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Tratamiento con ciprofloxacino tópico en solución acuosa estéril sobre úlceras de evolución tórpida
Treatment with topical ciprofloxacin in sterile aqueous solution on poorly evolving ulcers
M. Chaparro Recio, D. González Valle, E. Novo García, C. Urgel Lázaro, JM. De Miguel Jimeno, J. Iañez Galán
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2&#44; 4&#186; B&#46;&#160;<br></br> 19001 Guadalajara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 6-9-99&#59;&#160;<br></br> aceptado el 2-2-00&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESUMEN</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVO&#58;</span> Determinar la eficacia de la aplicaci&#243;n de soluci&#243;n t&#243;pica est&#233;ril de ciprofloxacino como tratamiento local de &#250;lceras de piel considerando las diferentes etiolog&#237;as y el perfil de la poblaci&#243;n que las presentaba&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISE&#209;O&#58;</span> Ensayo terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUJETOS&#58;</span> Se incluyeron 46 &#250;lceras&#44; 32 en mujeres de 78&#177; 13 a&#241;os y 14 en varones de entre 69&#177; 17 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO&#58;</span> Se clasificaron las &#250;lceras seg&#250;n etiolog&#237;a en varicosa&#44; diab&#233;tica&#44; traum&#225;ticas&#44; postquir&#250;rgicas y de presi&#243;n&#46; Para cada una se recogieron las siguientes variables&#58; tiempo de evoluci&#243;n antes y despu&#233;s del estudio&#44; localizaci&#243;n y estadio seg&#250;n la NPUAP&#44; tama&#241;o medido en cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y velocidad media de curaci&#243;n &#40;Sf-Si&#47;T&#41;&#44; siendo Sf y Si las superficies final e inicial entre cada observaci&#243;n y T el tiempo entre cada dos observaciones&#46; Consideramos la presencia de enfermedades sist&#233;micas y el apoyo social con que contaban&#46; En cada &#250;lcera se realiz&#243; cultivo instaur&#225;ndose tratamiento con ciprofloxacino t&#243;pico&#44; analizando en el seguimiento la reducci&#243;n de superficie semanal del lecho ulceroso y el tiempo hasta su completa epitelizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS&#58;</span> la distribuci&#243;n seg&#250;n su etiolog&#237;a fue&#58; 34&#44;7&#37; varicosas&#44; 8&#44;6&#37; diab&#233;ticas&#44; 45&#44;6&#37; de presi&#243;n&#44; 6&#44;5&#37; traum&#225;ticas&#44; 4&#44;3&#37; postquir&#250;rgicas&#46; Los cultivos obtenidos demostraban la existencia de colonias en el 82&#44;6&#37;&#59; el 56&#44;5&#37; presentaban colonizaci&#243;n mixta&#44; siendo el germen m&#225;s frecuentemente cultivado el estafilococo aureus&#44; seguido de estreptococo grupo D&#44; pseudomona y E&#46; coli&#46; Las curaciones globales fueron del 79&#37; y por grupos etiol&#243;gicos&#58; 93&#44;75&#37; en UV&#44; 25&#37; UD&#44; 50&#37; UP&#44; 100&#37; UT&#44; 50&#37; PQ&#44; encontr&#225;ndose un mayor porcentaje de curaci&#243;n con diferencias estad&#237;sticamente significativas en UV y UT respecto a UD y UP&#46; Se observ&#243; una correlaci&#243;n no lineal c&#250;bica entre la disminuci&#243;n superficial semanal y la velocidad media de curaci&#243;n con el tiempo que duraba el tratamiento con ciprofloxacino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES&#58;</span> La mayor parte de los pacientes con &#250;lceras presentan patolog&#237;a de base sist&#233;mica&#46; Existe colonizaci&#243;n bacteriana en un alto porcentaje&#46; La terapia con ciprofloxacino t&#243;pico en soluci&#243;n acuosa est&#233;ril puede ofrecer una nueva alternativa para cualquier tipo de lesi&#243;n ulcerosa con escaso riesgo de efectos colaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span></p><p class="elsevierStylePara">Ciprofloxacino&#46; &#218;lcera&#46; Colonizaci&#243;n&#46; Tratamiento t&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Treatment with topical ciprofloxacin in sterile aqueous solution on poorly evolving ulcers</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJECTIVE&#58;</span> To determinate the efficacy due to the application of esterile topic solution with ciprofloxacine as local treatment on skin wounds&#44; considering the different etilogies and the profile of the population in treatment&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DESIGN&#58;</span> Terapeutic trial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUBJECTS&#58;</span> 46 ulcers were included&#44; 32 in women 78&#177; 13 years old and 14 in male who were 69&#177; 17 years old&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL AND METHODS&#58;</span> We classified the wounds&#44; using the etiology&#44; as varicose&#44; diabetic&#44; posttraumatic&#44; postsurgery and sore ulcers&#46; We compiled the follow variables&#58; evolution time before and after the treatment with ciprofloxacine&#44; localitation&#44; and classification based on NPUAP&#44; size measured in cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> and mean healing velocity &#40;Sf-Si&#47;T&#41; considering Sf and Si the surfaces after and before for each observation and T the time between two observations&#46; We considered the presence of sistemic diseases and the social support&#46; We took culture for each ulcer beginning treatment with topic ciprofloxacine&#44; and we analized the reduction week surface in the wound bed and the time to a complete healing&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTS&#58;</span> The distribution in function of the etiology was&#58; 34&#46;7&#37; varicoses&#44; 8&#46;6&#37; diabetics&#44; 45&#46;6&#37; sores ulcers&#44; 6&#46;5&#37; traumatics&#44; 4&#46;3&#37; postsurgery&#46; The culture showed the presence of UFCs in 85&#46;6&#37;&#59; 56&#46;5&#37; appeard with mixed colonization and the most frequently germ was estaphilococus aureus&#44; and after estrptococus D&#44; pseudomona&#44; and E&#46; coli&#46; The global healings were 79&#37; and for etiology groups were 93&#46;75&#37; in varicose ulcers&#44; 25&#37; in diabetics&#44; 50&#37; in sore ulcers and postsurgery&#44; 100&#37; in traumatics&#46; We found a more healing percentage with significative statistic differences in varicose and traumatic ulcers versus diabetics and sores ulcers&#46; We observed a non lineal cubic correlation between the week surface decrement and mean healing velocity with the time of treatment with ciprofloxacine&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONS&#58;</span> The most part of patients with ulcers present sistemic pathology&#46; There are high colonization index&#46; The therapy with topic ciprofloxacine can offer a new election of treatment with low risk of colateral effects&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words</span></p><p class="elsevierStylePara">Ciprofloxacine&#46; Ulcer&#46; Colonization&#46; Topic treatment&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">Las &#250;lceras de larga evoluci&#243;n&#44; independientemente de su etiopatogenia&#44; son un motivo frecuente de asistencia al paciente geri&#225;trico y un gran problema de salud p&#250;blica&#46; En estudios de prevalencia realizados en Suecia durante 1990&#44; el 4-5&#37; de las personas mayores de 65 a&#241;os presentaban lesiones ulcerosas&#44; representando en EE&#46; UU&#46; el 0&#44;7&#37; de la poblaci&#243;n general &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En EE&#46; UU&#46; el gasto por visitas m&#233;dicas sobre lesiones varicosas entre los a&#241;os 1990 y 1992 fue tasado en 2&#44;5 y 1&#44;3 millones de d&#243;lares para un 0&#44;12 y un 0&#44;19&#37; de la poblaci&#243;n general afecta &#40;2&#41;&#46; Por otro lado&#44; seg&#250;n recientes estudios realizados en Europa&#44; entre un 11&#37; y un 28-35&#37; de los pacientes domiciliados con inmovilismo poseen &#250;lceras de dec&#250;bito&#44; y un tercio en hospitales de cr&#243;nicos&#44; &#40;3&#44; 4&#41; desarroll&#225;ndose el 50-70&#37; en las primeras cinco semanas tras disminuci&#243;n