Según las clasificaciones actuales, el metabolito de mayor interés clínico para valorar la dotación de vitamina D3 es el 25-hidroxivitamina D3 con un intervalo de referencia en 10–70ng/ml, aunque muchos autores consideran como deseable valores por sobre 40ng/ml o 100nmol/l. Según estas definiciones, en España tres de cada cuatro personas tendrían carencias de vitamina D3.
Material y métodoSe ha utilizado una técnica radioinmunoensayo-CT para el diagnóstico de la 25hidroxivitamina D3 para ver el estatus en la población. Posteriormente, se ha realizado un estudio de casos y controles para conocer la relación entre diferentes enfermedades y carencias de vitamina D3.
ResultadosEl 73,2% de los casos se encuentra en rangos considerados aceptables, según la clasificación actual, y el grupo control, mujeres menopáusicas sanas que no recibían ningún tipo de suplemento vitamínico, se encuentra con niveles desde 40ng/ml en un 100%.
Discusión y conclusionesSegún nuestro estudio, los niveles de vitamina D3 han cambiado, pasando de una alta prevalencia de insuficiencia de vitamina D3 a rangos aceptables en un 26,8% de la población, con una mediana de 46,2ng/ml, considerando como rango de referencia 10–70ng/ml.
According to current classifications, the metabolite of greatest clinical interest to evaluate vitamin D3 dosage is 25-hydroxyvitamin D3 with a reference interval of approximately 10–70ng/ml, although many authors consider values of approximately 40ng/ml or 100nmol/l to be desirable. According to these definitions, three out of four people in Spain would have vitamin D3 deficiency.
Material and methodThe RIA-CT technique was used for diagnosis of 25(OH)D3 to determine the population status. Subsequently, a case-control study was performed to evaluate the relationship between distinct diseases and vitamin D3 deficiency.
ResultsA total of 73.2% of the cases were found to be within the range considered acceptable, according to the present classification. One hundred percent of the control group and healthy menopausal women who did not receive any kind of vitamin supplement had levels of 40ng/ml or more.
Discussion and conclusionsOur results indicate that the prior situation of a high prevalence of vitamin D3 deficiency has improved and that levels are now acceptable in 26.8% of the population, with a mean value of 46.2ng/ml, considering 10–70ng/ml as the reference range.
En los últimos años toman importancia médica los valores de vitamina D3 así como su determinación en el organismo por la influencia que presenta en la etiología de múltiples enfermedades1.
Entre todos los metabolitos2, las determinaciones de mayor interés clínico son las de 25(hidroxivitamina [OH])D3 y 1,25(OH)2D3, siendo la 25(OH)D3 de elección para valorar la dotación de vitamina D3.
La determinación de los metabolitos de la vitamina D3 se puede realizar mediante cromatografía líquida de alta presión, radioinmunoensayo, ELISA o ensayo de fijación competitiva a proteínas3.
Los diferentes procedimientos utilizados podrían condicionar las diferencias encontradas en los resultados.
El objetivo que nos plantea este trabajo es la posible redefinición de los niveles que esta vitamina tiene en el momento actual en una muestra de una población del nordeste de España.
Pacientes y métodosComo pacientes se ha utilizado una muestra representativa de la edad adulta de la población aragonesa seleccionada de entre los pacientes que acudían al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Las características de éstos han sido las siguientes:
- 1.
Pacientes concurrentes en nuestro estudio: 1.375. Estos pacientes se seleccionaron a partir de las muestras de sangre obtenidas en el laboratorio de análisis clínicos del Hospital Lozano Blesa de Zaragoza a lo largo de un año con el fin de incluir todos los cambios debidos a la variación estacional. Las muestras de sangre se seleccionaron de una manera aleatoria y a partir de ellas se ha localizado en dicho hospital la historia clínica de los pacientes para conocer su patología.
- 2.
