Perfil clínico y mortalidad a 90días de los pacientes centenarios atendidos en servicios de urgencias hospitalarios

Resumen

Objetivos

Determinar el perfil clínico de los pacientes centenarios y desarrollar un modelo predictivo de muerte a los 90 días tras ser atendidos en un servicio de urgencias hospitalario (SUH).

Metodología

Estudio observacional de cohortes retrospectivo multicéntrico que incluyó a pacientes > 99 años atendidos en 5 SUH de la Comunidad de Madrid, de enero a diciembre de 2012. Se recogieron variables demográficas, comorbilidad, situación basal cognitiva, funcional y social, síndromes geriátricos, datos del episodio agudo y del consumo de recursos hospitalarios y sociales, y la mortalidad global a los 90 días.

Resultados

Se incluyeron 209 pacientes con una edad media de 101 años (DE 1,7), 161 (77,0%) de los cuales fueron mujeres. Sesenta y cuatro (32,5%) tenían comorbilidad grave (índice de Charlson ≥ 3); 101 (49,8%) ≥ 5 fármacos; 100 (52,6%) deterioro cognitivo; 82 (42,3%) dependencia grave; 85 (40,7%) estaban institucionalizados y 190 (94,5%) presentaron algún síndrome geriátrico. Los motivos de consulta más frecuentes fueron la disnea (26,8%) seguido de las caídas (12,4%). Ciento dieciocho (56,5%) ingresaron y 58 de 174 (33,3%) fallecieron a los 90 días. El modelo predictivo de mortalidad global a 90 días incluyó: sexo hombre (OR 2,42 IC 95% = 0,97-6,04; p = 0,059), visita a urgencias en 3 meses previos (OR 4,08 IC 95% = 1,26-13,16; p = 0,019) y la toma de decisión de ingreso (OR 8,63 IC 95% = 3,25-22,9; p < 0,001), y tuvo un área bajo la curva de 0,776 (IC 95% = 0,70-0,85; p < 0,001).

Conclusiones

Los pacientes centenarios atendidos en los SUH presentan una importante fragilidad, falleciendo 1 de cada 3 a los 90 días, lo cual está asociado con el sexo, la atención en urgencias en los 3 meses previos y la hospitalización.

Abstract

Objectives

To determine the clinical profile and to develop a model to predict 90-day mortality in centenarian patients attended in emergency departments (ED).

Methodology

This was an observational, retrospective, multicentre cohort study including patients > 99 years attended in 5 ED in the Community of Madrid from January to December 2012. Demographic variables were recorded, as well as, comorbidities, cognitive, functional, social basal status, geriatric syndromes, acute episode, and hospital and social resources use, and 90-day mortality.

Results

The study included 209 patients aged 101 years (SD 1.7) of whom 161 (77.0%) were female. Sixty four (32.5%) had severe comorbidity (Charlson index ≥ 3), 101 (49.8%) on multiple medication, 100 (52.6%) had cognitive impairment, 82 (42.3%) had severe functional dependence, 85 (40.7%) were institutionalised, and 190 (94.5%) had a geriatric syndrome. Dyspnoea (26.8%), followed by falls (12.4%) were the most common causes of attendance. One hundred and eighteen (56.5%) were admitted, and 58 out of 174 (33.3%) died in the first 90 days. The model to predict 90-day overall mortality included male sex (OR 2.42 95% CI = 0.97-6.04; P = .059), emergency care in the previous 3 months (OR 4.08 95% CI = 1.26-13.16; P = .019) and the hospitalization by index event (OR 8.63 95% CI = 3.25-22.9; P < .001) and this model had an area under ROC curve of 0.776 (95% CI = 0.70-0.85; P < .001).

Conclusions

Centenarian patients attended in ED had a significant frailty and one in three cases died in the first 90 days after being attended, and this was associated with male sex, emergency care in the previous 3 months, and hospitalisation.

Introducción

La esperanza de vida se ha duplicado en el último siglo en los países desarrollados. Existe un envejecimiento progresivo de la población y los centenarios son un grupo poblacional emergente. Hasta hace unas décadas se consideraba una anécdota llegar a vivir 100 años, pero en la actualidad se estima que, en el Reino Unido¹, uno de cada 3 nacidos en 2014 cumplirá 100 años. Según datos recientes del Instituto Nacional de Estadística, el número de centenarios en España es de 12.033, estimándose un crecimiento relativo de este grupo etario de un 94% para el 2032².

Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y los servicios de emergencias médicas (SEM) ejercen un rol central en el sistema sanitario actual que cada vez atiende a más pacientes longevos y frágiles^3-5. Los datos epidemiológicos hacen esperar que la visita a los SUH de este grupo etario sea cada vez más frecuente^6,7 y, por tanto, sea necesario disponer de más información sobre su epidemiología y resultados a corto plazo de cara a establecer políticas de cuidados sanitarios y sociales para mejorar su atención y seguridad^8-10.

Según nuestro conocimiento, existen escasos datos publicados sobre el perfil y los resultados a corto plazo de la atención sanitaria urgente hospitalaria en los pacientes centenarios españoles. La mayoría de estudios encontrados en la literatura científica analizan muestras pequeñas, de áreas geográficas concretas, valorados en situación no urgente o ya ingresados, y/o sin especificar resultados a corto plazo. Los objetivos del presente trabajo fueron determinar el perfil clínico de los pacientes centenarios y desarrollar un modelo predictivo de muerte a los 90 días tras ser atendidos en los SUH.

Metodología

Diseño del estudio

Estudio analítico observacional de cohortes retrospectivo multicéntrico.

Selección de pacientes

Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 99 años atendidos en 5 SUH de la Comunidad de Madrid, del 1 de enero al 31 de diciembre de 2012.

Lugares de estudio

Los SUH participantes en el estudio corresponden a hospitales representativos de la Comunidad de Madrid, y difieren en la localización geográfica, el área asistencial y los recursos hospitalarios. Los hospitales participantes fueron: el Hospital Clínico San Carlos (HCSC), el Hospital Severo Ochoa (HSO), el Hospital Puerta de Hierro (HPH), el Hospital La Paz (HLP) y el Hospital Príncipe de Asturias (HPA).

Tipo y forma de recogida de las variables

Se recogieron, a partir de un formulario estandarizado, variables demográficas (edad y sexo), la comorbilidad (índice de Charlson)¹¹, el número de fármacos, la presencia de síndromes geriátricos, la situación funcional (escala funcional de la Cruz Roja), cognitiva (antecedente de deterioro cognitivo) y social basal, el contacto previo con el sistema sanitario, el nivel de prioridad de atención a su llegada a urgencias, el motivo de consulta en urgencias, el diagnóstico al alta, la necesidad y lugar de ingreso, la realización de procedimientos invasivos (intubación orotraqueal, cualquier procedimiento endoscópico, marcapasos, técnica de revascularización, cirugía, o cualquier otro que requiriera sedación y/o anestesia), el tiempo de estancia en el hospital y la necesidad de nuevos recursos sociosanitarios, a través de la consulta de la historia clínica del hospital y/o bases de datos administrativas del hospital. Se realizó un seguimiento a 90 días del evento índice mediante consulta a la historia clínica electrónica y/o llamada telefónica para conocer si se había producido la mortalidad por cualquier causa.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se describirán con números absolutos y su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumirán con su media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) en caso de no ajustarse a una distribución normal. Se realizó un análisis univariado de los factores predictivos de mortalidad a los 90 días, identificando las variables con relación al momento de la atención urgente. Para ello, en el análisis de las variables cuantitativas se utilizó el test t de Student, y el test de la mediana en caso de distribución asimétrica; para las variables cualitativas se utilizó la ji al cuadrado, y la prueba exacta de Fisher cuando más de un 25% de las frecuencias esperadas fueran menores de 5. Se estimó el efecto con el riesgo relativo (OR) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Se estimaron los riesgos ajustados con un modelo de regresión logística de aquellas variables que en el análisis univariado obtuvieron un valor de p < 0,20 o los que resultaron clínicamente relevantes. Se comprobó la discriminación del modelo con la curva de rendimiento diagnóstico (COR) a través de su área bajo la curva (ABC) y su IC al 95%. Se seleccionó el modelo que era más predictivo y parsimonioso. En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con error α menor a 0,05. El análisis se llevó a cabo con la ayuda del paquete estadístico SPSS 20.0.

Resultados

Se incluyeron un total de 209 pacientes procedentes de 5 centros (HCSC: 51; HLP: 56; HPA: 24; HPH: 60 y HSO: 18) con una edad media de 101 años (DE 1,7), de los cuales 161 (77,0%) fueron mujeres. Sesenta y cuatro (32,5%) tenían comorbilidad grave (índice de Charlson ≥ 3), 101 (49,8%) polifarmacia (≥ 5 fármacos), 100 (52,6%) deterioro cognitivo, 82 (42,3%) dependencia grave, 85 (40,7%) estaban institucionalizados y 190 (94,5%) presentaron algún síndrome geriátrico (tabla 1).

