Hiperfosfatemia y perforación rectal; complicaciones asociadas al uso de enemas de fosfato

Sr. Editor:

La hiperfosfatemia aguda ocurre por la presencia de daño tisular extenso en la rabdomiólisis, traumatismos severos, durante la administración de citotóxicos cuando se produce lisis tumoral, en el hipoparatiroidismo agudo tras la cirugía o por intoxicación con fuentes exógenas de fósforo, como ocurre con la administración de enemas de fosfato y soluciones orales.

El estreñimiento crónico es un problema frecuente en ancianos. Durante la hospitalización, el inmovilismo, la patología aguda y la falta de prevención de este problema hacen que muchas veces se recurra al uso de laxantes por vía rectal para resolverlo de forma inmediata. El enema de limpieza de fosfato sódico hipertónico es una solución de 140 ml o 250 ml con una composición elevada de fosfato (dihidrogenofosfato monosódico 13,9g/100 ml e hidrogenofosfato disódico 3,2 g/100 ml)¹. La hiperfosfatemia debida a la administración de enemas hiperfosfatados es más frecuente en pacientes ancianos, con deshidratación, enfermedades de base como insuficiencia renal o hepática o en pacientes que consumen fármacos que favorecen la depleción de volumen². Además los enemas son soluciones rectales, administradas para conseguir efectos locales y las complicaciones son en general raras, pero en ocasiones pueden ser graves e incluso mortales^2–6.

La hiperfosfatemia aguda en estas circunstancias, se acompaña de alteraciones metabólicas como hipocalcemia, hipomagnesemia, deshidratación hipertónica por absorción neta de sodio y secuestro de agua en el colon, insuficiencia renal y alteraciones variables de potasio^2,7. Las manifestaciones consisten en anorexia, náuseas, vómitos, deshidratación e irritabilidad neuromuscular en grado variable dependiendo de la magnitud de la hipocalcemia, deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas acompañantes^2,3. El tratamiento consiste en la hidratación forzada para incrementar la excreción urinaria de fosfato y el tratamiento de la hipocalcemia acompañante con gluconato cálcico. En caso de insuficiencia renal, la única medida efectiva puede ser la diálisis.

Presentamos un caso clínico de hiperfosfatemia grave aguda producida por un enema de fosfato. Se trata de un paciente de 93 años con antecedentes personales de enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, osteoartrosis, pancreatitis aguda hacía 10 años, resección transuretral de próstata por adenoma prostático y carcinoma de vejiga hacia 4 años tratado con cirugía y quimioterapia. Era una persona independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria, continente doble y con buena movilidad. No presentaba deterioro cognitivo ni trastorno afectivo o insomnio y vivía con sus hijos de forma periódica.

El paciente acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal e ingresa con el diagnóstico de pancreatitis aguda litiásica con dos criterios de gravedad de Ranson.

En una segunda valoración clínica, el paciente refiere dolor en región anal coincidiendo con la administración de un enema de limpieza y la realización de un tacto rectal definido como traumático. En la exploración destaca la presencia de un importante hematoma y edema doloroso a la palpación en región escrotal, extendido a pliegue interglúteo hasta sacro y con algún resto de sangre roja perianal. En la analítica realizada entonces destaca: urea 79 mg/dl, creatinina 1,90 mg/dl, FGE 33,25 ml/min/1,73m², proteínas totales 5,9 g/d, albúmina 3,1 g/dl, calcio 4,4 mg/dl, calcio corregido 5,4 mg/dl, calcio iónico 0,58 mmol/L, fósforo 13,1 mg/dl, sodio 135 mmol/L, potasio 3,8 mmol/L, cloruro 99 mmol/L, lactato 0,99 mmol/L, bilirrubina total 3,7 mg/dl, bilirrubina conjugada 3,4 mg/dl, LDH 279 U/L, GPT (ALT) 147 U/L, GOT (AST) 67 U/L, fosfatasa alcalina 299 U/L, alfa-amilasa 341 U/L, lipasa 703 U/L, PCR 206,1 mg/L.

Dada la evolución de las últimas horas, la clínica de dolor rectal, el antecedente inmediato de administración de enema y la hiperfosfatemia grave, con hipocalcemia, se sospecha una complicación secundaria a la manipulación rectal y administración del enema, motivo por el que se realiza una TAC abdominopélvica urgente. Los hallazgos radiológicos confirman esta posibilidad: a nivel de sigma y recto, existe trabeculación de la grasa con bandas líquidas sugestivas de inflamación. Las paredes del recto estaban engrosadas y las del sigma discretamente desdibujadas. En la porción más distal del recto, en la cara posterolateral derecha, se visualiza un área con pequeñas burbujas aéreas excéntricas que sugieren microperforación (fig. 1). No se visualiza gas libre. A nivel pancreático se observan hallazgos compatibles con pancreatitis, sin datos de necrosis o colecciones líquidas que sugieran complicación. Tras la instauración de tratamiento de soporte se corrigen las alteraciones hidroelectrolíticas con mejoría clínica del paciente.

Figura 1.

Imagen TAC abdominopélvica en la que se aprecia en la porción más distal del recto, en la cara posterolateral derecha, un área con pequeñas burbujas aéreas excéntricas que sugieren microperforación.

Este caso recoge las complicaciones locales y sistémicas asociadas al uso de enemas fosfatados en el paciente anciano. Por ello, antes de indicar una medida como esta debemos valorar la indicación real, alternativas existentes y la opinión del paciente sobre el procedimiento.