CARTAS AL DIRECTOR
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(3):175-179
Una reflexión sobre la evolución del sistema de atención al anciano en España
Juan J. Solano Jaurrieta
Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco. Oviedo.
Señor Director:
La preocupación por las consecuencias del envejecimiento poblacional sobre los sistemas de servicios, y el debate relativo a su ordenación más eficiente, ha conocido un auge sin precedentes en nuestro país durante los últimos años. Se empiezan a tomar decisiones que con certeza afectarán nuestro futuro, puede que irreversiblemente. ¿Es posible que nos estemos moviendo en sentido equivocado?
LOS SIGNOS DE NUESTRA EVOLUCION ASISTENCIAL
Los referentes de que disponemos marcan algunas tendencias que pueden resumirse como sigue:
a) Coordinación de los recursos preexistentes.
b) Concepción de la red sociosanitaria como una alternativa a la hospitalización convencional.
c) Reconversión de centros como unidades de media y larga estancia.
d) Concertación y compra de servicios por parte de las administraciones.
e) Potenciación de la hospitalización domiciliaria y de día.
f) Desarrollo de equipos pluriprofesionales de gestión de casos en los hospitales de referencia, cuya misión radica en gestionar el alta de los pacientes susceptibles de ser incluidos dentro de esta red alternativa.
Bajo esta orientación subyace la idea de que, en lo referente a atención hospitalaria, las necesidades de los ancianos se encuentran suficientemente cubiertas por los servicios médicos tradicionales. Incluso en el caso de que se reconozca que el desarrollo de Servicios de Geriatría podría mejorar la calidad de la asistencia, ésta no se encuentra en las prioridades inmediatas, especialmente cuando se dispone de centros de apoyo que se hacen cargo de los casos con estancias prolongadas. Por último, la presión social parece tender hacia el desarrollo de servicios custodiales, hacia la reducción directa e inmediata de la carga de cuidado, que se desplaza hacia los sistemas formales de provisión, en la creencia de que la mayoría de los problemas de los ancianos no son susceptibles de intervención clínica.
Estos parecen ser los «signos de los tiempos», pero ¿qué nos indica la evidencia científica? ¿es posible que, al menos en algunos aspectos, ambos caminos sean divergentes?
LA EVIDENCIA CIENTIFICA
Disponemos de suficientes datos que nos indican cuáles son las características de las organizaciones más eficientes en el ámbito que nos ocupa.
1. Los servicios deben diversificarse, intentando adaptarse a las características de las diferentes fases de la enfermedad en el anciano, que es en último término el factor generador de necesidad.
2. Los servicios deben permitir una intervención lo más precoz posible sobre el proceso. Ello exige especialización y dotación estructural que permita el acceso a medios diagnósticos y terapéuticos adecuados. Este es el perfil de los servicios hospitalarios de Geriatría, que han permitido una utilización más racional de los recursos, reduciendo los consumos hospitalarios.
3. La capacidad de sustitución entre los servicios es pequeña. Los distintos tipos de unidades se dirigen a pacientes de características diferentes. La hipertrofia de un determinado servicio no logra eliminar la necesidad de otros. La solución se encuentra en el juicioso desarrollo de todos.
4. No siempre la externalización de los servicios (unidades de hospitalización domiciliaria y de día) supone un ahorro en poblaciones que presentan una especial inestabilidad clínica.
POSIBLES PROBLEMAS EN NUESTRA ORGANIZACION ASISTENCIAL
1. En el esquema propuesto por nuestros responsables políticos, coordinación y diversificación supone aprovechamiento de recursos preexistentes, concertación y compra de servicios. ¿Cuál es la tipología de este tipo de servicios? ¿Cuál va a ser su dotación material y humana? ¿Cuál su grado de especialización? ¿Cuáles los criterios de calidad a utilizar para su evaluación? ¿Todo recurso disponible es utilizable, independientemente de sus características? Creo que no. La preocupación por el acceso y por la calidad han sido una constante en todos los países que han tomado decisiones de este tipo. No se puede poner en peligro a una franja de población. Diversificación debe suponer especialización de los servicios, y relación entre necesidad y recursos, nunca exclusión.
