Envejecimiento activo: un marco político* | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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Regalado Doña. Médico geriatra.Este marco político pretende aportar información al debate y a la formulación de planes de acción que promuevan la salud y el envejecimiento activo. Fue desarrollado por el Programa de Envejecimiento y Ciclo Vital de la OMS como contribución a la Segunda Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento, celebrada en abril de 2002 en Madrid, España. La versión preliminar, publicada en 2001 con el título de Salud y envejecimiento: Un documento para el debate, fue traducida al francés y al español y ampliamente divulgada durante todo ese año en busca de aportaciones (se incluyó en talleres especializados que se realizaron en Brasil, Canadá, los Países Bajos, España y el Reino Unido). En enero de 2002, se convocó una reunión del grupo de expertos en el Centro de la OMS para el Desarrollo de la Salud (WKC) en Kobe, Japón, con 29 participantes procedentes de 21 países. Para completar esta versión final, se reunieron los comentarios detallados y las recomendaciones de esta reunión, así como los que se recibieron a lo largo del proceso de consultas previo.Se está preparando una monografía complementaria titulada Envejecimiento Activo: de los Hechos a la Acción en colaboración con la Asociación Internacional de Gerontología (IAG), que estará disponible en <a href="http://www.who.int/hpr/ageing" class="elsevierStyleCrossRefs"> http://www.who.int/hpr/ageing</a>, donde también se facilita más información sobre el envejecimiento desde la perspectiva del ciclo vital. Contribución de la Organización Mundial de la Salud a la Segunda Asamblea de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento, Madrid, España. Abril de 2002.<hr></hr> ÍNDICE Introducción1. El envejecimiento global: un triunfo y un desafío. La revolución demográfica. El rápido envejecimiento de la población en los países en vías de desarrollo.2. El envejecimiento activo: concepto y fundamentación. ¿Qué es el «envejecimiento activo»? Un acercamiento al envejecimiento activo desde el ciclo vital. Políticas y programas del envejecimiento activo.3. Los determinantes del envejecimiento activo: comprensión de la evidencia empírica. Determinantes transversales: la cultura y el género. Determinantes relacionados con los sistemas sanitarios y los servicios sociales. Determinantes conductuales. Determinantes relacionados con los factores personales. Determinantes relacionados con el entorno físico. Determinantes relacionados con el entorno social. Determinantes económicos.4. Los desafíos de una población que envejece. Desafío 1: la doble carga de la enfermedad. Desafío 2: mayor riesgo de discapacidad. Desafío 3: proporcionar atención a las poblaciones que envejecen. Desafío 4: la feminización del envejecimiento. Desafío 5: la ética y las desigualdades. Desafío 6: la economía de una población que envejece. Desafío 7: la forja un nuevo paradigma.5. La respuesta política. La acción intersectorial. Propuestas políticas fundamentales.1. Salud.2. Participación.3. Seguridad. La OMS y el envejecimiento. La colaboración internacional. Conclusiones.6. Referencias bibliográficas. ¿CON CUANTOS AÑOS SE ES MAYOR?Este folleto usa el estándar de las Naciones Unidas de 60 años de edad para describir a las personas «ancianas». Esta edad puede parecer joven en el mundo desarrollado y en aquellos países en vías de desarrollo donde ya se han producido importantes progresos en la esperanza de vida. Sin embargo, independientemente de la edad que se utilice en los diferentes contextos, es importante reconocer que la edad cronológica no es un indicador exacto de los cambios que acompañan al envejecimiento. Existen considerables variaciones en el estado de salud, la participación y los niveles de independencia entre las personas ancianas de la misma edad. Los responsables políticos tienen que tenerlo en cuenta cuando diseñen políticas y programas para sus poblaciones de personas «ancianas». Promulgar amplias políticas sociales basadas únicamente en la edad cronológica puede ser discriminatorio y contraproducente para el bienestar de las personas de edad avanzada.Este texto y la versión preliminar del documento fueron elaborados por Peggy Edwards, asesora de Health Canadá que permaneció en la OMS durante seis meses, bajo la orientación del Programa de Envejecimiento y Ciclo Vital de la OMS. Se agradece encarecidamente el apoyo prestado por Health Canadá en todas las fases de este proyecto.