INTRODUCCION
Se calcula que cada año en España se producen 33.000 fracturas de cadera de etiología osteoporótica, la mayoría en pacientes ancianos1 y su frecuencia está aumentando a causa del envejecimiento de la población. Este tipo de fractura es la complicación más grave de la osteoporosis, acarrea una morbilidad y mortalidad importantes a corto y medio plazo y, sobre todo, provoca un notable empeoramiento de la situación funcional en los ancianos que la experimentan, con deterioro de su calidad de vida e incremento en sus necesidades sanitarias y sociales2.
El correcto tratamiento de la fase aguda de la fractura de cadera influye en la evolución del paciente, y además es cuando se consume una gran parte de los recursos asistenciales3,4. Sin embargo, hay una gran variabilidad clínica entre hospitales tanto en la atención a este problema de salud como en los resultados asistenciales obtenidos1. Esta variabilidad se traduce en diferencias en los procedimientos y los días de estancia hospitalarias (que pueden variar entre 7 y 28 días en diferentes publicaciones) y también diferencias notables en la recuperación de la función (los pacientes que pueden volver a su domicilio al mes de la fractura varían entre un 20 y un 70% en los diferentes centros). La variabilidad es menos consistente en lo referente a la mortalidad, que es elevada en casi todos los estudios: alrededor del 10% de mortalidad al mes de la fractura, del 25% a los 3 meses, del 30% al año5-11.
El objetivo terapéutico de la fase aguda es conseguir reducir al mínimo el impacto de la fractura en las esferas clínica, física, mental y social del paciente. En este proceso asistencial deben intervenir varios profesionales de forma coordinada: traumatólogos, anestesistas, rehabilitadores, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, etc., y con frecuencia es necesario utilizar varios niveles asistenciales, sanitarios y sociales. La aportación de la Geriatría al tratamiento de estos pacientes se centró inicialmente en una fase subaguda de cuidados, principalmente en la recuperación funcional de pacientes con rehabilitación prolongada y necesidad de cuidados médicos de mayor duración que la fase aguda en plantas de traumatología. Esta actividad de colaboración entre servicios de traumatología y geriatría se denominó «ortogeriatría»12. Más recientemente, se ha ido introduciendo el concepto de ortogeriatría también en la fase aguda de los cuidados del paciente con fractura de cadera desde el momento del ingreso, generalmente con buenos resultados para el paciente y para el sistema asistencial.
Aunque hay diferentes trabajos en hospitales españoles que evalúan los resultados de la intervención ortogeriátrica en la fase aguda y muestran buenos resultados4,13-18, apenas se ha evaluado el propio proceso asistencial, por lo que no son muy conocidos los detalles por los que la intervención del equipo consultor geriátrico mejora la evolución de los pacientes geriátricos con este problema. Una de las actuaciones clínicas habituales del geriatra en estos casos consiste en el manejo del tratamiento farmacológico durante el ingreso y, posiblemente, ésta es una de sus actividades que puede ser evaluada con mayor facilidad.
El objetivo de este estudio fue conocer el perfil de la prescripción de los tratamientos farmacológicos que reciben los ancianos ingresados por fractura de cadera en fase aguda y conocer el efecto que puede tener la influencia del seguimiento por un equipo consultor geriátrico en un grupo de pacientes, comparada con los pacientes no consultados a este equipo.
MATERIAL Y MÉTODOS
El equipo consultor geriátrico (ECG), cuya actividad se estudia en este trabajo, desarrolla su actividad en un hospital general universitario de tercer nivel situado en Madrid. Su modo de actuación se ha descrito previamente18-20. En el momento de la realización del estudio el hospital era el centro de referencia para una población de 560.000 habitantes, con un índice de envejecimiento del 14%. El departamento de traumatología contaba con 170 camas de hospitalización y la colaboración entre este departamento y el equipo de geriatría existía desde 3 años antes. El estudio fue aprobado por la comisión de investigación del hospital.
