INTRODUCCION
El incremento de la esperanza de vida en nuestra sociedad ha hecho que, en los últimos años, la preocupación social en relación a las personas mayores no se centre sólo en la conveniencia de añadir años a la vida, sino además, en la necesidad de añadir calidad de vida a los años vividos. Los efectos del ACHT sobre la salud de las personas que no fuman comenzaron a ponerse en evidencia a principio de los años setenta. Los informes publicados hasta mediados de esa década circunscribían tales efectos tan sólo a cuatro aspectos: las evidentes «molestias» ocasionadas por el humo de tabaco a las personas que no fuman; las consecuencias negativas sobre el recién nacido de madre fumadora; la repercusión del consumo involuntario de tabaco sobre los enfermos coronarios y sobre los asmáticos; y el aumento en la incidencia de bronquitis y neumonía en hijos de padres fumadores. En los veinticinco años transcurridos desde entonces, las cosas han variado mucho. Los escasos trabajos de investigación publicados hasta ese momento en relación con este tema se han multiplicado exponencialmente durante las dos ultimas décadas, confirmando de forma casi unánime que las personas no fumadoras, de todas las edades, que se ven obligadas a respirar aire contaminado por la combustión del tabaco (fumadores involuntarios o fumadores pasivos), presentan un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, cáncer, infecciones respiratorias, asma, etc. (1). Este problema afecta además de forma importante a las personas de edad avanzada, independientemente de que éstas padezcan previamente una enfermedad crónica. Es decir, el tabaquismo involuntario, no sólo molesta a las personas de la tercera edad sino que también daña su salud, contribuyendo a disminuir o deteriorar su estado general de salud y causando enfermedades de nuevo desarrollo.
A pesar de las evidencias ya disponibles, el consumo de tabaco siguió considerándose hasta mediados de los años ochenta como un asunto de elección personal. No se había hecho socialmente evidente la importancia del riesgo para la salud de la exposición involuntaria al aire contaminado por humo de tabaco (ACHT). Sin embargo, el informe del Surgeon General publicado en 1986 sobre este tema (2), documentó claramente que la exposición al humo de tabaco en el ambiente causa cáncer de pulmón en no fumadores, lo que generó una rápida respuesta social y de las administraciones responsables de la salud pública. A pesar de los datos aportados por dicho informe, incomprensiblemente, nuestra sociedad todavía no se ha planteado seriamente la necesidad de abordar este tema en el ámbito de las personas mayores.
El objetivo de este trabajo es sintetizar el estado actual de conocimientos en torno al impacto del ACHT para la salud de las personas, en especial de un grupo especialmente vulnerable como son las personas de edad avanzada.
¿QUIÉNES SON LOS FUMADORES INVOLUNTARIOS?
El término «fumador pasivo», utilizado para calificar a quienes respiran el aire contaminado por el humo de tabaco (ACHT), aunque ampliamente difundido, no es lo suficientemente adecuado, pues excluye los efectos que dicho ambiente ejerce sobre el propio fumador causante de la polución. El término tiene también una connotación de «pasividad» de la persona que no fuma y se ve obligada a respirar el ACHT, cuando en no pocas ocasiones su actitud dista mucho de resultar pasiva. En este marco, preferimos adoptar a partir de ahora los términos «personas afectadas por el ACHT» o «fumadores involuntarios».
CARACTERISTICAS DEL AIRE CONTAMINADO POR HUMO DE TABACO (ACHT)
El humo de tabaco respirado por los fumadores involuntarios es una mezcla de componentes con cuatro orígenes diferentes: 1) el humo exhalado por el fumador; 2) el humo emitido por el cigarrillo en su combustión espontánea; 3) los contaminantes emitidos por el cigarrillo en el momento de fumar; y 4) los contaminantes que se difunden a través del papel del cigarrillo entre las caladas.
El primer componente forma parte de la corriente principal de humo de tabaco. Los tres últimos se engloban dentro del concepto de corriente secundaria. La diferencia sustancial entre la corriente principal y la corriente secundaria es el grado de combustión de la materia orgánica que tiene lugar en ellas. Puesto que al fumar se hace pasar aire a través de la zona incandescente del cigarrillo, el humo originado entonces (corriente principal) procede de una combustión con mayor contenido en oxígeno y al propio tiempo filtrada en su recorrido a lo largo del propio cigarrillo. Por el contrario, el humo de la corriente secundaria se produce a partir de una combustión espontánea, es decir, a menor temperatura y con menos oxígeno y, por ello, con mayor contenido de productos de desecho, como puede apreciarse en la tabla I, donde se relacionan las principales características y algunos de los integrantes más notables de ambos componentes del ACHT. La comparación entre ellos pone claramente de manifiesto que la corriente secundaria tiene un mayor contenido de monóxido de carbono, amoníaco, nitrosaminas y acroleína.
