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TAC craneal en el estudio diagnóstico de pacientes con deterioro cognitivo: utilidad de criterios clínicos para mejorar su eficacia
Brain CT on diagnostic investigation of patients with cognitive impairment: usefulness of clinical prediction rules to improve their efficiency
J. Baztán Cortés, J.. Molpeceres, E.. Naberán, I.. Ruipérez
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craneal figura como una prueba opcional&#46; Diversos criterios cl&#237;nicos se han establecido para seleccionar los pacientes con indicaci&#243;n de dicha prueba diagn&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVO&#58;</span> Conocer la capacidad predictiva de diversos criterios cl&#237;nicos para establecer la indicaci&#243;n de TAC craneal en pacientes con demencia&#44; as&#237; como determinar la utilidad del TAC craneal como instrumento diagn&#243;stico de la enfermedad de Alzheimer en una consulta externa de geriatr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS&#58;</span> Evaluaci&#243;n retrospectiva de la historia cl&#237;nica de todos los pacientes derivados por deterioro cognitivo durante 1997&#46; Cumplimiento de criterios Bradshaw&#44; Dietch&#44; Larson y Academia Americana de Neurolog&#237;a indicativos de TAC craneal y su correlaci&#243;n con hallazgos patol&#243;gicos en el mismo&#46; Igualmente se confront&#243; el juicio cl&#237;nico experto para el diagn&#243;stico de enfermedad de Alzheimer versus demencia no Alzheimer con la presencia de hallazgos patol&#243;gicos en el TAC craneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS&#58;</span> Se evaluaron 116 pacientes de los cuales 23 no presentaban deterioro cognitivo&#46; De los 93 restantes en 67&#37; se realiz&#243; TAC craneal&#46; La sensibilidad en nuestra muestra estuvo por debajo del 65&#37; para todos los criterios evaluados&#46; Por el contrario&#44; el diagn&#243;stico de demencia no Alzheimer alcanzaba una sensibilidad para la detecci&#243;n de hallazgos patol&#243;gicos en el TAC craneal de 80&#37;&#46; En pacientes con enfermedad de Alzheimer s&#243;lo cuatro de un total de 26 pacientes con TAC presentaban hallazgos patol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES&#58;</span> Los diferentes criterios cl&#237;nicos evaluados tienen un escaso valor predictivo en nuestra muestra&#46; De la revisi&#243;n de la literatura&#44; los criterios establecidos por Dietch&#44; aparecen como los m&#225;s sensibles para detectar hallazgos patol&#243;gicos en el TAC craneal &#40;80-93&#37;&#41;&#46; El escaso porcentaje de TAC patol&#243;gicos en pacientes diagnosticados previamente de enfermedad de Alzheimer apoya la escasa utilidad del TAC en el diagn&#243;stico de dichos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span></p><p class="elsevierStylePara">Demencia&#46; Enfermedad de Alzheimer&#46; Tomograf&#237;a axial computerizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Brain CT on diagnostic investigation of patients with cognitive impairment&#58; usefulness of clinical prediction rules to improve their efficiency</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCTION&#58;</span> Within the diagnostic strategy of patients with cognitive impairment&#44; the Computed Tomography of brain appears as an optional test&#46; Several clinical appoaches have been established to select those patients with the above mentioned diagnostic&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVE&#58;</span> To know the predictive capacity of the mentioned clinical rules on patients with dementia and its application on diagnostic of patients with Alzheimer&#39;&#39;s disease in a geriatric outpatients clinic&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATIENTS AND METHODS&#58;</span> Retrospective evaluation of the clinical records of all the patients with cognitive impairment during 1997&#46; The fullfillment of Bradshaw&#44; Dietch&#44; Larson and American Academy of Neurology criteria&#44; and their correlation with pathologic findings&#46; Likewise&#44; we compared the expert clinical opinion of Alzheimer&#39;&#39;s disease diagnostic versus no Alzheimer dementia with pathological findings in the brain computed tomography&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OUTCOMES&#58;</span> We evaluated 116 patients from which 23 had not cognitive impairment&#46; Brain CT were done to 67&#37; of the remains 93 patients&#46; The sensibility in our sample was less than 65&#37; for all of the evaluated criteria&#46; Otherwise&#44; no Alzheimer dementia diagnostic reaches a sensibility for pathological finding in the brain CT of 80&#37;&#46; In patients with Alzheimer&#39;&#39;s disease only 4 out of 26 patients with CT had pathological findings&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSION&#58;</span> The different clinical rules evaluated have a poor predictive value in our sample&#46; If we review the literature&#44; the Dietch&#39;&#39;s criteria appear to be the most sensible ones to detect pathological findings in brain CT&#46; The low rate of pathologic CT in patients previously diagnosed of Alzheimer&#39;&#39;s disease confirms the very limited use of brain CT in the diagnostic of these patients&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key words</span></p><p class="elsevierStylePara">Dementia&#46; Alzheimer&#39;&#39;s disease&#46; Computed tomography&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los avances m&#225;s recientes sobre el conocimiento de la demencia acaparan gran parte de la literatura reciente en apartados como los determinantes gen&#233;ticos de la enfermedad&#44; su fisiopatolog&#237;a y correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica y las nuevas perspectivas terap&#233;uticas&#44; especialmente en la enfermedad de Alzheimer&#44; el abordaje diagn&#243;stico&#44; que sigue siendo el aspecto b&#225;sico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; contin&#250;a ofreciendo algunos aspectos controvertidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como es sabido&#44; el diagn&#243;stico viene establecido por el cumplimiento de una serie de criterios cl&#237;nicos establecidos&#44; lo que conlleva un margen de error que puede oscilar entre el 10-30&#37; de los diagn&#243;sticos iniciales&#44; especialmente en las demencias leves &#40;1&#44; 2&#41;&#46; Por otra parte&#44; la dispersi&#243;n de criterios diagn&#243;sticos aplicables &#40;DSM-IV&#44; CIE-10&#44; CAMDEX&#44; etc&#46;&#41; hace que&#44; en funci&#243;n de cu&#225;l