de actividad f&#237;sica&#44; sobre todo en mayores de 70 a&#241;os &#40;5&#44; 6&#41;&#46; En un an&#225;lisis realizado en Baltimore y Maryland en 634 pacientes que reun&#237;an dichas caracter&#237;sticas&#44; la prevalencia de &#250;lceras se acercaba al 4&#44;7&#37;&#44; cifra similar a la europea &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las &#250;lceras&#44; y sobre todo las de presi&#243;n&#44; ocasionan un gravamen de la situaci&#243;n basal del paciente aumentando su comorbilidad&#44; y produciendo un aumento en los costes econ&#243;micos que en EE&#46; UU&#46; se cifran entre 4&#46;000 y 40&#46;000 d&#243;lares por cada &#250;lcera de presi&#243;n en un a&#241;o de tratamiento &#40;7&#41;&#46; Aunque existen escalas de riesgo de aparici&#243;n de &#250;lceras basadas en diferentes par&#225;metros recogidos en la clasificaci&#243;n de Norton&#44; Braden&#44; Waterloo&#44; y a pesar de los m&#233;todos de prevenci&#243;n&#44; la incidencia se sit&#250;a en un 66&#37; &#40;8&#41; en pacientes geri&#225;tricos postquir&#250;rgicos&#44; en los que la mortalidad puede llegar incluso al 27&#37; por cuadros s&#233;pticos &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de las &#250;lceras en piel es variada&#46; Hablamos de la &#250;lcera varicosa&#44; &#250;lcera de presi&#243;n&#44; diab&#233;tica&#44; isqu&#233;mica&#44; etc&#46;&#44; y otras m&#225;s raras como las mielodispl&#225;sicas&#44; reumatol&#243;gicas&#44; hipertensiva de Martorell&#44; por neurotabes&#44; etc&#46; &#40;9&#41;&#46; Independientemente de la causa&#44; los mecanismos de producci&#243;n parecen corresponder a traumatismo&#44; cizalladura&#44; humedad&#44; y en caso de &#250;lceras varicosas&#44; adem&#225;s&#44; a la hipertensi&#243;n venosa mayor de 70-100 Torr &#40;10&#41;&#46; En las &#250;lceras de dec&#250;bito&#44; se cree que superando una presi&#243;n mayor de 160-300 Torr contra superficies de apoyo entre una y dos horas &#40;11&#44; 12&#41;&#44; favorecida por factores como la atrofia subcutanea&#44; infecci&#243;n y mecanismos traum&#225;ticos que provocar&#237;an isquemia local &#40;13&#44; 14&#41;&#59; en las de tipo diab&#233;tico&#44; hay que a&#241;adir los defectos de perfusi&#243;n por afectaci&#243;n a la microvasculatura y al sistema nervioso perif&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen tanto factores generales ya demostrados en m&#250;ltiples estudios que influyen en la evoluci&#243;n de todo tipo de &#250;lcera una vez establecida&#44; como locales&#58; la colonizaci&#243;n bacteriana&#44; la hidrataci&#243;n del lecho granular&#44; la oxigenaci&#243;n tisular&#44; as&#237; como la propia intervenci&#243;n m&#225;s o menos agresiva en el cuidado diario&#46; Todos ellos contribuyen a favorecer el equilibrio necesario entre la fase inflamatoria &#40;15&#41; y la angiog&#233;nica &#40;16&#41;&#46; La primera depende de factores de complemento que aumentan la permeabilidad capilar&#44; respondiendo a est&#237;mulos infecciosos&#44; estando a su vez mediada por linfocitos y neutr&#243;filos&#46; La segunda necesita la presencia de macr&#243;fagos que regulan la conectivizaci&#243;n mediada por fibroblastos &#40;16&#41; que origine el soporte para la proliferaci&#243;n epitelial desde el lecho granular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colonizaci&#243;n bacteriana demostrada por cultivos al aparecer 100&#46;000 UFC&#44; puede presentarse sin signos de infecci&#243;n dilatando la fase inflamatoria &#40;17&#41;&#46; La hidrataci&#243;n del lecho favorece la oxigenaci&#243;n celular necesaria para la angiog&#233;nesis y la proliferaci&#243;n tisular mediada por TGB-<span class="elsevierStyleItalic">B</span>&#44; IL-1&#44; INF &#40;activadores de fibroblastos&#41; y EGF&#44; IGF-1 y 2 &#40;mediadores de la s&#237;ntesis de col&#225;geno y de la actividad bactericida de las c&#233;lulas blancas&#41; &#40;15-17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; las curas diarias deber&#237;an ser poco agresivas&#44; puesto que provocan citolisis&#44; retrasando la proliferaci&#243;n celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; nos interesa aplicar una terapia que hidrate&#44; mantenga un microambiente est&#233;ril y cuya aplicaci&#243;n sea escasamente agresiva para el lecho granular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proponemos el uso de ciprofloxacino en soluci&#243;n t&#243;pica est&#233;ril aplicado directamente sobre el lecho granular&#44; el cual est&#225; provisto de un amplio espectro de acci&#243;n que podr&#237;a ofrecer ventajas sobre el resto de los usados convencionalmente &#40;Neomicina&#44; A&#46; Fus&#237;dico&#44; Mupirocina&#44; Sulfadiazina&#41;&#46; Adem&#225;s dicho tratamiento no deber&#237;a presentar sensibilizaciones y su uso deber&#237;a responder a los consejos de la AHCPR &#40;Agency for Health Care Policy and Research&#41; que recomienda la limitaci&#243;n de antibioterapia t&#243;pica entre dos y cuatro semanas &#40;18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron 46 &#250;lceras de evoluci&#243;n t&#243;rpida que no hab&#237;an curado con las terapias convencionales &#40;limpieza&#44; curas oclusivas&#44; desbridantes&#44; antis&#233;pticos y&#47;o antibi&#243;ticos t&#243;picos diversos distintos al ciprofloxacino&#41;&#44; siendo el 30&#44;4&#37; &#40;14&#41; de la muestra pacientes varones con edad 69&#44;64&#177; 17&#44;45&#44; y 32 mujeres &#40;69&#44;5&#37;&#41; de edad 78&#44;71&#177; 13&#44;94 clasificados en grupos seg&#250;n la etiolog&#237;a como varicosa &#40;UV&#41;&#44; diab&#233;tica &#40;UD&#41;&#44; traum&#225;tica &#40;UT&#41;&#44; postquir&#250;rgica &#40;UPQ&#41; y de presi&#243;n &#40;UP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asociadas a cada &#250;lcera se recopilaron las siguientes variables&#58; tiempo de evoluci&#243;n antes y despu&#233;s del tratamiento con ciprofloxacino&#44; localizaci&#243;n&#44; grado en el grupo de presi&#243;n seg&#250;n NPUAP &#40;National Pressure Ulcer Adviser&#41; &#40;19&#41;&#44; y el tama&#241;o medido en cent&#237;metros cuadrados&#44; considerando la &#250;lcera similar a una elipse&#44; calculando su eje mayor y menor&#44; seg&#250;n m&#233;todo validado por estudios de Stacey MC y Burnard KJ &#40;r&#61; 0&#44;951&#44; p&#60; 0&#44;001&#41; &#40;20&#41;&#46; Despreciamos la tercera dimensi&#243;n dado el riesgo de contaminaci&#243;n que podr&#237;a conllevar su determinaci&#243;n en decremento de analizar la progresi&#243;n exof&#237;tica de la cicatrizaci&#243;n&#46; Se calcularon dos velocidades medias de curaci&#243;n&#44; semanal y global&#46; La f&#243;rmula utilizada fue&#58; &#40;Sf-Si&#47;T&#41;&#44; donde Sf y Si son las superficies final e inicial medida en cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y T el intervalo de tiempo medido en d&#237;as&#59; para la primera era de semana en semana&#44; y para la segunda el tiempo total hasta la curaci&#243;n&#46; Otras determinaciones de inter&#233;s fueron&#58; tipo de apoyo social&#44; presencia de enfermedades sist&#233;micas tales como hipertensi&#243;n&#44; diabetes mellitus&#44; insuficiencia respiratoria&#44; insuficiencia renal&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; inmovilismo&#44; demencia&#44; incontinencia&#44; secuelas postictus&#44; estas &#250;ltimas recopiladas como factores representativos de riesgo de desarrollo de &#250;lceras&#44; principalmente de presi&#243;n&#44; seg&#250;n escalas de Norton&#44; Braden y Waterloo &#40;21&#44; 22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada &#250;lcera se recogi&#243; cultivo en medio h&#250;medo est&#233;ril previamente al comienzo del tratamiento con ciprofloxacino t&#243;pico&#46; La instauraci&#243;n del mismo se aplicaba emp&#237;ricamente sin tener en cuenta el resultado del cultivo tras la obtenci&#243;n del consentimiento informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo diario de actuaci&#243;n sobre cada &#250;lcera fue el siguiente&#58; lavado a chorro con suero fisiol&#243;gico