La sumisión química (SQ) es considerada un problema de salud y una forma de violencia. Se distinguen formas de SQ proactiva (consumo involuntario de sustancias psicoactivas) y SQ oportunista (consumo voluntario), con finalidad delictiva o criminal, habitualmente robo, sometimiento o agresiones sexuales. El objetivo de este trabajo es describir las características de los casos de sospecha de SQ en mayores de 65 años atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos y el resultado del análisis toxicológico realizado en el INTCF de Madrid (1 abril 2015-2019). Se registraron 12 (8%) casos de sospecha de SQ de 75 (DE 8) años, 8 (66,7%) hombres, con dos perfiles diferentes, todos asociados a robo y en 3 (25%) posible agresión sexual. En 9 (75%) casos se identificaron benzodiacepinas y/o fármacos habituales. La SQ es un problema a tener en cuenta en urgencias y no es exclusiva de población joven.
Chemical Submission (CS) is considered a danger to health and a form of violence. There are different forms of proactive CS (involuntary consumption of psychoactive substances) and opportunistic CS (voluntary consumption), with criminal intent, usually theft, submission, or sexual assault. The objective of this work is to describe the characteristics of cases of suspected CS in adults older than 65 years treated in the Emergency Department of the San Carlos Clinical Hospital and the results of the toxicological analysis performed by the INTCF in Madrid (April 1, 2015-2019). There were 12 (8%) cases of suspected CS, with a mean age of 75 (SD 8) years, of which 8 (66.7%) men, with two different profiles, all associated with theft, and in 3 (25%) possible sexual assault. In 9 (75%) cases, benzodiazepines and / or usual drugs were identified. CS is a problem to consider in Emergency Departments and is not exclusive to the young population.
La sumisión química (SQ) es considerada un problema de salud y una forma de violencia conocida desde la antigüedad pero que en los últimos años ha cobrado una gran relevancia apareciendo como un problema emergente1. La SQ proactiva se trata de una práctica mediante la cual se administran sustancias psicoactivas (fármacos y/o drogas) a una persona sin su conocimiento, con finalidad delictiva o criminal, entre las que se encuentran habitualmente el robo, el sometimiento o las agresiones sexuales2. Cuando el agresor o victimario aprovecha para su beneficio la ingesta voluntaria de alguna sustancia incapacitante por parte de la víctima se habla de vulnerabilidad química o SQ oportunista3. Con frecuencia, se producen cuadros mixtos. En los casos de sumisión química asociada a delitos contra la libertad sexual en la literatura científica se hace referencia en su terminología anglosajona como drug facilitated sexual assalt (DFSA)4.
Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) atienden con frecuencia a individuos intoxicados por sustancias indetectables en el análisis toxicológico (AT) rutinario, sobre todo si se han expuesto a las denominadas «nuevas sustancias psicoactivas» (en inglés New Psycoactive Substances [NPS])5. En el Hospital Clínico San Carlos (HCSC), desde la Comisión contra la violencia se desarrolló una guía de actuación ante casos de sospecha SQ. Se han publicado los primeros resultados6 y se ha notificado por primera vez la presencia de alfa-pirrolidinovalerofenona (α-PVP o coloquialmente conocida como flakka), una NPS de carácter estimulante7.
Hasta la fecha, se considera que es un problema que afecta sobre todo a sujetos jóvenes y no se han notificado sucesos que afecten a mayores. En este sentido, consideramos de gran interés responder a la pregunta de si la SQ es un problema de salud que afecta también a este grupo etario. El objetivo del presente trabajo es describir las características clínicas y resultados de análisis toxicológico (AT) de sujetos mayores con sospecha de SQ.
MetodologíaEstudio retrospectivo de una serie de casos de sospecha de SQ en sujetos mayores de 65 años atendidos en el SUH del HCSC entre el 1 de abril de 2015 al 1 de abril de 2019. Se recogieron variables de la historia clínica electrónica en el SUH: edad, sexo, nacionalidad, año de atención, comorbilidad, fármacos habituales, situación funcional, mental y social, enfermedad actual (síntoma guía, lugar de suceso, tiempo estimado de evolución/exposición, consecuencias), recogida de muestras biológicas (sangre y orina), estancia en SUH y destino. Todos los sujetos dieron su consentimiento a publicar los resultados de forma anónima en el mismo documento del consentimiento para realizar el AT.
El AT realizado en el INTCF de Madrid comprende un amplio barrido de sustancias entre las que se encuentran el alcohol etílico y otros compuestos volátiles, los psicofármacos (con especial atención al grupo de las benzodiacepinas, anticonvulsivantes, antidepresivos y antihistamínicos), y las drogas de abuso (cocaína, opiáceos, anfetamínicos y cannabis) además de ciertas NPS. Para la determinación de los tóxicos se emplean técnicas de inmunoanálisis y cromatográficas (acopladas a diferentes tipos de detectores como son la llama, nitrógeno-fósforo, y en especial espectrometría de masas). El empleo de técnicas de espectrometría de masas de alta resolución ha aportado nuevos mecanismos de identificación de sustancias de tipo NPS que de otra forma serían difícilmente detectables8. En la visita de seguimiento a los 4 meses del alta, se revisó historia clínica y se entregó informe del AT interpretando los resultados según lo anterior.
