ORIGINAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(6):340-348
Población en situación de riesgo entre los mayores de sesenta años en una comunidad urbana (proyecto ANCO)
V. E. Rubio Cuadrado*, J. Martínez de la Iglesia*, J. Espejo Espejo,* L. A. Pérula de Torres**, J. M. Aranda Lara*** y J. Mínguez de la Torre*
* Centro de Salud «Occidente». Córdoba. ** U. D. Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba. *** Distrito Sanitario Córdoba-Centro.
* Este proyecto ha sido subvencionado por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 94/1704) y por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (9/94). Igualmente obtuvo el premio anual de investigación de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria 1994.
Correspondencia: J. Martínez de la Iglesia. Centro de Salud «Occidente». Córdoba. Calle del Campo, 13. 14005 Córdoba
Recibido el 9-12-98; aceptado el 23-4-98.
RESUMEN
OBJETIVO: Detectar la población anciana en situación de riesgo (AR) y los factores asociados a la misma.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO: La población diana estuvo constituida por las personas mayores de 60 años de la ciudad de Córdoba (49.674), que residían en su domicilio, de la que se extrajo una muestra de 1.103 sujetos. Se cumplimentó el cuestionario multidimensional OARS-MFAQ que permite evaluar la situación en cinco áreas (salud física, salud mental, recursos económicos, recursos sociales y capacidad para realizar las actividades de la vida diaria). Se ha considerado AR cuando existía un deterioro moderado, severo o grave en al menos una de las cinco áreas exploradas.
RESULTADOS: El 33,7% (intervalo de confianza 95%; IC= 30,9-36,6) de la muestra ha sido catalogada como AR. La proporción de AR ha sido superior en los grupos de mayor edad, sexo femenino, bajo nivel de escolarización y entre no casados (p< 0,00001). La situación de riesgo se asoció con: ingresos mensuales inferiores a 60.000 pts (Razón de ventaja; RV= 3,6; IC= 2,5-5,1), alteración cognitiva (RV= 5,7; IC= 1,3-25,4), autopercepción del estado de salud (RV= 1,5; IC= 1,0-2,1), actividades del cuidado personal (RV= 4,3; IC: 2,5-7,1), actividades del mantenimiento del ambiente (RV= 1,4; IC= 1,0-1,9), presencia de síntomas psiquiátricos (RV=5,8; IC= 4,1-8,4) y haber estado limitado por enfermedad más de un mes en el último semestre (RV= 2,3; IC= 1,1-4,7).
CONCLUSIONES: La tercera parte de la población analizada se encuentra en situación vulnerable, siendo las alteraciones mentales, la limitación para el cuidado personal y los ingresos económicos, los factores más estrechamente ligados al hecho de ser considerado AR.
Palabras clave
Anciano de riesgo. OARS. Factor de riesgo.
Population at risk among patients over 60 in an urban community (ANCO project)
SUMMARY
OBJECTIVE: To detect the elderly population at risk (AR) and associated factors.
SUBJECTS, MATERIAL AND METHOD: The target population was constitued by persons over 60 in the city of Córdoba, Spain (49,674) who lived at home. A sample of 1,103 subjects was obtained from this population. Completion of the OARS-MFAQ questionnaire enabled evaluation of the subject''s situation in five areas (physical health, mental health, economic resources, social resources, and daily life activities). A person was considered AR when moderate, intense or severe deterioration was found in at least one of the five areas examined.
RESULTS: Thirty-four percent (33.7%) (95% interval of confdence [IC]= 30.9-36.6) of the sample was classified as AR. The proportion of AR was higher in groups that were older, female, had a low education level, and were unmarried (p< 0.00001). The AR situation was associated with: monthly income below 60,000 pesetas (excess benefit, coefficient of correlation RV= 3.6; IC=2.5-5.1), cognitive disorder (RV= 5.7; IC= 1.3-25.4), self-perception of health status (RC= 1.5; IC= 1.0-2.1), personal care activities (RV= 4.3; IC= 2.5-7.1), housekeeping activities (RV= 1.4; IC= 1.0-1.9), presence of psychiatric symptoms (RV= 5.8; IC= 4.1-8.4), and more than 1 month of confinement for illness in the last six months (RV= 2.3; IC= 1.1-4.7).
CONCLUSIONS: One third of the population analyzed was in a vulnerable situation with mental disorders, impairment for personal care, and income being the factors most closely linked to being considered AR.
Key words
Elderly at risk. OARS. Risk factors.
INTRODUCCION
La población anciana constituye un grupo creciente y con unas características determinadas que lo diferencian de otros grupos de edad (1). La prevalencia de déficits funcionales y cognitivos en este grupo de población se ve incrementada (1) y las enfermedades, además de ser más frecuentes (2), se manifiestan clínicamente de forma diferente a como lo hacen en el resto de la población (1). Es común la pluripatología (2), la tendencia a la cronicidad de estas patologías (2), así como la iatrogenia (principalmente farmacológica) (3). Por otro lado se sabe que un insuficiente apoyo social determina, en mayor medida que otras variables relacionadas con el estado de salud, el grado de institucionalización (4).
El abordaje de los problemas de la tercera edad ha de ser, por tanto, multidisciplinario y abarcar los aspectos y dimensiones que afectan a la capacidad funcional, estado de salud y necesidades biopsicosociales que puedan provocar el deterioro de la calidad de vida del anciano (5-7), ya que la disfunción de cualquiera de las esferas que compone el modelo biopsicosocial, determinará una disminución del grado de autonomía.