<hr></hr> INTRODUCCIONEl envejecimiento de la población plantea muchas cuestiones fundamentales a los responsables políticos. ¿Cómo podemos ayudar a las personas a que sigan siendo independientes y activas a medida que envejecen? ¿Cómo podemos reforzar las políticas de promoción y prevención de la salud, especialmente las dirigidas a las personas ancianas? Ya que la población vive más años, ¿cómo se puede mejorar la calidad de vida en la edad avanzada? ¿Hará quebrar tal cantidad de personas de edad avanzada nuestros sistemas sanitarios y sociales? ¿Cómo repartir de forma equilibrada el cuidado de las personas que necesitan asistencia a medida que envejecen entre la familia y el estado? ¿Cómo reconocer y apoyar el importante papel que desempeñan estas personas a medida que envejecen cuidando de otros?Este documento se ha diseñado para abordar estas cuestiones y otros problemas del envejecimiento de la población. Va dirigido a los dirigentes gubernamentales de todos los niveles, al sector no gubernamental y al sector privado: a todos cuantos son responsables de formular las políticas y los programas sobre el envejecimiento. Aborda la salud desde una amplia perspectiva y reconoce el hecho de que la salud sólo puede crearse y mantenerse mediante la participación de múltiples sectores. Sugiere que los profesionales sanitarios deben tomar la iniciativa si hemos de alcanzar el objetivo de que las personas mayores sanas sigan siendo un recurso para sus familias, comunidades y economías, como se indicó en la Declaración de Brasilia de las Naciones Unidas sobre Envejecimiento y Salud en 1996.* La primera parte describe el rápido crecimiento mundial de la población mayor de 60 años, especialmente en los países en vías de desarrollo.* La segunda parte explora el concepto y los fundamentos del «envejecimiento activo» como objetivo para la elaboración de políticas y programas.* La tercera parte resume la evidencia experimental sobre los factores que determinan si los individuos y las poblaciones disfrutarán o no de una calidad de vida positiva a medida que envejezcan.* La cuarta parte se ocupa de los siete desafíos fundamentales relacionados con el envejecimiento de la población para los gobiernos, los sectores no gubernamentales y los sectores académico y privado.* La quinta parte proporciona un marco político para el envejecimiento activo y sugerencias concretas para las propuestas políticas fundamentales, con la intención de que éstas sirvan de base para desarrollar acciones más específicas a escala regional, nacional y local, de conformidad con el plan de acción adoptado en 2002 por la Segunda Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento.1. EL ENVEJECIMIENTO GLOBAL: UN TRIUNFO Y UN DESAFIO«El envejecimiento de la población es, ante todo y sobre todo, una historia del éxito de las políticas de salud pública, así como del desarrollo social y económico...» Gro Harlem Brundtland, Directora General de Organización Mundial de la Salud, 1999.El envejecimiento de la población es uno de los mayores triunfos de la humanidad y también uno de nuestros mayores desafíos. Al entrar en el siglo XXI, el envejecimiento a escala mundial impondrá mayores exigencias económicas y sociales a todos los países. Al mismo tiempo, las personas de edad avanzada ofrecen valiosos recursos, a menudo ignorados, que realizan una importante contribución a la estructura de nuestras sociedades.La Organización Mundial de la Salud sostiene que los países podrán afrontar el envejecimiento si los gobiernos, las organizaciones internacionales y la sociedad civil, promulgan políticas y programas de «envejecimiento activo» que mejoren la salud, la participación y la seguridad de los ciudadanos de mayor edad. Ha llegado el momento de hacer planes y actuar.En todos los países, y sobre todo en los países en vías de desarrollo, las medidas para ayudar a que las personas ancianas sigan sanas y activas