est&#233;ril &#40;NaCl 0&#44;9&#37;&#41; y posteriormente aplicaci&#243;n de Ciprofloxacino en soluci&#243;n acuosa est&#233;ril presentado en ampollas monodosis de 0&#44;5 ml al 2 por mil &#40;1 mg de ciprofloxacino&#41;&#46; En &#250;lceras de superficie mayor de 6&#44;25 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se aplicaban dos ampollas&#44; bas&#225;ndonos en las recomendaciones respecto al tama&#241;o de Dur&#225;n Sacrist&#225;n y Arcellus Imaz &#40;23&#41;&#46; Por &#250;ltimo se tapaba el lecho con un ap&#243;sito est&#233;ril ba&#241;ado en la propia soluci&#243;n&#44; evit&#225;ndose el contacto directo de la herida con el material de ap&#243;sito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aquellas lesiones que presentaran restos de fibrina previos al estudio fueron desbridadas manualmente &#40;no qu&#237;micamente&#41; hasta conseguir un lecho granular aceptable&#46; El seguimiento era llevado a cabo diariamente por personal de enfermer&#237;a y semanalmente por un &#250;nico observador&#46; Se analiz&#243; el grado de reducci&#243;n temporal del tama&#241;o de la &#250;lcera mediante an&#225;lisis visual cualitativo y valoraci&#243;n cuantitativa de la superficie&#44; as&#237; como el tiempo de evoluci&#243;n hasta su completa epitelizaci&#243;n documentada con material fotogr&#225;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos fracaso del tratamiento aquella lesi&#243;n que presentara incremento de superficie en el plazo de los primeros siete d&#237;as tras la instauraci&#243;n de Ciprofloxacino&#44; incluso cuando a pesar de haber obtenido ya una buena respuesta inicial&#44; se produjeran reacciones de sensibilizaci&#243;n&#44; aumento de la superficie en cualquier control respecto al realizado previamente y&#47;o signos de sobreinfecci&#243;n posterior por g&#233;rmenes no sensibles al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como criterios de exclusi&#243;n utilizamos&#58; alergia previa a ciprofloxacino&#44; sospecha cl&#237;nica de g&#233;rmenes anaerobios&#44; coexistencia de antibioterapia sist&#233;mica por proceso infeccioso agudo&#44; disconformidad por parte del paciente y&#47;o de los familiares a la instauraci&#243;n del nuevo tratamiento&#46; En caso de &#250;lcera de presi&#243;n se excluyeron las tipo IV de la NPUAP &#40;19&#41;&#44; puesto que el estadio final no era objeto de estudio al ser estadio terminal evolutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante los test de t-Student&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ji</span>-cuadrado y an&#225;lisis de varianza simple &#40;Anova con &#237;ndices de Tukey&#41; para la comparaci&#243;n en muestras independientes y pareadas de variables cuantitativas y cualitativas&#44; considerando significativas las diferencias para una p&#60; 0&#44;05&#46; La regresi&#243;n entre variables cuantitativas se realiz&#243; por m&#233;todos lineales y no lineales&#44; consider&#225;ndose s&#243;lo las relaciones estad&#237;sticamente significativas para una p&#60; 0&#44;05&#46; Para el an&#225;lisis y representaci&#243;n de resultados se utiliz&#243; el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 8&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n por sexo y etiolog&#237;a se presenta en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"> Tabla I&#46; Distribuci&#243;n etiol&#243;gica seg&#250;n sexo</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Varicosa</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Diab&#233;tica</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Traum&#225;tica</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Postcirug&#237;a</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Var&#243;n</td><td> 3</td><td> 0</td><td> 9</td><td> 2</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Mujer</td><td> 13</td><td> 4</td><td> 12</td><td> 1</td><td> 2</td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleBold">Total</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">16</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">4</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">21</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">3</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">2</span></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Las patolog&#237;as sist&#233;micas que podr&#237;an tener relaci&#243;n con la progresi&#243;n de la cicatrizaci&#243;n se distribuyeron del siguiente modo&#58; el 50&#37; eran hipertensos&#44; 28&#44;2&#37; diabetes mellitus tipo II&#44; 15&#44;2&#37; diabetes mellitus tipo I&#44; el 21&#44;7&#37; secuelas postictus&#44; 7&#37; insuficiencia respiratoria&#44; 23&#44;9&#37; insuficiencia card&#237;aca&#44; 7&#37; insuficiencia renal&#44; 28&#44;2&#37; demencia&#44; 45&#44;6&#37; inmovilismo e igual cifra para incontinencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n social correspond&#237;a al siguiente patr&#243;n&#58; de los 46 pacientes&#44; 10 permanec&#237;an ingresados en residencias de ancianos con adecuado apoyo&#44; 22 contaban con apoyo familiar&#44; en los cuales cuatro no era el adecuado&#44; y 14 presentaban independencia para las actividades b&#225;sicas e instrumentales de la vida diaria &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"> Tabla II&#46; Distribuci&#243;n etiol&#243;gica seg&#250;n el apoyo social</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Varicosa</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Diab&#233;tica</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Trauma</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Postcirug&#237;a</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Residencia</td><td> 3</td><td> 3</td><td> 0</td><td> 3</td><td> 1</td></tr><tr align="CENTER"><td> Familiar</td><td> 3</td><td> 0</td><td> 1</td><td> 18</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Autonom&#237;a</td><td> 10</td><td> 1</td><td> 2</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">De las 46 &#250;lceras analizadas&#44; el 47&#37; presentaban a juicio del observador signos de infecci&#243;n&#46; En nuestra muestra los cultivos obtenidos demostraban la existencia de colonias no saprofitas en el 82&#44;6&#37; de las muestras&#44; resultando el 8&#44;6&#37; informado como est&#233;ril y el 8&#44;6&#37; como flora saprofita&#46; La forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente dentro de los cultivos con resultado positivo fue de asociaci&#243;n entre varios pat&#243;genos&#44; 26 sobre 46 &#40;56&#44;5&#37;&#41;&#44; siendo predominante la coexistencia entre estafilococo &#43; pseudomona &#43; estreptococo D&#44; estafilococo &#43; pseudomona&#44; E&#46; coli &#43; proteus&#44; estreptococo D &#43; proteus&#46; El germen m&#225;s frecuentemente cultivado fue E&#46; aureus&#44; seguido de estreptococo grupo D&#44; pseudomona y E&#46; coli &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"> Tabla III&#46; Distribuci&#243;n etiol&#243;gica de los cultivos</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Diab&#233;tica</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Varicosa</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Traum&#225;tica</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Postquir&#250;rgica</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Estafilococo</td><td> 2</td><td> 8</td><td> 1</td><td> 9</td><td> 1</td></tr><tr align="CENTER"><td> Pseudomona</td><td> 3</td><td> 4</td><td> 0</td><td> 6</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Estrepto&#46; D</td><td> 4</td><td> 2</td><td> 2</td><td> 8</td><td> 1</td></tr><tr align="CENTER"><td>E&#46; agalactiae</td><td> 3</td><td> 0</td><td> 1</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td>E&#46; coli</td><td> 0</td><td> 0</td><td> 1</td><td> 8</td><td> 1</td></tr><tr align="CENTER"><td> Proteus</td><td> 0</td><td> 1</td><td> 0</td><td> 8</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Klebsiella</td><td> 0</td><td> 0</td><td> 0</td><td> 1</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Serratia</td><td> 