El envejecimiento se asocia a modificaciones funcionales y estructurales cardiovasculares y renales que predisponen a los pacientes mayores a un incremento de riesgo de complicaciones cardiorrenales1. A partir de los 65años la prevalencia y la incidencia de la insuficiencia cardiaca (IC) se incrementan bruscamente, representando la primera causa de ingreso hospitalario en este grupo etario2. Tanto la enfermedad renal crónica (ERC) como los empeoramientos de función renal que suelen ocurrir durante las descompensaciones son especialmente frecuentes en los pacientes mayores con IC3. Estas condiciones deberían ser tratadas de forma adecuada de cara reducir el exceso de riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares.
Este perfil de pacientes mayores con síndrome cardiorrenal ha sido históricamente infrarrepresentado en los ensayos clínicos, quizá por el miedo a un mayor riesgo de efectos adversos o por la coexistencia de otras condiciones como la fragilidad4. Todo ello hace que optimizar tratamientos y manejar la congestión, el síndrome cardiorrenal o las alteraciones electrolíticas en estos pacientes sea un verdadero reto.
En los últimos años se ha profundizado en los mecanismos del deterioro de la función renal en estos pacientes, situando a la congestión como actor protagonista entre los múltiples factores implicados5. En este sentido, nos gustaría compartir una serie de recomendaciones, así como la experiencia de nuestra unidad de IC a la hora del abordaje de este síndrome.
En primer lugar, el uso de biomarcadores como el CA1256,7 y la determinación del sodio en orina8,9 para valorar el grado de congestión y la respuesta al tratamiento diurético en este grupo de pacientes en los que las medidas tradicionales de congestión o de respuesta a los diuréticos pueden ser más complicadas de evaluar.
En segundo lugar, la utilización de técnicas de imagen, como el doppler renal, con el fin de conocer la hemodinámica intrarrenal, perfilar los mecanismos implicados en el deterioro de la función renal y avanzar hacia una medicina de precisión y un tratamiento individualizado de estos pacientes10,11.
En tercer lugar, la introducción de nuevas alternativas farmacológicas que permiten mejorar la titulación de tratamientos basados en la evidencia. Estudios de vida real han mostrado la complejidad de la optimización en este grupo de pacientes del tratamiento farmacológico recomendado en las guías, como fármacos bloqueadores del sistema renina angiotensina (iSRAA) y antagonistas del receptor mineral corticoide (ARM). Existe una gran diferencia entre los objetivos ideales y factibles, y la hiperkalemia constituye una barrera importante en la titulación de estos fármacos. Se ha demostrado que las dosis subóptimas se asocian a un peor pronóstico cardiorrenal y a un aumento de la mortalidad, siendo justamente estos pacientes los que podrían beneficiarse en mayor medida de estos fármacos12,13. En este sentido, las recientes recomendaciones avalan el uso de quelantes del potasio cuando sean necesarios para conseguir el beneficio máximo de terapias con iSRAA en pacientes con episodios de hiperkalemia. En la actualidad se desconoce si la adición de los nuevos quelantes de potasio, mucho mejor tolerados que el polestireno sulfonato cálcico, se asocian no solo a una reducción de la hiperkalemia sino también a una reducción de eventos duros, como la tasa de hospitalización o la mortalidad14.
En cuarto lugar, el tratamiento con diálisis peritoneal en aquellos con congestión refractaria al bloqueo completo de la nefrona, independientemente de la presencia de indicaciones clásicas de esta terapia renal sustitutiva como la uremia o un filtrado glomerular por debajo de 10ml/min/1,73m2. Este abordaje terapéutico ha conseguido ser efectivo en el manejo de la sobrecarga hídrica, mejorando notablemente el control de síntomas en estos pacientes15. Además, se puede considerar como una alternativa terapéutica en pacientes con cardiopatías avanzadas (amiloidosis, pericarditis constrictivas, entre otras) en los que no se tenga margen de añadir tratamientos específicos y donde la terapia con diuréticos se haya demostrado insuficiente para mejorar su calidad de vida.
Por último, es fundamental la protección a largo plazo de la función renal. En este sentido, se deben evitar fármacos nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroideos, minimizar el uso de contrastes yodados e implementar terapias, como los iSGLT2 o el sacubitril-valsartán, que han demostrado de forma consistente ser nefroprotectores16,17.
En conclusión, el tratamiento del síndrome cardiorrenal es un reto en el paciente mayor. Se están introduciendo nuevas alternativas diagnósticas y terapéuticas que nos permiten salir de la inercia clásica en la práctica clínica. A pesar de ello, estas estrategias deben valorarse de forma individualizada y ser convenientemente evaluadas y monitorizadas en los pacientes de edad avanzada. Futuros ensayos clínicos dirigidos a este subgrupo de pacientes deberían diseñarse y aportarnos luz en su complejo manejo.
