El linfoma primario de tiroides es una enfermedad rara en nuestro medio, la cual presenta una mayor incidencia en mujeres mayores de 60 años1. Corresponde aproximadamente al 5% de todos los tumores malignos de la tiroides. Menos del 3% de todos los linfomas son extranodales. Por lo general se presenta como un bocio, manifestándose rápidamente con síntomas compresivos2. El ultrasonido de tiroides, la aspiración por aguja fina, la citometría de flujo y la inmunohistoquímica siguen siendo las principales modalidades utilizadas para el diagnóstico de esta patología3.
El uso cada vez mayor de una biopsia con aguja fina guiada por ecografía para lograr un diagnóstico preciso de linfoma es muy variable. Según diferentes estudios, del 50-80% de los casos de linfoma tiroideo se diagnostica en función de los hallazgos de la biopsia con aguja fina, aunque generalmente es insuficiente para el diagnóstico, lo cual conlleva a realizar una biopsia quirúrgica no solo para el diagnóstico definitivo, sino también para confirmar el subtipo de linfoma4,5.
Presentamos el caso de una paciente femenina de 92 años de edad, dependiente parcial para ABVD; Cruz Roja mental: 1; con antecedentes personales de HTA, dislipidemia, enfermedad renal crónica estadío III, trastorno adaptativo mixto. Ingresa en la unidad de agudos de geriatría por cuadro de insuficiencia respiratoria global en el contexto de tos, expectoración, disfonía y disfagia de aproximadamente tres semanas de evolución. Previamente había recibido tratamiento con broncodilatadores, corticoide oral y antibioticoterapia por posible infección respiratoria, sin objetivar mejoría alguna.
Al ingreso presenta taquicardia (103 lpm), tensión arterial 124/78mmHg, frecuencia respiratoria de 20rpm, temperatura 36,3°C, saturación de oxígeno 91% aire ambiente. En la exploración física; se aprecia hiperemia faríngea; a nivel de cuello no se palpan masas pero se llegan a palpar adenopatías cervicales a nivel cervical izquierdo y a la auscultación pulmonar se evidencian roncus dispersos, el resto de la exploración es poco contributiva.
En los análisis efectuados se objetiva una anemia normocítica hipocrómica ya conocida. Con respecto a los marcadores inflamatorios, se evidencia una velocidad de eritrosedimentación elevada (70mm/1°h), la gasometría arterial (aire ambiente, FIO2 21%), objetiva un pH 7,44, pCO2 51mmHg, pO2 50mmHg, HCO3 34,6mmol/l, saturación de oxígeno 86%, lactato deshidrogenasa normal, sin afectación electrolítica ni de enzimas hepáticas.
La radiografía de tórax muestra un aumento de mediastino, la cual sugiere la presencia de un bocio intratorácico, por lo cual se procede a realizar pruebas complementarias. La ecografía de tiroides pone en manifiesto el lóbulo izquierdo con prolongación intratorácica, la cual presenta un nódulo sólido polilobulado de 12×13mm y a nivel paratraqueal izquierdo (encrucijada yugulocarotídea) un nódulo sólido de 15mm (fig. 1). Se realiza TAC torácica en la cual se visualiza de forma añadida un desplazamiento de la tráquea hacia el lado derecho (fig. 2).
Ecografía Doppler en la cual se aprecia el lóbulo tiroideo izquierdo con una prolongación a nivel endotorácico, aumentado de tamaño. Presenta un nódulo sólido, polilobulado de 12×13mm señalado con la flecha a nivel superior de la imagen. En su polo caudal y con prolongación intratorácica, paratraqueal izquierdo, se objetiva otro nódulo de las mismas características que el anterior de 15mm señalado por la flecha en la parte inferior de la imagen. Este segundo nódulo se sitúa en la encrucijada de los vasos yugulocarotídeos.
TAC cervical y torácica con contraste. Señalado con la flecha en la parte superior de la imagen se aprecia la glándula tiroides con alguna lesión focal hipodensa, en el lado izquierdo se hace intratorácico y con captación heterogénea. Señalado con la flecha en la parte inferior de la imagen se aprecia el desplazamiento de la tráquea hacia la derecha.
Durante su ingreso, la insuficiencia respiratoria parcial resuelve tras la introducción de espesante en la dieta pero sin embargo la disfonía persiste, por lo que se solicita colaboración con la unidad de otorrinolaringología. Se realiza laringoscopia en la cual se visualiza parálisis de la cuerda vocal y recurrente izquierdos. Posteriormente se realiza biopsia con aguja fina de tiroides con resultado posterior de la anatomía patológica de: linfoma B tiroideo de células grandes, el cual presenta inmunohistoquímica positiva para C45, CD20 y negativa para C3. De forma programada se realiza hemitiroidectomía izquierda a excepción de un fragmento que infiltraba la tráquea y la carótida primitiva sin vaciamiento ganglionar ya que no había afectación de los mismos en la anatomía patológica, confirmando linfoma B difuso de célula grande de origen centrofolicular con posterior identificación mediante inmunuhistoquímica positividad para CD20, CD10, BCL6 y KI67.
Se debe tener en cuenta a la hora de iniciar cualquier tipo de actitud terapéutica en la población geriátrica: la calidad de vida previa, los beneficios que se esperan obtener con el tratamiento y la expectativa de vida del paciente, para poder plantear un tratamiento idóneo y lo menos agresivo posible debido a sus comorbilidades. En este caso, la paciente se pudo haber beneficiado aún más si se hubiese propuesto un tratamiento quimioterápico con protocolo CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona) asociado a rituximab con o sin radioterapia. Sin embargo, se solicita colaboración con la unidad de hematología para iniciar tratamiento quimioterápico, la cual se descarta debido a las comorbilidades de la paciente, el buen estado general tras la intervención quirúrgica y los posibles efectos secundarios de la quimioterapia. Dado lo anterior se administra tratamiento paliativo con dexametasona vía oral de forma mensual.
El tratamiento y el pronóstico del linfoma no Hodgkin puede ser dividido en dos grupos por separado: tejido linfoide asociado a la mucosa pura (MALT) y linfoma difuso de células B (DLBCL) o subtipos mixtos6,7. Los primeros por lo general tienen un curso indolente y pueden ser tratados con cirugía, radioterapia, o una combinación de ambos8. Los DLBCL son más agresivos, y la supervivencia es mayor cuando se emplea una terapia multimodal; la cual incorpora anticuerpos monoclonales, la quimioterapia y la radioterapia9. El pronóstico generalmente es excelente, pero puede variar debido a la naturaleza heterogénea de los linfomas de tiroides.
En conclusión, el linfoma primario de glándula tiroides debe sospecharse en mujeres que presenten un crecimiento tiroideo rápido con clínica compresiva asociada.
Actualmente, cuatro meses después de la intervención quirúrgica, la paciente continúa asintomática, la disfonía ha resuelto y presenta buen estado general.
Agradecemos la colaboración de la unidad de ORL, Hematología y Anatomía Patológica del Hospital San Jorge.