Otro tema de gran trascendencia es el consumo de recursos que este grupo de población requiere y que va en aumento. Entre el 30-50% de los pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria pertenecen a la tercera edad; suponen el 45% de los avisos domiciliarios (8), ocupan el 40% de las plazas hospitalarias (8) y 2,5 de cada 100 ancianos está actualmente ingresado en una institución, con el gasto que ello supone (2). Sin embargo, estas cifras no indican necesariamente un mal uso de los Servicios Sanitarios por parte de este segmento de población, ya que la prevalencia y morbilidad de enfermedades crónicas es superior que el de la población general (9).
La planificación de Servicios de atención sociosanitaria (6) es, por tanto, necesaria para adecuar las necesidades especificas de cada grupo de población a los recursos disponibles. La utilización correcta de estos recursos debería permitir a las personas de edad llevar una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidad durante el mayor tiempo posible, en lugar de aislarlos del resto de la sociedad como consecuencia de su institucionalización, que debería reservarse a situaciones determinadas (7). De ahí la importancia de identificar al anciano de riesgo (AR).
El objetivo de este trabajo es analizar los factores sociodemográficos y de salud asociados a la población que hemos determinado como AR en la ciudad de Córdoba.
MATERIAL Y METODOS
Ámbito poblacional
Este trabajo forma parte del proyecto ANCO, cuya metodología y otros resultados han sido publicados previamente (10-15). Es un estudio transversal de prevalencia, de una muestra de la población no institucionalizada, mayor de 60 años, de la ciudad de Córdoba (con 302.154 habitantes en 1991, de los cuales, el 16,4% eran mayores de 60 años).
Muestra
Se obtuvo mediante muestreo probabilístico sistemático a partir del listado nominal (en orden alfabético) del padrón municipal de 1993. El tamaño de la muestra fue de 1.103 (p= 0,50, e= 0,03, alfa= 0,05), lo que supone una fracción de muestreo del 2%.
Preveyendo un porcentaje de contactos infructuosos (35-50% según estudios similares) (16-17) se obtuvo un listado de reserva con el objetivo de reemplazar a los sujetos que cumplieran alguno de los criterios de exclusión: no elegibles (por cambio de domicilio fuera del municipio, defunción o ingreso en institución); y no localizados (por errores censales o por no encontrar a nadie en el domicilio de forma reiterada). El criterio que se utilizó para ser reemplazado fue que el sujeto se eligiera al azar entre los residentes en el mismo distrito. Se consideraron no respuesta a aquellos que rehusaron realizar la entrevista, a los ausentes del domicilio tras tres intentos de contacto fallido, y a los que estuvieron hospitalizados durante todo el periodo de recogida de datos.
Instrumento de medida
Se ha utilizado el cuestionario Older Americans Resources and Services Program Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (18, 19) (OARS-MFAQ) en su versión adaptada y validada al castellano (20, 21) mediante entrevista personal domiciliaria realizada por seis encuestadores entrenados para ello. La información recogida procede de tres fuentes: anciano entrevistado, familiar más cercano o cuidador habitual (informante) y encuestador.
El OARS-MFAQ consta de dos partes diferenciadas. La primera parte valora la capacidad funcional en cinco áreas: salud física (SF), salud mental (SM), actividades de la vida diaria (AVD), recursos sociales (RS) y recursos económicos (RE). Comienza con el SPMSQ de Pfeiffer (22), test de screenig de alteración cognitiva que permite valorar de forma rápida la capacidad del sujeto de contestar de forma válida el cuestionario. De no ser así, la información se obtiene del informante. La segunda parte valora el uso y necesidad de servicios en los últimos seis meses.
La valoración final de los resultados del cuestionario se realizó mediante la aplicación del análisis automatizado de las cinco áreas, diseñado por los autores del OARS-MFAQ. De esta forma se puede clasificar a la población en seis niveles de deterioro o Puntuación de Deterioro Funcional (PDF) en cada una de las seis áreas. Estos seis niveles son: 1 o excelente; 2 o bueno; 3 o ligeramente deteriorado; 4 o moderadamente deteriorado; 5 o severamente deteriorado; 6 o totalmente deteriorado.
El OARS-MFAQ permite establecer un punto de corte arbitrario, a partir del cual establecer medidas de intervención. Este punto de corte nos ha permitido identificar a aquellos ancianos que aun viviendo en la comunidad, se encuentran en riesgo de perder su autonomía (AR) por la presencia de deterioro moderado, severo o grave en al menos una de las cinco áreas exploradas (puntuación igual o mayor a 4). Posteriormente, comunicamos a las distintas instituciones con responsabilidad de atención en población anciana (instituciones sanitarias, Ayuntamiento, servicios sociales, etc.) la población definida anteriormente, así como el área o áreas con deterioro, para que establecieran las medidas de intervención que consideraran oportunas.
Por último, y para establecer las características del AR, se ha relacionado el hecho de encontrarse en esta situación con variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, ingresos económicos mensuales, etc.), de salud, consumo y necesidad de servicios. Estas variables se definen a continuación:
Edad: Se clasificó en cuatro grupos de edad, con el fin de poder comparar resultados con otros estudios realizados con mayores de 65 años.
Nivel de instrucción: Se categorizó en tres grupos; sin estudios (analfabeto o sólo lee y escribe), estudios primarios completos o incompletos y estudios medios o superiores.
Clase social: Se determinó según la profesión que el entrevistado tuvo durante la mayor parte de su vida, utilizando la adaptación española de la clasificación británica de la clase social (23). Se agruparon las clases I, II y III por sus similares características y el escaso número de sujetos existentes en cada categoría. De esta forma, quedaron establecidas las siguientes categorías: Clase I, II y III: directivos, técnicos superiores, funcionarios, profesiones liberales, mandos intermedios y administrativos; Clase IV: trabajadores manuales cualificados y semicualificados; Clase V: trabajadores manuales no cualificados; Clase VI: amas de casa, personas que nunca han trabajado y profesiones mal definidas.
Autopercepción del estado de salud: Se clasificó en cuatro categorías (excelente, buena, regular y mala) según el anciano define la percepción global de la salud en el momento de la entrevista.