En el análisis estadístico, las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias absoluta y relativa. Las variables cuantitativas se resumen en su media y su desviación estándar (DE) y, las variables que no siguen una distribución normal se expresan con mediana y rango intercuartílico (RIQ).
ResultadosDe los 150 casos registrados con sospecha de SQ, 12 (8%) fueron mayores con 75 (DE 8) años, 8 (66,7%) hombres y 4 (33,3%) mujeres. Diez (83,3%) tenían nacionalidad española y 2 (16,7%) cubana. Seis (50%) casos presentaron alta comorbilidad y la mediana de fármacos habituales fue de 3 (RIQ 1-15). Diez (83,3%) de los sujetos eran independientes y 2 (16,7%) parcialmente dependientes, 3 (25%) casos presentaron deterioro cognitivo y 10 (83,3%) vivían solos. En la enfermedad actual el síntoma guía en todos los casos fue amnesia temporal y la mediana del tiempo de evolución estimado fue de 14 (RIQ 8-18) h. Ocho (66,6%) sucesos en vía pública y 4 (33,4%) en domicilio. A destacar los casos 5, 8, 9 y 12 por reconocer haber establecido un primer contacto con el presunto victimario a través de redes sociales. El delito asociado a la SQ referido fue en los 12 casos (100%) el robo (dinero de cartera o cajero y dispositivos electrónicos de tipo smartphone y ordenador portátil). En los casos 6 y 7 se aprecia historia congruente con posible estafa de hasta 18000 € vulgarmente denominada «del tocomocho» en la cual, una persona aborda a la víctima manifestando tener un billete de lotería premiado y que por alguna causa no puede cobrar. En 2 (16,7%) casos se refirió violencia física y en 3 (25%) casos además se activó el procedimiento de posible delito contra la libertad sexual, destacando que fueron hombres que tienen sexo con hombres (DFSA-HSH). La estancia mediana en el SUH fue de 4 (RIQ 3-5) h. Once (91,7%) fueron dados de alta del SUH y 1 (8,3%) paciente fue hospitalizado (tabla 1).
Valoración clínica en la visita índice al servicio de urgencias hospitalario en casos de sospecha de sumisión química
| Caso | Año | Edad | Sexo | Nacionalidad | Alta comorbilidad* | Número fármacos | Valoración funcional | Valoración mental | Situación social | Síntoma guía | Delito probable | Tiempo (h) evolución | Lugar suceso | Estancia (h) destino |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2015 | 78 | Mujer | Española | No | 2 | Independiente | Probable Demencia | Vive sola | Amnesia | Robo | 72 | Vía pública | 4alta |
| 2 | 2015 | 69 | Hombre | Española | Sí | 5 | Parcialmente Dependiente | DemenciaDepresión | Vive con cuidador | Amnesia | Robo | 8 | Vía pública | 5alta |
| 3 | 2016 | 69 | Mujer | Española | No | 2 | Independiente | No | Vive con familiares | Amnesia | Robo | 8 | Vía pública | 4alta |
| 4 | 2017 | 82 | Hombre | Española | Sí | 4 | Independiente | No | Vive solo | Amnesia | RoboAgresión física | 20 | Vía pública Domicilio | 7alta |
| 5 | 2017 | 66 | Hombre | Cubana | No | 1 | Independiente | No | Vive solo | Amnesia | RoboDFSA-HSH | 16 | Domicilio | 3alta |
| 6 | 2017 | 80 | Mujer | Española | Sí | 6 | Independiente | No | Vive sola | Amnesia | Robo | 8 | Vía pública | 5alta |
| 7 | 2018 | 86 | Hombre | Española | No | 4 | Parcialmente dependiente | Probable demencia | Vive solo | Amnesia | Robo | 12 | Vía pública | 4alta |
| 8 | 2018 | 70 | Hombre | Española | Sí | 3 | Independiente | No | Vive solo | Amnesia | RoboDFSA-HSH | 6 | Domicilio | 3alta |
| 9 | 2018 | 67 | Hombre | Cubana | No | 1 | Independiente | No | Vive solo | Amnesia | RoboDFSA-HSH | 16 | Domicilio | 3alta |
| 10 | 2019 | 89 | Mujer | Española | No | 1 | Independiente | No | Vive sola | Amnesia | Robo | 18 | Vía pública | 5alta |
| 11 | 2019 | 74 | Hombre | Española | No | 1 | Independiente | No | Vive solo | Amnesia | Robo | 12 | Vía pública | 4alta |
| 12 | 2019 | 67 | Hombre | Española | Sí | 11 | Independiente | No | Vive solo | Amnesia | RoboAgresión física | 18 | Vía pública | 8ingreso |
DFSA-HSH: delito contra la libertad sexual en hombre que tiene sexo con hombre facilitado por drogas.