son, más que un lujo, una auténtica necesidad.Este tipo de políticas y programas han de basarse en los derechos, las necesidades, las preferencias y las capacidades de las personas mayores. Además, también tienen que considerar una perspectiva del ciclo vital que reconozca la importante influencia de las experiencias vitales anteriores en la manera de envejecer de las personas.La revolución demográficaEn todo el mundo, la proporción de personas que tienen 60 años, y más, está creciendo con más rapidez que ningún otro grupo de edad. Entre 1970 y 2025, se prevé que la población con más edad aumente en unos 694 millones, o el 223 por ciento. En 2025, habrá un total de cerca de 1,2 millardos de personas con más de 60 años. Para el año 2050, habrá 2 millardos, con el 80 por ciento de ellas viviendo en los países en vías de desarrollo.La composición de sus edades es decir, los porcentajes de niños, jóvenes, adultos y ancianos en un país dado es un importante elemento que han de tener en cuenta los responsables políticos. El envejecimiento de la población se refiere a una disminución de la proporción de niños y jóvenes y un aumento de la proporción de personas de 60 años y más. A medida que la población envejezca, la pirámide de población triangular de 2002 será sustituida en 2025 por una estructura de tipo más cilíndrico (fig. 1).<img src="124v37nSupl.2-13035694tab01.gif"></img>Figura 1.Pirámide de población global en 2002 y 2025. Fuente: NN.UU., 2001.Unas tasas de fertilidad decrecientes y un aumento de la longevidad son factores que asegurarán el «envejecimiento» continuo de la población mundial, a pesar de la regresión en la expectativa de vida de algunos países africanos (a causa del SIDA) y de algunos estados recientemente independizados (debido al aumento de las muertes causadas por las enfermedades cardiovasculares y la violencia). En todo el mundo se observan fuertes disminuciones de las tasas de fertilidad y se calcula que, para el año 2025, 120 países habrán alcanzado tasas de fertilidad total por debajo de la tasa de sustitución (tasa de fertilidad media de 2,1 niños por mujer); esto representa un aumento considerable del número de países respecto a 1975, cuando sólo 22 países tenían una tasa de fertilidad total inferior o igual a la tasa de sustitución. La cifra actual es de 70 países.Hasta ahora, el envejecimiento de la población se ha asociado principalmente con las regiones más desarrolladas del mundo. Por ejemplo, actualmente nueve de los diez países con más de 10 millones de habitantes y la mayor proporción de personas mayores está en Europa (tabla 1). Se esperan pocos cambios en la clasificación para el año 2025, cuando las personas mayores de 60 años constituirán alrededor de un tercio de la población en países como Japón, Alemania e Italia, seguidos de cerca por otros países europeos (tabla 1).<img src="124v37nSupl.2-13035694tab02.gif"></img>Lo que se conoce peor es la velocidad y la importancia del envejecimiento de la población en las regiones menos desarrolladas. Actualmente la mayoría de las personas ancianas, alrededor del 70 por ciento, viven en países en vías de desarrollo (tabla 2). Estas cifras continuarán aumentando a un ritmo rápido.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab03.gif"></img>En todos los países, especialmente en los desarrollados, la propia población anciana también está envejeciendo.El número de personas mayores de 80 años actualmente es de unos 69 millones, la mayor parte de las cuales vive en las regiones más desarrolladas. Aunque esas personas constituyen sólo alrededor del uno por ciento de la población mundial y del tres por ciento de la población de las regiones desarrolladas, este grupo etario es el sector de más rápido crecimiento de la población anciana.Tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo, el envejecimiento de la población suscita la preocupación sobre si una mano de obra menguante será capaz de sostener a esa parte de la población que comúnmente se cree que depende de otros (es decir, los niños y las personas mayores).La tasa de dependencia de la ancianidad (esto es, la población total de 60 años y más dividida por la población de 15 a 60 años) (tabla 3) la usan principalmente los economistas y actuarios de seguros que pronostican las implicaciones financieras de las políticas de pensiones. Sin embargo, también es útil para quienes se interesan por la gestión y planificación de los servicios de asistencia.