Actividad e idoneidad de los equipos geriátricos consultores hospitalarios en los cuidados paliativos
Activity and suitability of the hospital geriatric consultant team in palliative care
L.. Rexach Cano, C.. Gutiérrez Bezón, M.. Capo Pallás
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Rexach Cano.<br></br> Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos.<br></br> Hospital Ramón y Cajal.<br></br> Ctra de Colmenar, km. 9,100.<br></br> 28034 Madrid.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN</span></p><p class="elsevierStylePara">Se describe la función y el modo de actuación de los equipos consultores geriátricos hospitalarios en el abordaje de los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos dentro de un hospital de agudos. Se definen las ventajas derivadas de este tipo de intervención, tanto en pacientes con enfermedades oncológicas como en pacientes paliativos no oncológicos, por parte de los equipos. Se presentan datos sobre la experiencia concreta de los equipos consultores a los que pertenecen las autoras de este artículo (Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y Unidad Funcional Interdisciplinar Socio-Sanitaria del Hospital Sant Llàtzer en el Hospital de Terrassa, en Barcelona). Se incluye un análisis del papel de las UFISS en los cuidados paliativos en Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span></p><p class="elsevierStylePara">Equipos Consultores Geriátricos. EVCG (Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos). UFISS (Unidad Funcional Interdisciplinar Socio-Sanitaria). Interconsulta. Cuidados paliativos. Asistencia Geriátrica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Activity and suitability of the hospital geriatric consultant team in palliative care</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara">A description of the role of the impatient geriatric consultation team in palliative care is presented. Advantages of this actuation are described in patients with cancer or with end-stage disease. The results of two teams are related: Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos of the Hospital Ramón y Cajal de Madrid and Unidad Funcional Interdisciplinar Socio-Sanitaria of the Hospital Sant Llàtzer in the Hospital de Terrassa, in Barcelona. An analysis of the role of the UFISS in the palliative care in Cataluña are included.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words</span></p><p class="elsevierStylePara">Geriatric Assessment Team. Palliative Care. Geriatric Care.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El progresivo envejecimiento y aumento en la esperanza de vida de la población suponen un incremento en la prevalencia de patologías crónicas muy evolucionadas, así como de enfermedades oncológicas.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con este tipo de patologías constituyen una gran parte de los considerados como pacientes geriátricos, y representan además una porción muy importante de los enfermos considerados como subsidiarios de cuidados paliativos.</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje de los problemas específicos de estos enfermos supone un desafío en cada uno de los niveles asistenciales geriátricos, además de un problema de primer orden en los hospitales generales, tanto por la complejidad de su manejo como por la carga e impacto asistencial y la alta necesidad de recursos que implican (1).</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de este artículo trataremos de definir el modo de actuación de los equipos geriátricos consultores hospitalarios en los cuidados paliativos, así como las ventajas y limitaciones de sus intervenciones, aportando algunos resultados de nuestra propia experiencia, en el Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos (EVCG) del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y en la Unidad Funcional Interdisciplinar Socio Sanitaria (UFISS) del Hospital Sant Llàtzer en el Hospital de Terrassa, en Barcelona.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LOS EQUIPOS CONSULTORES GERIATRICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los pasados 20 años los hospitales públicos y universitarios de Estados Unidos y de Europa han ido desarrollando servicios geriátricos de consulta para pacientes hospitalizados. Estos servicios, formados por geriatras y otros profesionales sanitarios, evalúan a pacientes geriátricos seleccionados y hacen recomendaciones acerca de su diagnóstico y manejo tanto durante su hospitalización como en la gestión del alta hospitalaria. Pueden potencialmente influir en los cuidados clínicos de un gran número de pacientes hospitalizados educando tanto a los médicos como al resto de profesionales sanitarios. En relación con la consulta geriátrica Duthie y Gambert sugieren que «una unidad sin paredes parece no sólo lógica sino quizás el mejor modo de mejorar el conocimiento y las actitudes hacia el anciano» (2).</p><p class="elsevierStylePara">En España, los equipos consultores hospitalarios reciben distintos nombres según su ubicación geográfica. Así, vienen a denominarse Equipos de Valoración y Cuidados Geriátricos (EVCG) en el territorio INSALUD, o Unidades Funcionales Interdisciplinares Socio-Sanitarias (UFISS) en Cataluña (Institut Catalá de la Salut i Programa Vida als Anys).</p><p class="elsevierStylePara">La puesta en marcha de los EVCG, como unidades interdisciplinares encargadas de la valoración integral, prestación de cuidados, tratamiento, adecuación de recursos y planificación del alta de los pacientes geriátricos ingresados en un hospital general, fue considerada como una prioridad en la organización de la atención geriátrica dentro de un área de salud, según los criterios de ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las personas mayores publicados por el Instituto Nacional de la Salud, en el año 1996 (3).