Tabla 1.

Características de la población de estudio

	Total (n = 209)
Datos demográficos
Edad (años) [media (DE)]	101 (1,7)
Sexo mujer [n (%)]	161 (77,0)
Comorbilidad
Índice de Charlson [mediana (RIC)]	2,0 (1-3)
Número de fármacos [mediana (RIC)]	4,5 (3-7)
Situación funcional basal
Dependencia grave (CRF 4-5) [n (%)]	82 (42,3)
Síndromes geriátricos
Algún síndrome geriátrico [n (%)]	190 (94,5)
Deterioro cognitivo [n (%)]	100 (52,6)
Disminución sensorial [n (%)]	103 (60,2)
Incontinencia urinaria [n (%)]	131 (70,8)
Síndrome de inmovilidad [n (%)]	111 (59,0)
Situación social
Institucionalizado [n (%)]	85 (40,7)
Vive solo [n (%)]	6 (2,9)
Contacto sistema sanitario
Visita a urgencias en los 3 meses previos [n (%)]	23 (11,8)
Hospitalización en los 6 meses previos [n (%)]	20 (10,0)
Atención urgente
Nivel de triaje [n (%)]
Nivel 1-2 (resucitación-emergencia)	52/147 (35,4)
Nivel 3 (urgente)	71/147 (48,3)
Nivel 4-5 (urgencia menor-no urgencia)	24/147 (11,4)
Motivo de consulta [n (%)]
Disnea	56 (26,8)
Caída	26 (12,4)
Fiebre	20 (9,6)
Malestar general	16 (7,7)
Dolor abdominal	12 (5,7)
Otros	79 (37,8)
Diagnóstico [n (%)]
Infección	88 (42,1)
Fracturas, heridas y contusiones	37 (17,7)
Cardiovascular	26 (12,4)
Cerebrovascular	8 (3,8)
Otros	50 (23,9)
Recursos hospitalarios
Algún procedimiento invasivo [n (%)]	17 (8,1)
Ingreso hospitalario [n (%)]	118 (56,5)
Lugar de ingreso [n (%)]
Geriatría	40 (37,4)
Medicina interna	49 (45,8)
Servicio medicoquirúrgico	9 (8,4)
Otros	20 (9,6)
Tiempo de estancia hospital [mediana (RIC)]	2,0 (0-8)
Destino final
Mortalidad intrahospitalaria [n (%)]	42 (20,1)
Institucionalización tras alta [n (%)]	23/167 (13,8)
Seguimiento
Mortalidad global a 90 días	58/174 (33,3)

En lo que respecta a la atención urgente, 52 de los 147 (35,4%) clasificados según un sistema de triaje normalizado tuvieron un nivel de prioridad I-II. Los motivos de consulta más frecuentes fueron la disnea (26,8%), seguido de las caídas (12,4%). Ciento dieciocho (56,5%) sufrieron un ingreso hospitalario y 17 (8,1%) algún procedimiento invasivo. Los diagnósticos al alta más comunes fueron la infección (42,1%), seguido de las fracturas, heridas y contusiones (17,7%) y la enfermedad cardio-cerebrovascular (16,3%). La mediana de tiempo de estancia en el hospital fue de 2 días (RIC 0-8). Cuarenta y dos (20,1%) pacientes fallecieron durante su estancia en el hospital, 23 (13,8%) de los 167 dados de alta fueron trasladados a un centro de apoyo o institucionalizados, y 58 (33,3%) de los 174 con datos disponibles de seguimiento fallecieron a los 90 días (tabla 1).

La tabla 2 muestra el estudio univariable de las diferentes variables respecto a la mortalidad global a los 90 días del evento índice. La tabla 3 refleja el análisis multivariable con los efectos crudos y ajustados de las variables seleccionadas. Se desarrolló un modelo predictivo de muerte por cualquier causa a 90 días que incluyó: el sexo hombre (OR 2,42 IC 95% = 0,97-6,04; p = 0,059), el haber visitado urgencias en los 3 meses previos (OR 4,08 IC 95% = 1,26-13,16; p = 0,019) y la toma de decisión de ingreso por parte del médico de urgencias (OR 8,63 IC 95% = 3,25-22,9; p < 0,001). La capacidad predictiva del modelo tiene un ABC de 0,776 (IC 95%: 0,70-0,85; p < 0,001).

