CARTA AL DIRECTOR
Hematoma de los rectos anteriores simulando un abdomen agudo
González Lorenzo, F.; Díaz Lobato, S. y Mayoralas Alises M. S.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Correspondencia: Dr. Fernando González Lorenzo. Pablo Luna, 20, 4º E. 28046 Madrid.
Recibido el 4-12-98; aceptado el 16-12-98.
El tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada es muy efectiva y relativamente segura en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) (1). No obstante, está lejos de ser el agente antitrombótico ideal; hay que tener siempre presente sus complicaciones, entre las que destacan las hemorrágicas, cuya incidencia aumenta en la población anciana. Las hemorragias se clasifican en menores como epixtasis leves, gingivorragias, hematurias y equimosis... que suelen ser accesibles, y hemorragias mayores que ponen en peligro la vida, cuyo diagnóstico requiere, después de la fundamental sospecha clínica, de otras exploraciones complementarias como la tomografía axial computarizada (TAC) como ocurrió en el caso de nuestra paciente (2).
Presentamos el caso de una mujer de 90 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, fibrilación auricular (FA) en tratamiento con digitálicos, artropatía degenerativa en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y un episodio de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP) secundario hacía cinco años. La paciente ingresó por disnea brusca y tos. En la exploración física la paciente se encontraba taquipneica a 25 respiraciones/minuto. En la auscultación pulmonar se apreciaban crepitantes en las bases de ambos campos pulmonares. El abdomen no presentaba alteraciones y las extremidades inferiores no presentaban signos de TVP. El electrocardiograma reveló una FA a 80 latidos/minuto. No se objetivaron alteraciones en el hemograma ni en la bioquímica sanguínea. La gasometría arterial presentó: pH= 7,40, pO2= 48, pCO2= 31. Ante la sospecha de EP se realizó una gammagrafía de ventilación/perfusión informada como de alta probabilidad de EP. La flebografía mostró la permeabilidad vascular de los miembros inferiores. Se instauró tratamiento convencional con heparina sódica. A los cuatro días del tratamiento presentó cuadro de dolor abdominal intenso. A la palpación se apreció una masa dura y mal delimitada con signos de irritación peritoneal. Se suspendió el tratamiento anticoagulante y fue valorada por el servicio de cirugía que desestimó la intervención quirúrgica por el riesgo que entrañaba para la paciente. Con el fin de establecer el diagnóstico se realizó una ecografía abdominal donde se observó un hematoma en la pared abdominal; la TAC confirmó el hematoma en los rectos anteriores del abdomen. Su evolución posterior fue favorable con la resolución espontánea del hematoma y se le dio el alta hospitalaria.
Figura 1.Hematoma de rectos anteriores simulando un abdomen agudo en pacientes en tratamiento con anticoagulantes.
En el abdomen agudo en el paciente con tratamiento anticoagulante, se precisa realizar el diagnóstico diferencial precoz de las complicaciones hemorrágicas ligadas a dicho tratamiento con otros cuadros como: hernia estrangulada, obstrucción intestinal, neoplasias, perforación de víscera hueca, torsión de ovario, diverticulitis... patologías más frecuentes en pacientes ancianos y que también se presentan con signos de irritación peritoneal (3, 4). Entre las complicaciones hemorrágicas destacan los hematomas retroperitoneales, hematomas en la pared abdominal o bien a nivel de cualquier localización del tracto digestivo. El hematoma de la vaina de los rectos se suele presentar como una masa palpable en el abdomen, con signos de irritación peritoneal debido al contacto del hematoma con la fascia transversalis y el peritoneo parietal (5). La técnica de elección para su diagnóstico es la TAC (6). Esta técnica de imagen permite una mejor localización de la lesión, determina su extensión y la relación del hematoma con el resto de las estructuras abdominales. Con posterioridad al diagnóstico la TAC permite seguir la evolución del proceso hemorrágico.
BIBLIOGRAFIA
1. Bergmann JF, Neuhart E. A multicenter randomized double-blind study of enoxaparin compared with unfractioned heparin in the prevention of venous thromboembolism disease in elderly in patientes bedridden for an acute medical illness. The Enoxaparin in Medicine Study Group. Thromb-Haemost 1996;76(4):529-34.
2. Blum A, Bui P, Boccacini H, Breler L, Claudon M. Imagerie des formes graves de L´hématome des grands-droits sous anticoagulants J Radiol 1995;76(5):267-73.
3. Acea B, Taboada L, Sánchez F, Freire D, Fragela J, Aguirrezabalaga J, Gómez C. Abdomen agudo en pacientes anticoagulados. Valoración e indicaciones quirúrgicas. Rev Clin Esp 1995;195:463-7.
4. Marcos F, Moreiras J, Contreras C, Sarmiento E, López P. Shock hipovolémico por hematoma de rectos abdominales y prevesical en paciente en tratamiento con anticoagulantes. Med Intensiva 1998;12(1):98.
5. Rosell J, Guerrero J, Vara R. Hematoma del músculo recto abdominal como falso abdomen agudo. Rev Esp Enf Ap Digest 1998;74(4):385-7.
6. Scott W, Fishman E, Siegelman S. Anticoagulans and abdominal prain. The role of computed tomography. JAMA 1984;252(15):2053-6.
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