Esto, unido al hecho de que el tamaño de sus partículas es menor, por lo que alcanzan porciones más profundas del sistema broncopulmonar, hace que obligadamente tenga que considerarse más nociva la corriente secundaria. Algunos de estos componentes como el cadmio, un agente reconocido como productor de cáncer de pulmón en personas y animales, se encuentra en concentración seis veces superior en la corriente secundaria (3).
Del mismo modo, estas diferencias de origen hacen que muchos de los componentes que en la corriente principal se presentan mayoritariamente en forma de partículas, lo hagan en forma de gases en la corriente secundaria (por ejemplo la nicotina). De esta forma, los modernos sistemas de limpieza del aire utilizados en locales cerrados en los que comparten su tiempo las personas mayores, pueden considerarse ineficaces frente a muchos componentes del ACHT, dado que tales sistemas son efectivos para retirar las partículas del aire, pero no los son tanto para eliminar los gases (4).
EVIDENCIAS CIENTIFICAS SOBRE EL IMPACTO NEGATIVO DEL ACHT PARA LA SALUD DE LAS PERSONAS MAYORES
El problema del consumo involuntario de tabaco afecta a las personas incluso antes de nacer, en el caso de los fetos de madres que fuman, sin embargo, en la presente revisión vamos a centrarnos solamente en el efecto del ACHT para las personas mayores. Los estudios disponibles sobre el efecto del tabaquismo involuntario ilustran la potencia del ACHT como inductor de cáncer de pulmón. Aun prescindiendo de los efectos irritantes del ACHT, existen datos que demuestran cambios en el metabolismo de determinados fármacos (teofilinas), una peor función pulmonar y una elevación de los niveles de inmunoglobulina E.
Evidencias específicas para el cáncer de pulmón
Actualmente no puede ponerse en duda la relación causal entre consumo de tabaco y cáncer de pulmón. Entre los hombres fumadores, la frecuencia de presentación de cáncer de pulmón es 22 veces más elevada que entre los no fumadores y 12 veces mayor para las mujeres fumadoras en comparación con las no fumadoras (5, 6).
Hecht et al han puesto de manifiesto cómo se eleva significativamente la concentración en la orina de un carcinógeno especifico para el pulmón, en un grupo de sujetos no fumadores después de haber sido expuestos a la corriente secundaria de seis cigarrillos, en una habitación de 16 metros cúbicos (7), lo que indica que estas sustancias, de las que se conoce su capacidad para producir ciertos tipos de cáncer, son absorbidas y metabolizadas por los no fumadores cuando respiran el ACHT.
De forma global, el riesgo de padecer cáncer de pulmón es desde un 20 a un 50% más elevado para quienes conviven con fumadores en comparación con las personas no expuestas al ACHT (8, 9). Sin embargo, cuando se tiene en cuenta el hábitat, se detectan riesgos muy superiores para la persona que es sometida a la inhalación de humo de tabaco ambiental durante la mayor parte de su jornada diurna, llegando a alcanzar más del doble de riesgo (2,2) que las personas no expuestas al ACHT (10). Resultados similares son presentados por otros autores en función del tabaquismo de los cónyuges (11), habiendo llegado a darse valores de riesgo relativo de cáncer de pulmón hasta cuatro veces más elevado (3,77) para los no fumadores cuyo esposo o esposa consume más de 20 cigarrillos al día (12).
Basados en éstos y otros hallazgos similares, se ha llegado a estimar que la proporción de cáncer pulmonar en no fumadores que podría ser razonablemente atribuida al tabaquismo pasivo en los países occidentales oscila entre el 17% y el 30% (11, 13). En límites muy similares se mueve el incremento en el riesgo de padecer carcinoma bronquial (25%) un no fumador por el único hecho de estar casado con un fumador (14).
Un estudio destacable por lo demostrativo de sus conclusiones es el inicialmente realizado por Trichopoulos et al e Hirayama et al (12), refundido y publicado recientemente por Fontham (15), en el que se contrastan los hallazgos obtenidos en 653 mujeres no fumadoras con diagnóstico de cáncer de pulmón confirmado mediante estudio histológico, con los de 1.253 mujeres controles. Dicho estudio concluye que la exposición al ACHT aumenta el riesgo de cáncer de pulmón para las mujeres que nunca han sido fumadoras en proporciones similares a las anteriormente comentadas, siendo este riesgo más destacable para las mujeres que fueron expuestas al ACHT durante su infancia.