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab04.gif"></img>Las tasas de dependencia de la ancianidad cambian rápidamente en todo el mundo. En Japón, por ejemplo, existen actualmente 39 personas mayores de 60 años por cada 100 personas del grupo de edad de los 15 a los 60. En 2025 esta cifra aumentará a 66.Sin embargo, la mayoría de las personas ancianas de todos los países siguen siendo un recurso vital para sus familias y comunidades. Muchos continúan trabajando en los sectores laborales tanto formales como informales. Por tanto, como indicador para predecir las necesidades de la población, la tasa de dependencia sólo tiene un uso limitado. Se necesitan índices más sofisticados para reflejar con mayor exactitud la «dependencia», antes que categorizar equivocadamente a individuos que siguen siendo completamente capaces e independientes.Al mismo tiempo, es necesario que las políticas y los programas de envejecimiento activo permitan a las personas seguir trabajando de acuerdo con sus capacidades y preferencias a medida que envejecen, y prevenir o retrasar las discapacidades y enfermedades crónicas que son costosas tanto para los individuos, como para las familias y el sistema de atención sanitaria. Esto se expone con mayor amplitud en la sección sobre el trabajo (página 89) y en el Desafío 2: mayor riesgo de discapacidad (página 91) y el Desafío 6: la economía de una población que envejece (página 96).El rápido envejecimiento de la población en los países en vías de desarrolloEn el año 2002, casi 400 millones de personas mayores de 60 años vivían en el mundo en vías de desarrollo. Para 2025, esta cifra se habrá incrementado hasta aproximadamente 840 millones, lo que representa el 70 por ciento de todas las personas mayores del mundo (fig. 2). Por lo que respecta a las regiones, casi la mitad de los ancianos del mundo viven en Asia. El porcentaje asiático de la población más anciana seguirá siendo el de mayor crecimiento, mientras que el porcentaje europeo de la población anciana global disminuirá en las dos décadas próximas (fig. 3).<img src="124v37nSupl.2-13035694tab05.gif"></img>Figura 2.Número de personas mayores de 60 años en las regiones más y menos desarrolladas, 1970, 2000 y 2025. RmD: regiones menos desarrolladas. RMD: regiones más desarrolladas. Fuente: NN.UU., 2001.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab06.gif"></img>Figura 3.Distribución de la población mundial mayor de 60 años por regiones, 2002 y 2025. NA: Norteamérica. HAC: Hispanoamérica y el Caribe. Fuente: NN.UU., 2001.Comparado con el mundo desarrollado, es frecuente que el desarrollo socioeconómico no haya ido acompañado por el rápido envejecimiento de la población. Por ejemplo, mientras que fueron necesarios 115 años para que la proporción de personas mayores de Francia se duplicase del 7 al 14 por ciento, China tardará sólo 27 años en lograr el mismo incremento. En la mayor parte del mundo desarrollado, el envejecimiento de la población fue un proceso gradual tras un crecimiento socioeconómico constante durante varias décadas y generaciones. En los países en vías de desarrollo, el proceso se condensa a dos o tres décadas. En consecuencia, mientras que los países desarrollados se enriquecieron antes de envejecer, los países en vías de desarrollo están envejeciendo antes de que se produzca un aumento considerable de la riqueza (Kalache y Keller, 2000).El rápido envejecimiento de los países en vías de desarrollo se acompaña de grandes cambios en las estructuras y los roles familiares, así como en los patrones de trabajo y migración. La urbanización, la migración de los jóvenes a las ciudades en busca de trabajo, el menor tamaño de las familias y un mayor número de mujeres que engrosan los activos del sector de trabajo formal significa que haya un menor número de personas disponibles para cuidar de los mayores cuando éstos necesiten ayuda. ALGUNAS DEFINICIONES FUNDAMENTALESLa autonomía es la capacidad percibida de controlar, afrontar y tomar decisiones personales acerca