de ellos se utilice&#44; las cifras de prevalencia de la enfermedad var&#237;en ostensiblemente &#40;3&#41;&#46; Pero quiz&#225;s el aspecto crucial a la hora de establecer un protocolo diagn&#243;stico es la consideraci&#243;n de que pueden encontrarse causas potencialmente reversibles en un 15&#37; de los pacientes&#44; de los cuales en un 8-9&#37; la reversibilidad del cuadro puede ser parcial y en un 1&#44;5-3&#37; puede ser completa &#40;4&#44; 5&#41;&#46; Por todo ello&#44; el seguimiento de un protocolo diagn&#243;stico estructurado suele ser fundamental para disminuir al m&#225;ximo el margen de error&#46; Dicho abordaje diagn&#243;stico protocolizado parece hoy d&#237;a bastante establecido y uniformizado tanto en los trabajos recientes sobre el tema como en los consensos de expertos &#40;6-12&#41;&#46; Sin embargo&#44; dada la magnitud y prevalencia del problema&#44; variable seg&#250;n los criterios diagn&#243;sticos utilizados&#44; pero por encima del 5&#37; de la poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os &#40;13&#41;&#44; existen algunas discrepancias sobre la conveniencia de realizar algunas pruebas complementarias de forma rutinaria en todo paciente con deterioro cognitivo&#46; En este sentido&#44; la Academia Americana de Neurolog&#237;a &#40;AAN&#41; estableci&#243; en 1994 para el Diagn&#243;stico y Evaluaci&#243;n de la Demencia como recomendables la determinaci&#243;n en todo paciente con deterioro cognitivo de las siguientes pruebas de laboratorio&#58; recuento de c&#233;lulas sangu&#237;neas&#44; electrolitos &#40;incluido calcio&#41;&#44; glucosa&#44; BUN&#47;creatinina&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; tirotropina&#44; vitamina B12 y serolog&#237;a de l&#250;es&#44; estableciendo el resto de pruebas complementarias como opcionales &#40;8&#41;&#46; Entre estas &#250;ltimas se encontraban las pruebas de neuroimagen&#44; incluida la tomograf&#237;a axial computerizada &#40;TAC&#41; craneal&#44; aunque esta postura fue posteriormente reconsiderada&#44; recomendando la realizaci&#243;n al menos en una ocasi&#243;n de un estudio de imagen en todo paciente con demencia &#40;9&#41;&#46; Probablemente&#44; en el fondo de esta controversia subyace un problema econ&#243;mico&#44; dado que las pruebas de imagen pueden suponer la mitad del coste total del estudio diagn&#243;stico de un paciente con deterioro cognitivo &#40;15&#44; 16&#41;&#44; as&#237; como la baja especificidad diagn&#243;stica del TAC craneal en pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico de enfermedad de Alzheimer probable &#40;16&#44; 17&#41;&#44; causa de m&#225;s del 50&#37; de las demencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica diaria&#44; y a pesar de las recomendaciones expuestas la realizaci&#243;n de pruebas de laboratorio rutinarias ronda en torno al 70&#37;&#44; siendo menor en mayores de 85 a&#241;os &#40;40-50&#37;&#41;&#44; porcentajes que en relaci&#243;n con el TAC craneal est&#225;n entre el 30-60&#37; y para mayores de 85 a&#241;os descienden hasta un 10&#37; &#40;18&#44; 19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello y en un intento de racionalizar su uso se han establecido varios grupos de criterios cl&#237;nicos en la literatura &#40;8&#44; 20-22&#41; para evaluar la rentabilidad diagn&#243;stica del TAC craneal en el estudio de la Demencia &#40;tabla I&#41;&#46; La elaboraci&#243;n inicial de estos criterios estuvo dirigida a la detecci&#243;n de patolog&#237;a estructural tratable &#40;neoplasias&#44; hematomas subdurales&#44; hidrocefalia presi&#243;n normal&#41;&#46; Su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica en posteriores estudios ha ido dirigida a la evaluaci&#243;n de su sensibilidad y especificidad tanto en la detecci&#243;n de trastornos estructurales potencialmente reversibles&#44; como en la detecci&#243;n de cualquier hallazgo patol&#243;gico &#40;incluida patolog&#237;a cerebrovascular&#41; &#40;15&#44; 23&#41;&#46; El objetivo de este trabajo es conocer la capacidad predictiva de dichos criterios para establecer la indicaci&#243;n de TAC craneal en pacientes con demencia&#44; as&#237; como determinar la utilidad del TAC craneal como instrumento diagn&#243;stico de la enfermedad de Alzheimer en una consulta externa de geriatr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"> Tabla I&#46; Criterios cl&#237;nicos para establecer la indicaci&#243;n de TAC craneal en pacientes con demencia&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Referencia</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios cl&#237;nicos</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Observaciones</span></p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td rowspan="2"><p class="elsevierStylePara"> Bradshaw &#40;20&#41;&#44; 1983</p></td><td rowspan="2">Deterioro cognitivo de m&#225;s de un mes y menos de un a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; que se acompa&#241;a adem&#225;s de alguno de los siguientes s&#237;ntomas&#58; cefalea&#44; signos focales&#44; trastornos del lenguaje o papiledema&#46;</td><td>Deber&#237;a hacerse TAC&#46;</td></tr><tr><td> Criterios extra&#237;dos en an&#225;lisis retrospectivo de 500 pacientes de 63&#44;5 a&#241;os de edad media &#40;53&#37; mujeres&#41; remitidos a una unidad de neuroradiolog&#237;a&#46;</td></tr><tr><td rowspan="2"> Dietch &#40;21&#41;&#44; 1983</td><td rowspan="2">Presencia de deterioro cognitivo con alguno de los siguientes&#58; menor de un mes&#59; trauma craneal en la semana previa al inicio del deterioro&#59; inicio s&#250;bito &#40;&#60; 48 horas&#41;&#59; antecedentes de neoplasia&#44; ACVA&#44; crisis o incontinencia urinaria&#59; signos focales&#59; papiledema&#59; defectos del campo visual&#59; apraxia o ataxia de la marcha&#59; cefalea severa de inicio reciente&#46;</td><td> Deber&#237;a hacerse TAC&#46;</td></tr><tr><td> Criterios identificados prospectivamente &#40;salvo el &#250;ltimo que se a&#241;adi&#243; posteriormente&#41; en 200 pacientes de un hospital de veteranos con 67&#44;7 a&#241;os de edad media &#40;1&#44;5&#37; mujeres&#41;&#46;</td></tr><tr><td rowspan="2"> Larson &#40;22&#41;&#44; 1984&#44; bajo riesgo</td><td rowspan="2">No presencia de deterioro agudo o la presencia de deterioro de m&#225;s de 36 meses junto con una puntuaci&#243;n en MMSE menor de 16&#42;&#46;</td><td> No deber&#237;a hacerse TAC&#46;</td></tr><tr><td> Criterios identificados de forma retrospectiva en 107 pacientes de 75&#44;8 a&#241;os de edad media &#40;71&#37; mujeres&#41; atendidos en consulta