</p><p class="elsevierStylePara">En Cataluña, el Institut Català de la Salut, a través del programa «Vida als Anys», inició, en 1987, la puesta en marcha de un modelo de atención dirigido a los ancianos y a pacientes con enfermedades crónicas o con procesos terminales, basado en la atención integral y en el trabajo realizado por equipos interdisciplinares ubicados en los distintos ámbitos: en atención primaria mediante programas de atención domiciliaria y equipos de soporte (PADES), en centros residenciales, en centros sociosanitarios con camas de media estancia (de convalecencia y cuidados paliativos) y de larga estancia, así como en hospitales de día y también en los hospitales de agudos. En el seno de estos últimos, y como recurso básico para la mejora de la atención al anciano con enfermedad crónica o terminal ingresado en hospitales generales sin servicio de Geriatría nacieron, en diciembre de 1990, las UFISS (4).</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos se trata de unidades funcionales y que, por tanto, no disponen de camas propias.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA INTERCONSULTA</span></p><p class="elsevierStylePara">La interconsulta geriátrica del paciente ingresado en hospitales de agudos tiene un importante y creciente papel en la continuidad de los cuidados geriátricos (5). Esta continuidad incluye el amplio espectro de servicios sanitarios y sociales que necesita el anciano frágil.</p><p class="elsevierStylePara">Las interconsultas geriátricas <span class="elsevierStyleItalic">se generan</span> típicamente de una de estas formas (5).</p><p class="elsevierStylePara">1. Por una política hospitalaria de evaluar a todos los pacientes por encima de una cierta edad (> 75 años en la mayoría de los casos).</p><p class="elsevierStylePara">2. Como respuesta a una consulta sólo cuando existe una solicitud de interconsulta.</p><p class="elsevierStylePara">3. Como seguimiento rutinario de todos los pacientes seguidos por otras unidades geriátricas (como la consulta de geriatría, servicios de atención domiciliaria, etc.).</p><p class="elsevierStylePara">4. Como protocolo asistencial consensuado con los distintos servicios para asistir a todos aquellos pacientes que tengan como diagnóstico principal una enfermedad aguda invalidante funcional y/o mental, como son los ACVA o las fracturas de fémur.</p><p class="elsevierStylePara">La interconsulta debe ser solicitada por un médico, pero puede ser promovida por otros profesionales, como la enfermera/o, trabajador social, etc.</p><p class="elsevierStylePara">Los servicios que solicitan las interconsultas dependen también de los recursos con los que cuenta la institución.</p><p class="elsevierStylePara">En la experiencia de las UFISS existe un grupo de pacientes paliativos, que aunque no geriátricos, se puede beneficiar del tipo de abordaje integral y multidisciplinar llevado a cabo por los equipos consultores hospitalarios, así como de su formación y conocimientos, y de otras ventajas que estas unidades pueden aportar por sus propias características de funcionamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Los tipos de consultas varían según los equipos, pero las más comunes en la mayoría de ellos son para el manejo global del paciente, gestión del alta hospitalaria, evaluación y manejo de demencias o problemas psiquiátricos, para evaluar pacientes «que no van bien» (2, 6, 7), o para ayudar a definir el pronóstico vital y funcional de pacientes con enfermedad crónica o aguda no oncológica altamente dañina para algún órgano vital (ACVA en coma, etc.). Winograd y Stearns (6) mencionan también la interconsulta para asistencia a problemas éticos.</p><p class="elsevierStylePara">El propósito de cualquier consulta es proporcionar al médico de referencia información actualizada y hacer recomendaciones sobre el cuidado de su paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La interconsulta de cuidados paliativos</span> presenta unas características especiales, dado que debe ayudar al médico no sólo a resolver los problemas clínicos del paciente, sino también a enfrentarse a sus propios miedos y actitudes frente a la muerte.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la consulta inicial suele estar focalizada en un problema (por ejemplo control del dolor o la gestión del alta hospitalaria) es típica la presencia de multitud de problemas relacionados que necesitan ser resueltos, o al menos tenidos en cuenta, antes de elaborar un programa óptimo de tratamiento. Por ejemplo, el conocimiento de la supervivencia estimada y el nivel de soporte familiar es crucial para determinar la estrategia más adecuada para el control del dolor, incluyendo la forma de administración de los fármacos y el uso de tratamientos coadyuvantes. Así la interconsulta de medicina paliativa debe incluir un amplio rango de problemas que incluyen desde los síntomas físicos, psicológicos, soporte familiar y pronóstico, haciendo para ello, como siempre debe hacerse en un paciente geriátrico, una evaluación global del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">La consulta incluye una valoración tanto médica como de enfermería y el plan de tratamiento debe realizarse con la colaboración del trabajador social y de otras disciplinas apropiadas (como pudiera ser un psicólogo, el comité ético asistencial, capellán...).</p><p class="elsevierStylePara">Las características descritas para la interconsulta son las mismas que reúne la interconsulta geriátrica y los profesionales que forman parte de los equipos consultores geriátricos son los necesarios para poder abordar todos los aspectos de la interconsulta de cuidados paliativos: proporcionar asistencia al paciente y a su familia y asesorar al equipo responsable de sus cuidados, participando en las decisiones a tomar en la última fase de la enfermedad y coordinando los recursos necesarios en el momento del alta hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">El papel de los equipos consultores geriátricos varía con las características de la población, conocimientos de los consultores y los recursos con los que cuenta la institución y queda reflejado en el tipo de consulta que reciben los equipos.</p><p class="elsevierStylePara">Las <span class="elsevierStyleItalic">características centrales de la interconsulta y las funciones del equipo consultor</span>, en relación con los <span class="elsevierStyleItalic">cuidados paliativos</span>, serían las siguientes (8):</p><p class="elsevierStylePara">1. <span class="elsevierStyleItalic">Valoración del plan de tratamiento y manejo de los síntomas</span>, estableciendo un plan de cuidados individualizado, y asegurando la cobertura de aspectos psicológicos, emocionales, sociales y de información, tanto del paciente como de sus familiares (9).