La toma de decisiones terapéuticas en pacientes de edad avanzada resulta compleja debido a la dificultad para establecer un pronóstico de vida fiable. En este sentido, la heterogeneidad individual propia del envejecimiento impide considerar la edad cronológica como el marcador pronóstico único modificador de intensidad terapéutica.
Recientemente hospitalizamos en nuestro servicio una paciente femenina de 93años autónoma para las actividades de la vida diaria (ADL 6/6) sin trastornos cognitivos asociados. Ingresa por cuadro de tres caídas en domicilio en las 72h previas a su ingreso. En ninguna de ellas presentó pérdida de conocimiento ni síntomas premonitorios. Salvo astenia significativa, niega otra sintomatología asociada. Entre sus antecedentes médicos solo destaca la presencia de extrasístoles ventriculares, para lo cual estaba en tratamiento con cordarona 200mg/día y tiroidectomía parcial. Al examen clínico no se describen hallazgos relevantes. La analítica básica en urgencias solo revela una glucosa capilar de 0,39g/l que se confirma en dos determinaciones venosas. Durante su estancia hospitalaria no se describen manifestaciones neurológicas ni vegetativas. Se constataron tres episodios de hipoglucemia, detectadas en los controles rutinarios realizados por el personal de enfermería. Reconoce astenia marcada asociada a estos episodios. Niega otros síntomas. La paciente no estaba recibiendo tratamiento con antidiabéticos orales ni insulina; no obstante, se solicita determinación de los primeros en sangre, que es negativa. Las exploraciones se completan con la determinación de péptidoC 7,9μg/l (0,80-3,0), insulina 46,7mUI/l (2,00-17,0) y proinsulina intacta 5,41pmol/l (en no obesos: 1,2-4,7) en presencia de una hipoglucemia venosa de 0,29g/l, lo que permitió confirmar la presencia de hiperinsulinismo1. La realización del test de ayuno no se discutió, pero no se consideró teniendo en cuenta la edad de la paciente. Se realiza un escáner abdominal con vistas a evaluar el páncreas y se detecta un nódulo bien delimitado de 17mm en la porción caudal de este y en la proximidad del hilio esplénico con una captación intensa de contraste y de aspecto homogéneo en fase arterial precoz y persistiendo en la fase venosa con aspecto más hiperdenso que el bazo. El estudio de extensión (18F-DOPA PET) no revela la presencia de otras lesiones. Ante estos hallazgos se sospecha la presencia de un insulinoma y se solicita interconsulta a cirugía digestiva. La paciente estaba en tratamiento con solución glucosada al 10% en perfusión continua y diazóxido2. Los cirujanos digestivos consideran inicialmente continuar el tratamiento médico considerando la edad de la paciente. Estando en desacuerdo con esta decisión inicial y siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica, se realiza una evaluación oncogeriátrica según el cuestionario G8 (G8≤14) y se solicita una nueva interconsulta. Como resultado, se decide la intervención quirúrgica y se realiza una exéresis tipo pancreatectomía parcial distal por celioscopia sin complicaciones intra o posquirúrgicas. Por su buena situación basal no precisó intervención nutricional específica. Tampoco presentó delirium ni alteración funcional, por lo que la paciente es dada de alta 5días después del acto quirúrgico y es valorada en consulta 4meses después, encontrándose clínicamente asintomática. La incidencia de esta entidad es 0,4 por 100.000 persona-años (o cuatro casos por millón por año)3. En series previamente publicadas la edad media en el momento de la cirugía era de 50años (rango 17-86años), siendo el 57% mujeres3,4. Aproximadamente el 90% de los insulinomas son benignos, el 90% son solitarios y más del 90% tienen una localización intrapancreática1. En nuestro caso se trata de una paciente nonagenaria con un insulinoma T1N0M05. La resección quirúrgica está recomendada para los tumores de localización focal, pero también puede considerarse en casos de enfermedad avanzada.
La supervivencia en los pacientes con insulinoma no difiere de la población general, pero es peor en pacientes con insulinomas malignos y ancianos. Este caso ilustra la complejidad de la atención al paciente anciano: nuestra paciente presentaba una sintomatología atípica y no se constató ninguna complicación geriátrica posquirúrgica. La evaluación del paciente geriátrico debe ser multidimensional, teniendo en cuenta todos los riesgos geriátricos, es decir, el riesgo de desnutrición, el riesgo iatrogénico, el riesgo cognitivo, el riesgo social, así como el riesgo de caídas.
Por lo tanto, se recomienda una evaluación gerontológica estandarizada que tenga en cuenta la fragilidad del sujeto anciano ante cualquier decisión terapéutica.
