INTRODUCCION
Una de las características de nuestra sociedad es el proceso de envejecimiento. En los últimos años se ha incrementado el número de personas mayores, tanto por el aumento de la esperanza de vida en la mayoría de los países, como, proporcionalmente, al reducirse el número de personas nacidas, razón por la que el porcentaje de personas mayores se ha incrementado a niveles desconocidos en otras épocas históricas. En los próximos años veremos esto todavía más claro, por el efecto de las cohortes y de la pirámide de población actual.
Tal fenómeno del envejecimiento de la población plantea nuevos retos a la sociedad. A medida que las personas aumentan en edad, especialmente a partir de los 60 años, aparecen también más problemas de salud, tanto física como psicológica y psiquiátrica. El consumo de tabaco es una de las conductas que, por sus demostradas consecuencias negativas en la salud, exige una mayor atención en las personas denominadas como mayores.
Hay que indicar que en los últimos años se ha impuesto el concepto de personas mayores para referirnos a un grupo poblacional concreto. Mientras que hay una edad de jubilación estándar en muchos países, especialmente en los desarrollados (ej., 65 años en España), la consideración de personas mayores se está haciendo de modos distintos. Concretamente, en el caso de los fumadores considerados mayores, se han ido incluyendo en la categoría de personas mayores a aquellos que tienen 50 o más años (1). Dado el abandono del consumo de tabaco conforme se aumenta en edad, con esta categorización se incrementa el número de fumadores en consideración y, con ello, también la relevancia del problema. Dejar de fumar es algo que debe hacer toda persona, tenga 20, 40 o 70 años y cualquier edad es buena para dejar de fumar. Si bien las personas mayores tienen un consumo de tabaco menor que los más jóvenes el abandono de este hábito les reportaría grandes beneficios para su salud, especialmente al eliminarse las nocivas consecuencias del tabaco en el organismo. Y una parte de ellos ha dejado de fumar mediante consejo médico; otros por sí mismos. Los menos con ayuda profesional especializada.
En algunos datos publicados sabemos que el número de fumadores a edades avanzadas no es excesivamente grande. Por ejemplo, en un estudio en Galicia (2) el número de personas con 65 o más años que fumaban diariamente era del 7,2%, el de fumadores ocasionales del 7,4% y el de ex-fumadores del 22,1% En otro realizado en Cataluña (3), con personas de esas mismas edades, fumaba el 14,2%, considerando a los fumadores diarios y ocasionales, lo que representa la misma cifra que en el estudio previo. Si comparamos estos datos con un consumo del 40% al 50% en la edad de 25 a 45 años, claramente hay diferencias. Y esta diferencia es el número de personas que han dejado de fumar a lo largo de su ciclo vital. Es además curioso que en países en donde la prevalencia del consumo de tabaco ha descendido de modo considerable en las últimas décadas tengan cifras altas de consumo en las personas más mayores. Así, datos recientes norteamericanos indican que el 20% de las personas entre 60 y 69 años fuman, aunque baja al 11% de los que tienen 70 o más años. Esto explica que en Estados Unidos el 27% de los fumadores existentes tenga 50 o más años de edad.
Sabemos que la edad más probable en que las personas dejan de fumar está en torno a los 40 años de edad (4). Esto significa que entre 40 y 50 años de edad un gran número de fumadores dejan de fumar. Otros, a partir de los 50 o más años de edad todavía siguen fumando. De éstos, una parte muy importante tiene una alta dependencia de la nicotina (5), que es quien impide que hayan podido dejar antes de fumar o que les cueste mucho dejarlo ahora.
¿HAY UNA EDAD IDONEA PARA DEJAR DE FUMAR?
Si se le pregunta a cualquier profesional de la salud si hay una edad idónea para dejar de fumar la primera contestación será, sin duda, de que lo mejor es no fumar, por lo que debe dejar de fumar cuanto antes. En el caso que nos ocupa nos referimos a personas que llevan fumando varias décadas, que no siempre quieren dejar de fumar, o no tienen suficiente motivación para ello y que, al tiempo, probablemente tienen una alta dependencia de la nicotina.
Conforme se avanza en edad se incrementan en paralelo los riesgos para la salud. La principal causa de muerte a partir de los 50 años se debe a enfermedades producidas por el tabaco (6). Los que siguen fumando tienen incrementado el riesgo, respecto a los no fumadores, de tener una mayor morbilidad y mortalidad debido a enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, respiratorias, junto al cáncer de pulmón, faringe, laringe y otros. Como un ejemplo, la tasa de mortalidad por EPOC es cuatro veces mayor en fumadores mayores que en no fumadores mayores (6). Quizás, por su actualidad, hay que indicar que está bien documentada la incidencia del consumo de tabaco en la visión, como ocurre en las cataratas (7) y en la degeneración macular (8). Pero algo semejante ocurre en el caso de la impotencia (9) y otras enfermedades (10).