</p><p class="elsevierStylePara">La solicitud del control de un determinado síntoma junto con la gestión del alta hospitalaria suelen ser los principales motivos por los que se solicita este tipo de interconsultas. La interconsulta de medicina paliativa debe iniciarse con un adecuado reconocimiento de aquellos síntomas que presenta el paciente. La relación de los síntomas que pueden presentar estos pacientes y la frecuencia con la que pueden presentarse se ha descrito en numerosos trabajos, fundamentalmente en los que hacen referencia a enfermos con cáncer (10), y no es objeto de este trabajo describirla. Dolor, disnea, nauseas, anorexia, xerostomía, fiebre y edemas se encuentran entre los más frecuentes que deben ser evaluados y tratados.</p><p class="elsevierStylePara">2. Asistencia a los pacientes en la <span class="elsevierStyleItalic"> identificación de los objetivos fundamentales de los cuidados</span> en la fase final de su vida</p><p class="elsevierStylePara">3. Especial atención a <span class="elsevierStyleItalic">situaciones de crisis</span> frecuentes, como reagudizaciones, evolución o complicaciones de la enfermedad, claudicación familiar, agonía...</p><p class="elsevierStylePara">4. Colaboración en la <span class="elsevierStyleItalic">toma de decisiones</span>.</p><p class="elsevierStylePara">5. <span class="elsevierStyleItalic">Valoración y comunicación del pronóstico estimado</span>. El equipo consultor debe ayudar a clarificar el pronóstico en pacientes en los que éste sea especialmente dificultoso de establecer, como aquellos con enfermedades crónicas con reagudazaciones constantes (BNCO, miocardiopatías, demencias), o en pacientes con enfermedades agudas con compromiso de un órgano vital (ACVA, etc.). Este problema, eludido con frecuencia por los profesionales de la salud con comentarios como: «realmente no sabemos», es una pieza fundamental de la información que requiere el consultor para adoptar las medidas adecuadas para el control de síntomas y las recomendaciones para el alta hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, la mayoría de los familiares y muchos pacientes en algún momento van a preguntar: «¿cuánto tiempo le queda de vida?».</p><p class="elsevierStylePara">Médicos y pacientes necesitan tener un pronóstico para evaluar lo adecuado de las diferentes medidas terapéuticas que podrían adoptarse. Esto no quiere decir que deban ponerse fechas, sino que debe clarificarse de la manera más certera posible cuál es el estadio de la enfermedad que presenta el paciente. Existe extensa bibliografía que puede ayudar al médico a establecer un pronóstico en pacientes con cáncer, siendo mucho más escasa para otras patologías como la insuficiencia cardíaca o respiratoria terminal o las demencias (11-14). Deben mencionarse aquí también una serie de temas que se repiten en la literatura sobre el pronóstico: primero, las causas catastróficas agudas de muerte (como una hemorragia masiva, una embolia pulmonar o sepsis) no son predecibles. Segundo, los médicos experimentados son más capaces de predecir pronósticos, sugiriendo que observan «patrones de enfermedad en los cuidados terminales» (11).</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso debe conocerse la dificultad que entraña tratar de predecir el momento de la muerte. En un estudio realizado para conocer el error que se comete al realizar un pronóstico inferior a seis meses (14) este error fue de un 14% (8-14% para neoplasias, 22% para ACV, 32% para EPOC, y 34% para demencia) (15).</p><p class="elsevierStylePara">Las herramientas utilizadas en la valoración geriátrica, al margen de los indicadores comúnmente utilizados por la medicina, proporcionan una información inestimable a la hora de intentar realizar un pronóstico como se menciona en otro artículo de este monográfico.</p><p class="elsevierStylePara">La comunicación del pronóstico al paciente y a su familia debe hacerse cuidadosamente. Los pacientes que realizan preguntas directas deben ser respondidos con la verdad, dando las oportunas explicaciones que nuestro conocimiento nos permita dar. Por el contrario, no se debe forzar la información a pacientes que no desean recibirla, salvo que deban tomar una decisión importante para su pronóstico o calidad de vida.</p><p class="elsevierStylePara">6. <span class="elsevierStyleItalic">Valoración del sistema de soporte del paciente.</span></p><p class="elsevierStylePara">7. <span class="elsevierStyleItalic">Valoración y asesoramiento del alta hospitalaria</span>, con una utilización correcta de los recursos y niveles asistenciales ofrecidos por los servicios sociosanitarios, para proporcionar en cada momento la ubicación más adecuada de los pacientes dentro de la red asistencial, contribuyendo a la coordinación intra y extra-hospitalaria de estos servicios.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes hospitalizados y sus familiares se enfrentan con una confusa lista de opciones de lugares donde recibir cuidados paliativos. Éstos incluyen la vuelta a su domicilio o al de un familiar con o sin asistencia de un equipo de cuidados paliativos domiciliario, irse a una residencia en la que también pueden recibir cuidados paliativos por un equipo de atención domiciliaria, o ingresar en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria. Erróneamente muchas veces desean continuar recibiendo cuidados en la cama de agudos que ocupan, por el temor a que una vez que abandonen la misma no van a recibir el adecuado control sintomático.</p><p class="elsevierStylePara">Muchos médicos, enfermeras y personal encargado de la gestión del alta hospitalaria, tienen escasos conocimientos de cómo conseguir un adecuado control de síntomas y de los recursos existentes en su área sanitaria, datos, todos ellos, relevantes para determinar el lugar idóneo para proporcionar cuidados paliativos a un determinado paciente. Otras veces puede suceder que aunque el equipo responsable detecte estas necesidades en sus pacientes oncológicos, éstas les sean más difíciles de reconocer en enfermos geriátricos con enfermedades crónicas muy evolucionadas y alta dependencia, en los que sólo se encuentra «gran carga» de cuidados o dificultad de manejo físico.