Los pacientes estudiados fueron los que ingresaron entre el 1 de octubre de 1997 y el 30 de septiembre de 1998, mayores de 64 años y con el diagnóstico de fractura de cadera de probable etiología osteoporótica. Se consideró fractura de cadera de probable etiología osteoporótica la provocada por la caída desde el nivel de la altura del individuo. Se excluyó a las fracturas consideradas por el traumatólogo responsable como patológicas y las fracturas provocadas por traumatismos de mayor intensidad. La muestra se recogió de forma prospectiva y consecutiva. En este estudio se considera grupo de intervención a los pacientes que reciben seguimiento geriátrico por el ECG. Este seguimiento se inició previa solicitud del traumatólogo al ECG cuando aquél consideró conveniente la intervención del equipo de geriatría en el tratamiento de cada paciente concreto. El grupo control lo formaron los pacientes que recibieron tratamiento convencional, o no consultados en el ECG.
El ECG estaba formado por dos médicos y dos enfermeras. Este equipo recibe interconsultas sobre pacientes ancianos ingresados a cargo de otros servicios hospitalarios. Uno de los tipos de interconsulta es aquélla en la que se solicita seguimiento clínico geriátrico durante el tiempo de hospitalización. Este seguimiento incluye una valoración integral por parte de la enfermera y la visita diaria del geriatra con acceso directo al tratamiento médico y a la toma de decisiones clínicas sobre el paciente. Sus objetivos son la detección y el tratamiento de las enfermedades agudas o crónicas y de las complicaciones intrahospitalarias que presente el paciente, la valoración y estabilización prequirúrgica, el mantenimiento del grado funcional y del autocuidado, el fomento del uso de la rehabilitación intrahospitalaria, la prevención de la yatrogenia y la planificación temprana del alta al nivel asistencial más adecuado a la situación del paciente.
Se evaluó a los pacientes y sus historias clínicas en las primeras 72 h del ingreso y durante las 72 h previas al alta. Los observadores fueron dos médicos especialistas en geriatría ajenos a la actividad asistencial del ECG en el momento del estudio. Se recogió las variables siguientes: datos personales y de estancia hospitalaria, variables clínicas anotadas en la historia como número de antecedentes personales y de fármacos previos al ingreso, valoración del riesgo quirúrgico mediante la clasificación de la American Society of Anesthesiology21,22, tipo de fractura y de cirugía, tratamientos médicos recibidos y médico que los prescribió, complicaciones y problemas geriátricos detectados durante la hospitalización, así como nuevos diagnósticos. En las variables clínicas sólo se tuvo en cuenta los datos reseñados en la historia clínica, sin que los observadores interpretaran situaciones ni realizaran una búsqueda de diagnósticos. Se recogió información sobre la situación funcional, mediante la aplicación del índice de Barthel23, la situación cognitiva, mediante la aplicación de una versión en castellano del Cuestionario sobre el Estado Mental de Pfeiffer24 y datos de la situación social, recogidos mediante la aplicación de la Escala Sociofamiliar de Gijón modificada25.
Para comparar las variables entre el grupo de intervención geriátrica y el que no se consultó se emplearon la χ2 en las variables cualitativas y la t de Student en las variables cuantitativas. Se consideró estadísticamente significativa la diferencia en la que se obtuvo una p < 0,05. Los datos fueron analizados en el programa SPSS/PC 4.0.
RESULTADOS
Durante los 12 meses de estudio, ingresaron en el hospital 449 pacientes con fractura osteoporótica del tercio proximal del fémur. La estancia media fue de 16,9 días con desviación estándar ± 8,0. Se solicitó el seguimiento geriátrico de 202 pacientes (45%), grupo denominado de intervención geriátrica. El grupo control lo formaron 200 pacientes, sobre los que no se consultó al ECG. En el resto de pacientes (n = 47) se realizó alguna consulta puntual al ECG, sin seguimiento, por lo que no se les incluyó en el análisis comparativo.
Los pacientes consultados al ECG y los no consultados presentaron diferencias antes y durante su ingreso (tabla 1). Los primeros eran mayores, con mayor porcentaje de varones, con mayor deterioro funcional previo en las actividades de la vida diaria, mayor frecuencia de deterioro cognitivo, mayor número de enfermedades y medicaciones previas y mayor frecuencia de riesgo quirúrgico elevado. Además, necesitaban más a menudo ayuda social que en el grupo no consultado.