externa&#46;</td></tr><tr><td rowspan="2"> Larson &#40;22&#41;&#44; 1984&#44; alto riesgo</td><td rowspan="2">Deterioro de menos de 12 meses de evoluci&#243;n o MMSE mayor de 20&#42;&#42;&#46;</td><td> Deber&#237;a hacerse TAC&#46;</td></tr><tr><td> Metodolog&#237;a semejante al anterior&#46;</td></tr><tr><td rowspan="2">AAN &#40;8&#41;&#44;  1994</td><td rowspan="2">Aparici&#243;n del deterioro en menores de 60 a&#241;os o de curso no insidioso o con s&#237;ntomas o signos focales o crisis o trastornos de la marcha&#46;</td><td> Deber&#237;a hacerse TAC&#46;</td></tr><tr><td> Criterio establecido por consenso de expertos&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3"> TAC&#58; tomograf&#237;a axial computerizada&#59; ACVA&#58; accidente cerebrovascular agudo&#59; AAN&#58; Academia Americana de Neurolog&#237;a&#59; MMSE&#58; &#171;minimental state examination&#187; de Folstein&#46; En nuestro estudio consideramos &#42; MEC de Lobo &#60; 14 y &#42;&#42; MEC &#62; 18&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron las historias cl&#237;nicas de todos los pacientes remitidos por primera vez durante 1997 a la consulta externa de geriatr&#237;a del Hospital Central Cruz Roja con el motivo de evaluaci&#243;n de deterioro cognitivo&#46; Este grupo lo constitu&#237;an 116 pacientes&#44; que supon&#237;an un 25&#44;6&#37; de los pacientes nuevos atendidos&#44; siendo el segundo motivo de consulta tras los remitidos para valoraci&#243;n de deterioro funcional &#40;27&#37;&#41;&#46; El 80&#37; eran remitidos desde atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la evaluaci&#243;n de dichos pacientes existe un protocolo que contempla&#58; historia cl&#237;nica dirigida con s&#237;ntomas gu&#237;a&#44; exploraci&#243;n general y neurol&#243;gica&#44; valoraci&#243;n de actividades b&#225;sicas de la vida diaria seg&#250;n la escala de Cruz Roja F&#237;sica &#40;24&#41; e &#205;ndice de Barthel &#40;25&#41;&#44; valoraci&#243;n del estado cognitivo seg&#250;n el Miniexamen Cognoscitivo de Lobo &#40;26&#41; y afectivo por la escala de de depresi&#243;n geri&#225;trica de Yesavage en su versi&#243;n reducida de 15 &#237;tems &#40;27&#41;&#46; Como pruebas complementarias se realizaron de forma rutinaria aquellas recomendadas por la AAN &#40;8&#41; anteriormente citadas&#44; dejando el resto a criterio del especialista que evaluaba al paciente&#44; incluyendo la indicaci&#243;n de la realizaci&#243;n de TAC craneal&#46; Para establecer el diagn&#243;stico de demencia se aplicaron los criterios diagn&#243;sticos del DSM-IV &#40;28&#41;&#44; estableciendo el diagn&#243;stico de enfermedad de Alzheimer si cumpl&#237;a criterios de la NINCDS-ADRDA &#40;29&#41; y demencia vascular si puntuaba m&#225;s de seis en la escala de Hachinski &#40;30&#41;&#46; Para clasificar la gravedad del deterioro se utilizo escala &#171;Clinical Dementia Rating&#187; &#40;CDR&#41; de Hughes y Berg &#40;31&#41;&#46; El perfil y caracter&#237;sticas de estos pacientes se refleja en la tabla II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="5"><p class="elsevierStylePara"> Tabla II&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes remitidos para estudio de deterioro cognitivo&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"> N&#186; de pacientes</p></td><td colspan="2">116</td><td></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2"> Edad media &#40;a&#241;os&#41;</td><td colspan="2">78&#44;62 </td><td> &#40;&#177; 5&#44;86&#41;</td></tr><tr><td colspan="2"> Varones&#47;Mujeres</td><td colspan="2">31&#47;69&#37;</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">I&#46; Barthel</td><td colspan="2">84&#44;8 </td><td> &#40;&#177; 18&#41;</td></tr><tr><td colspan="2"> Cruz Roja F&#237;sico</td><td colspan="2">1&#44;48 </td><td> &#40;&#177; 1&#44;16&#41;</td></tr><tr><td colspan="2"> Miniexamen cognoscitivo</td><td colspan="2">18&#44;79 </td><td> &#40;&#177; 8&#44;48&#41;</td></tr><tr><td colspan="2">No deterioro cognitivo&#58;</td><td colspan="2">13 </td><td> &#40;11&#44;2&#37;&#41;</td></tr><tr><td colspan="2"> Depresi&#243;n</td><td colspan="2">10 </td><td> &#40;8&#44;6&#37;&#41;</td></tr><tr><td colspan="2"> Deterioro cognitivo</td><td colspan="2">93 </td><td> &#40;80&#44;2&#37;&#41;</td></tr><tr><td></td><td>&#42; Delirium</td><td></td></tr></table><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"> 3&#44;2&#37;</p></td></tr><tr><td></td><td>&#42; Demencia cuestionable</td><td></td><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"> 10&#44;75&#37;</p></td></tr><tr><td></td><td>&#42; Pseudodemencia</td><td></td><td colspan="2">8&#44;6&#37;</td></tr><tr><td></td><td>&#42; Enf&#46; de Alzheimer</td><td></td><td colspan="2">40&#44;9&#37;</td></tr><tr><td></td><td>&#42; Demencia vascular</td><td></td><td colspan="2">11&#44;8&#37;</td></tr><tr><td></td><td>&#42; Demencia mixta</td><td></td><td colspan="2">18&#44;3&#37;</td></tr><tr><td></td><td>&#42; Otras demencias&#42;</td><td></td><td colspan="2">6&#44;5&#37;</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="5">&#42; 2 hipotiroidismos&#59; 2 d&#233;ficit de B12&#59; 1 Hidrocefalia Presi&#243;n Normal&#59; 1 asociada a E&#46; de Parkinson&#46;VV</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">De los 116 pacientes remitidos&#44; 23 no presentaban deterioro cognitivo&#46; De los 93 restantes&#44; en 62 de ellos se realiz&#243; TAC craneal &#40;67&#37;&#41; siendo la muestra objeto de este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos fueron recogidos por cuatro evaluadores&#46; De forma independiente y sin conocer el resultado del TAC craneal en los casos en que se hizo&#44; dos especialistas en geriatr&#237;a revisaron las historias para establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de presunci&#243;n con los criterios anteriormente citados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la evaluaci&#243;n de las caracter&#237;sticas predictivas de los diferentes criterios expuestos en la tabla I se realizaron tablas de contingencia 2 x 2 confrontando en ordenadas la indicaci&#243;n o no de realizar TAC con el resultado patol&#243;gico o normal de &#233;ste en abscisas&#46; La descripci&#243;n de atrofia cortico-subcortical bilateral fue considerada como hallazgo no patol&#243;gico&#46; Se calcul&#243; la sensibilidad como porcentaje de verdaderos positivos divididos por el total de verdaderos positivos y falsos negativos&#46; La especificidad fue estimada como el porcentaje de verdaderos negativos dividido por el total de verdaderos negativos y falsos