Si la persona tiene una enfermedad crónica, toma fármacos para la misma, y éstos interaccionan con la nicotina, es otra buena razón para dejar de fumar. Por ejemplo, es bien conocida la interacción de la nicotina con la insulina. Así, los fumadores diabéticos, que son fumadores duros, pueden llegar a precisar un 50% más de insulina que los no fumadores (11). Dado el proceso de envejecimiento, la mejora de la esperanza de vida, y la disponibilidad de medios para alargarla, dejar de fumar es imprescindible para poder conseguir tales objetivos. En caso contrario, se va a contracorriente y la persona incrementa de modo significativo el riesgo de morbilidad y mortalidad.
Por suerte, hoy sabemos que los fumadores mayores responden de modo semejante al tratamiento que lo hacen el resto de los fumadores más jóvenes (12). De ahí que podemos poner en marcha con ellos las mismas estrategias que se utilizan en los fumadores más jóvenes. Además, en personas mayores, hay una ventaja adicional cara a dejar de fumar: acuden más al médico por problemas de tipo físico. Esta es la ocasión idónea para proporcionarles consejo médico, con las clásicas recomendaciones de preguntar, aconsejar, ayudar y seguirle (13-14).
Desde la perspectiva del profesional sanitario es muy importante tener claro que cualquier edad es buena para dejar de fumar y que nunca es tarde para dejar de fumar. Más bien, siempre se puede dejar de fumar. Incluso aunque la persona recaiga, ese período de abstinencia facilita el que pueda dejar de fumar en otro momento y mantenerse más tiempo en el futuro sin fumar (15).
BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR
En el año 1990 un completo informe del Surgeon General norteamericano (16) mostró los claros beneficios que tiene en la salud dejar de fumar. Un resumen de los mismos se expone en la tabla I. De la misma se puede concluir claramente que las ventajas y los beneficios de dejar de fumar son evidentes. Dejando de fumar, especialmente antes de los 50 años de edad, lleva a una mejoría clara en la salud a corto plazo y a una disminución significativa de la morbi-mortalidad asociada con el consumo de tabaco, especialmente a nivel circulatorio, pulmonar y distintos cánceres. Tales beneficios que reporta dejar de fumar deben constituir una especie de catálogo permanente para saber que dejando de fumar se mejora a nivel físico de modo significativo y se previene, realmente, en muchos casos, padecer enfermedades incapacitantes y en algunos casos se evita la muerte inmediata.
Junto a estos beneficios claros de dejar de fumar, hay otro aspecto que no siempre se considera pero que es de gran importancia. Nos referimos a la mejora en la calidad de vida al dejar de fumar. Es cierto que al dejar de fumar se mejora en unos aspectos, los físicos fundamentalmente, pero puede haber un empeoramiento en otros, por los efectos del síndrome de abstinencia de la nicotina que se pueden mantener en el tiempo. Sin embargo, no siempre se aprecia la relevancia que tiene la mejora en la calidad de vida.
La calidad de vida, tal como la definen Levi y Anderson, (17) sería «una medida compuesta del bienestar físico, mental y social, tal y como la percibe cada individuo y cada grupo, y de felicidad, satisfacción y recompensa. Las medidas pueden referirse a la satisfacción global, así como a sus componentes, incluyendo aspectos como salud, matrimonio, familia, trabajo, vivienda, situación financiera, oportunidades educativas, autoestima, creatividad, competencia, sentido de pertenecer a ciertas instituciones y confianza en otros». Conforme la persona aumenta en edad un aspecto muy importante para evaluar su calidad de vida es su salud, tanto a nivel físico como mental. Junto a ello el apoyo social de las personas que le rodean. En este sentido, dejando de fumar, sintiéndose mejor físicamente, puede conseguir una mejora en la calidad de vida a corto o a medio plazo. Insistimos que las personas mayores que fuman suelen tener en muchos casos una alta dependencia de la nicotina y, por ello, les cuesta más dejar de fumar, han recaído más veces en el pasado, o tienen actualmente mayor miedo a dejar de fumar o a fracasar si lo intentan. Si esto les lleva a creer que dejar de fumar les va a resultar más difícil que a otras personas más jóvenes hay que indicarles que esto no es así. Incluso, la evidencia muestra que en algunos estudios las personas mayores son más receptivas al consejo médico (18), y en casi todos los estudios se encuentra que uno de los predictores más importantes, o el más importante, para dejar de fumar es tener más edad (19).