En vista de los resultados obtenidos en aquellas muestras de pacientes que habían acudido al hospital por alguna patología y ante los resultados encontrados, hemos querido conocer qué es lo que estaba pasando en nuestra zona en un grupo de mujeres sin patología previa. Para ello, se seleccionó a 52 mujeres menopáusicas sanas y que acudieron al hospital con el único diagnóstico de menopausia habitual y que no habían recibido vitamina D3.
- 3.
Técnica sobre las muestras de sangre:
Las muestras extraídas de los pacientes han sido almacenadas a –20°C hasta su utilización.
Técnica empleada para la detección de la vitamina D3.
Los niveles circulantes de 25(OH)D3 son los más adecuados para la valoración de vitamina D3. El intervalo de referencia suele ser unos 10–50ng/ml.
Se ha utilizado la determinación de vitamina D3 mediante la técnica 25(OH) D3-radioinmunoensayo-CT4, siguiendo el protocolo descrito para dicha técnica.
Los valores considerados como normales se estudiaron en una población normal adulta (18–65 años) en Bélgica y se consideraron entre 11 y 70ng/ml.
Según algunos autores, definen como valores deseables niveles superiores o iguales a 40ng/ml o superiores a 100nmol/l5. Consideran insuficientes las concentraciones entre 10–20ng/ml o inferiores a 50nmol/l, y deficitarios de vitamina D3 los valores inferiores a 10ng/ml o 25nmol/l.
Hasta fechas recientes se aceptaba que valores de 25(OH)D3 por debajo de 5–7ng/ml inducen osteomalacia, valores inferiores a 10–12ng/ml condicionan hiperparatiroidismo secundario y osteoporosis, y se consideraban normales niveles superiores de 18 a 20ng/ml. En una población europea sana, el estudio SENECA6 demostró que un 36% de los hombres y un 47% de las mujeres presentaban concentraciones de 25(OH)D3 inferiores a 12ng/ml, siendo los países más meridionales quienes, a pesar de su mayor irradiación solar, presentaron unos valores medios e inferiores.
- 4.
Metodología epidemiológica: se ha utilizado el método epidemiológico descriptivo para detallar las características epidemiológicas de los pacientes así como de los resultados obtenidos en la valoración de la vitamina D3. También se ha utilizado el método epidemiológico analítico7 mediante un estudio de casos y controles para calcular si existe o no riesgo por las alteraciones de vitamina D3 en la etiología de algunas enfermedades.
Según los hallazgos que hemos encontrado en la muestra estudiada, el mayor porcentaje (80,3%) corresponde a mujeres y el resto a hombres. Pensamos que esto es debido a que en la población estudiada, que es adulta, a quienes con más frecuencia se les realiza una determinación de vitamina D3 es a las mujeres en una proporción de 4 mujeres por cada hombre. Los porcentajes se expresan en la tabla 1.
Distribución por edad: la media de edad para todo el grupo fue de 61,7 años y la mediana de edad fue de 64 años, siendo la moda de 70. La distribución en grupos etarios se muestra en la tabla 2, en la que se observa mayor número de casos para el grupo de 65 y más años.
Los niveles generales de vitamina D3 encontrados en la muestra se distribuyen como se citan en la tabla 3, observando que los valores se agrupan entre los 11–70ng/ml en un 73,2% de los casos estudiados. La media en esta población es de 52,2ng/ml, la mediana de 46,2ng/ml y la moda de 35,9ng/ml.
Se han distribuido los valores de vitamina D3 en función de los niveles encontrados y a la vez se han descrito las patologías asociadas a dichos niveles. Para ello, se han determinado tres grupos que se exponen en las tablas 4–6, en las que podemos observar que sin patología aparente se encuentran en los tres grupos alrededor del 50% de los casos estudiados.