0</td><td> 1</td><td> 0</td><td> 2</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Flora</td><td> 0</td><td> 4</td><td> 0</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Est&#233;ril</td><td> 0</td><td> 3</td><td> 0</td><td> 1</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Las localizaciones se distribuyeron del siguiente modo seg&#250;n la etiolog&#237;a&#58; varicosas&#44; distribuidas en ambas extremidades por igual y en maleolo peroneo como localizaci&#243;n m&#225;s frecuente&#59; diab&#233;ticas como &#171;mal perforante plantar&#187; en ambas extremidades inferiores&#59; de presi&#243;n&#44; cuyas localizaciones m&#225;s frecuentes fueron en sacro &#40;9&#41;&#44; tal&#243;n &#40;6&#41;&#44; troc&#225;nter &#40;3&#41; y maleolo &#40;2&#41;&#59; postquir&#250;rgicas&#58; dos casos en t&#243;rax y traum&#225;ticas en falanges distales de extremidades inferiores y superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se complet&#243; el seguimiento en 38 de las 46 &#250;lceras &#40;82&#44;6&#37;&#41;&#44; existiendo actualmente cuatro en estudio y no pudiendo concluir en otras cuatro por razones diversas no relacionadas con la eficacia del tratamiento&#46; De las 38 &#250;lceras analizadas&#44; 30 consiguieron la completa curaci&#243;n &#40;79&#37;&#41;&#44; fracasando el tratamiento en las ocho restantes &#40;21&#37;&#41;&#46; Los resultados del tratamiento distribuidos por grupos etiol&#243;gicos se muestran en la tabla IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"> Tabla IV&#46; Distribuci&#243;n etiol&#243;gica de los resultados del tratamiento con ciprofloxacino</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Varicosa</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Diab&#233;tica</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Traum&#225;tica</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Postcirug&#237;a</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Curada</td><td> 15</td><td> 1</td><td> 10</td><td> 3</td><td> 1</td></tr><tr align="CENTER"><td> Fracaso</td><td> 1</td><td> 1</td><td> 6</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> P&#233;rdida</td><td> 0</td><td> 2</td><td> 1</td><td> 0</td><td> 1</td></tr><tr align="CENTER"><td> Estudio</td><td> 0</td><td> 0</td><td> 4</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleBold">Total</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">16</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">4</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">21</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">3</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">2</span></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Por razones ajenas a la eficacia del tratamiento &#40;tres por traslado del paciente&#44; una por fallecimiento&#41; no se complet&#243; el seguimiento en cuatro lesiones&#46; Primer caso&#58; &#250;lcera de presi&#243;n situada en tal&#243;n de varios a&#241;os en curso&#44; grado II-III&#44; en paciente var&#243;n de 75 a&#241;os con hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; insuficiencia card&#237;aca y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; cuyo lecho evolucion&#243; de 15&#44;75 a 10&#44;92 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 14 d&#237;as&#46; Segundo y tercer casos&#58; en mujer de 85 a&#241;os con diabetes tipo I que presentaba dos &#250;lceras&#59; la primera diab&#233;tica grado III adem&#225;s de otra grado III-IV desde hac&#237;a aproximadamente cinco a&#241;os&#44; la evoluci&#243;n fue favorable en el plazo de 10 d&#237;as pasando la superficie afecta en la primera de 8 a 6&#44;3 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y no encontr&#225;ndose en la segunda diferencias de tama&#241;o durante el tiempo de control&#44; aunque tampoco signos de mala evoluci&#243;n&#46; Cuarto caso&#58; &#250;lcera postquir&#250;rgica cuyo abandono del seguimiento fue por fallecimiento del paciente&#46; En estos pacientes se cultiv&#243; pseudomona&#44; estreptococo del grupo B y D y estafilococo aureus &#40;tabla V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="11"><p class="elsevierStylePara"> Tabla V&#46; Caracter&#237;sticas de las &#250;lceras donde fracas&#243; el tratamiento con ciprofloxacino</p></td></tr><tr><td colspan="11"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Tipo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Grado</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Apoyo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">HTA</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">DM</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Demencia</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Inmovilismo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Evoluci&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cultivo</span></td></tr><tr><td colspan="11"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Presi&#243;n</td><td> II-III</td><td> 75</td><td> Var&#243;n</td><td> Familia</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> 60</td><td> Proteus Klebsiella</td></tr><tr align="CENTER"><td> Presi&#243;n</td><td> III</td><td> 85</td><td> Mujer</td><td> Cl&#237;nica</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> &#173;</td><td> &#43;</td><td> 3 a&#241;os</td><td> Proteus&#46; str&#46; B STFilococo</td></tr><tr align="CENTER"><td> Presi&#243;n</td><td> II</td><td> 96</td><td> Mujer</td><td> Familia</td><td> &#173;</td><td> &#173;</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> 60</td><td> Str&#46; D</td></tr><tr align="CENTER"><td> Presi&#243;n</td><td> III</td><td> 75</td><td> Var&#243;n</td><td> Familia</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> 60</td><td> E&#46; coli&#46; str D</td></tr><tr align="CENTER"><td> Varicosa</td><td></td><td> 90</td><td> Mujer</td><td> Cl&#237;nica</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> &#173;</td><td> &#43;</td><td> 15</td><td> Pseudomona</td></tr><tr align="CENTER"><td> Presi&#243;n</td><td> III</td><td> 82</td><td> Mujer</td><td> Cl&#237;nica</td><td> &#43;</td><td> &#173;</td><td> &#173;</td><td> &#43;</td><td> 120</td><td> Coli&#46; str D</td></tr><tr align="CENTER"><td> Presi&#243;n</td><td> II-III</td><td> 90</td><td> Mujer</td><td> Familia</td><td> &#43;</td><td> &#43;</td><td> &#173;</td><td> &#43;</td><td> 60</td><td> Coli&#46; proteus</td></tr><tr align="CENTER"><td> Presi&#243;n</td><td> I-II</td><td> 76</td><td> Mujer</td><td> Familia</td><td> &#173;</td><td> &#173;</td><td> &#43;</td><td> &#173;</td><td> &#191;</td><td> &#191;</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="11"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">No se constat&#243; la existencia de sensibilizaciones d&#233;rmicas ni reacciones adversas locales a lo largo del tratamiento en ning&#250;n paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la diferencia entre los &#171;tiempos antes&#187; y &#171;despu&#233;s&#187; del tratamiento con ciprofloxacino para valorar la eficacia y rapidez de su acci&#243;n&#46; Mediante aplicaci&#243;n de test de t de Student encontramos que los tiempos de evoluci&#243;n durante el tratamiento con ciprofloxacino eran significativamente menores que el tiempo evolutivo con tratamientos diferentes previos al uso de ciprofloxacino &#40;205&#44;1 &#177; 412&#44;7 versus 35&#44;1 &#177; 36&#44;6&#44; T de medias 2&#44;586&#44; p&#61; 0&#44;014 coef&#46; Correlaci&#243;n entre variables 0&#44;246&#44; p&#61; 0&#44;136&#41;&#46; Se analiz&#243; si hab&#237;a diferencias en el porcentaje de curaci&#243;n de las &#250;lceras con ciprofloxacino seg&#250;n grupos etiol&#243;gicos &#40;ji cuadrado&#41; encontrando que las &#250;lceras varicosas y traum&#225;ticas curaban en un porcentaje superior que las &#250;lceras de presi&#243;n y diab&#233;ticas&#91;18 de 19 &#40;94&#44;3&#37;&#41; frente a 11 de 18 &#40;61&#44;1&#37;&#41;&#44; p&#61; 0&#44;016&#93; &#40;tabla VI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"> Tabla