Por ello, no sólo es importante tener una vida más prolongada, sino que esa vida prolongada esté caracterizada por una buena calidad de vida y por una vida activa y no pasiva o dependiente. De ahí que dejar de fumar facilita el funcionamiento independiente durante largos períodos de tiempo (tabla I).
LOS ESTADIOS DE CAMBIO EN RELACION A DEJAR DE FUMAR
Hoy sabemos que las personas no cambian de un día para otro. Precisan un período temporal a lo largo del cual se van produciendo una serie de cambios. En el caso de la conducta de fumar sabemos que las personas pasan por varios estadios tanto para comenzar a fumar (20), como para dejar de fumar (21). Estos son los conocidos como estadios de cambio, propuestos por Prochaska y Diclemente (22).
Los estadios de cambio representan una dimensión temporal que nos permite comprender cuándo ocurren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual. Fueron identificados comparando los procesos usados por los fumadores que dejaron de fumar sin ayuda con los empleados por los fumadores que acudían a tratamiento. Estos estadios de cambio son seis: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización (23).
En el estadio de precontemplación la conducta no es vista como un problema y la persona manifiesta escasos deseos de cambiar seriamente en los próximos seis meses (seis meses porque parece un período suficiente para que la gente planee seriamente cambios en sus conductas de salud). En el estadio de contemplación la persona empieza a ser consciente de que existe un problema y está activamente buscando información y se ha planteado el cambio seriamente dentro de los próximos seis meses. Ellos no están considerando el dejarlo dentro de los próximos 30 días, no han hecho ningún intento de abandono de al menos 24 horas en el último año, o ambas. Los individuos que no cumplen estos criterios, pero están intentando modificar una conducta, son considerados contempladores. En el estadio de preparación para la acción el sujeto se ha planteado el modificar su conducta en los próximos 30 días, además de haber hecho un intento de abandono de al menos 24 horas de duración en el último año. En el estadio de acción los individuos han iniciado activamente la modificación de su conducta, llegando a lograrlo con éxito. El traslado al siguiente estadio implica un período de seis meses de permanencia en este estadio. Este intervalo coincide con la fase de mayor riesgo de recaída. La persona está en el estadio de mantenimiento cuando ha permanecido abstinente un período superior a los seis meses. Los individuos ejecutan las estrategias (procesos de cambio) necesarias encaminadas a prevenir la recaída y, de este modo, afianzar las ganancias logradas en la fase anterior.
La mayoría de la gente no cambia una conducta crónica siguiendo un patrón de cambio lineal, desde el estadio de precontemplación al de mantenimiento, tal y como se pensó en un primer momento. El cambio a través de los estadios implica un patrón en espiral. La recaída es un evento fruto de la interrupción de la fase de acción o mantenimiento provocando un movimiento cíclico hacia atrás, a los estadios iniciales de precontemplación y contemplación. En conductas como la de fumar, el patrón predominante de cambio ya se ha comprobado que es cíclico, siendo la recaída un fenómeno sumamente frecuente. Por ejemplo, en varios estudios con la conducta de fumar se encontró que el 5% de los individuos pasaron directamente al estadio de mantenimiento, sin recaída. De los que recayeron, el 15% de los sujetos dejó de intentar el abandonar los cigarrillos y el 85% regresaron a la fase de contemplación. Los exfumadores tenían un promedio de 3 a 4 ciclos a través de los estadios, antes de haberse mantenido sin fumar.
Cuando después del estadio de mantenimiento no se produce la recaída nos encontraríamos en el último estadio, el de finalización. En este estadio se da por finalizado el proceso de cambio, considerando la total desaparición del problema. Para el caso del tabaquismo se han propuesto dos criterios para operacionalizar dicho estadio:
1) La ausencia de deseo de consumir cigarrillos en cualquier situación que se le presente al individuo (el nivel de tentación es cero) y,
2) La confianza en no fumar en las distintas situaciones problema es del cien por cien.
¿ES POSIBLE Y FACIL DEJAR DE FUMAR? COMO INCREMENTAR LA MOTIVACION PARA EL CAMBIO
Hoy se sabe de la importancia que tiene la motivación para el cambio. En las conductas adictivas es frecuente que muchos de los pacientes no acudan a tratamiento. De los que acuden una parte lo abandona después de la primera o primeras sesiones, y de los que acuden, no siempre siguen las instrucciones que se les dan. De ahí que en los últimos años este aspecto se haya convertido en un elemento terapéutico más, bajo la denominación de entrevista motivacional (24).