Patologías encontradas por grupos de distribución de valores de hidroxivitamina D3
| Patologías | Casos, n | % |
| Sin patología | 26 | 43,3 |
| Obesidad | 17 | 28,3 |
| Patología tiroidea | 10 | 16,6 |
| Cáncer (diferentes localizaciones) | 4 | 6,6 |
| Diabetes mellitus | 3 | 5,2 |
| Total | 60 | 100 |
Valores de 0–11ng/ml: 60 casos (7 con más de una patología).
Valores de 11,1–70ng/ml: 1.007 casos
| Patologías | Casos, n | % |
| Sin patología aparente | 449 | 44,58 |
| Neoplasias | 60 | 5,95 |
| HTA | 55 | 5,46 |
| Patología tiroidea | 31 | 3,07 |
| Patología osteoarticular | 22 | 2,18 |
| Hipertiroidismo | 20 | 1,98 |
| Artrosis | 19 | 1,88 |
| Artritis | 7 | 0,69 |
| Arritmia | 6 | 0,59 |
| Desconocidas | 292 | 28,99 |
HTA: hipertensión arterial.
Para poder conocer cuál es la fuerza de asociación entre las pacientes que presentaban valores de vitamina D3 inferiores a 11ng/ml y algún tipo de patología, se planteó un estudio analítico de casos y controles (tabla 7), comprobando que existen riegos evidentes entre disminución de los valores de vitamina D3 y cáncer; en nuestro caso existen OR de 2,15 para el cáncer de laringe y de 3,32 para otros tipos de cáncer. En todos los casos la asociación fue estadísticamente significativa.
Estudios de casos y controles
| Enfermedad | OR | LC(95%) |
| Artritis | 0,73 | 0,24–0,21 |
| Artrosis | 0,58 | 0,16–2,02 |
| Patología tiroidea | 0,58 | 0,28–2,02 |
| Cáncer (varias localizaciones) | 3,32 | 1,12–13,8 |
| Cáncer de laringe | 2,15 | 1,8–4,43 |
| Fractura | 1,2 | 0,32–4,7 |
| Hiperparatiroidismo | 0,52 | 0,15–1,79 |
Cálculo de OR en función de diferentes enfermedades y valores de vitamina D3 inferiores a 11ng/ml.
LC: límite de confianza del 95%; OR: odds ratio.
En la figura 1 mostramos la distribución general de todos los niveles de vitamina D3 encontrados en la muestra estudiada y de acuerdo con los valores descriptivos.
Discusión
Dada la complejidad del estudio y los hallazgos vistos, estableceremos la discusión en cuatro apartados.
- 1.
Del método empleado: Los niveles séricos de 25(OH)D3 son el mejor indicador de los depósitos de la vitamina D3, aunque es demasiado amplio el rango de las cifras que deben considerarse valores normales. Alguna clasificación menos conservadora define como «deseable» unos niveles superiores a 40ng/ml o a 100nmol/l, hipovitaminosis D3 cuando la concentración se sitúa entre 20 y 40ng/ml o es inferior a 100nmol/l, insuficiencia de vitamina D3 para concentraciones de entre 10–20ng/ml o inferiores a 50nmol/l y deficiencia de vitamina D3 para valores inferiores a 10ng/ml o 25nmol/l8,9.
Este rango podría cambiar en función de la técnica utilizada, aunque en el laboratorio en el que se han realizado los datos los consideran adecuados.
- 2.
De los casos estudiados: Según esta técnica, los valores medios en mujeres sanas estudiadas en nuestro entorno están alrededor de 52,2ng/ml (mediana: 46,2ng/ml), lo que significa que dichas mujeres están entre los límites de la normalidad y ello representaría el 73,2% de nuestras mujeres.
Nos extraña el elevado porcentaje de mujeres que en la población aleatoria (no en las menopáusicas seleccionadas) presenta valores normales en porcentaje tan elevado (el 73,2% de la población), esto condicionaría a posteriores estudios para confirmar tal situación y quizás estemos empezando a ver los primeros resultados consecuentes a las alarmas detectadas en otros tiempos, posiblemente el mejoramiento con suplementos vitamínicos y fortificación de determinados alimentos, éste siendo eficaz en parte de la población española.