VI&#46; Distribuci&#243;n de los resultados seg&#250;n grupos etiol&#243;gicos &#40;test <span class="elsevierStyleItalic">ji</span>-cuadrado&#41;</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td rowspan="3"></td><td colspan="3"><span class="elsevierStyleItalic"> Curaci&#243;n</span></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">No</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Total</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> &#218;lcera varicosa</td><td> 1</td><td> 15</td><td> 16</td></tr><tr align="CENTER"><td> Presi&#243;n</td><td> 6</td><td> 10</td><td> 16</td></tr><tr align="CENTER"><td> Diab&#233;tica</td><td> 1</td><td> 1</td><td> 2</td></tr><tr align="CENTER"><td> Traum&#225;tica</td><td> 0</td><td> 3</td><td> 3</td></tr><tr align="CENTER"><td> Postquir&#250;rgica</td><td></td><td> 1</td><td> 1</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold"> Total</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">8</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">30</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">38</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">El grupo de &#250;lceras varicosas y traum&#225;ticas curan con mayor porcentaje respecto al de diab&#233;ticas y de presi&#243;n &#40;94&#44;3&#37; vs 61&#44;1&#37;&#44; p&#61; 0&#44;016&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Mediante an&#225;lisis de varianza &#40;Anova-Tukey&#41; se estudi&#243; si exist&#237;an diferencias en la tendencia de curaci&#243;n previo y tras empleo de ciprofloxacino entre los diferentes grupos etiol&#243;gicos para las variables tiempo antes&#44; tiempo despu&#233;s y velocidad media de curaci&#243;n global &#40;tabla VII&#41;&#46; Observamos que solamente existen diferencias significativas en la variable &#171;tiempo previo a tratamiento&#187; para las &#250;lceras diab&#233;ticas&#44; por lo que el tipo de &#250;lcera parec&#237;a determinar el tiempo de evoluci&#243;n cuando se aplicaban otras terapias diferentes a ciprofloxacino&#46; Sin embargo&#44; la velocidad de curaci&#243;n y el tiempo cuando aplic&#225;bamos ciprofloxacino no variaban significativamente de unos grupos a otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="8"><p class="elsevierStylePara"> Tabla VII&#46; Resultados Anova-Tukey entre grupos etiol&#243;gicos para el tiempo previo y posterior al tratamiento con ciprofloxacino</p></td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Varicosa</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Presi&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Diab&#233;tica</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Traum&#225;tica</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Postcirug&#237;a</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">F</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">P</span></td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>T&#46; previo</td><td>35&#44;12 &#177; 29&#44;16</td><td>54&#44;73 &#177; 42&#44;25</td><td>1323 &#177; 15</td><td>567 &#177; 286&#44;3</td><td>4 &#177; 5&#44;19</td><td>309&#44;8</td><td>0&#44;0&#42;</td></tr><tr align="RIGHT"><td>T&#46; posterior</td><td>27&#44;86 &#177; 20&#46;85</td><td>33&#44;67 &#177; 29&#44;18</td><td>56&#44;5 &#177; 85</td><td>24&#44;33 &#177; 13</td><td>78&#44;5 &#177; 61&#44;51</td><td>1&#46;304</td><td>0&#44;289&#42;&#42;</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Velocidad</td><td>0&#44;15 &#177; 0&#44;19</td><td>0&#44;22 &#177; 0&#44;32</td><td>0&#44;47 &#177; 0&#44;63</td><td>0&#44;14 &#177; 0&#44;11</td><td>0&#44;72 &#177; 0&#44;96</td><td>1&#46;594</td><td>0&#44;205&#42;&#42;</td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="8">&#42; Diab&#233;tica vs resto&#46; &#42;&#42; No significativa&#46;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="8"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Realizamos un an&#225;lisis de regresi&#243;n entre la superficie de la &#250;lcera frente al tiempo durante el seguimiento de la terapia con ciprofloxacino para valorar el ritmo de curaci&#243;n con este tratamiento&#46; La correlaci&#243;n m&#225;s &#243;ptima entre ambas variables se obtuvo para una funci&#243;n no lineal tipo c&#250;bica &#40;coef&#46; correlaci&#243;n &#61; &#173;0&#44;1645&#44; F&#61; 3&#44;42&#44; p&#61; 0&#44;018&#42;&#41; &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v35n1-13006142fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Igualmente determinamos la relaci&#243;n entre la velocidad media semanal con el tiempo de evoluci&#243;n durante la terapia&#46; La funci&#243;n estimada perfilaba una correlaci&#243;n no lineal significativa t&#243;pico c&#250;bica entre ambas variables &#40;coef&#46; correlaci&#243;n &#61; 0&#44;133&#44; F&#61; 9&#44;96&#44; p&#61; 0&#44;000&#42;&#42;&#41; &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="124v35n1-13006142fig02.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los datos&#44; las lesiones estudiadas pueden ser consideradas de t&#243;rpidas&#44; concepto definido ambiguamente en la literatura e indicativo de alto grado de cronicidad&#44; pero siempre contemplado bajo el contexto pluripatol&#243;gico de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patolog&#237;a sist&#233;mica acompa&#241;ante en todos los subgrupos fue hipertensi&#243;n en el 50&#37; de los pacientes&#44; y 43&#37; con diabetes mellitus&#44; enfermedades que&#44; entre otras&#44; contribuyen al desarrollo de arteriosclerosis&#44; patolog&#237;a vascular demostrada que disminuye una eficaz angiog&#233;nesis y posterior crecimiento epid&#233;rmico de la &#250;lcera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La muestra analizada presenta un espectro de g&#233;rmenes coincidente con la literatura cl&#225;sica &#40;24-27&#41; &#40;estafilococo&#44; enterococo&#44; proteus&#44; E&#46; coli&#44; pseudomona&#44; klebsiella&#44; etc&#46;&#41; entre los g&#233;rmenes aerobios&#46; Este espectro responde a fluorquinolonas&#44; sobre todo pseudomona&#44; cuyo tratamiento de primera elecci&#243;n es el ciprofloxacino&#44; exceptuando g&#233;rmenes anaerobios&#46; El control de dichas colonias evitar&#237;a&#44; sobre todo en &#250;lceras de presi&#243;n&#44; la disminuci&#243;n del riesgo de bacteriemia y de osteomielitis &#40;25&#44; 26&#41;&#46; Destaca el porcentaje de observadores que considera la existencia de sobreinfecci&#243;n &#40;47&#37;&#41; respecto a los resultados determinados con cultivo &#40;82&#37;&#41;&#46; La explicaci&#243;n podr&#237;a responder a la escasa sensibilidad que posee la observaci&#243;n macrosc&#243;pica para determinar la existencia de sobreinfecci&#243;n bacteriana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos de curaci&#243;n del grupo que complet&#243; la epitelizaci&#243;n no sobrepasaron las cinco semanas en el 77&#37; de los casos&#44; tal y como recomienda la AHCPR &#40;18&#41;&#44; cubri&#233;ndose una gran parte de las bacterias oportunistas utiliz&#225;ndose ciprofloxacino&#44; fluorquinolona que menos efectos adversos ha demostrado dentro de su familia&#46; En otros estudios la curaci&#243;n estimada en &#250;lceras varicosas de 5 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> es de 8-12 semanas&#44; en lesiones no complicadas&#44; con adecuado apoyo y tratamiento &#40;28&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico entre grupos revela que el uso de otros tratamientos diferentes a ciprofloxacino muestran una tendencia de tiempo de curaci&#243;n m&#225;s largo de manera significativa en el grupo de &#250;lceras diab&#233;ticas&#44; si bien esta observaci&#243;n puede ser de escaso valor debido al reducido tama&#241;o muestral&#46; Por otro lado&#44; al usar ciprofloxacino&#44; no encontramos diferencias significativas entre grupos en cuanto al tiempo de evoluci&#243;n ni a la velocidad media de curaci&#243;n&#44; incluyendo las UD&#46; Las diferencias entre los porcentajes de curaci&#243;n de UV y UT frente a UP y UD podr&#237;an corresponder a la mayor complejidad