«The cause of death in calcific aortic stenosis is frequently not cardiac» Florence McKeown. Heart disease in old age. 19631.
La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente en el anciano y en torno al 15% de los individuos con más de 80 años presentan EAo severa2. La EAo es un importante predictor de mortalidad en población general3 y con insuficiencia cardíaca4. Sin embargo, los estudios enfocados a su historia natural han incluido muy pocos ancianos. La anamnesis, la recogida de síntomas relacionados y la valoración de la clase funcional son frecuentemente difíciles en pacientes de edad avanzada, que también presentan con frecuencia inactividad física de causa no cardíacas. De hecho, en el anciano la relación de los síntomas con el pronóstico de la EAo no está clara2.
Aunque la mayoría de ancianos con EAo severa se tratan de forma conservadora, la sustitución valvular aórtica (SVAo) es el tratamiento de elección de la EAo severa sintomática5. Sin embargo, no hay comparaciones directas entre tratamiento quirúrgico y médico en estos pacientes y las pocas comparaciones indirectas, basadas en series retrospectivas y registros, se han realizado en poblaciones mayoritariamente jóvenes. Los resultados publicados son difíciles de extrapolar, por el sesgo de publicación de las mejores series y, sobre todo, por los pacientes seleccionados para tratamiento quirúrgico. Nosotros y otros autores no hemos encontrado un valor pronóstico independiente de la SVAo en ancianos con EAo severa sintomática6–10, pese mortalidades operatorias que en algunas series son de tan solo el 2%8,9.
Se han utilizado numerosos sistemas de evaluación del riesgo en la cirugía cardiaca. El EuroSCORE logístico es impreciso a la hora de estimar el riesgo quirúrgico de la SVAo11, en particular en la edad avanzada12. Aún seleccionando los pacientes de menor riesgo quirúrgico, los ancianos tienen mayor mortalidad y más complicaciones perioperatorias. Algunos presentan un riesgo quirúrgico extremadamente alto o rechazan la posibilidad quirúrgica, un enfoque conservador puede ser una opción en estos casos, pero el tratamiento percutáneo de esta enfermedad ya es hoy una alternativa válida.
Los datos de Retegui et al13, derivados del estudio de 49 pacientes ingresados por EAo severa sintomática, vienen una vez más a demostrar la enorme prevalencia de comorbilidad en ancianos con esta patología y confirman que su sintomatología más frecuente deriva de la situación de insuficiencia cardiaca a la que les conduce la valvulopatía. Además, en casi un cuarto de los pacientes, la EAo se acompañaba de disfunción sistólica, que tuvo importantes implicaciones pronósticas. Aunque el escaso número de pacientes analizado impide sacar conclusiones definitivas sobre el valor pronóstico de las variables analizadas, la disfunción sistólica también fue un predictor independiente de la mortalidad en ancianos con EAo severa en el Euro Heart Survey10 y en el registro PEGASO (Pronóstico de la Estenosis Grave Aórtica Sintomática del Octogenario). Curiosamente, pese a que la disfunción sistólica y la edad son los principales determinante de la mortalidad en los pacientes tratados de forma conservadora14, ambas variables se asocian a la opción por un tratamiento no quirúrgico10. En cualquier caso, incluso en el grupo de fracción de eyección conservada, la mortalidad al año en el estudio de Retegui et al estuvo en torno al 30%. Aunque los autores no especifican el tipo de muerte de cada paciente, parece bastante claro que el pronóstico de los ancianos con EAo severa sintomática es ominoso. La cuestión que a mi juicio está pendiente es: ¿mejora este pronóstico y, sobre todo, la calidad de vida de estos pacientes tras una intervención quirúrgica o percutánea? Espero que los datos que próximamente publicaremos con los 941 pacientes del registro PEGASO puedan contribuir a responder a esta pregunta15.