de cómo vivir al día de acuerdo con las normas y preferencias propias.La independencia se entiende comúnmente como la capacidad de desempeñar las funciones relacionadas con la vida diaria, es decir, la capacidad de vivir con independencia en la comunidad recibiendo poca ayuda, o ninguna, de los demás.La calidad de vida es «la percepción individual de la propia posición en la vida dentro del contexto del sistema cultural y de valores en que se vive y en relación con sus objetivos, esperanzas, normas y preocupaciones. Es un concepto de amplio espectro, que incluye de forma compleja la salud física de la persona, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, sus creencias personales y su relación con las características destacadas de su entorno» (OMS, 1994). A medida que las personas envejecen, su calidad de vida se ve determinada en gran medida por su capacidad para mantener la autonomía y la independencia...La esperanza de vida saludable se utiliza comunmente como sinónimo de «esperanza de vida libre de discapacidad». Mientras la esperanza de vida al nacer sigue siendo una importante medida del envejecimiento de la población, cuánto tiempo pueden las personas esperar vivir sin discapacidad resulta especialmente importante para una población que envejece.Con la excepción de la autonomía, que es notablemente difícil de medir, todos los conceptos mencionados anteriormente se han elaborado como intentos de medir el grado de dificultad que tiene una persona mayor para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Las ABVD incluyen, por ejemplo, bañarse, comer, ir al baño y pasear por la habitación. Las AIVD incluyen actividades como ir de compras, hacer las tareas domésticas y preparar la comida. Recientemente se han desarrollado una serie de medidas, validadas y más globales, de calidad de vida relacionada con la salud. Es necesario compartir y adaptar estos índices para que se usen en una diversidad de culturas y contextos.2. EL ENVEJECIMIENTO ACTIVO: CONCEPTO Y JUSTIFICACIONSi se quiere hacer del envejecimiento una experiencia positiva, una vida más larga debe ir acompañada de oportunidades continuas de salud, participación y seguridad. La Organización Mundial de la Salud utiliza el término «envejecimiento activo» para expresar el proceso por el que se consigue este objetivo. ¿Qué es el «envejecimiento activo»?El envejecimiento activo es el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen.El envejecimiento activo se aplica tanto a los individuos como a los grupos de población. Permite a las personas realizar su potencial de bienestar físico, social y mental a lo largo de todo su ciclo vital y participar en la sociedad de acuerdo con sus necesidades, deseos y capacidades, mientras que les proporciona protección, seguridad y cuidados adecuados cuando necesitan asistencia.El término «activo» hace referencia a una participación continua en las cuestiones sociales, económicas, culturales, espirituales y cívicas, no sólo a la capacidad para estar físicamente activo o participar en la mano de obra. Las personas ancianas que se retiran del trabajo y las que están enfermas o viven en situación de discapacidad pueden seguir contribuyendo activamente con sus familias, semejantes, comunidades y naciones. El envejecimiento activo trata de ampliar la esperanza de vida saludable y la calidad de vida para todas las personas a medida que envejecen, incluyendo aquellas personas frágiles, discapacitadas o que necesitan asistencia.El término «Salud» se refiere al bienestar físico, mental y social expresado por la OMS en su definición de salud. Por tanto, en un marco de envejecimiento activo, las políticas y los programas que promueven las relaciones entre la salud mental y social son tan importantes como los que mejoran las condiciones de salud física.Mantener la autonomía y la independencia a medida que se envejece es un objetivo primordial tanto para los individuos como para los responsables políticos (véase el recuadro de definiciones). Además, el envejecimiento tiene lugar dentro del contexto de los demás: los amigos, los compañeros de trabajo, los vecinos y los miembros de la familia. Por ello, la interdependencia y la solidaridad intergeneracional (dar y recibir de manera