Presencia de enfermedad: Se estableció cuando el sujeto refería padecer alguna enfermedad crónica sobre un listado de las 30 más comunes (hipertensión arterial, diabetes, bronquitis, artrosis, cardiopatía, etc.). Igualmente, se consideró que presentaba patología cuando, sin referirla el entrevistado, decía tomar medicación específica para: hipertensión arterial, diabetes, enfermedades reumáticas, enfermedades cardiacas y/o úlcera gastroduodenal.
Limitación por problemas de salud: Se determinó el grado de limitación (nada, poco, mucho) que las diversas patologías imponen en la vida cotidiana del anciano y posteriormente, con la variabletiempo que pasó tan enfermo en los últimos seis meses que fue incapaz de realizar sus actividades cotidianas, se cuantificó el tiempo de dicha limitación en: menos de un mes y más de un mes.
Nivel cognitivo: se valoró con el SPMSQ de Pfeiffer (22), cumplimentado al inicio de la entrevista, en el que en función del número de errores se determina la situación cognitiva, clasificándose en: normal/deterioro leve (0-4 errores), deterioro moderado/severo (5-10 errores).
Síntomas psiquiátricos: Se obtiene información del cuidador habitual del enfermo que clasifica los síntomas de alteracion mental/emocional en cuatro categorías (graves, definidos, leves, no significativos). Por otro lado se interroga al sujeto sobre los síntomas subjetivos, que son evaluados mediante el Short Psychiatric Evaluation Schedule (SPES) (24), que consta de 15 preguntas que contesta el anciano y que permite clasificar la situación emocional en cuatro niveles según el número de síntomas detectados: sin síntomas significativos (menos de 3), síntomas leves (4-6), síntomas definidos (7-9) y síntomas graves (10 o más).
Capacidad funcional: Se valoraron dos tipos de actividades: las actividades de cuidado personal (ACP) (25) (comer, vestirse, asearse, acostarse y levantarse de la cama, etc.), y las de mantenimiento del ambiente (AMA) (26) (telefonear, comprar, cocinar, limpiar la casa, etc.). En función de la capacidad para realizar cada una de estas actividades, los ancianos se clasificaron en tres grupos: independientes, dependientes parciales (precisaban ayuda para realizar una o más actividades), dependientes totales (incapaces de realizar una o más actividades incluso con ayuda).
El uso y necesidad sentida de servicios de apoyo para las actividades de la vida diaria se investiga mediante las preguntas: ¿Durante los últimos seis meses ha tenido a alguien ayudándole en su cuidado personal diario / con sus labores domésticas?¿Cree que necesita dichos cuidados?
Para evaluar la disponibilidad de ayuda se preguntó: ¿Alguien podría cuidarle tanto tiempo como lo necesitara?
La utilización y demanda de servicios sanitarios es recogida mediante las siguientes preguntas, todas ellas referidas a los seis meses previos a la entrevista: ¿Cuántas veces ha visto al médico/enfermera? ¿Ha recibido cuidados de enfermería? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Cree que necesita cuidados de enfermería? ¿Ha estado ingresado en el hospital? ¿Cree que necesita cuidados médicos?
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se utilizó el test de la ji cuadrado para la comparación de variables cualitativas, considerando niveles de significación para p< 0,05.
Se realizó un análisis multivariante (regresión logística) en el que se consideró variable dependiente la situación de riesgo. Las variables independientes se introdujeron en dos bloques con la técnica de exclusión escalonada (back stepwise). En un primer bloque se introdujeron las variables sociodemográficas, para posteriomente incluir otras relacionadas con el estado de salud y la situación funcional, junto con las sociodemográficas que resultaron significativas, todo ello con un valor p de exclusión de 0,05. Se calculó el intervalo de confianza de la razón de ventaja para un 95% de seguridad (IC 95%).
RESULTADOS
Una vez aplicado el punto de corte al que hemos hecho referencia, obtenemos que 372 ancianos presentan un deterioro moderado en al menos una de las áreas estudiadas, lo cual supone el 33,7% (IC=30,9-36,6) de la muestra. Las características sociodemográficas se detallan en la tabla I.
Tras realizar un análisis bivariado para comparar el perfil de los ancianos considerados de riesgo, encontramos que existe asociación significativa entre AR y mayor edad, sexo femenino, no estar casado, bajo nivel de escolarización y bajo nivel de ingresos (p< 0,00001) (tabla I).