de factores que intervienen en el desarrollo de este &#250;ltimo grupo de lesiones y no debido a la mayor cronicidad entre grupos&#44; como se ha visto en el an&#225;lisis estad&#237;stico en las UP&#46; As&#237;&#44; ser&#237;a interesante profundizar en este &#225;rea en posteriores estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las curvas de estimaci&#243;n de la respuesta al tratamiento con ciprofloxacino muestran una disminuci&#243;n acusada de la superficie de las &#250;lceras en las primeras cuatro semanas y se acompa&#241;a de un ritmo de curaci&#243;n decreciente tipo c&#250;bico tras la aplicaci&#243;n del tratamiento&#46; Probablemente esto es debido a la presencia de colonias sensibles a ciprofloxacino&#44; y cuyo efecto resalta en esta primera fase&#46; Posteriormente&#44; disponiendo ya de un microambiente est&#233;ril&#44; la disminuci&#243;n de la superficie de las lesiones queda a expensas del equilibrio entre las fases inflamatoria y angiog&#233;nica&#44; semej&#225;ndose una meseta que demuestra una escasa disminuci&#243;n del tama&#241;o de las mismas&#46; A patir de la 12 semana de tratamiento aparece una nueva curva&#44; tanto para la velocidad como para la disminuci&#243;n de la superficie lesionada&#44; creciente para la primera y decreciente para la segunda&#46; No obstante&#44; estas observaciones deber&#237;an ser corroboradas en otros estudios con la toma de nuevos cultivos peri&#243;dicos a lo largo del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que la aparici&#243;n de reacciones locales descrita en numerosos estudios sea por el uso de antibioterapia t&#243;pica durante largo tiempo debido a una cobertura limitada&#46; En curas oclusivas&#44; dejando ciertas colonias intactas se usa la mupirocina en el caso de estafilococo aureus y estreptococo grupo A&#59; con bacilos gram negativos y cocos gram positivos se emplea la neomicina y sulfadiazina arg&#233;ntica&#44; y en pseudomona y enterobacter&#44; la polimixina B &#40;29-31&#41;&#46; Estas medicaciones han demostrado eficacia durante el proceso agudo pero no se recomiendan profil&#225;cticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se sabe que el uso de antibioterapia t&#243;pica frente a antis&#233;pticos ser&#237;a una mejor opci&#243;n por la posibilidad de provocar irritaciones &#40;32&#41; y alergias&#44; como se ha demostrado en ciertos estudios en que la povidona iodada produc&#237;a dichos efectos en un 42&#37; de la muestra y el sulfato de neomicina en un 4&#37; &#40;29&#41;&#46; Por otro lado&#44; en varios estudios se ha demostrado que el uso de sulfadiazina al 1&#37; en crema combinada con propilenglicol pod&#237;a destruir la flora inicial causante de la infecci&#243;n pero a expensas de provocar una posterior sobreinfecci&#243;n por g&#233;rmenes oportunistas &#40;30&#41;&#46; Por ello&#44; en otros estudios se analiz&#243; el tratamiento combinado con gramicidina y neomicina &#40;33&#41; y otros con sulfato de polimixina&#44; bacitracina sulfatada y neomicina&#44; los cuales reduc&#237;an la contaminaci&#243;n incluso a las cuatro horas de comienzo de tratamiento y aumentaban la tasa de curaci&#243;n incluso en lesiones tratadas con esteroides &#40;33&#44; 34&#41;&#46; As&#237; la utilizaci&#243;n de ciprofloxacino podr&#237;a aportar como monoterapia de amplio espectro resultados aceptables ya que provocar&#237;a un efecto bactericida sobre una gran parte de las colonias existentes con el uso de un solo antibi&#243;tico sin mezclas gal&#233;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra hip&#243;tesis de torpidez evolutiva podr&#237;a responder a la propia aplicaci&#243;n de los f&#225;rmacos en cuanto a sus formas de presentaci&#243;n gal&#233;nicas que a menudo no son realizadas en condiciones as&#233;pticas&#46; Sin embargo&#44; la t&#233;cnica con ampollas monodosis est&#233;riles podr&#237;a aportar mayores beneficios al respecto&#46; A pesar de todo ser&#237;a interesante establecer un estudio comparativo entre los preparados convencionales y la terapia t&#243;pica propuesta en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se sabe que la cura oclusiva&#44; seg&#250;n el estadio&#44; ofrece buenos resultados en el manejo de la &#250;lcera&#44; sobre todo en las UP&#44; provocando hidrataci&#243;n del lecho entre otros beneficios&#44; siendo en la UV la cura compresiva la opci&#243;n que ofrece mejores resultados&#44; aumentando la presi&#243;n en 20-40 torr de manera m&#225;s efectiva &#40;35&#41; combinada o no con antibioterapia&#46; Pero la cura oclusiva con trip&#233;ptidos&#44; si bien desbrida tambi&#233;n modifica el PH del lecho granular&#44; provocando la proliferaci&#243;n de pseudomona &#40;36&#41; y g&#233;rmenes anaerobios&#44; factores que no benefician la angiog&#233;nesis impidiendo el equilibrio entre fibrinolisis&#44; conectivizaci&#243;n y epitelizaci&#243;n&#46; De hecho&#44; muchos hidrocoloides asocian Metronidazol&#44; antibi&#243;tico espec&#237;fico para anaerobios al 0&#44;75-1&#37; en loci&#243;n o polvo seco&#44; con lo que es posible que se perdiera el beneficio ya obtenido anteriormente&#46; En nuestra t&#233;cnica usamos suero fisiol&#243;gico&#44; con demostrado poder como desbridante que a su vez provoca un mecanismo de arrastre escasamente agresivo sin car&#225;cter citol&#237;tico como ocurre con el uso de antis&#233;pticos &#40;37&#44; 38&#41; y sin oclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en algunos ensayos multic&#233;ntricos se han descrito terapias con Povidona&#44; antis&#233;ptico que disminuye la proliferaci&#243;n bacteriana en un 34&#37; a las seis y ocho semanas comparando con curas &#250;nicamente compresivas en UV&#46; La esterilizaci&#243;n con clorhexidina&#44; Violeta de Genciana &#40;con cierta capacidad carcinog&#233;nica&#41; &#40;39&#41;&#44; &#225;cido ac&#233;tico y NaCl &#40;46&#37; de los casos&#41; &#40;37&#44; 38&#44; 40&#44; 41&#41; viene recopilada en algunos estudios descriptivos&#44; demostr&#225;ndose una mayor velocidad de inhibici&#243;n de la actividad bacteriana de 100&#46;000 UFC que los antibi&#243;ticos que no efecto bactericida&#46; Su efecto comienza a los cinco minutos de la aplicaci&#243;n sobre todas las UFC&#44; terminando en un plazo de horas &#40;34&#41;&#44; siendo poco selectivos y afectando a la flora saprofita y al tejido granular&#44; desembocando en un efecto citol&#237;tico &#40;37&#44; 38&#41; y destructor de fibroblastos ya demostrado&#46; Hasta el momento nuestros datos no reflejan mala evoluci&#243;n de las &#250;lceras tratadas que pueda responder a un efecto citol&#237;tico producido por el uso de la terapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro tipo de tratamiento utilizado en &#250;lceras exudativas es el &#243;xido de zinc acompa&#241;adas de oclusi&#243;n con hidrocoloides o ap&#243;sito compresivo&#46; Existen estudios comparativos en los que pacientes tratados con zinc experimentaban mejores tasas de curaci&#243;n &#40;83&#37;&#41; respecto a controles &#40;45&#37;&#41; &#40;42&#41;&#46; El zinc favorece el m&#233;todo &#171;Wet to Dry&#187;&#44; evitando la maceraci&#243;n del tejido&#44; eliminando exudados as&#237; como favoreciendo la proliferaci&#243;n de factores insulina-like y degradando col&#225;geno en tejidos necr&#243;ticos que podr&#237;an favorecer una proliferaci&#243;n bacteriana &#40;43&#44; 44&#41;&#46; Hemos observado este fen&#243;meno en algunas &#250;lceras tratadas en nuestro estudio sin m&#233;todo oclusivo que han conseguido cicatrizar&#44; siendo su n&#250;mero escaso para poder establecer conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la utilizaci&#243;n del NaCl al 0&#44;9&#37; est&#233;ril conlleva varios papeles a tener en cuenta&#46; Primero su capacidad como desbridante&#44; ya comentada anteriormente&#46; Por otro lado&#44; en la propia t&#233;cnica constituye un medio de arrastre y limpieza&#44; y por &#250;ltimo favorece un medio hidratado&#44; hasta su evaporaci&#243;n&#44; salvando as&#237; el peligro de