recíproca entre individuos, así como entre generaciones de viejos y de jóvenes) son principios importantes del envejecimiento activo. El niño de ayer es el adulto de hoy y será la abuela o el abuelo de mañana. La calidad de vida que disfrutarán como abuelos dependerá de los riesgos y las oportunidades que experimenten a través de toda su vida, así como de la forma en que las generaciones sucesivas proporcionen ayuda y soporte mutuos cuando sean necesarios.El término «envejecimiento activo» fue adoptado por la Organización Mundial de la Salud a finales de los años 90 con la intención de transmitir un mensaje más completo que el de «envejecimiento saludable» y reconocer los factores que junto a la atención sanitaria afectan a la manera de envejecer de los individuos y las poblaciones (Kalache y Kickbusch, 1997).El planteamiento del envejecimiento activo se basa en el reconocimiento de los derechos humanos de las personas mayores y en los Principios de las Naciones Unidas de independencia, participación, dignidad, asistencia y realización de los propios deseos. Sustituye la planificación estratégica desde un planteamiento «basado en las necesidades» (que contempla a las personas mayores como objetivos pasivos) a otro «basado en los derechos», que reconoce los derechos de las personas mayores a la igualdad de oportunidades y de trato en todos los aspectos de la vida a medida que envejecen. Y respalda su responsabilidad para ejercer su participación en el proceso político y en otros aspectos de la vida comunitaria.Un acercamiento al envejecimiento activo desde el ciclo vitalUn acercamiento al fenómeno del envejecimiento que tenga en cuenta el ciclo vital reconoce que las personas mayores no son un grupo homogéneo y que la diversidad del individuo tiende a aumentar con la edad. Las intervenciones que crean ambientes de ayuda y que fomentan opciones saludables son importantes en todas las etapas de la vida (fig. 4).<img src="124v37nSupl.2-13035694tab07.gif"></img>Figura 4.Mantenimiento de la capacidad funcional durante el ciclo vital. Fuente: Kalache y Kickbusch, 1997.* Los cambios en el entorno pueden reducir el umbral de discapacidad, disminuyendo así el número de personas con discapacidad en una comunidad dada.La capacidad funcional (como la capacidad respiratoria, la fuerza muscular y el rendimiento cardiovascular) aumenta en la infancia y llega al máximo en los primeros años de la edad adulta, declinando a continuación. Sin embargo, el ritmo del declive viene determinado, en gran medida, por factores relacionados con el estilo de vida adulta, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, el nivel de actividad física y la dieta y con factores externos y medioambientales. La pendiente del declive puede llegar a ser tan inclinada que dé lugar a una discapacidad prematura. Sin embargo, se puede influir sobre la aceleración de este declive y hacerlo reversible a cualquier edad mediante medidas tanto individuales como de salud pública.A medida que envejecen las personas, las enfermedades no transmisibles (ENT) se convierten en las principales causas de morbilidad, discapacidad y mortalidad en todas las regiones del mundo, incluso en los países en vías de desarrollo (figs. 5 y 6). Las ENT, que esencialmente son enfermedades de la edad avanzada, resultan costosas para las personas, las familias y la hacienda pública. Pero muchas ENT pueden prevenirse o retrasarse. La falta de prevención el crecimiento de las ENT producirá enormes costes humanos y sociales que absorberán una cantidad desproporcionada de recursos, que podrían haber sido usados para hacer frente a los problemas de salud de otros grupos de edad.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab08.gif"></img>Figura 5.Principales causas de muerte, en ambos sexos, en 1998, en países de ingresos bajos y medios según la edad. Fuente: Informe de la Salud Mundial 1999, Base de datos.