Con la edaden el aparato cardiovascular se observan cambios muy importantes,siendo en ocasiones conflictivo separar la normalidad de laanormalidad y, por tanto, saber si un cambio degenerativo haalcanzado suficiente intensidad como para considerarlopatológico.
Clásicamente se han descrito modificacionesfisiológicas características del anciano como son elaumento de la rigidez arterial, las alteraciones en el llenadodiastólico del ventrículo izquierdo y unadisminución marcada en la capacidad de la respuestaadrenérgica a las catecolaminas.
Elecocardiograma es un método básico para elanálisis de la función cardíaca y el estado dela función hemodinámica y valvular. La experiencia,tras muchos años de trabajo en el análisis yseguimiento de enfermos geriátricos con las técnicasde ultrasonido, nos permite avanzar que el ecocardiograma es elmétodo idóneo para valorar los cambios que podemosconsiderar normales, como para evaluar la desviaciónanormalmente patológica de la función valvular yventricular.
FUNCIONSISTOLICA CON LA EDAD
Estudiosseriados en enfermos geriátricos han demostrado que noexiste modificación con la edad en los volúmenesventriculares y la fracción de eyección, por lo quelos valores normales son similares a los de otras épocas dela vida (1, 2). Es por tanto absolutamente erróneoconsiderar una fracción de eyección disminuida comoun fenómeno normal durante el envejecimiento y siempre sedebe considerar como un hallazgo patológico. Aunque escierto que las anomalías en la fracción deeyección aumentan considerablemente con la edad, lapresencia de las mismas siempre está muy estrechamente unidaa la existencia de antecedentes de cardiopatíaisquémica o de hipertensión arterial. Igualmente,cuando analizamos la función ventricular segmentaria conecocardiografía nos encontramos que hasta un 8% de laspersonas mayores de 80 años presentan anomalías de lacontracción del ventrículo izquierdo, la presencia delas mismas indica probablemente la existencia de enfermedadcoronaria subyacente.
El grosor delmiocardio izquierdo, así como la masa ventricular izquierda,aumentan de una manera lineal con la edad (1). La pérdida dela elasticidad de las arterias, con un claro aumento del grosor dela capa íntima y media y la pérdida de fibraselásticas, se va a traducir en un aumento de la postcarga ypor tanto en un mayor esfuerzo del ventrículo para eyectarsangre, lo que produce indirectamente la hipertrofia ventricular.El mejor método para analizar el grosor del miocardio esrealizar un estudio con ecocardiografía, donde podremosdefinir claramente el espesor parietal, septal y el cálculode la masa del ventrículo izquierdo.
FUNCIONDIASTOLICA CON LA EDAD
En elpaciente de edad avanzada con insuficiencia cardíaca muyfrecuentemente la función sistólica estáconservada, y por tanto el origen etiológico del fracasocardíaco no se puede achacar a este origen. Este cuadro seconoce como «insuficiencia cardíacadiastólica» (3, 4).
En pacientespor encima de 80 años con insuficiencia cardíacaclínica, este es el origen de su fracaso ventricular. En masde la mitad de los casos suelen ser pacientes conhipertensión, enfermedad coronaria, en los que los cambiosseveros del llenado del ventrículo izquierdo son losresponsables para la aparición de la severadisfunción diastólica.
Es importanterecordar que no existe ningún dato, en elelectrocardiograma, radiología, exploraciónfísica o dentro de la historia clínica, que permitaidentificar de una manera fiable la insuficiencia cardíacasistólica de la insuficiencia cardíacadiastólica. El ecocardiograma representa el métododiagnóstico básico en el análisis del origende insuficiencia cardíaca en el paciente anciano y por tantose debe recomendar como parte básica de la valoracióndiagnóstica inicial del paciente con fracaso ventricular(5).
VALVULOPATIA AORTICA
La presenciade fenómenos degenerativos de la válvulaaórtica, con engrosamiento y fibrosis de los velosvalvulares o incluso datos de calcificación, constituye lavalvulopatía más común en el enfermogeriátrico. Clásicamente el diagnóstico deestenosis aórtica se establecía por la existencia deun soplo sistólico aórtico en un paciente quehabitualmente está asintomático. Sin embargo, lapresencia de un soplo aórtico tiene muy baja sensibilidad enel diagnóstico de la obstrucción y así, cercade un 40% de los pacientes mayores de 65 años que asisten ala consulta general presentan a la auscultación un soplosistólico eyectivo aórtico (6). Por otra parte, otraspruebas complementarias como el ECG y la radiografía detórax sirven para muy poco en la valoración del soploaórtico, y así la hipertrofia ventricular se puedeencontrar tan sólo en el 50% de los pacientes con estenosisaórtica significativa. Hasta un 9% de las personas mayoresde 65 años presentan una estenosis aórticasignificativa.
Elecocardiograma Doppler es sin duda la técnica deelección para la valoración, el diagnóstico ycuantificación de la presencia de una estenosisaórtica en el enfermo mayor (7). Por un lado, nos valora laanómala anatomía valvular, la característicade la fibrosis de los velos valvulares, la ausencia de calcio y suimportancia y localización. Igualmente nos permite analizarlas características de la hipertrofia ventricular izquierday el estado de función del miocardio y por último, ycomo dato más importante, el ecocardiograma Doppler nospermite fácilmente determinar el gradiente máximo ymedio sistólico transaórtico, así como elárea valvular aórtica.