</p><p class="elsevierStylePara">El deseo del paciente debe ser el primer punto a tener en cuenta. Muchos pacientes quieren estar en casa, aunque muchos manifiestan el temor de ser una carga para sus familiares.</p><p class="elsevierStylePara">Para facilitar el traslado al domicilio se deben tener en cuenta una serie de cuestiones:</p><p class="elsevierStylePara">* ¿Cuál es la esperanza de vida? ¿Pueden los familiares proporcionar los cuidados necesarios durante todo el tiempo estimado de vida?</p><p class="elsevierStylePara">* ¿Qué nivel de apoyo va a requerir el cuidador?</p><p class="elsevierStylePara">* ¿Cuáles son las condiciones físicas y psíquicas del cuidador?</p><p class="elsevierStylePara">* ¿Qué control de síntomas precisa el paciente? Siendo realistas ¿puede el cuidador asumir los cuidados necesarios para conseguir un adecuado control de síntomas en casa?</p><p class="elsevierStylePara">* ¿Existe un equipo de atención domiciliaria (hospitalaria o dependiente de atención primaria), bien dependiente de un servicio de Geriatría, de un centro sociosanitario, un equipos de cuidados paliativos, un equipo de soporte y atención domiciliaria (ESAD)... en el área sanitaria en la que vive el paciente?</p><p class="elsevierStylePara">Los ESAD son un programa piloto del INSALUD en proceso de expansión y no existen en todas las áreas sanitarias. De igual forma aquellas áreas que cuentan con un servicio de Geriatría completo cuentan con unidades de atención domiciliaria, pero desgraciadamente son escasas las que cuentan con este recurso. En Cataluña, tal y como se detalla en otro capítulo de este monográfico, esta labor la desarrollan los PADES.</p><p class="elsevierStylePara">Todas las cuestiones anteriormente referidas deben ser tenidas en cuenta y valoradas de común acuerdo entre el paciente, la familia, el médico la enfermera y el trabajador social. La opinión del médico es crucial, dado que es el que debe realizar un pronóstico, así como el plan de cuidados específicos que va a necesitar el paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se trata de pacientes que carecen de un cuidador o de apoyo para el mismo, o no se consigue un adecuado control de síntomas en el domicilio se deben explorar otras opciones.</p><p class="elsevierStylePara">El contar con estructuras asistenciales de apoyo, como la posibilidad de ingreso hospitalario en unidades geriátricas o no geriátricas o en unidades específicas de cuidados paliativos, así como la estrecha coordinación con estructuras de apoyo domiciliario, a través de atención primaria o de los equipos domiciliarios, suponen uno de los más valiosos recursos de estas unidades a la hora de asegurar la continuidad de los cuidados.</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello, resulta evidente que las unidades de valoración sólo constituyen un eslabón en la atención de estos pacientes, resultando de escasa utilidad sin el apoyo de una red asistencial más compleja (16). De ahí el interés de que formen parte del sistema de recursos geriátricos del hospital y del sector socio-sanitario correspondiente o bien que al menos se establezca una fuerte interconexión entre ellos, de manera que se consiga que en estos pacientes se pueda garantizar una atención continuada antes, durante y después del ingreso hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA CONSULTA GERIATRICA EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En el servicio de Urgencias de un hospital la consulta geriátrica se genera fundamentalmente (17) para valorar el ingreso del paciente en las camas del servicio de Geriatría (en aquellos hospitales en los que existen), para consultar dilemas diagnósticos que afectan a la decisión del ingreso, o para valorar el destino al alta de estos pacientes. Este último tipo de consulta es el que con más frecuencia reciben los equipos de valoración geriátrica.</p><p class="elsevierStylePara">Un porcentaje elevado, aunque no cuantificado, de los pacientes que generan estas consultas en los servicios de urgencia hospitalaria, son pacientes que sufren una enfermedad en fase terminal. No es infrecuente que estos pacientes acudan a este servicio de forma repetida, bien por un mal control de síntomas o por un deficitario soporte familiar que no es capaz de proporcionar los cuidados necesarios.</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente la interconsulta la recibe la enfermera del equipo, quien obtiene información de los médicos que llevan al enfermo, del paciente, de sus familiares y a menudo de los profesionales de atención primaria que le asisten en su domicilio (17). Una vez recogida esta información inicial el paciente debe ser valorado por la enfermera y/o médico del equipo que realizarán una valoración médica, funcional y social del paciente (16). Basado en su criterio el médico puede consultar con otros miembros de su equipo como el trabajador social. El geriatra puede sugerir o solicitar pruebas diagnósticas adicionales cuando no está claro el diagnóstico y siempre que el resultado de dicha prueba vaya a influir en la decisión a tomar.</p><p class="elsevierStylePara">No se debería decidir desestimar tratamiento curativo en un servicio de urgencias, dado que la mayoría de las veces se carece de información suficiente.</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos la intervención del equipo geriátrico en el servicio de urgencias consiste en realizar algunas sugerencias con poca o ninguna intervención en el seguimiento del paciente. En otros casos más complejos y típicos, se realiza una valoración conjunta del paciente que da lugar a una serie de recomendaciones que quedan plasmadas en la interconsulta. El paciente podría ser dado de alta a su domicilio, con el seguimiento por el equipo de atención domiciliaria del servicio de geriatría o por el equipo de soporte de atención domiciliaria (en las áreas sanitarias en las que existen). Cuando el paciente es ingresado en una cama de agudos, el equipo monitoriza la evolución del paciente y podría hacer recomendaciones e intervenir cuando fuera necesario.