| Tabla I. Características sociodemográficas de la población anciana en situación de riesgo | ||||
| Total (%) | Riesgo (%) | No riesgo (%) | p | |
| Grupos de edad | ||||
| 60-64 | 287 (26,0) | 79 (27,5) | 208 (72,5) | |
| 65-74 | 524 (47,5) | 145 (27,7) | 379 (72,3) | < 0,00001 |
| 75-84 | 235 (21,3) | 108 (46,0) | 127 (54,0) | |
| > 85 | 57 (5,2) | 40 (70,2) | 17 (29,8) | |
| Sexo | ||||
| Hombre | 455 (41,3) | 118 (25,9) | 337 (74,1) | < 0,00001 |
| Mujer | 648 (58,7) | 254 (39,2) | 394 (60,8) | |
| Nivel de estudios | ||||
| Medio/Superior. | 90 (8,2) | 15 (16,7) | 75 (83,3) | |
| Primarios | 422 (38,3) | 112 (26,5) | 310 (73,5) | < 0,00001 |
| Sin estudios | 590 (53,5) | 244 (41,4) | 346 (58,6) | |
| Estado Civil | ||||
| Casado | 715 (64,9) | 203 (28,4) | 512 (71,6) | <0,00001 |
| No casado* | 387 (35,1) | 168 (43,4) | 219 (56,6) | |
| Nivel de ingresos | ||||
| >120.000 | 233 (21,6) | 40 (17,2) | 193 (82,8) | |
| 60 -120.000 | 411 (38,1) | 104 (25,3) | 307 (74,7) | < 0,00001 |
| < 60.000 | 436 (40,4) | 220 (50,5) | 216 (49,5) | |
| Tipo de trabajo | ||||
| Clase I+II+III | 144 (13,1) | 25 (17,4) | 119 (82,6) | |
| Clase IV | 416 (37,8) | 135 (32,4) | 281 (67,6) | NS |
| Clase V | 168 (15,3) | 66 (39,3) | 102 (60,7) | |
| Clase VI | 372 (33,8) | 146 (39,2) | 146 (60,8) | |
| Vive solo | ||||
| No | 947 (85,9) | 310 (32,7) | 637 (67,3) | NS |
| Sí | 156 (14,1) | 62 (39,7) | 94 (60,3) | |
| Datos expresados en números absolutos y porcentaje entre paréntesis. *Incluye a separados, divorciados, solteros y viudos. NS: No significativo. | ||||
El 47,3% de los ancianos que definieron su salud como mala/regular, el 38,3% de los que dicen padecer alguna enfermedad, el 65,8% de los que refieren una gran limitación por problemas de salud y el 77,9% de los que declaran haber estado más de un mes tan enfermos que no han podido hacer su vida normal (en los últimos seis meses) pertenecen al grupo de AR (p< 0,00001) (tabla II). Al evaluar la situación cognitiva, se comprueba que la mayoría de los ancianos con déficit cognitivo moderado/severo (90,2%) pertenece al grupo de AR, así como aquéllos que presentaban síntomas psiquiátricos graves tanto desde el punto de vista subjetivo (65,2%), como en opinión del informante (56,5%). Con respecto a la capacidad funcional, se aprecia cómo la proporción de AR se incrementa entre los considerados dependientes totales, alcanzando el 76,6% para las AMA y el 93,2% para las ACP (p< 0,00001).
| Tabla II. Distribución de la población anciana de riesgo por diversas variables de salud y capacidad funcional | ||||
| Total (%) | Riesgo (%) | No riesgo (%) | p | |
| Autopercepción del estado de salud | ||||
| Excelente/Buena | 592 (54,4) | 125 (21,1) | 467 (78,9) | < 0,00001 |
| Mala/Regular | 497 (45,6) | 235 (47,3) | 262 (52,7) | |
Presencia de enfermedad | ||||
| Sin enfermedad | 218 (19,8) | 33 (15,1) | 185 (84,9) | < 0,00001 |
| Con enfermedad | 885 (80,2) | 339 (38,3) | 546 (61,7) | |
Limitación por problemas de salud* | ||||
| Nada /Poco | 864 (79,3) | 212 (24,5) | 652 (75,5) | < 0,00001 |
| Mucho | 225 (20,7) | 148 (65,8) | 77 (34,2) | |
| Tiempo que pasó tan enfermo que no pudo hacer su vida normal * | ||||
| < 1 mes | 1.014 (92,2) | 303 (29,9) | 711 (70,1) | < 0,00001 |
| > 1 mes | 86 (7,8) | 67 (77,9) | 19 (22,1) | |
| Nivel cognitivo (puntuación en el test de Pfeiffer) | ||||
| Normal/det. leve | 1.054 (96,3) | 328 (31,1) | 726 (68,9) | < 0,00001 |
| Moder./ severo | 41 (3,7) | 37 (90,2) | 4 (9,8) | |
| Síntomas psiquiátricos según el informante | ||||
| No significat./Leves | 842 (76,5) | 225 (26,7) | 617 (73,3) | < 0,00001 |
| Definidos/Graves | 258 (23,4) | 146 (56,5) | 112 (43,4) | |
| No significat./Leves | 770 (70,7) | 152 (19,7) | 618 (80,3) | < 0,00001 |
| Definidos/Graves | 319 (29.3) | 208 (65,2) | 111 (34,8) | |
| AMA | ||||
| Independiente | 619 (56,4) | 118 (19,1) | 501 (80,9) | |
| Dependiente parcial | 304 (27,7) | 116 (38,2) | 188 (61,8) | < 0,00001 |
| Dependiente total | 175 (15,9) | 134 (76,6) | 41 (23,4) | |
| ACP | ||||
| Independiente | 946 (85,8) | 242 (25,6) | 704 (74,4) | |
| Dependiente parcial | 113 (10,2) | 89 (78,8) | 24 (21,2) | < 0,00001 |
| Dependiente total | 44 (4,0) | 41 (93,2) | 3 (6,8) | |
| AMA= Actividades del mantenimiento del ambiente. ACP= Actividades del cuidado personal. * Datos referidos a los seis meses previos a la entrevista. Datos expresados en números absolutos y porcentaje entre paréntesis. | ||||
También se estudió la relación existente entre la utilización y necesidad sentida de servicios y la situación de riesgo (tabla III).