El único camino posible para garantizar estas premisas es el establecimiento de unos criterios claros de acreditación de centros, que les permitan ponerse en condiciones para desarrollar una determinada función. En caso contrario corremos el peligro de realizar rehabilitación sin rehabilitadores y fisioterapeutas o geriatría sin geriatras. Probablemente los resultados finales de nuestra actuación no serán los mismos.
Uno de los problemas a los que nos enfrentamos para llevar a cabo este tipo de ordenación es la escasa definición de los recursos. Cuando se plantea la diversificación se habla a menudo de «centros de media y larga estancia». ¿Dónde se encuentra el límite? y sobre todo, ¿cuál es su actividad? ¿cuál es la tipología de los pacientes que atienden, y en función de ello, qué tipo y cantidad de recursos requieren? La respuesta debe ser lo más objetiva posible.
2. Supongamos ahora que los servicios se han diversificado lo suficiente, y que lo han hecho con los suficientes niveles de calidad. Habremos dado un paso decisivo, pero aún nos queda un problema por resolver. ¿Quién debe tomar las decisiones finales de ubicación? Este proceso es complejo, tanto que exige la actuación de varios profesionales que se agrupan en un equipo Interdisciplinario. Este «equipo de enlace» debe considerarse imprescindible, ser especializado y actuar precozmente.
3. Por lo tanto, el esquema propuesto falla en un punto clave mencionado ya, el acceso precoz y la capacidad de gestión clínica directa. Los equipos hospitalarios de gestión de casos han demostrado una escasa capacidad de intervención, que se produce habitualmente de manera tardía, con frecuencia una vez que el proceso clínico ha sido el responsable del desarrollo de incapacidad. Puede que este sistema se demuestre válido para disminuir la carga hospitalaria, pero desde un punto de vista más global, incrementa la carga de atención posthospitalaria, ya que el «deterioro funcional generado» pone al paciente en situación de necesidad. La única organización que por el momento se ha demostrado eficaz para disminuir la carga global de cuidados es la que corresponde a los Servicios de Geriatría dotados de estructura física.
4. La concepción de determinados servicios como «sustitutivos» también merece una clarificación, Ningún servicio puede sustituir a otro si éste último está bien indicado. Lo que ocurre es que su adecuada utilización exige, una vez más, profesionalización. Cada paciente tiene unas necesidades, y los mejores resultados no pueden conseguirse ofreciéndole algo que no precisa, o no ofreciéndole algo que sí le es necesario.
La reforma, la coordinación entre administraciones, el aprovechamiento de recursos, son bienvenidos. Pero, en función de los peligros señalados, antes de la generalización de un modelo se debe clarificar la situación, asegurando el acceso a todos los niveles asistenciales de aquel que se encuentra en necesidad, estableciendo mecanismos de garantía de la calidad, implicando a los profesionales especializados, de los que por suerte disponemos, y que en bastantes ocasiones están subempleados.
BIBLIOGRAFIA
1. Castilla y León, referente sociosanitario del SNS. Diario Médico 23-10-1997.
2. El INSALUD creará con otras administraciones un consorcio para la atención sociosanitaria. Diario Médico 24-10-1997.
3. El INSALUD prevé llevar la geriatría a centros de media y larga estancia. Diario Médico 26-11-1997.
4. Ribera JM, Guillén F. Modelos asistenciales geriátricos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:353-4.
5. Solano JJ. La hospitalización en el anciano. Problemas sin resolver. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:253-5.
6. Solano JJ, Gutiérrez J, Galeano R. La hospitalización como fuente de fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(NM1): 45-52.
7. Palmer RM, Landefeld CS, Kresevic D, Kowald J. A medical unit for acute care of the elderly. J Am Geriatr Soc 1994;42:1024-6.
8. Jiménez F, Gutiérrez J, Alvarez E, San Cristóbal E, Solano JJ. Influencia de un conjunto de medidas asistenciales sobre la actividad generada por un servicio médico. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:23-9.
9. Baztán JJ, Marañón E, Fernández Lázaro F. Hospital de apoyo: un modelo de organización eficiente. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994;29:371-2.
10. Gillick MR. Doing the right thing: Quality assurance in the elderly. J Am Geriatr Soc 1994;42:1130.
Recibido el 7-11-97; aceptado el 4-2-98.