</p><p class="elsevierStylePara">El equipo de geriatría al valorar a estos pacientes en el servicio de urgencias, puede prevenir hospitalizaciones inadecuadas (17) utilizando otros recursos más adecuados para ellos. Por el contrario, también puede facilitar el ingreso de aquellos ancianos que se beneficiarían de un tratamiento por presentar un proceso agudo tratable.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IDONEIDAD DE LOS EQUIPOS GERIATRICOS CONSULTORES HOSPITALARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen múltiples estudios publicados acerca de la actividad y mejora en los resultados asistenciales observados tras la puesta en marcha de diversos equipos de valoración, con resultados diversos como la disminución de la estancia media, el aumento del número de diagnósticos por enfermo, la disminución de la institucionalización, el aumento del uso de servicios de rehabilitación, la reducción del número de enfermos «bloqueadores de camas» y del número de reingresos a los seis meses, la disminución del número de fármacos al alta, etc.</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo se han apreciado otros avances como la introducción y difusión de la valoración geriátrica y el abordaje integral, la mejora en la calidad de cuidados o el desarrollo de la docencia e investigación (18-20).</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, apenas existen referencias bibliográficas acerca de la experiencia concreta de estos equipos en el abordaje y manejo específicos de pacientes con enfermedades en estadio terminal, tanto por patologías crónicas muy evolucionadas, procesos oncológicos o por enfermedades agudas en las que se hayan desestimado posibilidades de tratamiento específico y con un pronóstico fatal a corto plazo.</p><p class="elsevierStylePara">Además, a pesar de que en todas estas unidades las herramientas que se manejan son similares, la variabilidad de funciones, así como la distinta composición y características de los diferentes equipos, dependiente de múltiples factores (como su ubicación, estructura, medios disponibles, soporte sociosanitario, etc.), condiciona el que resulte especialmente difícil valorar y comparar entre ellas su actividad y efectividad.</p><p class="elsevierStylePara">Si el análisis de la efectividad de estos equipos, considerando parámetros como mortalidad, morbilidad, estancias, número de readmisiones, institucionalización, visitas a consultas externas, nivel funcional, etc., ya es complejo, el análisis de la «idoneidad» en la participación de los cuidados paliativos suministrados por estos equipos parece serlo aun más.</p><p class="elsevierStylePara">Se trataría, en este último caso, de medir su efectividad en términos de beneficios para el paciente y de valorar indicadores asistenciales como la atención continuada, el control de síntomas, las modificaciones terapéuticas realizadas, la capacidad de detección de pacientes subsidiarios de cuidados paliativos, la satisfacción de los familiares, la valoración del bienestar subjetivo, o los beneficios reportados al hospital en cuanto a disminución del impacto asistencial, o a la red socio-sanitaria en cuanto a mejor racionalización de los recursos.</p><p class="elsevierStylePara">Además, el poder objetivar ciertos parámetros como la complejidad clínica o el grado de dependencia, se sabe ya imprescindible a la hora de establecer cuestiones tan importantes como la financiación, la ubicación, la carga de cuidados, etc. (21-23).</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, los estándares de actividad también se consideran de difícil definición actual, dada la diversidad de experiencias.</p><p class="elsevierStylePara">Para aumentar la eficacia y el cumplimiento de las consultas podrían tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones (de la 1 a la 10) (24):</p><p class="elsevierStylePara">1. Realizar una evaluación global del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">2. Responder a la consulta con la mayor brevedad posible (si siempre es importante, lo es mucho más cuando se trata de pacientes con múltiples síntomas y muerte próxima).</p><p class="elsevierStylePara">3. Limitar el número de recomendaciones, si es posible a cinco o menos. Responder primero las preguntas específicas realizadas por quien solicitó la consulta.</p><p class="elsevierStylePara">4. Identificar y resaltar las recomendaciones cruciales o críticas. Las de menos importancia pueden dejarse para otro momento.</p><p class="elsevierStylePara">5. Utilizar bibliografía para respaldar las recomendaciones cuando sea necesario.</p><p class="elsevierStylePara">6. Cuando sea preciso iniciar un tratamiento farmacológico o cambiar la medicación actual, especificar el fármaco exacto, la dosis, la vía de administración y la duración.</p><p class="elsevierStylePara">7. Hacer más énfasis en el tratamiento que en los posibles pasos diagnósticos. Si hay que realizar o solicitar algún procedimiento, considerar hacerlo uno mismo.</p><p class="elsevierStylePara">8. Reforzar la comunicación con el equipo médico que cuida del paciente mediante contacto verbal, en una atmósfera positiva de comunicación.</p><p class="elsevierStylePara">9. Seguir al paciente con la frecuencia precisa, dejando siempre constancia escrita del seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara">10. Educar.</p><p class="elsevierStylePara">11. Informar al equipo que va a recibir al paciente en lo referente al plan de cuidados establecido.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALGUNOS RESULTADOS DE LA EXPERIENCIA EN NUESTROS EQUIPOS: EVCG DEL HOSPITAL RAMON Y CAJAL DE MADRID Y UFISS DEL HOSPITAL SANT LLÀTZER EN EL HOSPITAL DE TERRASA, BARCELONA. ANALISIS DE LA ACTUACION DE LAS UFISS CON RESPECTO A LOS CUIDADOS PALIATIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia son frecuentes las interconsultas para valoración y manejo de pacientes en fase terminal de su enfermedad, tanto oncológicos como no oncológicos, y/o para la gestión de su alta hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">Así, por ejemplo, en el EVCG del Hospital Ramón y Cajal, durante 1998 se respondieron un total de 423 de gestión de alta, de las cuales 80 (18,91%) eran de pacientes que precisaban CP. Carecemos del dato del número de interconsultas realizadas durante 1998 para valoración y tratamiento de pacientes con patología terminal, pero durante 1999 se han realizado una media de tres interconsultas de estas características al mes, siendo la actitud del equipo la de seguir a estos pacientes a diario durante el período de tiempo que están ingresados, así como coordinar el alta hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">En la UFISS del Hospital Sant Llàtzer en el Hospital de Terrasa, durante este mismo año, se realizaron 137 interconsultas de pacientes para tratamiento paliativo (un 27,7% de las realizadas), que en un 45,2% de los casos eran referidas a pacientes no oncológicos.