positivos&#46; Para conocer la capacidad discriminativa de los criterios cl&#237;nicos evaluados sobre la aparici&#243;n de hallazgos en el TAC craneal se calcul&#243; el cociente de probabilidades positivo &#40;que compara la probabilidad de que un paciente con criterios cl&#237;nicos positivos tenga realmente hallazgos patol&#243;gicos en el TAC con la probabilidad de que cumppliendo dichos criterios el TAC sea normal&#41; como la raz&#243;n de sensibilidad dividido entre 1-especificidad &#40;o raz&#243;n de porcentaje de verdaderos positivos entre porcentaje de falsos positivos&#41; &#40;32&#44; 33&#41;&#46; Los datos fueron analizados en el programa estad&#237;stico R-Sigma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes remitidos para evaluaci&#243;n de deterioro cognitivo a la consulta externa destaca una elevada edad media&#44; predominio de mujeres&#44; con dependencia leve en actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;tabla II&#41;&#46; En un 19&#44;8&#37; no se objetiv&#243; la presencia de deterioro cognitivo&#44; siendo rese&#241;able que un 8&#44;6&#37; presentaban un trastorno depresivo subyacente no diagnosticado previamente&#46; La depresi&#243;n constitu&#237;a tambi&#233;n el diagn&#243;stico m&#225;s prevalente&#44; potencialmente reversible entre aquellos que presentaban deterioro cognitivo &#40;ocho pacientes&#41;&#46; 10 pacientes &#40;8&#44;6&#37; del total de los evaluados&#41; ten&#237;an ya una demencia en estadio avanzado &#40;grado 3 del CDR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes con deterioro cognitivo en un 67&#37; se realiz&#243; TAC craneal&#44; no existiendo diferencias con aquellos en los que no se realiz&#243; esta prueba&#44; salvo una mejor situaci&#243;n funcional en los que recibieron TAC&#44; destacado que s&#243;lo en uno de los ocho pacientes con diagn&#243;stico de pseudodemencia depresiva se solicit&#243; TAC craneal &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"> Tabla III&#46; Caracter&#237;sticas de la muestra en funci&#243;n de si se realiz&#243; o no TAC craneal&#46;</p></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">TAC S&#237; &#40;n&#61; 62&#41;</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">TAC No &#40;n&#61; 31&#41;</span></p></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td> Edad media &#40;a&#241;os&#41;</td><td colspan="2">78&#44;08 &#40;&#177; 6&#44;22&#41;</td><td> 80&#44;51 &#40;&#177; 5&#44;16&#41;</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Mujeres</td><td colspan="2">68&#37;</td><td> 77&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td>I&#46; Barthel&#42;</td><td colspan="2">85&#44;7 &#40;&#177; 16&#44;7&#41;</td><td> 75&#44;6 &#40;&#177; 22&#44;6&#41;</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Cruz Roja F&#237;sico&#42;</td><td colspan="2">1&#44;44 &#40;&#177; 1&#44;1&#41;</td><td> 2 &#40;&#177; 1&#44;23&#41;</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Hachinski</td><td colspan="2">3&#44;1 &#40;&#177; 2&#44;2&#41;</td><td> 3&#44;6 &#40;&#177; 2&#44;6&#41; </td></tr><tr align="RIGHT"><td> Miniexamen cognoscitivo</td><td colspan="2">17&#44;35 &#40;&#177; 6&#44;95&#41;</td><td> 15&#44;2 &#40;&#177;7&#44;67&#41;</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Tiempo de evoluci&#243;n &#40;meses&#41;</td><td colspan="2">30&#44;43 &#40;&#177; 30&#44;45&#41;</td><td> 35&#44;5 &#40;&#177; 39&#44;5&#41;</td></tr><tr><td colspan="4"> Causa del deterioro cognitivo&#58;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2">&#42; Delirium</td><td> 3&#44;2&#37;</td><td> 3&#44;2&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2">&#42; Demencia cuestionable</td><td> 13&#37;</td><td> 6&#44;5&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2">&#42; Pseudodemencia&#42;&#42;</td><td> 1&#44;6&#37;</td><td> 22&#44;6&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2">&#42; Enf&#46; de Alzheimer</td><td> 42&#37;</td><td> 38&#44;7&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2">&#42; Otras demencias</td><td> 40&#44;2&#37;</td><td> 29&#37;</td></tr><tr><td colspan="4">&#171;Clinical Dementia Rating&#187;&#58;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2">&#42; Cuestionable &#40;0&#44;5&#41;</td><td> 13&#44;3&#37;</td><td> 6&#44;6&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2">&#42; Leve &#40;1&#41;</td><td> 45&#37;</td><td> 53&#44;3&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2">&#42; Moderado &#40;2&#41;</td><td> 33&#44;3&#37;</td><td> 23&#44;3&#37;</td></tr><tr><td colspan="2">&#42; Severo &#40;3&#41;</td><td> 8&#44;3&#37;</td><td> 16&#44;6&#37;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">&#42; p &#60; 0&#44;05&#46; &#42;&#42; p &#60; 0&#44;01&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Se encontraron hallazgos patol&#243;gicos en el TAC de 26 pacientes &#40;42&#37; de los TAC realizados&#41;&#46; Estos hallazgos correspondieron a infartos antiguos en 15&#44; leucoaraiosis en siete casos&#44; hidrocefalia presi&#243;n normal en uno y quiste neuroepitelial intraventricular en otro caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos acerca de la capacidad de los diferentes criterios cl&#237;nicos utilizados para predecir la detecci&#243;n de anomal&#237;as en el TAC craneal en relaci&#243;n con la presencia de deterioro cognitivo se presentan en la tabla IV junto con datos comparativos de estudios previos semejantes&#46; Los valores de cociente de probabilidades en torno a 1 deben considerarse como de capacidad predictiva neutra &#40;35&#41;&#46; El valor de los criterios de Bradshaw de 6&#44;3 en la serie de Cruz Roja debe considerarse entre moderadamente y muy positivo&#44; pero su validez est&#225; limitada porque s&#243;lo seis de los 62 pacientes con TAC craneal cumpl&#237;an estos criterios&#44; de los que cinco fueron verdaderos positivos &#40;con hallazgos patol&#243;gicos en TAC&#41; y uno fue falso positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="7">Tabla IV&#46; Sensibilidad y Especificidad de los diferentes criterios diagn&#243;sticos para la detecci&#243;n de hallazgos patol&#243;gicos en el TAC craneal de pacientes con demencia&#46;</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td rowspan="2"></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad &#40;&#37;&#41;</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Especificidad &#40;&#37;&#41;</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Cociente Probabilidad &#43;</span></td></tr><tr align="RIGHT"><td><span