Los nombres de los autores de los artículos científicos
Basilio J. Anía
Sr. Director:
Cada revista científica tiene sus propias normas de estilo o maquetación, lo que da lugar a un aspecto característico y diferenciador al hojear cada una de ellas: tipos de letra, forma de las cabeceras de página, colores de portada, disposición de las referencias bibliográficas, etc. Las llamadas Normas de Vancouver se establecieron para facilitar a los autores el envío de sus artículos a diferentes revistas sin que ellos mismos tuvieran que adaptar sus manuscritos al estilo característico de cada revista.
Las Normas de Vancouver especifican, en su edición de 1997, que en la primera página de un manuscrito presentado a una revista biomédica se debe hacer constar, tras el título, el nombre por el cual se conoce cada autor (1). En el apartado de autoría de las citadas Normas se indican los criterios para ser considerado autor y para establecer el orden de los autores. Pero queda luego al criterio de cada revista el limitar el número de autores que aparecen como tales al principio del artículo y en la portada. Y también puede ser que quede al criterio de cada revista el decidir si se va a especificar el título académico de cada autor, y si se utilizan los nombres de pila completos o sólo las iniciales.
En España, además, se plantea el problema de si se hacen constar siempre los dos apellidos, sólo el primero de ellos, o solamente se citan ambos cuando se trate de primeros apellidos corrientes. Así, un autor llamado Francisco Javier García Pérez puede decidir aparecer en los artículos que escriba como Francisco J. García, como Javier García-Pérez, o como F. Javier García Pérez, por ejemplo. Sin embargo, el reconocimiento público del mérito de las publicaciones, y la cada vez más frecuente búsqueda automatizada de artículos, aconsejan que, como autores, empleemos siempre la misma grafía de nuestro nombre y, de preferencia, el primer nombre completo y solamente el primer apellido (2).
Me ha llamado la atención que, a partir del primer número de 1998 de Revista Española de Geriatría y Gerontología y sin explicación pertinente, los nombres de los autores aparecen trastocados: primero los apellidos y luego el nombre. Aunque ésta es la forma corriente de nombrar a las personas en la mayoría de países del Extremo Oriente y en Hungría (3), en el resto de Europa y en toda América se coloca siempre el nombre antes del apellido.
La importancia e implicaciones de la autoría de los artículos (4) son tales que merecen que nuestra Revista preste la máxima atención al nombre de los autores y establezca una norma razonada que intente respetar al máximo las preferencias personales de cada autor, dentro de la homogeneidad y uniformidad que la Revista le debe a sus lectores.
BIBLIOGRAFIA
1. Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(6):361-70.
2. Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma 1993:153-4.
3. Council of Biology Editors. Manual de estilo. Barcelona: Salvat 1987: 64.
4. Rennie D, Yank V, Emanuel L. When authorship fails. A proposal to make contributors accountable. JAMA 1997;278(7):579-85.
NOTA DE LA REDACCION
El Comité de Redacción agradece al Dr. Anía el comentario sobre el cambio en el estilo de publicación de los nombres de autores. A partir de la fecha se publicará el nombre, seguido de los apellidos, tanto en la primera página del trabajo como en la cabecera del mismo. En los sumarios se deja como estaba; es decir, primero los apellidos y luego la inicial del nombre.
Correspondencia: B. J. Anía. Hospital Nuestra Señora del Pino, Planta 10. 35005 Las Palmas Gran Canaria. E-mail: BANIAL@nexo.es.
Recibido el 4-5-98; aceptado el 6-5-98.
La Escala Socio-Familiar de Gijón, instrumento útil en el hospital general
Teresa Alarcón Alarcón y Juan I. González Montalvo
Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital «La Paz». Madrid.
Sr. Director:
En los últimos años, un grupo de profesionales españoles en trabajo social, han desarrollado y publicado un instrumento de valoración social para ancianos, la Escala de Valoración Socio-Familiar de Gijón (Díaz Palacios y cols., 1993) (1, 2). Aplicada inicialmente a ancianos residentes en la comunidad por profesionales de Atención Primaria, la escala recoge brevemente los aspectos sociales principales a considerar en la evaluación integral de los ancianos: condiciones de la vivienda, situación económica, convivencia, relaciones sociales y apoyos de la red social. Además de la descripción de varias categorías posibles en cada una de esas cinco áreas, pueden puntuarse desde 0 a 4, lo que permite obtener a su vez una puntuación global entre 0 (la mejor situación social de las posibles) y 20 puntos (la de mayor precariedad social).