</p><p class="elsevierStylePara">Los equipos de valoración geriátrica conocen todos los recursos sociosanitarios del área sanitaria en la que trabajan e incluso de otras áreas con las que mantienen contacto. Existe una fluida relación con los Centros de Atención Primaria con los que se mantiene un directo contacto tanto telefónico o por fax como de presencia directa en los mismos por parte de los miembros de los equipos. Así por ejemplo, en el Área Sanitaria 4 de Madrid el Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos del Hospital Ramón y Cajal tiene establecida una sesión clínica semanal, cada semana en un centro de salud del área. Este área sanitaria cuenta con el primer equipo de soporte de atención primaria que se creó en territorio del INSALUD que nació para la atención de pacientes oncológicos terminales y que recientemente ha sido reconvertido a equipo de soporte de atención domiciliaria, asistiendo también a pacientes terminales no oncológicos. Nuestro equipo tiene la posibilidad de derivar pacientes a tres unidades de cuidados paliativos, cada una de ellas con una gestión diferente: a la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de la Fuenfría, perteneciente al INSALUD; a la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Virgen de la Poveda, perteneciente a la Comunidad de Madrid; y a la Clínica SEAR privada y concertada con el INSALUD, que ha abierto recientemente una Unidad de Cuidados Paliativos. El equipo de valoración geriátrica evalúa la patología del paciente, su pronóstico, el control de síntomas, el apoyo familiar, el conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad y sus deseos cuando está capacitado para expresarlos, y en función de todas estas variables elabora unas recomendaciones sobre el lugar más adecuado, a su criterio, para dicho paciente. El equipo no sólo coordina las altas hospitalarias, sino que está capacitado para coordinar la movilidad del paciente de uno a otro recurso dentro del área, de manera que si la situación del paciente se modifica puedan adoptarse nuevas soluciones.</p><p class="elsevierStylePara">En Cataluña (25) el despliegue de los equipos de soporte de Geriatría en los hospitales ha sido constante desde 1990. A finales de 1998 había 31 equipos en funcionamiento. El número de pacientes atendidos en 1997 por los 28 equipos existentes en aquel momento fue de 12.938, con una media de 462 pacientes/año.</p><p class="elsevierStylePara">El 80,63% de los pacientes atendidos tenían más de 65 años, siendo más numeroso el grupo de mayores de 75 años. El 19,37% de los pacientes que tenían menos de 65 años, correspondía a pacientes en situación terminal por neoplasias, enfermedades crónicas de tipo respiratorio o neurológico o SIDA.</p><p class="elsevierStylePara">Como ejemplo concreto de actividad y tendencias en la prevalencia en la atención de pacientes paliativos presentamos la evolución en la actividad asistencial a pacientes paliativos realizada en la UFISS del Hospital Sant Llàtzer y el Hospital de Terrassa (tabla I), así como sus diagnósticos principales, edad media, y destino al alta (tablas II-IV).</p><table><tr><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara">Tabla I. Actividad de la UFISS del Hospital de Sant Llàtzer en los últimos cuatro años</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic"> Año</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">1995</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">1996</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">1997</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">1998</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Nº total pacientes</td><td>445</td><td>375</td><td>405</td><td>494</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">Paliativos</td><td>104</td><td>76</td><td>86</td><td>137</td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>Neoplásicos</td><td>51</td><td>38</td><td>51</td><td>75</td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>No neoplásicos</td><td>53</td><td>38</td><td>35</td><td>62</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara">Tabla II. Diagnósticos principales de los pacientes paliativos atendidos por la UFISS (año 1998).</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes oncológicos (n= 75)</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes no oncológicos (n= 62)</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Neoplasia digestiva</td><td>29</td><td>Accidente vascular cerebral</td><td>22</td></tr><tr><td>Neoplasia pulmón</td><td>23</td><td>Broncopatía crónica</td><td>12</td></tr><tr><td>Neoplasia genito-urinaria</td><td>10</td><td>Neumonía aguda</td><td>9</td></tr><tr><td>Neoplasia hematológica</td><td>5</td><td>Insuficiencia cardíaca</td><td>5</td></tr><tr><td>Neoplasia mama</td><td>4</td><td>Fractura de fémur</td><td>4</td></tr><tr><td>Neoplasia ORL</td><td>3</td><td>Artritis reumatoide</td><td>3</td></tr><tr><td>Neoplasia cerebral</td><td>1</td><td>Coma</td><td>3</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Insuficiencia renal</td><td>1</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Cirrosis hepática</td><td>1</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Arteriopatía periférica</td><td>1</td></tr><tr><td></td><td></td><td>Enfermedad degenerativa cerebral</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara">Tabla III. Edad media de los pacientes paliativos atendidos por la UFISS (año 1998).