class="elsevierStyleItalic">Previa</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cruz Roja</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Previa</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cruz Roja</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Previa</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cruz Roja</span></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td> Bradshaw&#42;</td><td> 16</td><td> 19</td><td> 77&#44;9</td><td> 97</td><td> 0&#44;72</td><td> 6&#44;3</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Dietch&#42;<span class="elsevierStyleSup">&#44;</span> &#42;&#42;</td><td> 80-93</td><td> 50</td><td> 41&#44;6</td><td> 61</td><td> 1&#44;37</td><td> 1&#44;3</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Larson alto riesgo&#42;</td><td> 34</td><td> 65</td><td> 64&#44;3</td><td> 36</td><td> 0&#44;95</td><td> 1&#44;02</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Larson bajo riesgo&#42;</td><td> 30</td><td> 17</td><td> 76&#44;6</td><td> 80</td><td> 0&#44;91</td><td> 1&#44;03</td></tr><tr><td> AAN&#42;&#42;&#42;</td><td> 78</td><td> 42&#44;3</td><td> 47</td><td> 75</td><td> 1&#44;4</td><td> 1&#44;68</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="7"> AAN&#58; Academia Americana de Neurolog&#237;a&#46; &#42; Datos previos de Martin et al &#40;23&#41; sobre una serie de 204 pacientes de 75 a&#241;os de edad media &#40;70&#44;9 mujeres&#41;&#44; evaluados en consulta externa&#46; &#42;&#42; Datos previos de Alexander et al &#40;34&#41;&#44; an&#225;lisis retrospectivo de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de 59 pacientes mayores de 65 a&#241;os con demencia y lesiones estructurales en TAC craneal&#46; &#42;&#42;&#42; Datos previos de Chui et al &#40;15&#41; sobre una serie de119 pacientes de 70 a&#241;os de edad media &#40;65 mujeres&#41; evaluados en una unidad de memoria&#46;</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de conocer si el diagn&#243;stico inicial diferente al de enfermedad de Alzheimer Probable pudiera servir tambi&#233;n para seleccionar aquellos pacientes con demencia establecida &#40;CDR &#62;&#61; 1&#41; y mayor probabilidad de encontrar hallazgos patol&#243;gicos en el TAC craneal frente al de enfermedad de Alzheimer &#40;la causa m&#225;s frecuente de demencia en nuestra muestra y en la poblaci&#243;n general&#44; dise&#241;amos la tabla V comparando los resultados con los del primer y &#250;nico trabajo de la literatura que evaluaba esta posibilidad&#46; La sensibilidad en este caso fue de un 80&#37; con una especificidad del 68&#37; y un cociente de probabilidad positiva de 2&#44;5 &#40; frente a los datos de la serie de Engel de 74&#37;&#44; 69&#37; y 2&#44;4 respectivamente&#41;&#46; En ambas series es destacable que el valor predictivo negativo &#40;verdaderos negativos dividido entre el total de verdaderos y falsos negativos&#41; para no encontrar hallazgos patol&#243;gicos en el TAC craneal con el diagn&#243;stico inicial de enfermedad de Alzheimer era del 85&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"> Tabla V&#46; Porcentaje de hallazgos patol&#243;gicos en el TAC craneal en funci&#243;n del diagn&#243;stico cl&#237;nico de enfermedad de Alzheimer&#46;</p></td></tr><tr align="CENTER"><td><hr></hr></td></tr></table><table><tr align="CENTER"><td rowspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">TAC</span></p></td><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Engel &#40;n&#61; 100&#41;&#42;</span></p></td><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cruz Roja &#40;n&#61; 52&#41;</span></p></td></tr><tr align="CENTER"><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Patol&#243;gico</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Normal</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Patol&#243;gico</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Normal</span></p></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Demencia no  Alzheimer</td><td>23 &#40;52&#37;&#41;</td><td>21 &#40;48&#37;&#41;</td><td>16 &#40;62&#37;&#41;</td><td>10 &#40;38&#37;&#41;</td></tr><tr align="CENTER"><td> Enfermedad de Alzheimer</td><td>8 &#40;14&#37;&#41;</td><td>48 &#40;86&#37;&#41;</td><td>4 &#40;15&#37;&#41;</td><td>22 &#40;85&#37;&#41;</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="5">&#42; Serie de 100 pacientes con demencia de 74 a&#241;os de edad media &#40;63&#37; mujeres&#41; evaluados de forma ambulatoria &#40;17&#41;&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El primer comentario que debemos hacer est&#225; en relaci&#243;n con el dise&#241;o de nuestro estudio&#46; El hecho de ser un trabajo retrospectivo sobre pacientes remitidos a una consulta de geriatr&#237;a para evaluaci&#243;n de deterioro cognitivo en que el TAC craneal fue indicado en el 67&#37; de los pacientes con deterioro constatado&#44; limita la interpretaci&#243;n de nuestros resultados&#46; De cualquier forma nuestros resultados estar&#237;an en la l&#237;nea de la opini&#243;n expresada en la literatura sobre la escasa capacidad predictiva de los criterios cl&#237;nicos evaluados para seleccionar pacientes con deterioro cognitivo y hallazgos patol&#243;gicos en el TAC craneal &#40;17&#44; 23&#41; &#40;tabla IV&#41;&#46; Esta opini&#243;n deriva de la inadecuada sensibilidad de dichos criterios&#44; que incluso en el caso de los resultados m&#225;s favorables &#40;80&#37; de sensiblidad de los criterios de Dietch para la detecci&#243;n de hallazgos patol&#243;gicos&#44; que se eleva hasta el 93&#37; si se considera la sensibilidad para detectar patolog&#237;a craneal potencialmente reversible&#41; pueden juzgarse como inaceptables desde el punto de vista cl&#237;nico en una patolog&#237;a donde el porcentaje de causas neurol&#243;gicas potencialmente reversibles &#40;hematomas subdurales&#44; neoplasias e hidrocefalia presi&#243;n normal&#41; est&#225; por debajo del 3&#37; &#40;1&#44; 15&#44; 23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n de TAC craneal indicados seg&#250;n los diferentes criterios cl&#237;nicos ir&#237;a desde un 80&#37; seg&#250;n criterios de Bradshaw&#44; 75&#37; seg&#250;n Larson de bajo riesgo y 65&#37; seg&#250;n Larson de alto riesgo&#44; hasta un 36&#37; seg&#250;n criterios de Dietch y AAN &#40;15&#44; 23&#41;&#44; cifras en proporci&#243;n inversa a su sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; la prevalencia de causas estructurales potencialmente tratables es extremadamente baja&#44; al igual que los datos aportados por otras series de pacientes dirigidos para evaluaci&#243;n en consulta &#40;16&#44; 22&#44; 23&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes remitidos para evaluaci&#243;n en consulta hace que &#233;stos presenten en general un cuadro cl&#237;nico m&#225;s insidioso&#44; siendo evaluados con m&#225;s frecuencia aquellos con inicio agudo o subagudo y focalidad neurol&#243;gica en servicios de urgencia y neurocirug&#237;a&#46; Ello hace que la capacidad predictiva de algunos criterios como los de Bradshaw y Dietch&#44; elaborados en lugares donde se atend&#237;an a pacientes con deterioro cognitivo m&#225;s agudo&#44; sean m&#225;s aplicables en otros contextos diferentes a la consulta externa &#40;20&#44; 21&#44; 34&#41;&#46; Por otra parte&#44; esta menor prevalencia de lesiones estructurales en pacientes evaluados en consulta es la que lleva a algunos autores a propugnar una mayor restricci&#243;n del TAC craneal en este nivel asistencial &#40;14&#44; 16&#44; 36&#44; 37&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad y mejora de criterios cl&#237;nicos de selecci&#243;n no es un debate actualmente cerrado&#44; como tampoco lo es la necesidad o no del TAC craneal en la evaluaci&#243;n de pacientes con demencia&#46; Esta indefinici&#243;n se refleja en la literatura donde&#44; por un lado&#44; investigadores reconocidos como Larson&#44; Clarfield o Brummel-Smith abogan por la falta de utilidad de los estudios de neuroimagen como prueba rutinaria &#40;14&#44; 16&#44; 34&#44; 36-38&#41;&#44; bas&#225;ndose precisamente en el escaso porcentaje de patolog&#237;as potencialmente reversibles&#46; Por el contrario&#44; cuando se establecen consensos que elaboran l&#237;neas gu&#237;a para el estudio diagn&#243;stico de pacientes con demencia&#44; si bien por un lado recogen este sentir&#44; suelen matizarlo con expresiones como &#171;los estudios de imagen son opcionales pero recomendados&#187; &#40;9&#44; 11&#41;&#44; contemplando otras opiniones favorables a la realizaci&#243;n rutinaria de TAC craneal como la expresada por Katzman &#40;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es el juicio cl&#237;nico experto el que debe prevalecer&#44; considerando el diagn&#243;stico de enfermedad de Alzheimer como un diagn&#243;stico de inclusi&#243;n m&#225;s que de exclusi&#243;n &#40;2&#44; 11&#41;&#44; siendo en estos casos prescindible el TAC craneal &#40;16&#44; 34&#41; y reservando la necesidad de esta t&#233;cnica para aquellos casos en que el juicio cl&#237;nico hace sospechar una causa de demencia diferente a la enfermedad de Alzheimer&#44; en cuyo caso su rendimiento diagn&#243;stico es mayor como reflejan los datos de Engel &#40;17&#41; y los aportados en este trabajo &#40;tabla V&#41;&#46; En relaci&#243;n a reforzar el diagn&#243;stico de enfermedad de Alzheimer probablemente son m&#225;s eficaces&#44; si disponibles&#44; otras pruebas como la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;SPECT&#41; cerebral o la determinaci&#243;n del genotipo de apolipoprote&#237;na E &#40;Apo-E&#41; &#40;39&#44; 40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; a la hora de relativizar cualquier juicio sobre la restricci&#243;n o no del TAC craneal en el estudio diagn&#243;stico de pacientes con demencia es bueno conocer tambi&#233;n que la presencia de signos cl&#237;nicos tan cl&#225;sicos como focalidad neurol&#243;gica o trastornos de la marcha pueden dar falsos positivos con pruebas de imagen estructurales normales entre un 15&#37; a un 36&#37; &#40;15&#44; 41&#41;&#46; Por el contrario&#44; la aparici&#243;n de falsos negativos en pacientes con exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal y hallazgos patol&#243;gicos en TAC craneal &#40;habitualmente patolog&#237;a cerebrovascular&#41; puede estar tambi&#233;n entre el 6 y el 36&#37; &#40;2&#44; 15&#44; 16&#44; 23&#41;&#46; Estos &#250;ltimos datos sobre porcentajes de falsos negativos son m&#225;s favorables tras la aplicaci&#243;n de criterios como los de Dietch y la AAN&#44; pudiendo disminuir hasta un 7&#37; y 5&#37; respectivamente &#40;15&#44; 23&#44; 34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un &#250;ltimo comentario cabr&#237;a hacer sobre la indicaci&#243;n del TAC craneal en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Si bien su solicitud en ocasiones puede estar condicionada por la accesibilidad a la prueba &#40;cada vez mayor&#41; parece haber una clara tendencia a disminuir su indicaci&#243;n en relaci&#243;n con la edad del paciente &#40;18&#41;&#46; Sin embargo&#44; esta tendencia es contradictoria con el incremento de causas vasculares de demencia que se encuentra en edades m&#225;s avanzadas &#40;42&#41;&#44; lo cual&#44; unido a la inespecificidad de la exploraci&#243;n neurol&#243;gica anteriormente comentada&#44; ir&#237;a m&#225;s a favor precisamente de lo contrario&#46; Probablemente hay otros criterios que se utilizan en la pr&#225;ctica para indicar el TAC&#44; que pueden matizar la interpretaci&#243;n de que se utilice la edad avanzada como un criterio discriminativo&#44; como son el tiempo de evoluci&#243;n y severidad de la demencia&#44; la situaci&#243;n funcional y la posibilidad de modificar el enfoque terap&#233;utico previo que podr&#237;a conllevar la realizaci&#243;n del TAC craneal&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de los criterios con mayor sensibilidad de los comentados en este art&#237;culo &#40;especialmente los propuestos por Dietch&#41; podr&#237;an servir al menos&#44; si son positivos&#44; para no soslayar la posible indicaci&#243;n de TAC en pacientes con deterioro cognitivo de edad avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos a los doctores E&#46; Carrillo&#44; M&#46; A&#46; Monferrer y M&#46; Palomera su colaboraci&#243;n en la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas y recogida de datos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Katzman R&#46; Should a major imaging procedure &#40;CT or MRI&#41; be required in the workup of dementia&#63; An affirmative view&#46; J Fam Pract 1990&#59; 31&#58;401-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Larson EB&#44; Edwards JK&#44; O&#39;&#39;Meara E&#44; Nochlin D&#44; Sumi SM&#46; Neuropathologic diagnostic outcomes from a cohort of outpatients with suspected dementia&#46; J Geontol 1996&#59;51&#58;M313-M8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Erkinjuntti T&#44; Ostbye T&#44; Steenhuis R&#44; Hachinski V&#46; The effect of different dignostic criteria on the prevalence of dementia&#46; N Engl J Med 1997&#59; 337&#58;1667-74&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Clarfield