Tabla 2.

Análisis univariable de las diferentes variables independientes respecto a la mortalidad global a los 90 días

		Mortalidad 90 días [n/N (%)]	p
Datos demográficos
Sexo	Mujer	41/135 (30,4)	0,123
	Hombre	17/39 (43,6)
Antecedentes personales
Comorbilidad grave (I. Charlson ≥ 3)	Sí	22/56 (39,3)	0,185
	No	32/110 (9,1)
Polifarmacia (≥ 5 fármacos)	Sí	28/84 (33,3)	0,958
	No	29/88 (33,0)
Visita a urgencias en los 3 meses previos	Sí	11/18 (61,1)	0,006
	No	42/145 (29,0)
Hospitalización en los 6 meses previos	Sí	6/15 (40,0)	0,591
	No	50/151 (33,1)
Situación basal
Dependencia funcional grave (CRF 4-5)	Sí	23/71 (32,4)	0,906
	No	29/92 (31,5)
Deterioro cognitivo	Sí	29/87 (33,3)	0,666
	No	22/73 (30,1)
Disminución sensorial	Sí	33/85 (38,8)	0,340
	No	17/55 (30,9)
Incontinencia urinaria	Sí	38/111 (34,2)	0,844
	No	14/43 (32,6)
Síndrome de inmovilidad	Sí	33/98 (33,7)	0,690
	No	19/62 (30,6)
Algún síndrome geriátrico	Sí	54/160 (33,8)	0,686
	No	4/10 (40,0)
Institucionalizado	Sí	22/70 (31,4)	0,662
	No	36/104 (34,6)
Datos del episodio
Nivel de triaje	Nivel 1-2 (resucitación-emergencia)	13/41 (31,7)	0,383
	Nivel 3 (urgente)	25/67 (37,3)
	Nivel 4-5 (urgencia menor-no urgencia)	5/23 (21,7)
Motivo de consulta	Disnea	20/48 (41,7)	0,041
	Caída	2/21 (9,5)
	Fiebre	8/17 (47,1)
	Malestar general	7/15 (46,7)
	Dolor abdominal	5/12 (41,7)
	Otros	15/59 (25,4)
Ingreso hospitalario	Sí	52/106 (49,1)	< 0,001
	No	6/68 (8,8)
Diagnóstico al alta	Infección	34/74 (45,9)	0,001
	Fracturas, heridas y contusiones	2/32 (6,2)
	Cardio-cerebrovascular	9/30 (30,0)
	Otros	10/32 (31,2)
Algún procedimiento invasivo	Sí	3/14 (21,4)	0,324
	No	55/160 (34,4)
Lugar de ingreso	Geriatría	19/36 (52,8)	0,378
	Medicina interna	18/42 (42,9)
	Otros	6/18 (33,3)
Institucionalización tras el alta	Sí	2/16 (12,5)	0,962
	No	15/116 (12,9)

Tabla 3.

Análisis univariable y multivariable de las diferentes variables independientes respecto a la mortalidad global a los 90 días

	OR	IC 95%		p	OR ajustado	IC 95%		p
Sexo hombre	1,77	0,85	3,68	0,125	2,42	0,97	6,04	0,059
Comorbilidad grave (I. Charlson ≥ 3)	1,58	0,8	3,1	0,186
Visita a urgencias en los 3 meses previos	3,85	1,4	10,62	0,009	4,08	1,26	13,19	0,019
Motivo de consulta
Caída	Ref
Disnea	6,79	1,42	32,49	0,017
Dolor abdominal	6,79	1,06	43,36	0,043
Fiebre	8,44	1,48	48,14	0,016
Malestar general	8,31	1,41	49,06	0,019
Otros	3,24	0,67	15,57	0,142
Ingreso hospitalario	9,95	3,96	24,98	< 0,001	8,63	3,25	22,95	< 0,001
Diagnóstico al alta
Fracturas, heridas y contusiones	Ref
Infección	6,43	1,26	32,83	0,025
Cardio-cerebrovascular	12,75	2,84	57,29	0,001
Otros	6,82	1,36	34,27	0,020

La tabla 4 muestra las probabilidades predichas del modelo. La probabilidad de fallecer a los 90 días de un hombre que haya visitado urgencias en los 3 meses previos y que sea ingresado por el proceso actual fue de un 85%. De forma contraria, la probabilidad en la situación más favorable, ser mujer que no sufrió ingreso ni tuvo el antecedente de atención urgente reciente, fue de un 6%.

