La gangrena de Fournier (GF) es un tipo de necrosis cutánea de baja incidencia y elevada mortalidad1. Es más frecuente en varones en torno a los 60-70 años2,3 afectando al área perineal, perianal y genital.
Comienza como dolor perineal y fiebre, eritema y edema inespecíficos de la región genital transformándose rápidamente en área de necrosis, con enfisema subcutáneo, crepitación y dolor a la palpación4 hasta el shock séptico3,5. El diagnóstico es clínico con confirmación histológica3. En la radiografía simple, ecografía o tomografía, se objetiva gas y/o líquido en tejidos.
Suele tratarse de una infección polimicrobiana, siendo Escherichia coli(E. coli) y Bacteroides fragilis los gérmenes más aislados1,2,4,6,7. Se asocia con diversas comorbilidades, principalmente: diabetes mellitus, uso de corticoides, inmunosupresión, patología cardiaca o renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alcoholismo y tabaquismo, pudiendo ser infecciones y traumatismos anorrectales y genitourinarios factores predisponentes1,3,4,6,8,9. Teóricamente, cualquier alteración a nivel inmunológico o de la microvascularización puede predisponer a la GF9. La mortalidad (de hasta el 50%) es mayor en pacientes con edad avanzada, diabetes, enfermedad cardiaca o renal, lesión de mayor tamaño o infecciones bacterianas multirresistentes1–3. El índice de gravedad de GF (Fournier's Gangrene Severity Index) evalúa con parámetros clínicos (temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria) y analíticos (sodio, potasio, creatinina, hematocrito, leucocitos y bicarbonato sérico) la gravedad, donde una puntuación>9 se asocia con una probabilidad de fallecimiento del 75%7.
El tratamiento se basa en desbridamiento quirúrgico inmediato y radical (la necrosis avanza a un ritmo de 2-3cm/hora), soporte hemodinámico y cobertura con antibioterapia de amplio espectro. Según los últimos protocolos, se recomienda optar por vancomicina (o linezolid) con un carbapenem o piperacilina/tazobactam, o con una cefalosporina de tercera generación y metronidazol (o clindamicina).8 Sin embargo, a pesar de un tratamiento óptimo y en caso de supervivencia, es necesario a menudo la realización de múltiples desbridamientos, lo que incrementa la probabilidad de complicaciones (curación prolongada, cierre a tensión, contractura, dehiscencias, alteraciones de la sensibilidad, pérdida de función testicular, deformidad).
Presentamos el caso de un varón de 89 años, institucionalizado, sin deterioro cognitivo, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria salvo alimentación y aseo, continente fecal, incontinencia urinaria funcional, traslados en sillas de ruedas por deterioro funcional multifactorial secundario a fractura de tibia y peroné en 2019, poliartrosis, hospitalizaciones por antecedentes digestivos recientes (índice de Barthel modificado 33/100, Cruz Roja Funcional 5/5), estado nutricional de riesgo (IMC 20, MNA-SF de 8 puntos). Entre los antecedentes personales, tabaquismo y bronquitis crónica como factores de riesgo de GF, eventroplastia con malla, colecistectomía laparoscópica y esfinterotomía por pancreatitis secundaria a coledocolitiasis y colecistitis aguda gangrenada y perforada (índice de Charlson 5 puntos). En tratamiento habitual con broncodilatadores (vilanterol/fluticasona y bromuro de tiotropio), furosemida, sertralina, trazodona, tamsulosina/dutasterida, calcifediol, denosumab, suplementos nutricionales y vitamina B12.
Es remitido desde su residencia a Urgencias, por dolor suprapúbico e inguinal, incontinencia fecal de nuevo inicio, inflamación de pene y escroto siendo dado de alta con diagnóstico de parafimosis y edema genital residual sin signos de alarma.
Tres días después ingresa en la unidad de agudos de geriatría, remitido desde Atención Geriátrica Residencial, por lesión perianal necrótica de 5cm con enfisema subcutáneo, destacando crepitación a la palpación (fig. 1). A su llegada febril e hipotenso, presenta fracaso renal agudo, reactantes de fase aguda elevados sin leucocitosis, coluria con urocultivo positivo para E. coli. La tomografía abdominal confirma el diagnóstico de GF, FGSI<9. Tras consensuar el manejo con paciente y familiares se decide intervención quirúrgica urgente, instaurando cobertura antibiótica empírica con piperacilina tazobactam.
La cirugía de desbridamiento cursa sin complicaciones, realizándose colostomía terminal de descarga en fosa iliaca izquierda; se envía muestra a anatomía patológica que confirma el diagnóstico. En la unidad de cuidados especiales el paciente presenta un empeoramiento progresivo con comienzo de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, insuficiencia cardiaca congestiva, fracaso renal agudo refractario a tratamiento óptimo, falleciendo a las 72h del ingreso.
La GF sigue siendo, a día de hoy, una patología con una elevada mortalidad, donde el diagnóstico y tratamiento precoces han demostrado ser los factores más importantes para aumentar la supervivencia. La sospecha clínica es esencial para un abordaje temprano y una correcta exploración física, incluyendo el tacto rectal (que resultará extremadamente doloroso) en busca de signos como necrosis o crepitación cutánea, clave para orientar el cuadro. Así, en todo paciente anciano, donde los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos y la mortalidad es mayor que en los más jóvenes (50% mortalidad en>60 años9), ante un cuadro de dolor genital o perineal asociado a edema, es necesaria una exploración genital y anal en busca de dichos signos3,9.