La entrevista motivacional, que se lleva a cabo en los primeros contactos entre el terapeuta y el paciente, es el modo más idóneo para incrementar la motivación para el cambio. No hay que olvidar que no todas las personas con una adicción acuden la primera vez voluntariamente; más bien no suele ser así. En ocasiones acuden por causas externas, bien sean de tipo familiar o legal. En otros casos para buscar una ayuda puntual. Retener al sujeto en tratamiento, o más bien retenerlo al principio para que luego inicie un tratamiento, es una cuestión fundamental.
Muchas personas que acuden por primera vez a tratamiento, o cuando le sugerimos que sigan un tratamiento o hagan un cambio en su conducta, y especialmente en cuestiones como la de fumar cigarrillos, piensan que no tienen tal problema, que el problema es superficial o que aún no alcanzó el suficiente nivel de gravedad como para que haya que tratarlo. El objetivo de la primera entrevista, si ocurre esto, es convencerle de que sí tiene un problema, o de que alguien cercano a él lo tiene, y de que se le puede ayudar. Además, de poco sirve incluir a una persona en tratamiento si no quiere realizarlo o no está motivado para llevarlo a cabo, aunque sea el mínimo consejo. De hacerlo, probablemente el tratamiento va a ser inútil, lo va a abandonar a lo largo del mismo o no va a acudir a las siguientes sesiones.
La entrevista motivacional permite abordar la cuestión de la falta de motivación en aquellos sujetos en las fases de precontemplación (cuando no tienen ningún interés en cambiar su conducta) o contemplación (cuando tienen algún interés en cambiar su conducta pero no en este momento, sino en un futuro cercano). En ella se utilizan varias estrategias motivacionales, que han demostrado que son muy eficaces para motivar al paciente a cambiar su conducta. Estas serían ocho:
1. Dar información y aconsejar. Hay que proporcionarle información clara y objetiva. Es básico identificar su problema y los riesgos que tiene, explicarle el porqué de la necesidad del cambio y facilitarle la opción para hacer el cambio terapéutico.
2. Quitar obstáculos. Hay que facilitarle que pueda acudir al tratamiento, que no pueda poner excusas para no hacerlo. Conseguir una intervención breve y en un período de tiempo corto, en vez de una lista de espera larga, facilitan que acudan y se impliquen en un tratamiento.
3. Dar diversas opciones al paciente para que pueda elegir. Es importante que el paciente vea que tiene varias opciones disponibles y que puede libremente elegir una de ellas. La sensación de que ha elegido por él mismo, sin coacciones y sin influencias externas, aumentan su motivación personal. Esto facilita no sólo asistir al tratamiento o a consulta, sino que mejore la adherencia al tratamiento y el seguimiento del mismo. Igualmente, en el tratamiento, es importante discutir con él las distintas posibilidades, metas y objetivos que se pretenden, y que él tenga un papel activo en la elección de la alternativa que se va a poner en práctica.
4. Disminuir los factores que hacen que la conducta de consumo sea deseable. La conducta de consumo se mantiene por consecuencias positivas. Hay que identificar estas consecuencias para eliminarlas o disminuirlas. Entre los procedimientos que se pueden utilizar para disminuirlos están la toma de conciencia de sus consecuencias perjudiciales o mediante las contingencias sociales que disminuyen las consecuencias positivas y aumentan las negativas. Igualmente, analizar los pros y contras, costes y beneficios, etc.
5. Promover la empatía. La empatía, la escucha reflexiva, la capacidad de comprenderlo, favorece que el paciente presente menores niveles de «resistencia» al cambio.
6. Dar retroalimentación. Es muy importante que se le dé retroalimentación continua al paciente, que devuelva la información que recoge, sobre cómo lo ve, su situación actual, sus riesgos y sus posibles consecuencias.
7. Clarificar objetivos. Si la persona no tiene un claro objetivo, la retroalimentación puede que no sea suficiente. Por ello, los objetivos que se le planteen tienen que ser realistas, alcanzables y aceptados por el paciente. En caso contrario no los verá viables, los rechazará directamente o no los cumplirá, con lo que no pondrá ningún aspecto motivacional de su parte para intentar conseguirlos.