Los autores de la escala han encontrado que este instrumento resulta útil para la detección tanto de riesgo social como de problemática social ya establecida en ancianos residentes en la comunidad (1), y han demostrado una buena fiabilidad interobservador (3), amén de haber estudiado su consistencia interna, concordancia entre ítems y validez de criterio, grado de contaminación por la edad, sexo y lugar de vivienda (García Vicente J. V., Díaz Palacios E., Samalea García A., Cabrera González D., Menéndez Caicoya A., Fernández Sánchez y cols. Evaluación de la fiabilidad y validez de una escala de valoración social en el anciano. Comunicación personal). Otros autores (4, 5) han aplicado la Escala a pacientes ancianos ingresados en unidades de convalecencia, encontrando que posee valor predictivo de institucionalización o alta a domicilio en ese tipo de pacientes.
Desde marzo de 1997 la Escala ha sido incorporada como un instrumento más al protocolo de valoración integral utilizado en nuestra Unidad de Valoración Geriátrica; un equipo consultor que evalúa cada año una media de 900 pacientes geriátricos ingresados en diferentes servicios de un hospital general terciario. Previo a su aplicación, se realizaron una serie de adaptaciones mínimas para facilitar su uso en nuestro entorno por médicos y enfermeras; la versión utilizada por nosotros se muestra en la tabla I. Respecto a la escala original, en la utilizada por nosotros se ha eliminado la valoración de la dependencia (que evaluamos mediante un índice de actividades de la vida diaria y un test mental), modificado el orden de la variable «vivienda» y simplificada la recogida de datos de los ingresos económicos.
| Tabla I. Escala de Valoración Socio-Familiar de Gijón modificada. |
| Situación familiar |
| 0. Vive con hijos. |
| 1. Vive con la pareja de similar edad. |
| 2. Vive con otros familiares o amigos. |
| 3. Vive solo pero tiene hijos próximos. |
| 4. Vive solo, carece de hijos o viven alejados. |
| Vivienda |
| 0. Adecuada (luz, agua, calefacción, aseo, teléfono, ascensor). |
| 1. Equipamiento inadecuado (carece de uno de los anteriores). |
| 2. Barreras arquitectónicas. |
| 3. Vivienda inadecuada (carece de dos o más de los anteriores). |
| 4. No tiene casa (ausencia de vivienda). |
| Relaciones y contactos sociales |
| 0. Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio. |
| 1. Sólo se relaciona con familia y vecinos, sale de casa. |
| 2. Sólo se relaciona con familia, sale de casa. |
| 3. No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (> 1/semana). |
| 4. No sale del domicilio, ni recibe visitas (o < 1/semana). |
| Apoyos de la red social |
| 0. No necesita ningún apoyo. |
| 1. Recibe apoyo de la familia y/o vecinos. |
| 2. Recibe ayuda a domicilio formal o voluntaria. |
| 3. Pendiente de ingreso en residencia de ancianos. |
| 4. Necesita cuidados permanentes que no son dados. |
| Situación económica (ingresos/mes) |
| 0. Más de 119.000 pesetas. |
| 1. Entre 80.000-119.000 pesetas. |
| 2. Entre 40.000-79.000 pesetas. |
| 3. Menor de 40.000 pesetas. |
| 4. No recibe pensión, ni otros ingresos. |
Puntuación total: . . . . . . . . |
La aplicación sistemática de la Escala nos ha permitido la recogida de información de una forma estructurada y objetiva en el área de la valoración social de nuestros pacientes y ha facilitado la transmisión de dicha información entre los miembros del equipo. Además, analizados los resultados de los primeros 252 pacientes evaluados en los que se aplicó, hemos encontrado que la puntuación obtenida con ella durante la primera valoración del paciente ofrece diferencias significativas según los diferentes perfiles de los enfermos.