AM&#46; The reversible dementias&#58; do they reverse&#63; Ann Int Med 1988&#59;109&#58;476-86&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Weythingh MD&#44; Bossuyt PMM&#44; Van Crevel H&#46; Reversible dementia&#58; more than 10&#37; or less than 1&#37;&#63; A quantitative review&#46; J Neurol 1995&#59;242&#58; 466-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Grupo de Estudio de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a&#46; Definici&#243;n&#44; clasificaci&#243;n y estudio del paciente demenciado &#40;&#171;DECLAMED&#187;&#41;&#46; Barcelona&#58; Sociedad Epa&#241;ola de Neurolog&#237;a&#59; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Grupo de Estudio de Demencias de la Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a&#46; El m&#233;dico de familia y la demencia&#58; gu&#237;a de actuaci&#243;n&#46; Madrid&#58; Erg&#243;n&#59; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology&#46; Practice parameter for diagnosis and evaluation of dementia &#40;summary statement&#41;&#46; Neurology 1994&#59;44&#58;2203-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Corey-Bloom J&#44; Thal LJ&#44; Galasko D&#44; Folstein M&#44; Drachman D&#44; Raskind M&#44; et al&#46; Diagnosis and evaluation of dementia&#46; Neurology 1995&#59;45&#58; 211-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;Geldmacher DS&#44; Whitehouse PJ&#46; Evaluation of dementia&#46; N Engl J Med 1996&#59;335&#58;330-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Consensus Statement of the American Association for Geriatric Psychiatry&#44; the Alzheimer&#39;&#39;s Association&#44; and the American Geriatric Society&#46; Diagnosis and treatment of Alzheimer disease and related disorders&#46; JAMA 1997&#59;278&#58;1363-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Casabella B&#44; Espin&#224;s J &#40;coordinadores del grupo de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria&#41;&#46; Demencias&#46; Barcelona&#58; semFYC&#59; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Llin&#225;s Regl&#225; J&#46; Epidemiolog&#237;a descriptiva&#46; En&#58; L&#243;pez-Pousa S&#44; Villalta J&#44; Llin&#225;s J&#44; eds&#46; Manual de demencias&#46; Barcelona&#58; Prous SA&#59; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Clarfield AM&#44; Larson EB&#46; Should a major imaging procedure &#40;CT or MRI&#41; be required in the workup of dementia&#63; An opposing view&#46; J Fam Pract 1990&#59;31&#58;405-10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Chui H&#44; Zhang Q&#46; Evaluation of dementia&#58; a systematic study of the usefulness of the American Academy of Neurology&#39;&#39;s Practice Parameters&#46; Neurology 1997&#59;49&#58;925-35&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Freter S&#44; Bergman H&#44; Gold S&#44; Chertkow H&#44; Clarfield AM&#46; Prevalence of potentially reversible dementias and actual reversibility in a memory clinic cohort&#46; Can Med Assoc J 1998&#59;159&#58;657-62&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;Engel PA&#44; Gelber J&#46; Does computed tomographic brain imaging have a place in the diagnosis of dementia&#63; Arch Intern Med 1992&#59;152&#58; 1437-40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;Byrne EJ&#44; Smith CW&#44; Arie T&#44; Lilley J&#46; Diagnosis of dementia 3 &#173; use of investigations&#46; A survey of current consultant practice&#44; review of the literature and implications for audit&#46; Inter J Geriatr Psychiatr 1992&#59;7&#58;647-57&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;Callaham CM&#44; Hendrie HC&#44; Tierney WM&#46; Documentation and evaluation of cognitive impairment in elderly primary care patients&#46; Ann Intern Med 1995&#59;122&#58;422-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;Bradshaw JR&#44; Thomson JLG&#44; Campbell MJ&#46; Computed tomography in the investigation of dementia&#46; Br Med J 1983&#59;286&#58;277-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;Dietch JT&#46; Computerized tomographic scanning in cases of dementia&#46; West J Med 1983&#59;138&#58;835-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;Larson EB&#44; Reifler BV&#44; Fehaterstone HJ&#44; English DR&#46; Dementia in elderly outpatients&#58; a prospective study&#46; Ann Intern Med 1984&#59;100&#58;417-23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;Martin DC&#44; Miller J&#44; Kapoor W&#44; Karpf M&#44; Boller F&#46; Clnical prediction rules for computed tomographic scanning in senile dementia&#46; Arch Intern Med 1987&#59;147&#58;77-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;Guill&#233;n Llera F&#44; Garc&#237;a Ant&#243;n MA&#46; Ayuda a domicilio&#46; Aspectos m&#233;dicos en geriatr&#237;a&#46; Rev Esp Gerontol 1972&#59;7&#58;339-46&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;Mahoney FI&#44; Barthel DW&#46; Functional evaluation&#58; the Barthel index&#46; Md State Med J 1965&#59;14&#58;61-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;Lobo A&#44; Ezquerra J&#44; G&#243;mez F&#44; Sala JM&#44; Seva A&#46; El Mini-examen Cognoscitivo&#44; un test sencillo&#44; pr&#225;ctico&#44; para detectar alteraciones intelectuales en pacientes m&#233;dicos&#46; Actas Luso Esp Nurol Psiquiatr 1979&#59;7&#58; 189-202&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;Sheik JI&#44; Yesavage JA&#46; Geriatric Depresion Scale &#40;GDS&#41;&#58; recent evidence and development of a shorter versi&#243;n&#46; En&#58; Brinck TL&#44; ed&#46; Clinical gerontology&#58; a guide to assessment and intervention&#46; New York&#58; Haworth Press&#59; 1986&#46; p&#46; 165-73&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;DSM-IV&#46; Criterios diagn&#243;sticos&#46; Barcelona&#58; Masson SA&#59; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;McKhann G&#44; Drachman D&#44; Folstein M&#44; Katzman R&#44; Price D&#44; Stadlan EM&#46; Clinical diagnosis of Alzheimer&#39;&#39;s disease&#58; report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force om Alzheimer&#39;&#39;s Disease&#46; Neurology 1984&#59;34&#58; 939-44&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;Hachinski VC&#44; Lliff LD&#44; Zilhka E et al&#46; Cerebral blood flow in dementia&#46; Arch Neurol 1975&#59;32&#58;632-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;Berg L&#46; The Clinical Dementia Rating &#40;CDR&#41; of Washington University&#46; Psichopharmacol Bull 1988&#59;24&#58;637-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;Pozo Rodr&#237;guez F&#46; La eficacia de las pruebas