| Tabla III. Uso y demanda de servicios sociosanitarios en la población en situación de riesgo | ||||
| Total (%) | Riesgo (%) | No riesgo (%) | p | |
| Ha recibido ayuda para su cuidado personal* | ||||
| No | 975 (88,5) | 267 (27,4) | 708 (72,6) | < 0,00001 |
| Sí | 127 (12,5) | 104 (82,0) | 23 (18,0) | |
| Cree que necesita ayuda para su cuidado personal | ||||
| No | 988 (89,6) | 272 (27,5) | 716 (72,5) | < 0,00001 |
| Sí | 115 (10,4) | 100 (87,0) | 15 (13,0) | |
| Ha recibido ayuda para tareas domésticas* | ||||
| No | 678 (61,5) | 159 (23,5) | 519 (76,5) | < 0,00001 |
| Sí | 424 (38,5) | 213 (49,8) | 211 (50,2) | |
| Cree que necesita ayuda para las tareas domésticas | ||||
| No | 618 (56,1) | 133 (21,5) | 485 (78,5) | < 0,00001 |
| Sí | 484 (43,9) | 239 (49,4) | 245 (50,6) | |
| Alguien podría cuidarle | ||||
| Indefinidamente | 829 (77,0) | 197 (23,8) | 632 (76,2) | |
| Poco tiempo | 88 (8,2) | 34 (38,6) | 54 (61,4) | < 0,00001 |
| De vez en cuando | 104 (9,7) | 69 (66,3) | 35 (33,7) | |
| Nadie | 55 (5,1) | 55 (100,0) | 0 (0) | |
| Número de veces que vio al médico/enfermero* | ||||
| 0 - 3 | 474 (43,0) | 124 (26,2) | 350 (73,8) | |
| 4 - 12 | 539 (48,6) | 202 (37,1) | 337 (62,9) | < 0,00001 |
| 13 o más | 90 (8,4) | 46 (51,1) | 44 (48,9) | |
| Ha recibido cuidados de enfermería* | ||||
| No | 472 (42,8) | 138 (29,2) | 334 (70,8) | |
| Durante < 1 mes | 346 (31,4) | 114 (32,9) | 232 (67,1) | < 0,001 |
| Durante 1-3 meses | 52 (4,7) | 18 (34,6) | 35 (65,4) | |
| Durante > 3 meses | 233 (21,1) | 102 (43,8) | 131 (56,2) | |
| Cree que necesita cuidados de enfermería | ||||
| No | 419 (38,0) | 105 (25,1) | 314 (74,9) | < 0,001 |
| Sí | 683 (62,0) | 267 (39,1) | 416 (60,9) | |
| Ha estado ingresado* | ||||
| No | 1042 (94,5) | 343 (32,9) | 699 (6,17) | < 0,05 |
| Sí | 61 (5,5) | 29 (47,5) | 32 (52,5) | |
| Cree que necesita cuidados médicos | ||||
| No | 958 (86,9) | 299 (31,2) | 659 (68,8) | < 0,001 |
| Sí | 145 (13,1) | 73 (50,3) | 72 (49,7) | |
| * Datos referidos a los seis meses previos a la entrevista. Datos expresados en números absolutos y porcentaje entre paréntesis. | ||||
En el análisis de la regresión logística la edad, el sexo, el nivel de estudios y los ingresos mensuales, han sido las variables sociodemográficas asociadas a AR. Sólo los ingresos mensuales mantienen su significación al controlar con las variables de estado de salud, de las cuales han resultado relacionadas con la situación de riesgo la presencia de síntomas psiquiátricos (RV= 5,8), presencia de alteración cognitiva (RV= 5,7), dependencia para las ACP (RV= 4,3), haber pasado más de un mes enfermo limitado por problemas de salud durante los últimos seis meses (RV= 2,3), mala autopercepción del estado de salud (RV= 1,5) y mayor grado de dependencia para las AMA (RV= 1,4).
DISCUSION
Con el presente estudio hemos intentado identificar al grupo de población mayor de 60 años de nuestra comunidad que presenta un deterioro significativo en alguna de las áreas investigadas y analizar sus características sociodemográficas y de salud.
No existen criterios unificados para definir al AR (frágil, vulnerable o en situación inestable), por la dificultad de determinar dichos criterios y la diversidad de factores que influyen en los mismos. Así, algunos autores definen la existencia de factores de riesgo en función de la probabilidad de ingresar en una institución por su situación física, mental, funcional o socioeconómica, ya que el fin ideal es estar integrado en el medio familiar y social (5). Otros definen la situación de riesgo en función de la presencia de factores que dificilmente pueden ser asumidos y resueltos por el primer nivel de atención de salud (3). En cualquier caso, los esfuerzos se deben dirigir a identificar aquellos ancianos que por su situación funcional, social o económica, estén en riesgo de perder su autonomía (1). Por esta disparidad de criterios y escalas empleadas y por las diferencias existentes entre las poblaciones de estudio, nos resulta muy difícil comparar globalmente la proporción de ancianos de riesgo obtenida en diferentes estudios realizados a nivel nacional. En nuestro trabajo hemos encontrado que el 33,7% de los ancianos mayores de 60 años se encuentra en situación de riesgo (que nosotros hemos traducido por presentar un deterioro moderado en al menos una de las áreas estudiadas). Por tanto, deberían ser estos ancianos los destinatarios de los servicios de atención sociosanitaria específica (6), con el objeto de permanecer el máximo tiempo posible integrados en la comunidad.