La tabla II muestra el perfil de los mencionados pacientes y el destino final de los mismos tras el alta hospitalaria. La puntuación media de los pacientes en la Escala Socio-Familiar de Gijón, al igual que las puntuaciones en las escalas de valoración funcional (índice de Barthel y Escala de Cruz Roja), y en las escalas de valoración cognitiva (Escala de Cruz Roja y Cuestionario Abreviado de Pfeiffer), contribuye a definir el perfil de los pacientes que se benefician, tras la valoración geriátrica, de diferentes opciones asistenciales al alta, una vez pasada la fase aguda de su enfermedad. El creer que ésta es la primera descripción de su uso en pacientes durante una hospitalización por enfermedad aguda y el interés por comunicar su utilidad en este tipo de pacientes nos han llevado a la publicación de estos resultados, que considerarnos todavía preliminares y subsidiarios de posteriores análisis.
| Tabla II. Diferencias en los resultados de la aplicación de varios instrumentos de valoración a una serie de pacientes geriátricos en relación con sus destinos tras el alta hospitalaria (n= 252 pacientes ingresados por patología aguda en diferentes servicios de un hospital general terciario y consultados a la Unidad de Valoración Geriátrica). | ||||
Tipos de destino de los pacientes tras el alta del hospital | ||||
| Domicilio propio | Unidad de Media Estancia | Unidad de Larga Estancia | Residencia de Ancianos | |
| Número de pacientes | 113 | 112 | 22 | 5 |
| Edad media | 80,3 (7,6) | 80,4 (6,4) | 81,6 (9,3) | 76,8 (7,3) |
| Escala de Cruz Roja Física* | 3,7 (1,2) | 4,3 (0,7) | 4,7 (0,6) | 3 (1,2) |
| Índice de Barthel* | 34,3 (27,1) | 19,5 (17,6) | 5,9 (15,32) | 61 (32,7) |
| Escala de Cruz Roja Mental* | 1,2 (1,2) | 1,2 (1) | 2,8 (1,5) | 0,8 (0,8) |
| Cuestionario de Pfeiffer | 3,6 (3) | 3,8 (2,7) | 5,8 (3,4) | 3 (2,1) |
| Escala de Gijón* | 5,3 (2,5) | 5,9 (2,6) | 7,3 (2,9) | 8,4 (3,6) |
| Datos expresados en «media (desviación estándar)». * p< 0,01 (test de Kruskall-Wallis). | ||||
En nuestra opinión, la utilización sistemática de esta Escala, facilita la medición objetiva de esta dimensión de la valoración geriátrica, permite hacer comparaciones y establecer diferentes categorías, facilita la comunicación entre profesionales, detectando, además, aquellos ancianos con mayor riesgo de institucionalización y facilitando la toma de decisiones sobre la derivación óptima al alta del hospital (6). Todo ello sin menoscabo de una más profunda valoración por parte del trabajador social, siempre que sea posible.
BIBLIOGRAFIA
1. Díaz Palacios ME, Domínguez Puente O, Toyos García G. Resultados de la aplicación de una escala de valoración socio familiar en atención primaria. Trab Soc Salud 1993;16:137-56.
2. Díaz Palacios ME, Domínguez Puente O, Toyos García G. Resultados de la aplicación de una escala de valoración socio familiar en atención primaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994;29:239-45.
3. Acebal García V, Menéndez Caicoya A, Cabera González D, Samalea García A, Díaz Palacios E, Fernández Sánchez A, et al. Evaluación de la fiabilidad de una escala de valoración social en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(SI):32.
4. De Vicente I, Miralles R, Sabartés O, Esperanza A, García Palleiro P, Vernhes MT, Cervera AM. Utilidad de una escala de valoración social como factor predictivo de institucionalización en pacientes ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996;31:291-6.
5. Sabartés O, Miralles R, García-Palleiro P, Llorach I, Esperanza A, Guillén J, Cervera AM. Factores predictivos de retorno al domicilio en ancianos frágiles ingresados en una unidad de convalecencia. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(SI):45-6.
6. González Montalvo JI, Gutiérrez J, Alarcón MT. Aplicación de la valoración geriátrica para el correcto uso de niveles asistenciales en la atención al anciano. Propuesta de un diagrama objetivo de toma de decisiones. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998 (en prensa).