Esta primera controversia nos llevaría a realizar múltiples preguntas que para los investigadores han supuesto un reto todavía sin resolver.
- 3.
De los controles en mujeres menopáusicas: Teniendo en cuenta esta clasificación y al comprobar que en un 73,2% de los casos los valores se podían considerar normales, se seleccionaron 52 mujeres específicamente estudiadas, que por motivos menopáusicos acudían al ginecólogo y que nunca habían recibido dosis de vitamina D3 complementaria a su alimentación normal. Como resultado se observó que el 100% de ellas tenía niveles superiores a 40ng/ml.
Para algunos autores, valores que pueden ser considerados insuficientes (entre 20–40ng/ml) permitirían recomendar suplementos de vitamina D310 y, además, redefinir los valores entre los que la vitamina D3 es o no deficiente.
Estamos hablando de una población menopáusica con un mayor porcentaje de mujeres y que no han tomado vitamina D3, cuyo estado de salud es normal y que solamente han acudido al médico por su menopausia. Estas mujeres toman dieta “normal” y las horas de insolación correspondientes a un año en una zona del nordeste de España, situaciones que han sido consideradas como que influyen en las variaciones de vitamina D311,12.
Igualmente pueden ser influidas las variaciones de vitamina D3 en niveles séricos por las horas de insolación; fluctúan según diferentes autores, pero no tanto como para pasar más de 10ng/ml13,14.
No encontramos justificación para no mantener la consistencia ni la coherencia con otras publicaciones, en las que se pone de manifiesto el déficit de vitamina D3 en poblaciones europeas15–17, pero debemos mantener los resultados encontrados aunque ellos supongan no algo definitivo, sino el ánimo de continuar con esta investigación y quizás contribuir en que los suplementos vitamínicos aportados, tanto ellos solos como los incorporados a múltiples alimentos, se hayan modificado desde que se dio la voz de alarma de posible hipovitaminosis D3 en la población europea, y las medidas que entonces se tomaron fueron eficaces y estamos comprobando ahora sus resultados18,19.
Podría ser plausible pensar que el nivel de lácteos que se consumen en esta zona es superior y, por tanto, la ingesta de vitamina D3 es adecuada, aunque esto llevaría como consecuencia a realizar una encuesta dietética en nuestra zona.
- 4.
Del estudio de casos y controles: Por otra parte, también hemos realizado un estudio casos-control con el fin de averiguar si existe riesgo de algunas enfermedades crónicas relacionadas con los menores niveles séricos de vitamina D3, encontrando en este caso unas OR de 3,32 para neoplasias y de 2,15 para cáncer de laringe, que son estadísticamente significativas (tabla 7). Algunos autores han encontrado una OR elevada para el cáncer de mama20–22.
Algunos autores han encontrado una OR elevada para el cáncer de mama20–22. En estos casos, sí que nuestro estudio es coherente con los hallazgos de otros autores. También lo sería en aquellos casos con determinadas enfermedades consumidoras de calcio y vitamina D23–28 (superscripts).
Sin embargo, debemos estar atentos a los posibles cambios que, desde que se puso en marcha la sensibilización en nuestro país de la deficiencia de vitamina D3 y las medidas que se emplearon, han podido modificar los niveles actuales29. Creemos que sería adecuado realizar más estudios dietéticos que llegaran a descifrar el porqué de las variaciones de vitamina D3 y si realmente la dieta en nuestras mujeres menopáusicas ha mejorado en los últimos años.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. F. Granado–Lorencio de la Unidad de Vitaminas, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.
Al Dr. J. Galbán, catedrático de Química Analítica de la Facultad de Ciencias de Zaragoza.