En la visita de seguimiento, todos los mayores estuvieron acompañados por algún familiar o contacto. Tras la revisión de la historia clínica de urgencias de la visita índice no se encontraron datos discordantes, salvo en el caso 6, en el cual la conciliación del tratamiento supuso incluir la primidona como tratamiento habitual para temblor esencial no descrito en el informe de la visita índice. Como consecuencia, la presencia de primidona y fenobarbital como metabolito del anterior, se consideraron como tratamiento habitual.
Respecto a los resultados en el AT, en 9 (75%) casos se identificó alguna sustancia. En 5 (41,7%) casos se identificaron tóxicos involuntarios según el paciente (4 casos lorazepam en sangre, apareciendo en uno de ellos además la quetiapina en orina y en otro el metabolito del THC en orina; un caso con 7-aminoclonacepam solo en orina). En 2 (16,7%) casos se detectaron fármacos habituales (quetiapina y fenobarbital con primidona) que pudieron influir en el proceso clínico (tabla 2).
Resultados análisis toxicológico realizado en INTCF
| Caso | Muestras biológicas | Resultado análisis toxicológico sangre | Resultado análisis toxicológico orina | Tóxico involuntario |
|---|---|---|---|---|
| 1 | sangre, orina | no se detecta | ibuprofeno | no |
| 2 | sangre, orina | no se detecta | quetiapina, domperidona | no |
| 3 | sangre, orina | no se detecta | no se detecta | - |
| 4 | sangre, orina | hidroclorotiazida 0,1 mg/dl, paracetamol<10mg/l | hidroclorotiazida, paracetamol | no |
| 5 | sangre, orina | loracepam 0,07 mg/l | loracepam | sí |
| 6 | sangre, orina | fenobarbital <10mg/lprimidona <10mg/l | fenobarbital, primidona | no |
| 7 | sangre, orina | no se detecta | no se detecta | - |
| 8 | sangre, orina | loracepam 0,06mg/l, valsartan<0,1 mg/l | 11- nor-d9-THC-COOH<0,05 mg/l, loracepam, metoclopramida | sí |
| 9 | sangre, orina | no se detecta | aminoclonacepam | sí |
| 10 | sangre, orina | no se detecta | no se detecta | - |
| 11 | sangre, orina | loracepam 0,02mg/l | loracepam | sí |
| 12 | sangre, orina | diltiacem 0,04, TMP/SMX 1/09mg/l loracepam<0,02 mg/l | dilitacem, loracepam, quetiapina | sí |
INTCF: Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, de Madrid.
La SQ no es un problema de salud exclusivo de población joven. Uno de cada doce casos registrados con sospecha de SQ es mayor de 65 años.
Se aprecian dos perfiles con características comunes. Por un lado, se presentaron sujetos mayores aparentemente robustos que suelen ser hombres que establecen contacto, a veces en redes sociales, con intención de tener relaciones con el resultado de probable DFSA-HSN. En estos casos, al igual que en otras series5,6, las benzodiacepinas fueron las sustancias implicadas con mayor presencia.
Por otro lado, se registraron casos de edad más avanzada, con mayor comorbilidad y dependencia, que presentan mayor riesgo a vulnerabilidad química con el resultado de robo o posible estafa mencionada. Como se ha visto, la historia clínica es clave para detallar todos los fármacos habituales. En estos casos la no detección de tóxicos involuntarios ocasiona una mayor dificultad de dar verosimilitud a la sospecha de SQ y más aún posibles delitos contra la libertad sexual1,9.
Se ha reconocido que la SQ es una realidad escondida difícil de detectar especialmente en mayores institucionalizados10. La utilización de psicofármacos no sustentada en un diagnóstico médico, dirigida a anular la libre expresión de la persona es una práctica conocida como «sujeción química»11. En sentido estricto, podría ser considerado una forma de SQ.
En ambos perfiles queremos destacar el hecho de vivir solos, como posible factor de riesgo en el que se podrían fijar los victimarios de ambos perfiles comentados. Se trata de una variable de riesgo a la hora de sufrir malos tratos1.
Respecto a la interpretación de los resultados queremos resaltar la importancia del factor tiempo de exposición. Es una variable difícil de medir pero que no debe faltar en la historia clínica. La ventana de detección es limitada para muchas sustancias, más aún en sangre que en orina. Se conoce que para algunas sustancias como la escopolamina o el GHB, esta ventana es de unas 6 h4 y se ha documentado que a partir de 12 h la probabilidad de obtener resultado negativo aumenta12.
Como conclusiones, la SQ es un problema de salud y una forma de violencia, que afecta a sujetos mayores de diferente tipo. Los profesionales de la salud tenemos la obligación de ser auxiliares de la justicia, y la existencia de procedimientos de actuación ante sospecha de SQ en SUH, como el mencionado en este manuscrito, permiten dar visibilidad a una realidad que no es un mito.
A todos los profesionales sanitarios de urgencias, a todos los miembros de la Comisión contra la violencia del HCSC así como personal implicado del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses de Madrid en la atención de casos con sospecha de sumisión química.
