Sr. Director:
El cambio del ritmo circadiano del sueño es uno de los trastornos más frecuentes que encontramos en los ancianos con demencia, su etiología es muy diversa y tiene un abordaje terapéutico a veces complicado. El tratamiento con melatonina es una opción terapéutica descrita en la literatura médica en diversos trabajos1,2,3. Los estudios realizados en otras poblaciones indican que la melatonina puede aumentar la eficiencia del sueño, disminuyendo la actividad nocturna y acortando la latencia de sueño4,5,6. Sin embargo, no es menos cierto que también existen otros estudios que contradicen estas afirmaciones5,7.
Con el objetivo de evaluar la eficacia del tratamiento combinado de melatonina y clometiazol, estudiar sus efectos secundarios y analizar el coste de esta opción terapéutica, analizamos de forma retrospectiva una serie de 412 enfermos con demencia, diagnosticados durante el período 1985–1990, con seguimiento semestral hasta enero de 2005. Seleccionamos 96 casos con trastorno del sueño y cambio del ritmo circadiano que no respondieron al tratamiento con clometiazol, benzodiacepinas, trazodona ni zolpidem durante 3 semanas de acuerdo con el protocolo local. En estos pacientes se administró clometiazol más melatonina durante otras 3 semanas. Previamente se dejaban 3 semanas sólo con clometiazol para lavar el efecto del resto de las drogas administradas.
Se evaluó la eficacia del tratamiento en estudio mediante una entrevista al cuidador antes y después de la utilización del tratamiento, dosis utilizada, eficacia, efectos secundarios. También se realizó un análisis de coste de ambas opciones terapéuticas comparando el precio de los 4 medicamentos usados habitualmente según el protocolo local con el precio de clometiazol más melatonina, que es la terapia que se estudia.
De los 96 pacientes que cumplían los criterios de inclusión (el 23,30% de la serie inicial), se encontraban en estadios moderados y graves de la enfermedad 89 casos (92,7%), siendo la demencia de causa degenerativa la más frecuente (60 casos, 62,5%), seguida de la demencia mixta (25 casos, 26,04%). La dosis media de melatonina utilizada fue de 3,5mg (rango de 3–6mg) y la medicación concomitante fue el clometiazol en el 89,6% (86 casos). La eficacia del tratamiento con melatonina y clometiazol fue muy alta (92,7%), y fue evaluada a través de entrevistas al cuidador antes y después de la aplicación del tratamiento. Los efectos secundarios observados fueron de carácter leve (inferior al 10%), siendo los más destacables cefalea matutina y sialorrea. Al comparar el coste del tratamiento con los cuatro medicamentos usados habitualmente (es decir, loprazolam [1mg], trazodona [100mg], zolpidem [10mg] y clometiazol [192mg]) frente al uso de clometiazol [192mg] +3,5mg de melatonina, el resultado fue de un ahorro del 46,9% del coste mensual del tratamiento (16,2 euros vs. 8,61 euros).
Nuestra serie evalúa 96 pacientes, un número mayor que la mayoría de los trabajos que se conocen. Usamos una dosis de melatonina de 3,5mg, frente a la utilizada en otros estudios, que oscila entre 3mg8 y 50mg4; aunque es cierto que nosotros lo usamos en combinación con clometiazol, a diferencia de otros4,8 que la usan sin otra medicación coadyuvante. La eficacia del tratamiento combinado ha dado resultados realmente prometedores para implantar el uso de esta terapia en la regulación del ritmo circadiano, alcanzando el éxito en un 92,7% de los casos, no afectando a la actividad ni al sueño durante el día, al igual que en el resto de estudios que se conocen, además de abaratar los costes del tratamiento con respecto a la medicación que se usa de forma habitual. Los últimos estudios parecen afirmar que el tratamiento de este trastorno podría beneficiarse con la combinación de la terapia con luz brillante y melatonina9, el cual hemos adoptado recientemente en nuestro protocolo de actuación.
Como limitación clara está el modo de evaluación de la mejoría clínica a través de las entrevistas mencionadas con anterioridad, por la variabilidad y la subjetividad interobservador que se podría producir, si bien se instruyó en qué parámetros debían ser tenidos en cuenta, como, por ejemplo, si mantenían el descanso nocturno y la actividad diurna, que son los principales ítems que se tienen en cuenta en la evaluación.
Como conclusión, podemos afirmar que el tratamiento con melatonina en combinación con clometiazol puede ser una alternativa válida para regular el sueño en pacientes con demencia y trastornos del sueño resistentes al tratamiento habitual.