| Tabla IV. Variables asociadas a la situación de riesgo. Resultados del ajuste del modelo de regresión logística | ||||
| Paso 1 | Paso 2 | |||
| RV (IC) | p | RV (IC) | p | |
| Edad (> 75/< 75) | 2,1 (1,5-2,8) | < 0,0001 | 1,4 (0,9-2,1) | 0,07 |
| Sexo (mujer/hombre) | 1,5 (1,1-2) | < 0,01 | 1,1 (0,7-1,5) | 0,6 |
| Estudios (Sin estudios/con estudios) | 1,5 (1,1-2) | < 0,01 | 1,1 (0,8-1,6) | 0,4 |
| Ingresos mensuales (<60.000 / >= 60.000) | 2,9 (2,2-3,8) | < 0,0001 | 3,6 (2,5-5,1) | < 0,0001 |
| Alteración cognitiva (Moderada o severa/No o leve) | 5,7 (1,3-25,4) | 0,02 | ||
| AES (Regular o mala/ Excelente o buena) | 1,5 (1,03-2,1) | 0,04 | ||
| ACP (Dependiente parcial o total/ Independiente) | 4,3 (2,5-7,1) | < 0,0001 | ||
| AMA (Dependiente parcial o total/ Independiente) | 1,4 (1,07-1,9) | 0,01 | ||
| Síntomas psiquiátricos (Graves o definidos/Leves o no significativos) | 5,8 (4,1-8,4) | < 0,0001 | ||
| Tiempo tan enfermo que no pudo hacer vida normal (> 1 mes/ < 1 mes) | 2,3 (1,1-4,7) | 0,02 | ||
| RV (IC)= Razón de ventaja (Intervalo de confianza 95%). P= Nivel de significación. AES= Autopercepción del estado de salud. ACP= Actividades del cuidado personal. AMA= Actividades del mantenimiento del ambiente (Variables que han quedado excluidas del modelo: estado civil, clase social, presencia de enfermedad, número de consultas al médico o enfermera, ingreso hospitalario y limitación por problemas de salud). | ||||
En contra de lo que cabría esperar, los grupos de 60-64 y 65-74 años muestran un comportamiento similar, lo cual demuestra que el corte de edad de 65 años es un tanto arbitrario. Se aprecia, coincidiendo con otros autores (27, 28), que a partir de los 75 años se produce un incremento de la proporción de los ancianos de riesgo, que alcanza el 50% de este grupo de población. En concreto, el límite de edad a partir del cual se encuentra un mayor número de sujetos especialmente debilitados es de 80 años (29), por lo que pertenecer a este grupo de edad ha sido considerado como un factor de riesgo.
Como era de esperar, en base a la mayor supervivencia del sexo femenino y de acuerdo con lo antes comentado, el porcentaje de ancianas en situación inestable es superior, lo cual coincide con otros estudios realizados en la población senescente (27, 30-32), aunque cuando esta variable se controla con otras relacionadas con el estado de salud pierde su significación.
Aunque el dinero no soluciona los problemas derivados del envejecimiento, puede mejorar de forma indirecta algunos aspectos de la vejez como la salud, vivienda, relaciones interpersonales y grado de satisfacción con la vida (2, 33, 34). En nuestro trabajo encontramos que, en efecto, un bajo nivel de ingresos se relaciona con la situación de riesgo, y el 50,5% de la población con ingresos inferiores a 60.000 pesetas al mes pertenece al grupo de riesgo (suponiendo éstos el 60% de los ancianos encontrados en situación inestable). De hecho, esta variable permanece asociada a la situación de riesgo al introducir en el modelo otras relacionadas con la capacidad funcional y la salud (RV= 3,6).
La capacidad funcional representa el núcleo fundamental para identificar a los ancianos deteriorados, ya que ésta se ha demostrado en relación con la utilización de servicios sanitarios (35), el riesgo de institucionalización (36) y la pérdida de autonomía y muerte (37). En nuestro estudio encontramos que del 4% de dependientes totales para realizar las ACP, el 93,2% pertenece al grupo de riesgo, así como el 76,6% de los 175 ancianos dependientes totales para las AMA. Los datos de dependencia parcial son diferentes, ya que el porcentaje de ancianos en esta situación para las AMA es inferior entre los mayores frágiles (38,2%), aunque no ocurre igual para las ACP donde el grupo de riesgo presenta más dependientes parciales (78,8%). Esto significaría que las AMA precisan una mejor situación funcional que aquéllas destinadas al cuidado personal y por lo tanto son las primeras que se deterioran, por lo que serían las más indicadas para detectar precozmente deterioro funcional en el anciano que vive en la comunidad. No obstante, podemos apreciar cómo el peso de las ACP es superior al de las AMA en el modelo que explicaría la situación de riesgo en los ancianos.
La presencia de deterioro cognitivo se halla claramente relacionada con la vulnerabilidad, como lo demuestra el hecho de que el 90,2% de los ancianos con deterioro moderado/severo en este área han sido encontrados en situación de riesgo. Estos datos coinciden con la literatura consultada, donde se pone de manifiesto que el deterioro cognitivo se relaciona con el número e importancia de enfermedades crónicas, situación funcional, aislamiento social, bajo nivel socioeconómico (38-39), e incluso mortalidad a los cuatro años (36), situaciones todas ellas comunes entre los ancianos frágiles.
De igual forma, la presencia de síntomas psiquiátricos se ha demostrado asociada a la situación de riesgo, de hecho, se ha relacionado con un incremento de la necesidad de cuidados y con mayor riesgo de institucionalización (40-42). La incapacidad funcional y la presencia de trastornos crónicos preceden también a la depresión (43). En nuestro trabajo, el 65% de los ancianos con síntomas psiquiátricos definidos/graves se encuentra en el grupo de AR.
Al analizar los recursos sociales, encontramos que el hecho de vivir solo no se relaciona con la situación de riesgo, de acuerdo con Iliffe et al (44) y en contraposición con otros autores (45, 46) que consideran la soledad del anciano como un factor asociado a la situación de riesgo y a la necesidad de atención específica. Por otro lado, podemos apreciar cómo la ausencia de apoyo social es un factor fundamental a la hora de identificar al AR como pone de manifiesto que el 100% de los ancianos a los que nadie podría cuidar son considerados de riesgo. De hecho, un escaso apoyo social determina un empeoramiento del estado de salud, provocando la aparición de síntomas orgánicos, psíquicos y psicosociales (4, 47-50). Investigaciones recientes han confirmado que un déficit en este área se relaciona con una mayor mortalidad en grupos determinados de edad entre los que se encuentran los ancianos, tanto residentes en la comunidad como en instituciones (4, 51, 52). Brock y O''Sullivan encontraron que la edad y el apoyo social en el anciano determinan la probabilidad de ingresar en alguna institución en mayor medida que otros factores puramente médicos (53).
