió algún anticolinérgico durante el ingreso (metoclopramida).
Ninguna de las escalas logró establecer una relación significativa con delirium prevalente.
Un análisis post-hoc mostró peores puntuaciones de Barthel (25,6% IC 95% (24,4-26,8); p=0,033), Global Deterioration Scale (42,4% IC 95%(36,1-46,8); p=0,003) y Lawton (61,7% IC 95%(53,5-68,4); p=0,016) en mayores de 92 años.
El análisis multivariante no pudo realizarse debido a que esta prueba es insuficiente cuando el número de eventos es menos de 1012.
DiscusiónDe todas las escalas estudiadas, solo ARS se relacionó con los episodios de delirium incidente en nuestro estudio. Este hecho pone de manifiesto la distinta naturaleza de las escalas estudiadas: la escala ARS es la más restrictiva a la hora de puntuar fármacos con escasa actividad anticolinérgica, tal y como puede observarse en la tabla 1. Por su parte, Huang et al. coinciden con nuestros resultados al relacionar esta escala con delirium incidente, a pesar de contar con una incidencia muy inferior a la de nuestro estudio: 0,9%13. Del mismo modo se observa una tendencia similar a la de ARS cuando se relacionan los episodios de delirium incidente con cargas anticolinérgicas bajas (0 y 1) frente a altas (≥2) según ACB (p=0,051), es decir, cuando se consideran los fármacos con valores de ACB=1 pobremente anticolinérgicos. Campbell et al. no logran relacionar la escala ACB con delirium incidente, tal y como ocurre en nuestro estudio14.
Atendiendo al delirium prevalente, podemos destacar que ninguna de las escalas utilizadas mostró relación con estos episodios. Sin embargo, en la literatura existen estudios en los que esta relación se establece, como son los estudios de Naja et al.5 y Kalish et al.6. Estas diferencias podrÃan deberse a que estos autores utilizan escalas compuestas (ADS y ARS, y ACB y ADS respectivamente) y a que excluyen puntuaciones bajas (ARS=0 y ADS=1), por considerarlas pobremente anticolinérgicas, de forma similar a lo efectuado en nuestro análisis para ACB≥2 en delirium incidente.
Por otra parte, al ser imposible el análisis multivariante, las diferencias casi significativas encontradas en la edad entre los pacientes con y sin delirium nos conducen a considerarla la principal variable en la aparición de delirium, tal y como han establecido otros autores15. De esta forma, la edad, junto con las diferencias de Ãndices funcionales y cognitivos entre ambos grupos, aunque no significativas, podrÃan explicar la aparición de delirium en nuestro estudio. Es interesante también mencionar las diferencias de estos Ãndices según el tipo de delirium, donde Pfeiffer, Functional Ambulation Classification, Norton y Lawton fueron casi significativas en delirium prevalente, y Barthel en delirium incidente.
El análisis multivariante no pudo realizarse debido al bajo número de eventos de delirium incidente. Sin duda, el pequeño tamaño de la muestra y la baja incidencia de delirium han sido las principales limitaciones de este estudio. Esta baja incidencia se debe seguramente a la recogida restrospectiva de delirium y a la no utilización de escalas especÃficas en su diagnóstico. Lo mismo ocurre con el resto de las variables recogidas retrospectivamente.
ConclusiónLa toma de anticolinérgicos según ARS mostró una relación con delirium incidente en nuestro estudio. Todas las escalas fueron insuficientes a la hora de establecer una relación con el delirium prevalente. No obstante, son necesarios más estudios que permitan aclarar la relación entre delirium y la carga anticolinérgica medida por estas escalas. A pesar de los resultados obtenidos, seguimos considerando importante atender a la carga anticolinérgica del tratamiento domiciliario de los pacientes mayores, especialmente en los de mayor edad o que presenten peores Ãndices funcionales y cognitivos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
