Los antagonistas del receptor de la angiotensina-II (ARA-II), son un tratamiento habitual para la hipertensión. En los 4 últimos años ha habido diferentes publicaciones relacionando estos antihipertensivos con la atrofia vellositaria.
La hipertensión arterial constituye el primer factor de riesgo cardiovascular en el paciente mayor de 65 años. Los ARA-II son fármacos de uso extendido en esta población.
En 2012 Rubio-Tapia et al.1 publicaron los datos de 22 pacientes estudiados en la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, por síndrome diarreico crónico, con biopsia duodenal patológica y 17 de ellos portadores de HLA DQ2/DQ8. Tras no responder a dieta sin gluten, se les retiró el olmesartán obteniendo respuesta clínica e histológica.
Ianiro et al.2 en 2014 publican una revisión sistemática de 12 artículos con un total de 54 pacientes qué desarrollaron enteropatía sprue-like durante el tratamiento con olmesartán. Al retirar el tratamiento hubo un 100% de respuesta clínica. Al 93% de los pacientes se les realizó endoscopia de control y se objetivo la normalización histológica.
Posteriormente, han aparecido nuevas publicaciones al respecto. La serie de Marthey et al.3, en la cual los autores hacen un llamamiento a los gastroenterólogos franceses, consiguió recoger los datos de 36 pacientes con enteropatía asociada a la toma de olmesartán, y un paciente enteropatía asociada a la toma de irbesartán. Entre estos, 32 presentaban atrofia vellositaria y 4 anormalidades en la histología. Previamente a la retirada del olmesartán, aquellos pacientes a los que se les había retirado el gluten, no habían respondido, y solo alguno de ellos había tenido una respuesta parcial a los corticoides e inmunosupresores. Todos ellos tuvieron una respuesta positiva a la retirada del olmesartán o irbesartán tanto clínica como histológica.
En febrero de 2016 gastroenterólogos del Hospital de Terrassa publican los datos de un registro español con 20 casos en tratamiento con olmesartán y enteropatía. El 95% presentaban atrofia vellositaria, 64% haplotipo HLA DQ2/DQ8+, ninguno respondió a la dieta libre de gluten, y todos mejoraron clínica e histológicamente con la suspensión del antihipertensivo4.
En 2013 la FDA publica una alarma donde relaciona dicho medicamento con las alteraciones de la mucosa gástrica, e insta a los clínicos a utilizar otro ARA-II diferente a olmesartán5.
Sin embargo, los datos publicados en 2014 en un estudio caso-control retrospectivo que revisa 2.088 esofagogastroscopias y 12.428 colonoscopias de un periodo de 7 años, no muestran asociación estadísticamente significativa entre la toma de ARA-II y la enteropatía esprue-like ni con la colitis microscópica6.
En resumen, la enteropatía sprue-like por ARA-II descrita principalmente por olmesartán, pero no de forma exclusiva, (hay descrita en la literatura la asociación con la toma de valsartán7 y otros ARA-II), se presenta principalmente por diarrea crónica y pérdida de peso, y generalmente con atrofia vellositaria similar a la enfermedad celíaca, pero sin respuesta a la dieta libre de gluten. Su aparición sería tardía tras el inicio del tratamiento (desde meses a años), y hay una clara mejoría clínica e histológica tras la retirada del fármaco.
Presentamos los datos de 7 pacientes de 65 años o más diagnosticados de enteropatía asociada a la toma de olmesartán en el año 2014 en el Hospital San Jorge de Huesca. Seis eran mujeres y uno varón, edad media 73 años (rango: 65-84). La mayoría tomaba dosis de 40mg y con una media de tiempo de un año y medio de tratamiento. De los 7 pacientes, 6 presentaban atrofia severa de vellosidades, hiperplasia de criptas y más del 40% de infiltrado linfocítico intraepitelial, y un paciente solo el infiltrado linfocítico CD3+ intraepitelial.
Seis pacientes presentaban diarrea, dolor abdominal, pesadez e hinchazón pospandrial, y los 7 referían pérdida de peso. Tres pacientes tuvieron insuficiencia renal aguda con acidosis metabólica severa. Todos ellos precisaron ingreso hospitalario, uno de ellos precisó nutrición parenteral y 2 nutrición enteral.
A todos los pacientes se les realizó despistaje de enfermedad celíaca, todos los pacientes eran HLA DQ2+/HLA DQ8−, y presentaban negativos los anticuerpos específicos. Se les retiró el gluten a todos, y a 2 de ellos además la lactosa, sin respuesta. Tras la retirada del olmesartán hubo una respuesta clínica y analítica en todos ellos. A un paciente se le repitió la gastroscopia a los 6 meses, objetivando la resolución completa de la alteración histológica. Las características de los pacientes se describen en la tabla 1.
Características de los pacientes a estudio
| N.° | Edad | Sexo | Dosis | Duración del tratamiento | Diarrea | Dolor abdominal pospandrial | PP | IR |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 84 | V | 10mg | 8 meses | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 2 | 65 | M | 20mg | 2 años | Sí | Sí | Sí | No |
| 3 | 69 | M | 40mg | 2 años | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 4 | 74 | M | 40mg | 2 años | Sí | Sí | Sí | No |
| 5 | 65 | M | 40mg | 2 años | Sí | Sí | Sí | No |
| 6 | 81 | M | 40mg | 2 años | Sí | Sí | Sí | Sí |
| 7 | 73 | M | 20mg | Un año | No | No | Sí | No |
IR: insuficiencia renal; M: mujer; PP: pérdida de peso; V: varón.
El espectro clínico de nuestros pacientes es similar a lo descrito en la literatura, destacando en nuestra serie la edad de los pacientes. La gravedad de la sintomatología en la población anciana pluripatológica debe de poner en alerta al médico clínico, ya que una rápida corrección del factor desencadenante puede disminuir la morbimortalidad de manera muy importante.
Concluimos que se debe investigar la toma de ARA-II, principalmente olmesartán, en aquellos pacientes con diarrea crónica con biopsia duodenal patológica.