Tabla 4.

Probabilidades predichas de mortalidad a 90 días según la presencia de los factores independientes

Sexo	Visita a urgencias en los 3 meses previos	Ingreso hospitalario	Mortalidad a 90 días (%)
Hombre	Sí	Sí	85
		No	40
	No	Sí	58
		No	14
Mujer	Sí	Sí	70
		No	22
	No	Sí	37
		No	6

Discusión

El presente estudio muestra por primera vez el perfil clínico y la mortalidad a 90 días de plazo de los pacientes centenarios atendidos por un episodio agudo en varios SUH de la Comunidad de Madrid.

Los datos sobre este grupo poblacional son escasos en la literatura. En un estudio llevado a cabo en pacientes americanos atendidos en 2008 se halló que la tasa de consultas a los SUH era de 736/1.000 centenarios, significativamente menor que la tasa en otros rangos de edad dentro de la población anciana, y que la causa más frecuente fueron las caídas¹². En España, se han publicado recientemente 2 trabajos realizados en el Hospital General de Segovia y en el Hospital de la Princesa de Madrid que analizan pacientes centenarios ingresados en planta de hospitalización, siendo las principales causas de ingreso las infecciones, seguido de los eventos cardiovasculares y las fracturas^13,14. A pesar de incluir la población dada de alta directamente desde urgencias, en el perfil clínico de nuestros pacientes, uno de cada 3 tenía una comorbilidad grave y la mitad polifarmacia, deterioro cognitivo y una situación de dependencia severa, estando estos datos en consonancia con los resultados obtenidos en dichos trabajos. Los motivos de atención urgente y de ingreso son muy diferentes a los de la población más joven, y pueden justificarse por los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento y una menor presencia de enfermedades crónicas consecuencia de estilos de vida menos saludables como la cardiopatía isquémica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el cáncer¹⁵. Estos datos confirman los hallazgos de estudios previos realizados en países europeos occidentales, americanos y en Japón, donde la población centenaria tiene una importante comorbilidad, polifarmacia y vulnerabilidad^15-19.

La mortalidad a los 90 días tras una atención urgente fue de un 33%, y se asoció con el sexo hombre, el antecedente de visita previa a urgencias en los 3 meses previos y la toma de decisión por parte del médico de urgencias de ingreso hospitalario. Llama la atención que variables como el deterioro cognitivo y la dependencia grave no tengan efecto en la mortalidad a corto plazo en dicho grupo etario. Hasta la fecha, la mayoría de los estudios publicados se centraban en describir la mortalidad hospitalaria por el evento agudo que motivó el ingreso, y pocos hacen un seguimiento posterior. Un estudio publicado, que incluyó 41 pacientes centenarios atendidos en un SUH en España, documentó porcentajes de ingreso y mortalidad hospitalaria (64,2 y 20,5%, respectivamente)²⁰. Estos datos apoyan que la población centenaria es muy vulnerable a las situaciones de estrés y, por tanto, de la probabilidad de presentar resultados adversos tras el contacto sanitario, bien con la atención en urgencias o bien con la hospitalización. La hospitalización y la atención en urgencias han sido descritas previamente como variables predictivas de malos resultados a corto y medio plazo y, de hecho, son incluidas en la mayoría de escalas de despistaje de fragilidad del paciente atendido por un proceso urgente^4,5,21,22.

El presente estudio tiene una serie de limitaciones inherentes al tipo de diseño del estudio, y la falta de validación interna y externa del modelo predictivo. A pesar de ello, estos resultados aúnan mayor evidencia sobre el perfil de los pacientes ancianos que requieren atención sanitaria urgente, y sobre las causas potencialmente evitables que se asocian a una elevada morbimortalidad a corto plazo. Como conclusión, los pacientes centenarios atendidos en una muestra de SUH de la Comunidad de Madrid presentan una importante comorbilidad, polifarmacia y fragilidad, y tienen un alto riesgo de mortalidad a los 90 días, lo cual está asociado de forma independiente con el sexo, la atención en urgencias en los 3 meses previos y la hospitalización. Futuros estudios serán necesarios para evaluar la eficacia de estrategias de prevención de las caídas y de los procesos infecciosos, como la nutrición, el ejercicio y la vacunación²³.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.