</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Paliativos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Nº de pacientes</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Edad media (años)</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>Oncológicos</td><td>75</td><td>66,8</td></tr><tr><td>> 65 años</td><td>46 (61%)</td><td>79,7</td></tr><tr><td>No oncológicos</td><td>62</td><td>80,6</td></tr><tr><td>> 65 años</td><td>61 (98,3%)</td><td>81</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara">Tabla IV. Destino al alta y edad de los pacientes paliativos no fallecidos en el hospital. Año 1998.</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Oncológicos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">No oncológicos</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>PADES</td><td>31</td><td>8</td></tr><tr align="CENTER"><td>Unidad C. Paliat.</td><td>19</td><td>26</td></tr><tr align="CENTER"><td>Atención Primaria</td><td>2</td><td>0</td></tr><tr align="CENTER"><td>Residencia</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td></td><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media (años)</span></p></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">PADES</span></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oncológicos</td><td></td><td>69,6</td></tr><tr><td>No oncológicos</td><td></td><td>78,4</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">U. paliativas</span></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oncológicos</td><td></td><td>61,1</td></tr><tr><td>No oncológicos</td><td></td><td>89,6</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La UFISS del Hospital Sant Llàtzer valora pacientes en el Hospital de Terrasa (hospital de segundo nivel, perteneciente a la red hospitalaria de utilización pública, con 300 camas). Está compuesta por un médico, una enfermera y una asistente social, dependientes del centro sociosanitario (Hospital Sant Llàtzer), que cuenta con 20 camas de cuidados paliativos, 45 camas de convalecencia (tanto de rehabilitación como para continuar tratamiento y vigilancia de evolución clínica tras un ingreso en el hospital de agudos), así como con 30 camas de psicogeriatría y 105 de larga estancia.</p><p class="elsevierStylePara">El equipo de la UFISS valora de forma sistemática a todos los pacientes mayores de 65 años ingresados en el servicio de Traumatología tras fractura de fémur, así como a todos los pacientes con ACVA ingresados en el servicio de Medicina Interna (no existe servicio de Neurología). Además de responder también a demanda cualquier interconsulta de otros servicios, principalmente cirugía general y vascular, colabora de forma especialmente estrecha con el servicio de Oncología, con el que se realizan sesiones conjuntas de casos clínicos en el centro socio-sanitario (CSS), y a cuya consulta externa pueden ser derivados los pacientes paliativos que lo requieran.</p><p class="elsevierStylePara">Además del papel habitual, como equipo interconsultor, el ser un equipo constituido por profesionales dependientes del CSS ofrece la ventaja de la vinculación y conocimiento a fondo de las posibilidades de éste, lo que permite rapidez y fluidez de comunicación, así como conexión directa para ingreso hospitalario en sus distintas unidades (cuidados paliativos, convalecencia, psicogeriatría, hospital de día...).</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de pacientes candidatos a seguimiento domiciliario se procede a comunicación con el PADES, con seguimiento posterior conjunto en las sesiones interdisciplinares semanales en el centro sociosanitario.</p><p class="elsevierStylePara">La UFISS funciona también como enlace con los equipos de atención primaria con los que se establece comunicación a través de hojas de valoración con el plan de cuidados, o de forma telefónica.</p><p class="elsevierStylePara">Además, a los familiares de los pacientes con demencia se les puede ofrecer la posibilidad de solicitar un ingreso para descanso familiar en el CSS, así como acceso a información más amplia sobre evolución y tipo de cuidados (manejo, ayudas, adaptaciones, dieta, etc.).</p><p class="elsevierStylePara">En Cataluña hay 62 hospitales integrados en la red hospitalaria de uso público (XHUP). Algunos equipos prestan sus servicios en más de un hospital, por lo que el total de hospitales con equipo de soporte es de 37 (59,6%). Otros centros no tienen equipo de soporte de Geriatría contratado, pero tienen algún tipo de estructura de atención geriátrica (convalecencia, larga estancia, hospital de día). Este hecho tiene lugar sobre todo en sectores pequeños (20-70.000 habitantes), de forma que, en su conjunto, el 79,04% de los hospitales de la XHUP tienen algún tipo de equipo de soporte de Geriatría.</p><p class="elsevierStylePara">El 79,92% de los pacientes atendidos en 1997 fueron pacientes clasificados en el grupo de geriátricos crónicos, convalecientes o con demencia, y un 17,73% correspondió a pacientes paliativos.</p><p class="elsevierStylePara">El 33,54% de los pacientes atendidos fueron dados de alta a su domicilio, el 44,47% a un centro socio-sanitario, (principalmente a la unidad de Convalecencia), y el 5,99% a una residencia. Sólo el 1,74% fueron remitidos a hospitales de día. El 9,86% de los pacientes falleció durante el ingreso en el hospital de agudos, y un 4,29% fue remitido a una unidad de cuidados paliativos. Cabe destacar que los equipos que dependen de los propios hospitales dieron comparativamente, más altas a domicilio que los dependientes de centros socio-sanitarios (40% frente al 31%), que hicieron más uso de otros recursos asistenciales geriátricos al alta.</p><p class="elsevierStylePara">Se considera como muy positiva la experiencia de provisión de equipos desde centros socio-sanitarios, por la tendencia a establecer sistemas integrales de atención.</p><p class="elsevierStylePara">Entre <span class="elsevierStyleItalic">las tendencias y propuestas evolutivas propuestas para el año 2005</span> por el Servei Català de la Salut, a través del programa Vida als anys, y en relación con el tema que nos ocupa, se marcan las siguientes:</p><p class="elsevierStylePara">­ Especialización en las diferentes tipologías de pacientes (paliativos, crónicos evolucionados...), con la formación de equipos completos específicos según la tipología de enfermos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Tendencia a un patrón de intervención altamente especializado, precoz y diverso, con un modelo flexible de atención basado en la complejidad (de evaluación, consultor o de soporte, gestor de casos, de conexión o seguimiento según los casos), con un flujo de pacientes estable.