8. Ayuda activa. A pesar de que siempre es el paciente quien decide o no cambiar, llevar o no a cabo un tratamiento, es importante el papel del terapeuta. Por ejemplo, cuando el paciente no acuda a la sesión de tratamiento, o a la visita programada, si el terapeuta se pone en contacto con él por teléfono u otra persona del centro, las probabilidades de que el paciente continúe con el tratamiento serán mayores.
En la tabla II se presentan los aspectos más relevantes de la entrevista motivacional.
RECOMENDACIONES PARA LAS PERSONAS MAYORES QUE QUIEREN DEJAR DE FUMAR
Lo primero que tiene que saber todo fumador, de la edad que sea, es que dejando de fumar tiene una clara mejoría en su salud. Y, concretamente, en las personas que a partir de los 50 años dejan de fumar, mejoran de modo significativo en sus funciones vitales y reducen significativamente el riesgo de sufrir las enfermedades bien conocidas y asociadas al consumo de tabaco. Si dejan de fumar, el número de ventajas son apreciables. En la tabla III presentamos algunas de las que pueden apreciar en poco tiempo.
También sabemos que las personas mayores pueden dejar de fumar, de igual modo que las que tienen menos años (1, 14). Los predictores que se han encontrado a estas edades como favorables para dejar de fumar son tener baja dependencia de la nicotina, alta autoeficacia para dejar de fumar, previos intentos exitosos, alta motivación para dejar de fumar, mayor beneficio percibido para la salud si se deja de fumar, pocos obstáculos percibidos para dejar de fumar, utilizar un mayor número de estrategias para dejar de fumar, tener pocos avisos de que fuma y/o un esposo no fumador y, si está tomando terapia sustitutiva para la nicotina, tener mayor número de contactos con el médico o el famacéutico (12).
Acerca de cómo dejar de fumar, en personas mayores son aplicables los tratamientos que son comunes para los fumadores (14). Específicamente, destacaríamos el consejo médico, la terapia farmacológica, el tratamiento psicológico y los procedimientos de autoayuda. La aplicación de unos u otros va a depender de diversas circunstancias. Concretamente, hay clara evidencia de la eficacia del consejo médico en las personas mayores. El consejo médico es un procedimiento idóneo en ellos porque visitan más al médico, tienen una buena confianza en él y lo consideran fiable. Viene a ser el primer abordaje en muchos casos (13-14). De igual modo, si no hay efectos secundarios apreciables, pueden llevar a cabo un tratamiento farmacológico con terapia sustitutiva de nicotina (1). Con el bupropión no sabemos si es útil en personas mayores. El tratamiento psicológico, al no tener efectos secundarios, puede ser aplicado a casi todos ellos (25). Y en los últimos años se está desarrollando de modo importante procedimientos de autoayuda, tanto en formato de manual específicos para ellos (26), que incrementa de modo significativo su eficacia mediante consejo telefónico (27). Nuestra experiencia clínica muestra, además, que las personas mayores pueden dejar de fumar y que, si están motivadas, mantienen bien la abstinencia, o igual de bien, que las personas más jóvenes.
CONCLUSION
Puede que alguna persona piense que a ciertas edades ya no vale la pena dejar de fumar. Si alguien piensa así, como es frecuente entre los fumadores, o bien es una excusa para no dejar de fumar o se están perdiendo, al no dejar de fumar, la posibilidad de mejorar de modo significativo su salud física y evitar padecer distintas enfermedades asociadas al consumo de tabaco. Fumar sigue siendo la primera causa de morbi-mortalidad en personas mayores y en los más jóvenes. Claramente nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a que todos los fumadores dejen de fumar. Las ventajas de dejar de fumar claramente son superiores a los problemas que pueden surgir al dejar de fumar, especialmente en forma de los distintos síntomas del síndrome de abstinencia de la nicotina o al mantenimiento en el tiempo de los mismos. Ya que la eficacia de los distintos procedimientos para dejar de fumar son semejantes en estas personas a la de los más jóvenes, animarles a que lo hagan es importante. Cuanto antes se haga mucho mejor. Nótese que conforme se va avanzando en edad, de los 55 o 60 años en adelante el número de fumadores va descendiendo, aunque nunca baja al 0%. Este descenso viene dado de modo muy importante por las consecuencias que el tabaco produce en la salud, en forma de enfermedades que surgen, agravamiento de otras o procesos crónicos que sugieren o exigen el abandono de los cigarrillos. Por ello, si se deja de fumar, se mejora a nivel físico, y en otras esferas de la vida, de modo inmediato en unos casos y en otros a medio y a largo plazo. Nuestra ayuda puede ser de gran relevancia en este caso. Saber que podemos prestarla ya es el primer paso para hacerlo.