Es importante resaltar que cerca de un tercio de la población mayor de 60 años presenta en una o más áreas de las cinco estudiadas un deterioro moderado o superior, pudiendo establecerse en muchos de los casos medidas sencillas de intervención que podrían mejorar la calidad de vida del sujeto. Quizá el mayor problema al que nos enfrentemos sea la falta de coordinación entre los niveles institucionales con capacidad de intervención y, por otro lado, el asumir los profesionales sanitarios que gran parte de la problemática del anciano es inherente a la edad y de difícil solución, adoptando una actitud nihilista ante la misma.
BIBLIOGRAFÍA
1. Benítez MA, Vazquez JR. Valoración del grado de autonomía de los ancianos. Aten Primaria 1992;10:888-91.
2. Gabinete de Estudios Sociológicos de Bernard Krief y Sociedad Española de Gerontología. El Médico y la Tercera Edad (Libro Blanco). Laboratorios Beechaam. Madrid; 1986.
3. Benítez Rosario MA. Geriatría como área de competencia específica. Aten Primaria 1994;13:105-6.
4. De La Revilla Ahumada L, Fleitas L. El apoyo social y la atención primaria de salud. Aten Primaria 1991;8:664-6.
5. González JI, Salgado A. Manejo del paciente anciano. Líneas guía. Aten Primaria 1992;9:219-26.
6. Rivero E, Carrillo E, Portella E, Hernández I, Colom D. Evaluación del diseño y de la fiabilidad de un cuestionario para la detección de ancianos con necesidades de servicios sociosanitarios. Med Clin 1993;101: 688-92.
7. Naciones Unidas. Informe de la Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. A/CONF 113/31 (Ed. Esp) Nueva York;1982.
8. Caballero García JC. Situación y perspectivas de la asistencia al anciano en España. Med Clin (Barc) 1991;96:26-9.
9. González JI, Pérez J, Rodríguez L, Salgado A, Guillén F. Geriatría y Asistencia Geriátrica: para quién y cómo I. Med Clin (Barc) 1991;96: 183-8.
10. Martínez J, Pérula LA, Espejo J, Rubio V, Aranda JM, Fonseca FJ, Enciso I. Proyecto ANCO: Un estudio sociosanitario de la población mayor de la cuidad de Córdoba. Diseño y ejecución. Rev Gerontol 1997; 7:82-90.
11. Espejo J, Martínez J, Aranda JM, Rubio V, Enciso I, Zunzunegui MV, Pérula L, Fonseca J. Capacidad funcional en mayores de 60 años y factores sociosanitarios asociados (Proyecto ANCO). Aten Primaria 1997; 20:3-11.
12. Martínez J, Espejo J, Rubio V, Enciso I, Zunzunegui MV, Aranda JM. Valoración funcional (VF) de personas mayores de 60 años que viven en una comunidad urbana. Proyecto ANCO. Aten Primaria 1997;20: 475-84.
13. Pérula L, Martínez J, Espejo J, Rubio V, Enciso I, Fonseca FJ, Aranda JM. Estado de salud de la población mayor de 60 años y su relación con factores socio-demográficos (Proyecto ANCO). Aten Primaria 1997;20: 425-34.
14. Martínez J, Rubio V, Espejo J, Aranda JM, Enciso I, Pérula L, Fonseca FJ. Factores asociados a la alteración cognitiva en una población urbana. Proyecto ANCO. Aten Primaria 1997;20:345-53.
15. Espejo J, Martínez J, Rubio V, Dueñas R, Fernandez MJ, Yun A. Recursos Sociales en mayores de 60 años. Su relación con factores sociodemográficos y de salud (Proyecto ANCO). Aten Primaria 1998;21: 88-96.
16. Eiroa P, Vázquez-Vizoso F, Veras R. Discapacidades y necesidades de Servicos en las personas mayores detectadas en la encuesta de salud OARS-Vigo. Med Clin (Barc) 1996;106:641-8.
17. León V, Zunzunegui MV, Béland F. El diseño y la ejecución de la encuesta «Envejecer en Leganés». Rev Gerontol 1995;5:215-31.
18. Duke OARS. Multidimensional Functional Assessment: The OARS methodology (2ª ed) Durham NC: Duke University, Center for the Study of Aging and Human Development; 1978.
19. Fillembaun GG. Multidimensional functional assessment of older adults: the Duke Older Americans Resources and Services Procedures. Center for the Study of Aging and Human Development, Duke University. New Yersey: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers; 1988.
20. Grau G, Eiroa P, Cayuela A. Versión española del OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire: adaptación transcultural y medida de validez. Aten Primaria 1996;17:486-95.
21. Grau G. Evaluación funcional multidimensional de los adultos de edad avanzada. Versión española del OARS Multidimensional Functional Assessmente Questionnaire. Documento Técnico de la Consejería de Salud. Dirección General de Coordinación, Docencia e Investigación. Junta de Andalucía; 1993.
22. Pfeiffer E. A Short Portable Mental Status Questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1975; 23:433-41.
23. Domingo A, Marcos J. Propuesta de un indicador de la «clase social» basado en la ocupación. Gaceta Sanitaria 1989;3:320-6.
24. Kane RA, Kane RL. Evaluación de las necesidades de los ancianos. Guía práctica sobre los instrumentos de medición. SG Editores. Fundación Caja de Madrid. Barcelona; 1993.
25. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: A standardized measure of biologicand psychosocial function. JAMA 1963;185:914-9.
26. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self maintainig and instrumental activities of dailiy living. Gerontologist 1969;9:179-86.
27. Benítez MA, Hernández P. Evaluación Geriátrica exhaustiva en Atención Primaria: valoración de su utilidad. Aten Primaria 1994;13:8-13.
28. González JI, García F, Bermejo F. ¿Existe relación entre la capacidad cognitiva del anciano y su salud general? Rev Esp Geriatr Gerontol 1989;24,4:258-65.