Laecocardiografía nos sirve como método de controlevolutivo. La estenosis aórtica del adultoclínicamente suele cursar con un largo período sinsíntomas y el inicio de los mismos se suele situar alrededorde los 75 años. La aparición de angor, elsíncope o la insuficiencia cardíaca, debe plantearlas posibilidades de intervenciónquirúrgica.
En lospacientes en los que el ecocardiograma demuestra una velocidad deeyección aórtica superior a 4 m/s, lossíntomas se incrementan anualmente casi en un 40%. Si lavelocidad de eyección aórtica, está entre 3 y4 m/s la aparición de síntomas se incrementaanualmente en un 15% de los casos. Por último, si lavelocidad es inferior a 3 m/s el aumento anual en laaparición de síntomas es sólo en el 5% al 10%de los pacientes (7).
PROLAPSODEL VELO POSTERIOR
En elpaciente de edad avanzada frecuentemente se detecta con el ecoDoppler pequeños datos de insuficiencia mitral sinsignificado patológica, por la poca severidad de lalesión. Ocasionalmente, sin embargo, el estudio con ecoDoppler confirma la existencia de una insuficiencia mitralsignificativa y en muchos de estos pacientes es muy típicoencontrar un prolapso muy severo, en ocasiones con rotura decuerdas del velo posterior mitral. La presencia de un soplosistólico intenso con típica irradiación a laaxila, y características por tanto de insuficiencia mitralimportante, debe plantear siempre en el paciente anciano laposibilidad de un prolapso valvular del velo posterior(5).
Elecocardiograma es la técnica básica de estudio y nosmostrará los datos diagnósticos de prolapso de uno ode los dos velos valvulares, aunque casi siempre con predominio dela afectación del velo posterior mitral, así como lascaracterísticas de la regurgitación valvular(5).
CALCIFICACION DEL ANILLO MITRAL
Al igual quela válvula aórtica, la válvula mitral puedepresentar datos de calcificación que afectanbásicamente al anillo mitral. El calcio se localiza en el80% de los casos en la zona más posterior del anillo y en elresto de los casos la calcificación se localiza en toda lacircunferencia del anillo mitral (8).
Laprevalencia de la calcificación del anillo mitral detectadacon ecocardiografía es muy elevada, y así entre los65 a 70 años un 20% de los casos presentan calcio mitral,entre los 70 y los 80 años este valor aumenta un 33%, yentre los 80 y 90 años alrededor del 70% de los casos; porencima de esta edad prácticamente podemos decir que lacalcificación es la norma (9).
Larepercusión funcional que produce la calcificacióndel anillo mitral es muy variada. En una cuarta parte de lospacientes se producen pequeñas regurgitaciones valvularesmitrales que sólo excepcionalmente son significativas y quepodemos considerar «normales» para la edad.
Ocasionalmente la calcificación masiva del anillo mitralpuede cursar con estenosis mitral funcional con normales velosvalvulares mitrales. La técnica Doppler nos va a permitirvalorar la disminución del área valvular mitral.Habitualmente en caso de estenosis mitral funcional secundaria acalcificación del anillo el área mitral sesitúa en valores entre 1,5 y 2 cm2. Porúltimo, la calcificación del anillo puede producirtrastornos de la condución y asociarse a un aumento delembolismo periférico.
DILATACIONAURICULAR IZQUIERDA
Es muyfrecuente en estos pacientes encontrar en el ecocardiogramapequeñas dilataciones de la cavidad auricular izquierda, convalores entre 4 y 4,5 cm de diámetroanteroposterior.
Ladilatación de la cavidad es reflejo de los cambiosfisiopatológicos que se producen con la edad. Como hemosvisto la función diastólica se encuentra alterada yla disminución del llenado durante el primer tercio de ladiástole se supera con una contracción másactiva que a la larga va a generar mayor dilatación en lacavidad.
INSUFICIENCIA AORTICA
La fibrosis ycalcificación de los velos valvulares sigmoideosaórticos se van a traducir no sólo en laaparición de un gradiente transaórtico con estenosisvalvular aórtica sino en la regurgitaciónvalvular.
Cerca de unacuarta parte de los ecocardiogramas realizados en los pacientes porencima de los 65 años presentan pequeñasregurgitaciones aórticas, sin significado patológico,que no suelen presentar datos evolutivos a severidades másimportantes y que por tanto podemos considerar normales para laedad.
CONCLUSIONPRACTICA
Elecocardiograma es el método diagnóstico básicoy rutinario para la valoración de la funcióncardíaca y valvular, permitiendo diferenciar lo normal de loanormal en el difícil binomio de lo fisiológico y lopatológico. El ser una técnica incruenta, repetible yfisiológica y al no interferir en el funcionamientocardíaco la hacen el método ideal para elanálisis de la patología en la edad avanzada. De suutilización se ha beneficiado no sólo un máscompleto conocimiento de la patología cardíaca sinoindirectamente un más completo tratamiento de los pacientesde este grupo de edad.