diagn&#243;sticas &#40;I&#41;&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1988&#59;90&#58;779-85&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;Pozo Rodr&#237;guez F&#46; La eficacia de las pruebas diagn&#243;sticas &#40;y II&#41;&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 1988&#59;91&#58;177-83&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;Alexander EM&#44; Wagner EH&#44; Buchner DM&#44; Cain KC&#44; Larson EB&#46; Do surgical brain lesions present as isolated dementia&#63; Apopulation-based study&#46; J Am Geriatr Soc 1995&#59;43&#58;138-43&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;Sackett DL&#44; Richardson WS&#44; Rosenberg W&#44; Haynes RB&#46; Medicina basada en la evidencia&#46; Madrid&#58; Churchill Livingstone&#59; 1997&#46; p&#46; 104-15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46;Larson EB&#44; Reifler BV&#44; Sumi SM&#44; Canfield CG&#44; Chinn NM&#46; Diagnostic test in the evaluation of dementia&#46; A prospective study of 200 elderly outpatients&#46; Arch Intern Med 1986&#59;146&#58;1917-22&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46;Clarfield AM&#44; Bergman H&#44; Freter S&#44; Gold S&#44; Chertkow H&#46; Dementia assessment and CAT scans in primary care&#46; J Am Geriatr Soc 1999&#59;47&#58; 762&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46;Brummel-Smith K&#46; Dementia assessment and CAT scans in primary care&#46; J Am Geriatr Soc 1999&#59;47&#58;762-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46;Bergman H&#44; Chertkow H&#44; Wolfson C&#44; Stern J&#44; Rush C&#44; Whitehead V&#44; et al&#46; HM-PAO &#40;CERETEC&#41; SPECT brain scanning in the diagnosis of Alzheimer&#39;&#39;s disease&#46; J Am Geriatr Soc 1997&#59;45&#58;15-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46;Hyman BT&#46; Apolipoprotein E genotype&#58; utility in clinical practice in Alzheimer&#39;&#39;s disease&#46; J Am Geriatr Soc 1996&#59;44&#58;1469-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46;Beresford TP&#44; Blow FC&#44; Nichols LA&#44; Langston JW&#44; Hall RCW&#46; Focal signs and brain CT scans in psychiatric patients&#46; N Engl J Med 1985&#59;313&#58;88&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46;Skoog I&#44; Nilsson L&#44; Palmertz B&#44; Andreasson LA&#44; Svanborg A&#46; A population-based study of dementia in 85 years old&#46; N Engl J Med 1993&#59; 328&#58;153-8&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nota informativa de la Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Por su inter&#233;s&#44; y con la idea de mantener adecuadamente informados a los miembros de la SEGG&#44; facilitamos la siguiente nota&#58;</p><p class="elsevierStylePara">A petici&#243;n del Grupo de Trabajo de Residencias ha quedado constituida en el seno de la SEGG&#44; durante el pasado mes de febrero&#44; una Comisi&#243;n con el objeto de analizar las peticiones de sus miembros que lleguen a la secretar&#237;a en orden al Real Decreto 1497&#47;99&#46; Esta comisi&#243;n est&#225; constituida por los miembros del mencionado grupo&#44; Drs&#46; Baldomero &#193;lvarez&#44; Rosa L&#243;pez Mongil&#44; Jos&#233; Antonio L&#243;pez Trigo y Monta&#241;a Rom&#225;n Garc&#237;a&#44; as&#237; como por los especialistas miembros de la Junta Directiva y del Comit&#233; T&#233;cnico&#44; Drs&#46; Antoni Mar&#237;a Cervera&#44; Alfonso Cruz&#44; Francisco Guill&#233;n y Rafael Sempere&#46; La Comisi&#243;n est&#225; presidida por el presidente de la SEGG&#44; Dr&#46; Jos&#233; Manuel Ribera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actuaci&#243;n de la citada Comisi&#243;n se circunscribe al an&#225;lisis de la documentaci&#243;n presentada por aquellos de sus socios interesados en el tema&#44; remiti&#233;ndoles cuando as&#237; proceda el siguiente documento&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#171;La Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a&#44; a efectos del R&#46; D&#46; 1497&#47;99&#44; por el que se regula el acceso de forma excepcional a Especialidades M&#233;dicas</p><p class="elsevierStylePara">CERTIFICA</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Que D&#241;a&#46;&#47;D&#46; &#46; &#46; &#46; &#46; &#46; &#46; &#46; &#46; &#46; &#46;&#44; es miembro de la SEGG desde el a&#241;o &#46; &#46; &#46; &#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Que&#44; en el seno de la misma&#44; ha realizado las actividades referenciadas como SEGG&#44; que aparecen citadas en su curr&#237;culum&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Que se halla en posesi&#243;n del diploma en Medicina Geri&#225;trica&#44; cuyas caracter&#237;sticas se adjuntan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Que toda esta documentaci&#243;n avala la trayectoria profesional del solicitante en el &#225;mbito espec&#237;fico de la Geriatr&#237;a&#46;&#187;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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2022 Septiembre 556 0 556
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2022 Julio 408 0 408
2022 Junio 423 0 423
2022 Mayo 623 0 623
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2022 Marzo 435 0 435
2022 Febrero 309 0 309
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2021 Noviembre 445 0 445
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2021 Septiembre 401 0 401
2021 Agosto 323 2 325
2021 Julio 310 0 310
2021 Junio 342 5 347
2021 Mayo 571 1 572
2021 Abril 826 9 835
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2021 Febrero 339 0 339
2021 Enero 345 1 346
2020 Diciembre 429 1 430
2020 Noviembre 430 1 431
2020 Octubre 304 0 304
2020 Septiembre 258 0 258
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2020 Julio 277 0 277
2020 Junio 358 0 358
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2020 Marzo 291 0 291
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2019 Diciembre 455 0 455
2019 Noviembre 438 0 438
2019 Octubre 477 0 477
2019 Septiembre 411 0 411
2019 Agosto 331 0 331
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2019 Junio 496 0 496
2019 Mayo 523 0 523
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2019 Febrero 370 0 370
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2018 Diciembre 199 2 201
2018 Noviembre 361 2 363
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2018 Julio 197 0 197
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2018 Marzo 209 0 209
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2015 Octubre 217 0 217
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