29. Benítez MA, Hernádez P, De Armas J, Barreto J, Rodríguez H. Clasificación funcional del anciano en Atención Primaria de la Salud: propuesta de un método. Aten Primaria 1995;15,9:548-54.
30. González JI, Jaramillo E, Rodríguez L, Guillén F, Salgado A. Estudio evolutivo de los pacientes en Asistencia Geriátrica Domiciliaria a los 18 meses. Rev Clin Esp 1990;187:165-9.
31. Muñoz F, Burgos ML, Rogero P, García F. Detección de factores predictores de abandono de pacientes incapacitados de una zona básica de salud. Aten Primaria 1995;15,1:21-8.
32. Hernando J, Iturrioz P, Arratibel Y, Arregui A, Merino M. Problemas y necesidades de salud de los pacientes crónicos domiciliarios. Aten Primaria 1992;9:133-6.
33. Blazer DG. Social support and mortality in an elderly community population. Am J Epdemiol 1982;115:684-94
34. Schoenbach VJ, Kaplan BH, Fredman L. Social Ties and mortality in Evans County, Georgia. Am J Epidemiol 1986;123:577-91.
35. Harris T, Kover MG, Suzman R, Kleinman JC, Feldman JJ. Longitudinal study of physical ability in the oldestold. Am J Public Health 1989; 79:698-702.
36. Campbell AJ, Diep C, Reinken J, McCosh L. Factors predicting mortality in a total population sample of the elderly. J Epidemiol Comm Health 1985;39:337-42.
37. Colvez A, Robine JM, Jovan-Flahault CH. Risque et facteur de risque d´incapacité aux âges élevés. Rev Epidém Santé Publ 1987;35: 257-69.
38. Lehr U. Ageing as fate as challenge: the influence of social, biological and psycological factors. En: Hafner H, et al, editores. Mental health in the elderly. A review of the present state of research. Springer Verlag 1989:57-67.
39. Kramer M, German PS, Anthony JC. Patterns of mental disorders among the elderly residents of Eastern Baltimore. J Am Geriatr Soc 1985; 33:236-45.
40. McCally M. Epidemiology of illness. En: Cassel Chk, Walsh JR, eds. Geriatric Medicine. Nueva York: Springer Verlag 1984:41-58.
41. Svanbogr A. The health of the elderly population: results from longitudinal studies with aze-cohort comparisons. Research and the ageing population. Ciba Foundation Symposium 134. Chichester. Wiley, 1988:3-16.
42. Katz S. Assessing self-maintenance: activities of daily living, mobility and instrumental activities of daily living. J Am Geriatr Soc 1983; 31:721-7.
43. Béland F, Zunzunegui MV. La Salud y las incapacidades funcionales. Elaboración de un modelo causal. Rev Gerontol 1995;5:259-73.
44. Iliffe S, See S, Haines A, Gallivan S, Goldenberg E, Booroff A, Morgan P. ¿Constituyen un grupo de riesgo los ancianos que viven solos? BMJ (Esp) 1994;9:82-390.
45. World Health Organisation. Prevention of mental disorders in the elderly. Copenhagen: WHO; 1977.
46. Royal College of General Practioners. Care of old people: a framework for progress. London: RCGP 1990 (Occasional paper 45).
47. Weinberer M, Hiner SL, Tierney WM. Assessing social support in elderly adults. Soc Sci Med 1987;25:1049-55.
48. Oxman TE, Berkman LF, Kals S, Freeman DH, Barrett J. Social support and depressive symptoms in the elderly. Am J Epidemiol 1992;135: 356-68.
49. Grant Y, Patterson YL, Yager J. Social support in relation to physical health and symptoms of depression in the elderly. Am J Psychiatry 1988; 145:1254-58.
50. Goldberg EL, Natta PV, Comstock GW, Depressive symptoms, social networks and social support of elderly women. Am J Epidemiol 1985; 121:448-56.
51. Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance, and mortality: a nine-year folow-up study of Alameda county residents. Am J Epidemiol 1979;109:186-204.
52. House JS, Robbins C, Metzner HL. The association of social relationships and activities with mortality: prospective evidence from the Tecumseh community health study. Am J Epidemiol 1982;116:1213-40.
53. Brock AM, O''Sullivan A. Prevention of residential care among the elderly. Commun Care 1986;13:24.
V. E. Rubio, J. Martínez , J. Espejo, et al.--POBLACION EN SITUACION DE RIESGO
ENTRE LOS MAYORES DE SESENTA AÑOS EN UNA COMUNIDAD URBANA (PROYECTO ANCO)
XIX reunión de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología en Cádiz
del 9 al 12 de junio de 1999
El Comité Organizador de la XIX Reunión de la SEGG y XX Congreso de la Sociedad Andaluza de Geriatría y Gerontología que preside el Dr. Javier Benítez Rivero recuerda que el próximo 25 de marzo de 1999 concluye el plazo de recepción de comunicaciones, las cuales se deben remitir a la Secretaría de la Reunión y Congreso: apartado de correos 1.999, 11080 Cádiz, que enviará más informaciones si se solicitan a ella. Su fax y teléfono es: 902 100 299. E-mail: congeca1999@spa.es
Las sesiones comenzarán el miércoles 9 de junio a las 9 horas, con simposios satélites, siendo la conferencia inaugural a las 18,15 de ese día y el acto oficial de apertura a las 11 del día siguiente, jueves 10. Funcionarán simultáneamente salas para temas clínicos, sociales y biológicos, así como para comunicaciones y posters. Tanto la SEGG como la Sociedad Andaluza concederán 25 becas cada una para inscripciones y además de los premios anuales tradicionales de la SEGG, se han convocado ocho más para las mejores comunicaciones.
Se puede consultar a la página web: www.spa.es/congreso-geriatria-cadiz-1999.