El informe de la Agencia de Protección del Medio Ambiente (1) basa sus resultados en 27 estudios publicados que realizan un diseño del tipo caso-control en el que aparecen involucrados un total de 3.000 casos y 6.000 controles, así como otros cuatro estudios de cohortes en el que se encuentran involucradas 300.000 mujeres que nunca han fumado. Tras el examen de estos datos, la discusión y análisis de posibles sesgos y valoración del contraste estadístico aportado por dichos estudios, el mencionado informe concluye que «el ACHT debe ser considerado un carcinógeno del grupo A», es decir, un agente sobre el que existe suficiente evidencia científica que apoya la asociación entre su exposición y la aparición de cáncer, sin que se puedan poner de manifiesto sesgos o factores de confusión y sin que sea verosímil que tal asociación sea debida al azar (16).
A la vista de los datos anteriormente mencionados, respirar el ACHT implica un riesgo de cáncer 57 veces superior al estimado para la contaminación por asbesto, arsénico, benceno, cloruro de vinilo y radiaciones (17), todos ellos, agentes cuya capacidad para provocar la aparición de cáncer es sobradamente conocida, lo que convierte al humo de tabaco en el contaminante ambiental con mayor poder carcinogenético. Resulta paradójico observar como, si no se toman las medidas de protección necesarias, las personas ya jubiladas se vean expuestas, en sus lugares de vida y esparcimiento, a un riesgo superior al que deben soportar trabajadores que manipulan sustancias tan dañinas como las ya mencionadas.
Evidencias específicas para la enfermedad cardiovascular
Los diferentes datos que relacionan la exposición al ACHT y cardiopatía isquémica no son fáciles de interpretar. El análisis de los resultados ofrecidos por doce de los trabajos de investigación publicados al respecto, todos ellos con un diseño metodológico riguroso, indica un aumento del 30% de riesgo (9, 18). Sin embargo, el hecho de que la asociación entre tabaquismo (activo) y cardiopatía isquémica sea más débil que la existente entre tabaquismo y cáncer, plantea dificultades para interpretar el efecto del tabaquismo «pasivo» en la cardiopatía isquémica. De hecho sorprende que, tanto el hecho de fumar activamente como el hecho de respirar aire contaminado con humo de tabaco, provoquen incrementos de riesgo para esta enfermedad de magnitud similar, e induce a pensar en la posibilidad de que la asociación entre inhalación del ACHT y enfermedad isquémica del corazón pudiera estar parcialmente influida por otros factores (9). Sin embargo, existen trabajos cuyos resultados son sumamente ilustrativos, en apoyo de esta relación, por lo que merecen ser comentados.
Desde mediados de los años ochenta se han publicado numerosos estudios que han demostrado que el humo de tabaco ambiental afecta a los lípidos de la sangre y contribuye al padecimiento de angina de pecho e infarto de miocardio. Un meta-análisis de estudios epidemiológicos indica un 23% de exceso de riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria en los que nunca han fumado que respiran el humo del tabaco de sus cónyuges (19). Los autores llaman la atención sobre la elevada sensibilidad de las plaquetas a la exposición al humo de tabaco, sugiriendo así una vía de influencia para el desarrollo de enfermedad coronaria a partir del ACHT. Otros han encontrado una clara asociación entre problemas cardiovasculares de niños y adolescentes y el antecedente de tabaquismo paterno (20). Incluso existen datos que muestran como el «tabaquismo pasivo» durante la jornada laboral resulta un factor de riesgo evidente, y más importante que la exposición al ACHT en el hogar para un grupo de mujeres adultas (21). Por todo ello, y teniendo en cuenta que en su conjunto existen más estudios del tipo caso-control en el estudio de la relación causal entre ACHT y cáncer de pulmón, cabe pensar que tal asociación debe ser considerada como altamente verosímil.
Relación con enfermedad respiratoria crónica
En los trabajos que analizan la relación entre el ACHT y síntomas sugerentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se estudia esta relación desde perspectivas diversas y poco homogéneas (causa de muerte, número de hospitalizaciones, episodios de agudización, etc.), lo que dispersa los resultados dificultando la posibilidad de obtener conclusiones. Aunque en la mayor parte de dichos estudios obtienen un aumento de riesgo para el proceso de la EPOC entre las personas expuestas al ACHT, los resultados únicamente alcanzan significación estadística cuando son considerados en conjunto (9).