</p><p class="elsevierStylePara">­ Capacidad de influencia en su entorno, mediante la formación y promoción de cambios que mejoren la capacidad de resolución.</p><p class="elsevierStylePara">­ Fomentar aspectos de formación complementaria que contribuyan a la mejora de la atención: ética clínica, cuidados paliativos, etc.</p><p class="elsevierStylePara">­ Cumplir una función evaluadora de necesidades, para detectar áreas de mejora y elaborar programas de actuación.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Gómez X, Fontanals MD, Roigé P, García MC, Llevadot MD, Rabadà MT, et al. Atención de personas mayores con enfermedades crónicas evolutivas incapacitantes y enfermos terminales. Todo Hospital 1992; 84:17-26.</p><p class="elsevierStylePara">2. Duthie EH, Gambert SR. Geriatrics consultation: implications for teaching and clinical care. Gerontol Geriatr Educ 1983;4:59-63.</p><p class="elsevierStylePara">3. Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores. Madrid: Instituto Nacional de la Salud; 1996.</p><p class="elsevierStylePara">4. San José A, Jacas C, Pal C, Teixidó T, Selva A, Vilardell M. Implantación de una unidad funcional interdisciplinaria de Geriatría en un hospital general. Presentación de los primeros pacientes y modelo de intervención. Rev Gerontol 1993;3:12-7.</p><p class="elsevierStylePara">5. Winograd CH, Stearns C. Inpatient Geriatric Consultation. Challenges and Benefits. 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Álvarez E, Jiménez F, López E, Solano JJ. Sistema de clasificación RUG-T18: aplicación en dos unidades hospitalarias de atención al anciano del Principado de Asturias. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(2):100-8.</p><p class="elsevierStylePara">22. San José A, Vilardell M. Unidades funcionales interdisciplinares de geriatría en los hospitales generales. Funcionamiento y análisis de su efectividad. Med Clin (Barc) 1996;106:336-43.</p><p class="elsevierStylePara">23. Solano JJ, Jiménez F, González JI, Álvarez E, Alarcón MT, López E. Equipos de valoración y cuidados geriátricos. Tipología de las solicitudes de consulta y derivaciones realizadas en función de Grupos de Utilización de Recursos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:203-8.</p><p class="elsevierStylePara">24. Cruz AJ. La interconsulta geriátrica. En: Cruz AJ, ed. Evaluación y manejo perioperatorio del paciente anciano. Madrid: IDEPSA; 1992. p. 3-4.</p><p class="elsevierStylePara">25. Servei Català de Salut. Àrea Sanitaria. Model d´organització dels recursos programa vida als anys: proposta evolutiva 2005, Nov 1998.</p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec231093" "palabras" => array:6 [ 0 => "Equipos Consultores Geriátricos" 1 => "EVCG (Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos)" 2 => "UFISS (Unidad Funcional Interdisciplinar Socio-Sanitaria)" 3 => "Interconsulta" 4 => "Cuidados paliativos" 5 => "Asistencia Geriátrica" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/0211139X/0000003400000092/v0_201308010852/13006130/v0_201308010852/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17527" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Actividad e idoneidad de los equipos geriátricos consultores hospitalarios en los cuidados paliativos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13006130?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 0211139XIdioma original: Español
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| 2020 Mayo | 31 | 5 | 36 |
| 2020 Abril | 31 | 3 | 34 |
| 2020 Marzo | 27 | 0 | 27 |
| 2020 Febrero | 27 | 0 | 27 |
| 2020 Enero | 41 | 0 | 41 |
| 2019 Diciembre | 43 | 0 | 43 |
| 2019 Noviembre | 32 | 0 | 32 |
| 2019 Octubre | 40 | 0 | 40 |
| 2019 Septiembre | 18 | 3 | 21 |
| 2019 Agosto | 16 | 0 | 16 |
| 2019 Julio | 27 | 1 | 28 |
| 2019 Junio | 62 | 1 | 63 |
| 2019 Mayo | 168 | 0 | 168 |
| 2019 Abril | 61 | 0 | 61 |
| 2019 Marzo | 40 | 1 | 41 |
| 2019 Febrero | 23 | 0 | 23 |
| 2019 Enero | 29 | 1 | 30 |
| 2018 Diciembre | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Noviembre | 28 | 4 | 32 |
| 2018 Octubre | 38 | 0 | 38 |
| 2018 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Mayo | 26 | 0 | 26 |
| 2018 Abril | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Febrero | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Septiembre | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2017 Julio | 20 | 14 | 34 |
| 2017 Junio | 20 | 16 | 36 |
| 2017 Mayo | 19 | 6 | 25 |
| 2017 Abril | 14 | 8 | 22 |
| 2017 Marzo | 36 | 1 | 37 |
| 2017 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Enero | 16 | 0 | 16 |
| 2016 Diciembre | 28 | 1 | 29 |
| 2016 Noviembre | 70 | 2 | 72 |
| 2016 Octubre | 48 | 0 | 48 |
| 2016 Septiembre | 28 | 2 | 30 |
| 2016 Agosto | 24 | 0 | 24 |
| 2016 Julio | 30 | 5 | 35 |
| 2016 Junio | 44 | 0 | 44 |
| 2016 Mayo | 39 | 3 | 42 |
| 2016 Abril | 25 | 1 | 26 |
| 2016 Marzo | 37 | 2 | 39 |
| 2016 Febrero | 29 | 1 | 30 |
| 2016 Enero | 28 | 20 | 48 |
| 2015 Diciembre | 27 | 0 | 27 |
| 2015 Noviembre | 34 | 0 | 34 |
| 2015 Octubre | 31 | 0 | 31 |
| 2015 Septiembre | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Agosto | 47 | 0 | 47 |
| 2015 Julio | 36 | 0 | 36 |
| 2015 Junio | 31 | 0 | 31 |
| 2015 Mayo | 46 | 0 | 46 |
| 2015 Abril | 46 | 0 | 46 |
| 2015 Marzo | 46 | 0 | 46 |
| 2015 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Diciembre | 20 | 0 | 20 |
| 2014 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Octubre | 21 | 0 | 21 |
| 2014 Septiembre | 16 | 0 | 16 |
| 2014 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Enero | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2013 Noviembre | 17 | 0 | 17 |
| 2013 Octubre | 28 | 0 | 28 |
| 2013 Septiembre | 18 | 0 | 18 |
| 2013 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Julio | 1 | 0 | 1 |
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