maceraci&#243;n y posterior producci&#243;n de exudados con sobreinfecci&#243;n a&#241;adida&#46; Ser&#237;a conveniente&#44; al haber sido utilizado en nuestro estudio de manera simult&#225;nea con ciprofloxacino&#44; determinar en posteriores estudios el verdadero efecto aislado del antibi&#243;tico t&#243;pico y el del NaCl al 0&#44;9&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El adecuado manejo local de las &#250;lceras favorecer&#237;a una mejor cicatrizaci&#243;n&#46; Este manejo se ve condicionado por la existencia de m&#250;ltiples manipulaciones de variada agresividad que limitan la cicatrizaci&#243;n de las &#250;lceras mediante el uso de antis&#233;pticos o por la propia maniobra de limpieza para mantener un lecho est&#233;ril y desbridado&#46; El uso de ciprofloxacino tipo en soluci&#243;n acuosa podr&#237;a ser utilizado salvando estas complicaciones&#44; tanto de manera aguda en aquellas lesiones que presentaran signos de infecci&#243;n&#44; como profil&#225;ctica diaria&#44; puesto que es dif&#237;cil mantener un lecho libre de colonizaci&#243;n hasta el cierre de la herida y los signos identificativos tardan cierto tiempo en manifestarse&#44; tal como refiere la literatura y es corroborado en nuestros datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n estudiada presentaba enfermedades concomitantes que disminu&#237;an la respuesta org&#225;nica a la curaci&#243;n de las heridas&#44; como son diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; incontinencia&#44; inmovilismo provocado por parkinsonismo y&#47;o demencia&#44; desnutrici&#243;n y deshidrataci&#243;n&#44; en mayor y menor grado&#44; y otros factores de riesgo como la edad&#46; Algunos de estos factores poseen fundamentalmente tratamientos paliativos que no curativos&#44; y son condicionantes del curso evolutivo de las &#250;lceras&#44; puesto que influyen sist&#233;micamente&#46; La infraestimaci&#243;n por parte del observador de sobreinfecci&#243;n bacteriana &#40;82&#37; vs 47&#37;&#44; cultivo frente a observaci&#243;n macrosc&#243;pica&#41; podr&#237;a condicionar la evoluci&#243;n hacia la curaci&#243;n puesto que emplear&#237;a otros tratamientos no orientados a dicho diagn&#243;stico&#44; proliferando la colonizaci&#243;n hasta la torpidez&#46; El uso de ciprofloxacino en soluci&#243;n acuosa aplicado de primera instancia podr&#237;a ofrecer ventajas al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento no ha reflejado efectos colaterales durante ni despu&#233;s de la curaci&#243;n&#58; no sensibilizaciones ni dermatitis circunscritas&#44; no prurito ni dolores referidos&#46; Tampoco se han descrito reacciones sist&#233;micas ni incompatibilidades con otras medicaciones pautadas cr&#243;nicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La curaci&#243;n con ciprofloxacino&#44; seg&#250;n los resultados&#44; ha sido eficaz en un alto porcentaje con epitelizaciones completas &#40;79&#37;&#41; tanto en &#250;lceras de d&#237;as&#44; meses y en algunos casos de a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; con tratamientos previos que no llegaban a la curaci&#243;n completa&#46; La naturaleza de las lesiones no ha sido una variable limitante para la curaci&#243;n&#46; El tiempo&#44; la velocidad de curaci&#243;n y la disminuci&#243;n de la superficie de la &#250;lcera no parecen depender de la etiolog&#237;a de las lesiones en tratamiento con ciprofloxacino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe mayor respuesta al uso de ciprofloxacino en las cuatro primeras semanas de aplicaci&#243;n del tratamiento para despu&#233;s disminuir el ritmo de curaci&#243;n hasta estancarse durante ocho semanas&#44; increment&#225;ndose posteriormente desde la 12 semana hasta la curaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Hannson C&#44; Anderson E&#46; Leg ulcer epidemiology in Gothenburg&#46; Acta Chir Scand 1988&#59;544&#40;Supl&#41;&#58;12-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;National Center for Health Care Stadistics 1990 and 1991 ambulatory medical care survey&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Allman RM&#44; Laprade CA&#44; Noel LB&#46; Pressure sores among hospitalized patiens&#46; Ann Intern Med 1986&#59;105&#58;337-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Guralnik JM&#44; Harris TB&#44; White LR&#44; Coroni-Huntley JC&#46; Occurrence and predictors of pressure sores in the enderly the National Health and Nutrition Examination Survey follow up&#46; J Am Geriatr Soc 1988&#59;36&#58;807-12&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Norton D&#44; McLaren R&#44; Exton-Smith AN&#46; An investigation of geriatric nursing problems in hospital&#46; 2nd ed&#46; Edinburgh&#58; Churchill Livingstone&#59; 1975&#46; p&#46; 193-238&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Patterson JA&#44; Bennet RG&#46; Prevention and Treatment of Pressure Sores&#46; J Am Geriatr Soc 1995&#59;43&#58;919-27&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Hibbs P&#46; The economics of pressure ulcer prevention&#46; Decubitus 1988&#59; 1&#58;32-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Versluysen JF&#46; Pressure sores in enderly patients&#58; 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Arch Phys Med Rehabil 1981&#59;62&#58;492-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Ouslander P&#44; Morley JE&#44; eds&#46; Pressure sores and other skin disorders&#46; En&#58; Medical Care in the Nursing&#46; NewYork&#58; Mc Graw-Hill&#59; 1991&#46; p&#46; 145-56&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Kosiak M&#46; Etiology and Patology of ischemic ulcers&#46; Arch Phys Med Rehabil 1959&#59;40&#58;62-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Lindan O&#46; Etiology of decubitus ulcers&#58; An experimental study&#46; Arch Phys Med Rehabil 1961&#59;43&#58;774-83&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Fishel RS&#44; Barbul A&#44; Beschorner WE&#46; Lymphocyte participation in wound healing&#46; Morphologic assessment using monoclonal antibodies&#46; Ann Surg 1987&#59;206&#58;25-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Barbul A&#46; Immune aspects of wound repair&#46; Clin Plast Surg 1990&#58; 17&#58;433-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;Frater-Schorder M&#44; Risau W&#44; Hallmann R&#44; Gautschi P&#44; Bohlen P&#46; Tumor necrosis factor type alpha&#44; a potent inhibitor of endothelial cell growth in vivo&#44;is angiogenic in vivo&#46; Prc Natl Acad Sci USA 1987&#59;84&#58;5277-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Panel on the prediction and prevention of Pressure ulcers in adults&#46; Pressure ulcers in adults&#58; prediction and prevention&#46; Quick reference guide for clinicians&#46; AHCPR publication N&#186; 92-0050&#46; Rockville&#44; MD&#58; Agency for Health Care Policy and Research&#59; Public Health Service&#44; US Deparment of Health and Human Services&#44; May 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;Krouskop TA&#44; Readdy NP&#44; Spencer WA&#44; Secor JW&#46; Mechanisms of decubitus ulcer formation&#58; a hypothesis&#46; Med Hypotheses 1978&#59;4&#58;37-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;Stacey MC&#44; Burnand KG&#44; Layer GT&#44; Pattison M&#44; Browse NL&#46; Measurement of the healing of venous ulcer&#46; Aust N Z J Surg 1991&#59;61&#58;844-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;Bergstrom N&#44; Braden BJ&#44; Laguzza A&#44; Holman V&#46; The Braden Scale for predicting Pressure Sore Risk&#46; Nurs Res 1987&#59;36&#58;205-10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;Smith I&#46; Waterloo&#47;Norton scoring system&#58; A ward review&#46; Care Sci Pract 1989&#59;4&#58;93-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Gonz&#225;lez Hermoso F&#46; Cirug&#237;a venosa&#46; Varices&#46; En&#58; Dur&#225;n Sacrist&#225;n H&#44; Arcelus Imaz I&#44; Garc&#237;a-Sancho Mart&#237;n et al&#44; eds&#46; Tratado de patolog&#237;a cl&#237;nica y quir&#250;rgicas&#46; Vol 1&#46; Madrid&#58; Mc