No hay razones para pensar que los efectos arriba descritos, estudiados en personas expuestas al ACHT procedente de cigarrillos, no se produzcan ante el humo originado en la combustión de tabaco de cigarros o pipa.
NICOTINA ABSORBIDA POR UN FUMADOR INVOLUNTARIO
No pueden establecerse paralelismos entre la cantidad de sustancias que inhala un fumador al fumar una cantidad determinada de cigarrillos y un no fumador al permanecer un determinado número de horas en un ambiente contaminado por humo de tabaco. No obstante, y según los resultados obtenidos con algunos marcadores bioquímicos, podría estimarse que la dosis media de nicotina recibida por un no fumador expuesto al ACHT oscilaría entre el 0,5% de la dosis que absorbe un gran fumador (fumador de 20 o más cigarrillos al día), y el 2% alcanzado en las personas más intensamente expuestas (22).
ESPACIOS COMPARTIDOS POR LAS PERSONAS MAYORES Y PROTECCION DEL ACHT
Con el conocimiento de los efectos de la exposición al ACHT sobre la salud humana, se hace inevitable la regulación de su presencia en los espacios y recintos que diariamente comparten las personas mayores durante el desarrollo de sus actividades vitales y de ocio. Si anteriormente la regulación del uso de tabaco quedaba circunscrita a criterios de seguridad por plantear riesgo de explosión, de incendio o de quemaduras (en gasolineras, teatros o transportes colectivos, por ejemplo), se plantea ahora su necesidad para proteger a las personas contra un agente contaminante atmosférico más.
Durante los años ochenta se desarrollaron en España algunas normativas protectoras referidas a los centros de atención sanitaria y otros lugares públicos, como los medios de transporte, pero existe todavía un vacío legal en lo referido a hogares de pensionistas, clubes de jubilados, espacios compartidos en residencias de ancianos, etc.
Las normativas vigentes en la actualidad cubren espacios cerrados de uso público, con particular referencia a centros educativos, centros sanitarios, espacios recreativos (instalaciones deportivas cerradas, cines y teatros), medios de transporte colectivos que admiten pasajeros que no ocupan asientos y oficinas de la administración que atienden al público. Sin embargo, la legislación vigente señala, de forma general, que el derecho de las personas que no fuman a respirar aire sin humo, debe prevalecer sobre el derecho de los fumadores a consumir tabaco en lugares de trabajo y otras situaciones.
Las normativas vigentes permiten, de esta forma, la introducción de medidas de protección en cualquier espacio compartido entre personas que fuman y personas que no mantienen dicha conducta. La introducción de estas iniciativas no debe basarse en medidas punitivas, sino informativas y de apoyo para quienes, tras una larga vida de dependencia al tabaco, abstenerse del consumo de tabaco en determinados espacios no es una tarea fácil.
La introducción de medidas de protección respecto al ACHT debe ir acompañada por medidas que faciliten la comprensión de las razones por las que se adoptan, así como por una correcta señalización de espacios, y además dichas intervenciones deberían ir acompañadas de intervenciones de apoyo a las personas fumadoras. Por todo ello es preciso iniciar cualquier intervención en este ámbito implicando a los titulares o responsables de los centros en el cumplimiento efectivo de la legislación vigente, en la promoción de políticas de centro para la protección de los fumadores involuntarios, así como en la introducción de acciones de apoyo que faciliten su implantación: ayudar a los fumadores a dejar de fumar, establecer canales de reclamación de los afectados, definir espacios consensuados y bien delimitados en que se puede fumar, etc.
Mientras se avanza en aspectos legislativos específicos para la protección de los derechos de las personas mayores, las iniciativas locales pueden contribuir a dar mayor visibilidad a la falta de iniciativas institucionales generales en el ámbito de la tercera edad. En este sentido, los médicos y otros profesionales sanitarios que atienden las necesidades de las personas mayores pueden jugar un papel clave, tanto en la promoción institucional de espacios libres de humo para las personas mayores, como en la información que pueden proporcionar a sus pacientes geriátricos en relación a este problema. En este tema como en otros que afectan a la salud individual y colectiva el reto para los profesionales de la salud sigue siendo proteger especialmente a los sectores más vulnerables, en el caso que nos ocupa, nuestros mayores.
