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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecografía clínica del cuádriceps izquierdo con hematoma (línea punteada), comparado con C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ecografía clínica del cuádriceps derecho íntegro (línea punteada).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población anciana tiene una alta prevalencia de fibrilación auricular (FA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que habitualmente precisa anticoagulación por el riesgo trombótico y embolígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La prevalencia de sangrado secundario al uso de heparinas se encuentra entre el 1 y el 4%, aunque esta cifra puede variar de acuerdo con la población y la ubicación geográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La presencia de hematomas en los miembros inferiores, sobre todo en el compartimento anterior, se atribuyen, en la mayoría de los casos, a traumatismos directos en pacientes con anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, siendo poco frecuente su aparición espontánea. Se consideran espontáneos aquellos que aparecen sin tener relación con un traumatismo o cirugía en las últimas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente mujer de 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, institucionalizada en una residencia de personas mayores, con antecedentes de demencia por cuerpos de Lewy en grado moderado-grave (Escala de Deterioro Global de Reisberg [GDS-R]: 5, índice de Barthel: 35/100), artrosis severa y obesidad (peso 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, talla 1,46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m e IMC 30,02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), sin antecedentes de caídas o de traumatismo reciente en su residencia. Ingresó en el servicio de geriatría por infección respiratoria, y durante su ingreso se le diagnosticó FA de nueva aparición. En la valoración de riesgo de eventos embólicos cerebrovasculares (CHA2DS2-VASC) obtuvo una puntuación de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos (riesgo alto), y un riesgo de sangrado tras la anticoagulación (HAS-BLED) de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos (riesgo moderado), por lo que se inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los nueve días del inicio de la HBPM presentó hipotensión arterial, sudoración, palidez mucocutánea, taquicardia e hiporreactividad, todo ello asociado a aumento de volumen en la región proximal del miembro inferior izquierdo. En la exploración física se constató aumento de volumen con induración y dolor en el muslo, sin asociarse a lesiones superficiales o traumatismo notificado por el personal sanitario. En la analítica se evidenció una disminución aguda de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de hemoglobina, desde 14,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl hasta 8,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. El estudio de coagulación fue normal, con un valor de INR de 1 (valor normal [VN] 0,8-1,2) y plaquetas de 239.000/μl (VN: 150.000-350.000/μl), así como la función renal (filtrado 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min). Por último, ninguno de los fármacos prescritos en ese momento interactuaba con la función de la HBPM.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le realizó una tomografía axial computarizada abdominopélvica y de miembros inferiores de manera urgente, en la que se describió la presencia de un gran hematoma de 5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el lecho muscular del vasto anterior del cuádriceps izquierdo con focos de sangrado venoso agudo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Se realizó un seguimiento del tamaño del hematoma mediante la ecografía clínica a pie de cama (POCUS), sin datos de empeoramiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue valorada por Radiología intervencionista y se decidió que, al tratarse de un sangrado superficial de pequeño vaso, no era tributario a embolización. Se optó por un manejo conservador con vendaje compresivo, suspensión de la anticoagulación y trasfusiones sanguíneas, con lo que se logró una disminución de la tumefacción. La paciente presentó una adecuada evolución clínica respiratoria, manteniéndose hemodinámicamente estable durante el ingreso. Fue dada de alta al octavo día, sin anticoagulación por el riesgo de sangrado, decisión consensuada con la familia. Hasta el día de hoy, se mantiene asintomática, sin complicaciones.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de HBPM en la práctica clínica diaria es habitual, tanto por su vía de administración, por su tiempo de acción y por la capacidad de revertir sus efectos con el antídoto en caso de que sea necesario. Existen factores extrínsecos que aumentan el riesgo de sangrado, como son la dosis de heparina pautada, los traumatismos, las intervenciones y la cirugía reciente, así como factores intrínsecos, como la edad, la presencia de enfermedad renal, la cardiopatía, la hipertensión arterial, la hemodiálisis o la alteración en el perfil hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado un menor riesgo de sangrado con el uso de HBPM en comparación con las heparinas no fraccionadas y antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K (AVK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las HBPM son similares a los anticoagulantes orales de acción directa (NOAC) en cuanto a la seguridad frente al riesgo de sangrado mayor, por ejemplo, de hemorragia digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Asimismo, existe mayor seguridad, en cuanto al riesgo de sangrado y eventos tromboembólicos, con los NOAC si estos se comparan con AVK en los pacientes mayores con fibrilación auricular no valvular, en especial apixabán y edoxabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, los cuales se han estudiado a su vez en pacientes mayores, incluidos los pacientes frágiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hematomas musculares son complicaciones raras tras el uso de anticoagulantes, y se deben sospechar en la presencia de hipotensión asociada a masa dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La localización más frecuente de los hematomas espontáneos observada en esta población es la vaina de los rectos abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la bibliografía hay pocos casos reportados de hematomas espontáneos en el cuádriceps, concretamente de pacientes con menor edad (62 y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) tratados con AVK y HBPM, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el uso de anticoagulantes en los pacientes ancianos con demencia es común, ya que disminuyen los eventos cerebrovasculares y la muerte a largo plazo en aquellos con fibrilación auricular. Existen variables que no se suelen tomar en cuenta al momento de determinar el beneficio de estos fármacos en la calidad de vida del paciente anciano, como el grado de dependencia funcional, el inmovilismo, el riesgo de caídas y la GDS-R<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. En la literatura se menciona que aproximadamente el 15,6% de pacientes con demencia no se encuentran anticoagulados a pesar de tener FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, probablemente porque se han considerado dichas variables.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos de interés presentar este caso, no solo por la localización poco frecuente del sangrado muscular espontáneo, sino por el uso frecuente de anticoagulantes en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La introducción o la suspensión de la anticoagulación por FA en los pacientes con demencia continúa siendo un reto para la especialidad de Geriatría. Remarcamos la importancia de valorar el balance riesgo-beneficio del uso de anticoagulantes, y considerar en la decisión de introducción de estos fármacos la valoración geriátrica integral, el pronóstico vital del paciente y su aporte en la calidad de vida.</p></span><span id="sec1025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1025">Consentimiento informado</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que disponen del consentimiento informado del paciente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec1025" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1032 "Ancho" => 3475 "Tamanyo" => 199097 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas complementarias de imagen de miembros inferiores. 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