La media de fármacos antes del ingreso en la muestra total fue de 2,6 por paciente, cifra que ascendió a 8,3 durante el ingreso y 3,1 al alta. Durante el ingreso hospitalario, a los pacientes seguidos por la unidad de geriatría se detectó un mayor número de complicaciones, de nuevos diagnósticos y de problemas geriátricos (tabla 1). Igualmente, hubo diferencias en cuanto al tratamiento prescrito a ambos grupos de pacientes (tablas 2 y 3). Los pacientes consultados al ECG recibieron mayor número de tratamientos antes y durante el ingreso y en el momento del alta. Se les prescribió con mayor frecuencia transfusiones sanguíneas, suplementos orales nutricionales, vitamina D y calcio, hierro, laxantes, paracetamol, neurolépticos e hipnóticos (tabla 3).
Por último, otros datos de la evolución de ambos grupos de pacientes (tabla 4) reflejan que la intervención geriátrica se asocia con una mayor eficiencia del ingreso y una mejora en la evolución clínica y funcional de éstos: mayor número de diagnósticos detectados, mayor uso de fisioterapia, mayor porcentaje de intervenciones quirúrgicas y mejor situación funcional al alta.
DISCUSION
En este trabajo se estudia el tratamiento farmacológico de pacientes con fractura de cadera en fase aguda y se analizan las diferencias entre los tratamientos que reciben un grupo de pacientes tratados de forma tradicional y otro grupo seguido por un equipo consultor geriátrico. Los pacientes de este último grupo son portadores de un mayor número de enfermedades y reciben más medicaciones. El perfil prescriptor del ECG se orienta al tratamiento de problemas que aparecen con elevada frecuencia en estos pacientes, como la anemia, la desnutrición proteica, la osteoporosis, el dolor y el estreñimiento; problemas que posiblemente son infratratados en los pacientes no seguidos en geriatría.
Los pacientes de este estudio tomaban una media de 2,6 fármacos antes del ingreso hospitalario, 8,3 fármacos durante el ingreso y 3,1 fármacos en el momento del alta. En otros estudios, los pacientes tomaban entre 2 y 3 fármacos de media, antes del ingreso, datos similares a los nuestros4,26-28. Durante la hospitalización, estos pacientes reciben de forma habitual, salvo escasas excepciones, heparina de bajo peso molecular, un antibiótico como profilaxis quirúrgica y analgésicos de uno o más tipos; estos tres componentes de su tratamiento están fuertemente recomendados10. Además, es frecuente la aparición de problemas nuevos y complicaciones que precisan también de la prescripción de medicación; entre ellos la anemia secundaria a las pérdidas, el delirio, el estreñimiento causado por la inmovilidad y las dificultades posturales, la desnutrición proteica debida al aumento del catabolismo y a la reducción de la ingesta. También son relativamente frecuentes durante el ingreso la aparición de otras complicaciones descritas en diferentes trabajos que pueden requerir modificaciones terapéuticas, como infecciones urinarias y pulmonares, descompensaciones de enfermedades previas, especialmente cardiovasculares y metabólicas, impactación fecal, etc.4,29. Otros problemas como la aparición de úlceras por presión o la aparición de incontinencia requieren un tratamiento diferente que no suele llevar aparejada la introducción de nueva medicación por vía general.
Los pacientes del grupo de geriatría tomaban más fármacos, tanto antes del ingreso como durante éste y en el momento del alta. Algunos estudios han encontrado que cuando los pacientes con fractura de cadera son seguidos por equipos geriátricos reciben menos fármacos4. En esos estudios generalmente coincide que este grupo de pacientes presentan, además, menos complicaciones. Por el contrario, en otros trabajos se ha documentado que cuando los pacientes con fractura de cadera son seguidos por geriatras durante su ingreso, se incrementa de manera notable el número de nuevos diagnósticos y la detección de complicaciones que pasaban inadvertidas en los pacientes del grupo control11,18,29. Se ha cuantificado la media de recomendaciones que realiza un equipo consultor geriátrico, que, en concreto, en cuanto a prescripción farmacológica se ha estimado en una media de 3 por paciente además de 1,5 recomendaciones nutricionales30. En nuestro estudio, cuando son atendidos por el ECG, encontramos durante su ingreso un 28% más de pacientes que reciben transfusiones, 8 veces más pacientes en tratamiento con hierro, 7 veces más en tratamiento con suplementos orales nutricionales, 4 veces más en tratamiento con laxantes. El tratamiento del dolor también es más intenso en el grupo de geriatría, especialmente el uso del paracetamol, que es recibido 6 veces más frecuentemente en este grupo de pacientes. Se ha encontrado relación entre la polifarmacia y mayor mortalidad intrahospitalaria31. En el grupo de pacientes seguido en geriatría, a pesar de tomar mayor número de fármacos, no se observa aumento de la mortalidad intrahospitalaria, sino al contrario.
