Hay pocos casos quirúrgicos descritos en la literatura de hernia diafragmática de Bochdalek (HB) en pacientes octogenarios. Presentamos el caso de una mujer de 80 años que ingresó en nuestro servicio derivada por disnea. Estaba institucionalizada debido a un retraso mental desde la infancia y entre sus antecedentes personales destacaba hipertensión arterial, un episodio de crisis comicial generalizada, bocio multinodular y enfermedad de Alzheimer en grado moderado. Era dependiente para las actividades básicas de la vida diaria salvo parcialmente para la comida, doble incontinente y precisaba silla de ruedas. Había tenido numerosos episodios de obstrucción intestinal y neumonitis aspirativas en relación con una voluminosa hernia diafragmática izquierda paraesofágica tipo iv conteniendo en su interior colon izquierdo, estómago y bazo1,2. En alguna ocasión fue valorada por cirugía pero se había desestimado actitud quirúrgica. En esta ocasión acudía por posible neumonitis aspirativa acompañada de desaturación brusca tras ingesta alimenticia. La temperatura era 37,8°C, saturación basal 83%, normotensa y con frecuencia cardiaca de 98. Presentaba bajo nivel de conciencia, intensa diaforesis y taquipnea con uso de musculatura accesoria. En la auscultación pulmonar había abundantes roncus y sibilancias espiratorias por ambos hemitórax. La analítica mostró 7.100 leucocitos/ml (76% neutrófilos), hemoglobina 10,3g/dl, creatinina 0,7mg/dl, sodio 143meq/l, fibrinógeno 473mg/dl, proteína C reactiva 77mg/l. La radiografía de tórax mostraba una hernia diafragmática izquierda que ocupaba la totalidad del hemitórax izquierdo y en el TAC toracoabdominal se objetivó una herniación completa de colon izquierdo –volvulado–, estómago y bazo en el hemitórax izquierdo (fig. 1). Tras descomprimir el estómago con SNG y devolvularse el colon se comentó el caso con cirugía debido a la persistencia de sintomatología relacionada con la herniación diafragmática y finalmente se decidió intervenir a la paciente de forma programada bajo anestesia general mediante abordaje laparoscópico. En la intervención quirúrgica se redujo el contenido herniario (colon izquierdo y transverso, estómago y bazo), se realizó lisis de las adherencias torácicas separándose el defecto diafragmático con una malla de doble capa de 20×30cm con polipropileno en su cara torácica y vicryl en la abdominal controlando la presión intrabadominal en el postoperatorio. No se dejó drenaje torácico en la intervención al realizarse por completo por vía laparoscópica abdominal. El inicio de la ingesta fue a las 24h y estuvo en condiciones de ser dada de alta con curas domiciliarias en el 5.° día postoperatorio. Siete meses después de la intervención la paciente no ha vuelto a presentar episodios obstructivos o aspirativos.
La HB es un defecto anatómico en la zona posterolateral del diafragma que permite el paso de las vísceras abdominales al tórax, y fue descrita por primera vez en 18481. Habitualmente se presenta en el periodo neonatal afectando a uno de cada 2.200–12.550 nacimientos, y es poco habitual en los adultos2,3 suponiendo las hernias diafragmáticas complicadas (como esta) el 5% de la práctica quirúrgica habitual de hernias de hiato. Suele afectar más a varones, fundamentalmente en el lado izquierdo (80–90%)3. A diferencia de la presentación aguda en la infancia, los adultos habitualmente tienen síntomas más crónicos como disnea, dolor torácico y derrame pleural. En ancianos es habitual el dolor abdominal recurrente, plenitud posprandial y vómitos4,5. El tamaño herniario puede variar, así como el contenido del saco herniario. En el 50% de las presentaciones agudas, el saco herniario contiene el colon y en el 40% pueden coexistir el resto de las vísceras incluyendo intestino delgado, estómago, hígado, riñón y vesícula biliar5. El aumento crónico de presión intraabdominal durante mucho tiempo puede predisponer a la herniación, y la cronificación clínica puede deberse a la persistencia de un saco pleuroperitoneal. La ruptura del saco por episodio traumático puede desencadenar la clínica que de otra manera se manifestaría mediante sintomatología crónica. El diagnóstico habitualmente se realiza mediante una radiografía simple, pero debido al auge de nuevas técnicas radiológicas como la tomografía o la resonancia, se observa un aumento de lesiones de menor tamaño no visibles en la radiografía simple. El manejo de la HB incluye la reducción del contenido intestinal y la reparación del defecto mediante laparotomía o toracotomía2,5. En nuestro caso, y con el objetivo de disminuir el traumatismo quirúrgico en un paciente muy debilitado, se realizó una reparación laparoscópica con colocación de una malla, con una excelente recuperación y desaparición de la sintomatología que presentaba crónicamente la paciente.
Este caso es especial por varios motivos: la edad de presentación, el sexo, el volumen de la herniación y el abordaje quirúrgico. Es probable que cualquier evento traumático de cronología no determinada y paucisintomático por el deterioro cognitivo basal de la paciente haya condicionado la aparición tardía. Por otra parte es evidente que en esta paciente una óptima valoración médico-quirúrgica modificó el curso de la enfermedad. El abordaje laparoscópico permitió la reparación de un defecto diafragmático masivo (450cm2) evitando la morbimortalidad de procedimientos clásicos como la toracotomía6 y recuperando el tránsito digestivo. Así mejoró su clínica respiratoria y no ha presentado nuevos episodios obstructivos o aspirativos. Ni la edad ni la situación basal han sido impedimentos para que se obtuvieran dichos beneficios.