Graw-Hill Interamericana&#59; 1992&#46; p&#46; 781&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;Brook I&#44; Msc&#44; Frazier EH&#46; Aerobic and anaerobic microbiology of chronic venous ulcers&#46; Int J Dermatol 1998&#59;37&#58;426-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;Patterson JA&#44; Richard G&#46; Prevention and treatment of pressure sores&#46; J Am Geriatr Soc 1995&#59;43&#58;919-27&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;Sugarman B&#44; Hawes S&#44; Musher DM&#44; Klima M&#44; Young EJ&#44; Pircher F&#46; Osteomyelitis beneath pressure sore&#46; Arch Intern Med 1983&#59;143&#58;683-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; L&#225;zaro Ochaita P&#44; ed&#46; Alteraciones cut&#225;neas en relaci&#243;n con trastornos vasculares perif&#233;ricos&#46; En&#58; Dermatolog&#237;a&#46; Texto y Atlas&#46; 2&#170; ed&#46; Madrid&#58; Editorial Luz&#225;n 1993&#59;XIV&#58;370&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;Friedman SA&#46; Treatment and the diagnosis in the management of the venous ulcer&#46; Clin Dermatol 1990&#59;8&#58;39&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;Leyden JL&#44; Bartelt NM&#46; Comparison of topical antibiotic ointments&#44;a wound protectant&#44; and antiseptics for the treatament of human blister Wounds contaminated with Staphylococcus aureus&#46; J Fam Pract 1987&#59;6&#58; 601-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;Marples RR&#44; Kligman AM&#46; Limitations of paired comparisions of topical drugs&#46; Br J Dermatol 1973&#59;88&#58;61-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Azanza JR&#44; Sadaba B&#44; Mediavilla A&#46; Quinolonas&#44; Sulfadiazina&#44; Mupirocina&#44; Polimixina&#46; En&#58; Fl&#243;rez J&#44; Armijo Juan A&#44; Mediavilla &#193;frica&#44; eds&#46; Cap&#237;tulo 68&#46; Farmacolog&#237;a Humana&#46; Barcelona&#58; Masson&#59; 1998&#46; p&#46; 1146-51&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;Bolton L&#44; Fattu AJ&#46; Topical agents and wound healing&#46; Clin Dermatol 1994&#59;12&#58;95-120&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;Rodeheaver G&#44; Edgerton MT&#44; Elliott MB&#44; Kurtz LD&#44; Edlich RF&#46; Proteolytic enzymes as adjunt to antibiotic prophylaxis of surgical wounds&#46; Am J Surg 1974&#59;127&#58;564-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;Rodeheaver G&#44; Marsh D&#44; Edgerton MT&#44; Edlich RF&#46; Proteolytic enzymes as adjunt to antimicrobial prophylaxis of contaminated wounds&#46; Am J Surg 1975&#59;129&#58;537-44&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;Gailarde PM&#44; Sarkany I&#44; Dodd HJ&#46; The effect of compression on venous stasis&#46; Br J Dermatol 1993&#59;128&#58;255-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46;Gilehrist B&#44; Reed C&#46; The bacteriology of leg ulcers under hidrocolloid dressings&#46; En&#58; Rian TJ&#44; ed&#46; Bellond occlusion&#58; Wound care proceedings&#46; London&#58; Royal Society of Medicine Services Limited&#59; 1988&#46; p&#46; 83-91&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46;Rodehheaver GT&#44; Kurtz L&#44; Kircher BJ&#44; Edlich RF&#46; Pluronic F-68&#58; A promising new skin cleanser&#46; Ann Emerg Med 1980&#59;9&#58;572-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46;Bettley FR&#46; The toxicity of soaps and detergents&#46; Br J Dermatol 1968&#59; 80&#58;635-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46;Ryan TJ&#46; Wound healing and current dermatologic dressing&#46; Clin Dermatol 1990&#59;8&#58;21-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Westerhof W&#44; Van Ginkel CJ&#44; Cohen EB&#44; Mekkes JR&#46; Prospective Randomized study comparing the desbriding effect of krill enzymes and a non-enzymatic treatment in venous leg ulcers&#46; Dermatolog&#237;a 1990&#59;181&#58; 293-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46;Hulkko A&#44; Holopainen YV&#44; Orava S&#44; Kangas A&#44; Kuusisto P&#44; Hyvarinen E&#44; et al&#46; Comparison of dextranomer and streptokinase-streptordornase in the treatment of venous leg ulcers and other infected wounds&#46; Ann Chir Gynaecol 1981&#59;70&#58;65-70&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46;Phillips A&#44; Davidson M&#44; Greaves MW&#46; Venous legs ulceration&#58; Evaluation of zinc treatment serum zinc and rate of healing&#46; Clin Exp Dermatol 1977&#59;2&#58;395-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46;Agren MS&#46; Zinc oxide increases degradation of collagen in necrotic wound tissue &#40;letter&#41;&#46; Br J Dermatol 1993&#59;129&#58;221&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46;Tarnow P&#44; Agren M&#44; Steenfos H&#44; Jansson JO&#46; Topical zinc oxide treatment increases endogenous gene expression of insuline-like growth factor-I in granulation tissue from porcine wounds&#46; Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1994&#59;28&#58;255-9&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 47 0 47
2024 Octubre 746 58 804
2024 Septiembre 1028 52 1080
2024 Agosto 1020 29 1049
2024 Julio 1035 32 1067
2024 Junio 896 34 930
2024 Mayo 902 16 918
2024 Abril 838 35 873
2024 Marzo 993 38 1031
2024 Febrero 656 36 692
2024 Enero 587 55 642
2023 Diciembre 463 27 490
2023 Noviembre 488 42 530
2023 Octubre 624 38 662
2023 Septiembre 428 2 430
2023 Agosto 501 19 520
2023 Julio 487 14 501
2023 Junio 505 14 519
2023 Mayo 491 36 527
2023 Abril 341 10 351
2023 Marzo 407 25 432
2023 Febrero 315 7 322
2023 Enero 235 15 250
2022 Diciembre 202 14 216
2022 Noviembre 330 23 353
2022 Octubre 333 13 346
2022 Septiembre 347 14 361
2022 Agosto 314 12 326
2022 Julio 265 24 289
2022 Junio 167 7 174
2022 Mayo 184 13 197
2022 Abril 192 18 210
2022 Marzo 214 18 232
2022 Febrero 183 18 201
2022 Enero 218 12 230
2021 Diciembre 177 16 193
2021 Noviembre 210 14 224
2021 Octubre 256 31 287
2021 Septiembre 177 21 198
2021 Agosto 195 12 207
2021 Julio 209 15 224
2021 Junio 164 12 176
2021 Mayo 191 13 204
2021 Abril 455 63 518
2021 Marzo 224 38 262
2021 Febrero 195 25 220
2021 Enero 216 35 251
2020 Diciembre 216 25 241
2020 Noviembre 238 28 266
2020 Octubre 166 22 188
2020 Septiembre 205 19 224
2020 Agosto 244 31 275
2020 Julio 252 29 281
2020 Junio 217 22 239
2020 Mayo 251 33 284
2020 Abril 342 38 380
2020 Marzo 294 35 329
2020 Febrero 306 45 351
2020 Enero 263 39 302
2019 Diciembre 255 55 310
2019 Noviembre 186 39 225
2019 Octubre 263 65 328
2019 Septiembre 285 40 325
2019 Agosto 200 27 227
2019 Julio 209 53 262
2019 Junio 225 69 294
2019 Mayo 320 114 434
2019 Abril 309 76 385
2019 Marzo 193 33 226
2019 Febrero 216 37 253
2019 Enero 205 39 244
2018 Diciembre 209 33 242
2018 Noviembre 168 22 190
2018 Octubre 221 24 245
2018 Septiembre 179 17 196
2018 Agosto 190 10 200
2018 Julio 136 8 144
2018 Junio 166 13 179
2018 Mayo 136 10 146
2018 Abril 117 11 128
2018 Marzo 117 1 118
2018 Febrero 79 4 83
2018 Enero 100 6 106
2017 Diciembre 68 2 70
2017 Noviembre 82 3 85
2017 Octubre 87 2 89
2017 Septiembre 76 8 84
2017 Agosto 85 9 94
2017 Julio 82 3 85
2017 Junio 84 11 95
2017 Mayo 45 11 56
2017 Abril 51 12 63
2017 Marzo 87 10 97
2017 Febrero 52 2 54
2017 Enero 54 4 58
2016 Diciembre 68 9 77
2016 Noviembre 74 5 79
2016 Octubre 61 8 69
2016 Septiembre 61 6 67
2016 Agosto 41 11 52
2016 Julio 46 6 52
2016 Junio 50 8 58
2016 Mayo 34 4 38
2016 Abril 25 21 46
2016 Marzo 35 9 44
2016 Febrero 25 12 37
2016 Enero 16 12 28
2015 Diciembre 26 9 35
2015 Noviembre 26 11 37
2015 Octubre 34 17 51
2015 Septiembre 38 7 45
2015 Agosto 56 9 65
2015 Julio 33 2 35
2015 Junio 10 2 12
2015 Mayo 29 5 34
2015 Abril 16 5 21
2015 Marzo 29 8 37
2015 Febrero 13 4 17
2015 Enero 16 2 18
2014 Diciembre 29 9 38
2014 Noviembre 27 0 27
2014 Octubre 29 2 31
2014 Septiembre 23 1 24
2014 Agosto 21 1 22
2014 Julio 21 1 22
2014 Junio 22 1 23
2014 Mayo 16 2 18
2014 Abril 8 2 10
2014 Marzo 17 3 20
2014 Febrero 6 1 7
2014 Enero 14 3 17
2013 Diciembre 11 2 13
2013 Noviembre 21 5 26
2013 Octubre 33 5 38
2013 Septiembre 25 6 31
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