En el momento del alta, los pacientes de geriatría reciben más tratamiento para la osteoporosis (una frecuencia cincuenta veces mayor), más hierro oral (una frecuencia veinte veces mayor), más laxantes (una frecuencia veinticinco veces mayor) y más hipnóticos y neurolépticos (el doble y el triple de frecuencia, respectivamente). El mayor uso de estos grupos terapéuticos justifica que el grupo de geriatría reciba al alta una media de 3,2 fármacos más que el grupo control, de los cuales 2,4 son prescritos por el geriatra.
Las modificaciones del tratamiento medicamentoso son sólo una parte de la intervención del equipo consultor geriátrico en los pacientes con fractura de cadera, pacientes en los que se conoce cada vez mejor la influencia positiva de la asistencia geriátrica. La mayoría de los casos ocurre en ancianos frágiles (la edad media de los pacientes en España es superior a los 80 años) que constituyen el objeto asistencial de la geriatría. Es posible que las salas del hospital donde más proporción de ancianos frágiles se encuentren (tras las de geriatría) sean las de traumatología32. Además, la edad avanzada está documentada al menos en una veintena de trabajos como un factor de mal pronóstico funcional en los portadores de esta enfermedad2. A partir de estas razones hace ya décadas que se iniciaron programas de colaboración entre traumatólogos y geriatras y hay experiencias publicadas desde los años sesenta33-35. No obstante, es en los últimos años cuando se está extendiendo y conociendo mejor esta colaboración desde la fase aguda de la fractura y durante el ingreso del paciente fracturado en el hospital general4,13-17,36-41. En un estudio realizado por nosotros18, el seguimiento en geriatría se mostró como un factor independiente asociado a ser intervenido quirúrgicamente, a caminar de forma independiente al alta y a recibir más de ocho diagnósticos durante la hospitalización. El seguimiento en geriatría no se asoció de forma independiente con una prolongación de la estancia hospitalaria. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática sobre diferentes formas de asistencia a esta enfermedad, que demuestra que los programas de atención geriátrica directa en las salas de traumatología durante la fase aguda producen una mejoría funcional en los pacientes tratados, mayores tasas de reincorporaciones de los pacientes a su domicilio, reducciones de la estancia media y reducción de los costes asistenciales totales42. Desde hace 2 años, al menos una guía de práctica clínica basada en la evidencia considera ya la valoración y el seguimiento geriátricos tempranos como un componente esencial del tratamiento de pacientes ancianos con fractura de cadera con un grado de recomendación de tipo «A», el de mayor nivel de evidencia10.
Los objetivos de la intervención ortogeriátrica en la fase aguda son la detección y el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas y de las complicaciones intrahospitalarias, la valoración preoperatoria, la preparación y estabilización prequirúrgica, el mantenimiento del grado funcional, el fomento del uso de la rehabilitación intrahospitalaria, la prevención de la yatrogenia y la planificación temprana del alta al nivel asistencial más adecuado43,44. Los resultados de la intervención son, casi uniformemente, buenos para el paciente y el sistema sanitario, aun cuando no conocemos todavía con detalle los factores intermedios de esa influencia positiva. Algunos de esos factores descritos previamente han sido el mayor número de diagnósticos y la detección de problemas clínicos, el mayor acceso a la intervención quirúrgica o el mayor acceso a rehabilitación. En este trabajo encontramos que hay diferencias en el tratamiento de problemas comunes, como la anemia, el dolor, la desnutrición e incluso el estreñimiento. Problemas que dificultan o retrasan la recuperación funcional de estos pacientes y cuyo tratamiento correcto puede conducir a una mejor evolución hospitalaria, y contribuir al beneficio observado en la intervención geriátrica.
Conflicto de interés: este estudio se financió, en parte, con la beca del laboratorio MSD y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología denominada «Impacto de la fractura osteoporótica sobre la población anciana», correspondiente al año 1998.
Correspondencia: Dra. P. Sáez-López.
Unidad de Geriatría. Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles.
Avda. Juan Carlos I. Ávila. España.
Correo electrónico: pisalo@eresmas.com
Recibido el 23-08-05; aceptado el 9-12-05.