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab09.gif"></img> Figura 6.Principales causas de enfermedad, en ambos sexos, en 1998, en países de ingresos bajos y medios según la edad. Fuente: Informe de la Salud Mundial 1999, Base de datos..A edad temprana, las enfermedades transmisibles, las enfermedades maternas y perinatales y las deficiencias nutricionales son las principales causas de muerte y enfermedad. Al final de la infancia y en la adolescencia y juventud, las lesiones y las enfermedades no transmisibles comienzan a asumir un papel más importante. Hacia la mitad de la vida (45 años), y en los años posteriores, las ENT son responsables de la inmensa mayoría de las muertes y enfermedades (figs. 5 y 6). La investigación muestra cada vez más que los orígenes del riesgo de enfermedades crónicas, como la diabetes y las dolencias cardíacas, comienzan en la primera infancia o incluso antes. Más tarde, este riesgo está determinado y modificado por factores, como la situación socioeconómica y las experiencias durante toda la vida. El riesgo de desarrollar ENT sigue aumentando a medida que las personas envejecen. Pero el tabaquismo, la ausencia de actividad física, una dieta inadecuada y otros factores de riesgo establecidos para los adultos son los que colocarán a las personas en el riesgo, relativamente mayor, de desarrollar ENT en la ancianidad (fig. 7). Por lo tanto, es importante afrontar los riesgos de enfermedades no transmisibles desde los primeros años de la vida hasta una edad avanzada, es decir, a lo largo de todo el ciclo vital.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab10.gif"></img>Figura 7.Ámbito de aplicación para la prevención de las enfermedades no transmisibles desde un enfoque del ciclo vital. Fuente: Aboderin y col., 2002. PRINCIPALES ENFERMEDADES CRONICAS QUE AFECTAN A LAS PERSONAS ANCIANAS EN TODO EL MUNDO* Enfermedades cardiovasculares (como la cardiopatía coronaria).* Hipertensión.* Accidente cerebrovascular.* Diabetes.* Cáncer.* Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.* Enfermedades musculoesqueléticas (como la artritis y la osteoporosis).* Enfermedades mentales (principalmente, demencia y depresión).* Ceguera y alteraciones visuales.Nota: Las causas de discapacidad en la vejez son similares en mujeres y hombres, aunque las mujeres suelen referir problemas musculoesqueléticos con más frecuencia.Fuente: OMS, 1998. Políticas y programas de envejecimiento activoUn enfoque desde el envejecimiento activo a las políticas y programas de desarrollo ofrece la posibilidad de afrontar muchos de los retos tanto de las personas como de las poblaciones que están envejeciendo. Cuando la salud, el mercado de trabajo, el empleo y las políticas educativas y sanitarias apoyen el envejecimiento activo, posiblemente habrá:* Menos muertes prematuras en las etapas más productivas de la vida.* Menos discapacidades relacionadas con enfermedades crónicas en la ancianidad.* Más personas que disfruten de una calidad de vida positiva a medida que vayan envejeciendo.* Más personas que participen activamente en los ámbitos sociales, culturales, económicos y políticos de la sociedad, en trabajos remunerados y sin remunerar y en la vida doméstica, familiar y comunitaria.* Menos gastos debidos a los tratamientos médicos y la atención sanitaria.Las políticas y los programas del envejecimiento activo reconocen la necesidad de fomentar y equilibrar la responsabilidad personal (el cuidado de la propia salud), los entornos adecuados para las personas de edad y la solidaridad intergeneracional. Las personas y las familias necesitan planificar su vejez y prepararse para ella, y llevar a cabo esfuerzos personales para adoptar prácticas de salud positivas y personales en todas las etapas de la vida. Al mismo tiempo, se requieren entornos favorables que «hagan que las decisiones saludables sean decisiones fáciles».Hay buenas razones económicas para promulgar políticas y programas que fomenten el envejecimiento activo en lo referente al aumento de la participación y la reducción de gastos de asistencia. Las personas que permanecen sanas a medida que envejecen tienen menos impedimentos para continuar trabajando. La actual tendencia a favor de la jubilación anticipada en los países industrializados es, en gran medida, el resultado de políticas públicas que han alentado la jubilación precoz. A medida que envejezcan las poblaciones, aumentarán las presiones para que cambien tales políticas, especialmente si cada vez hay más personas que llegan a la vejez con buena salud, es decir, siendo «aptos para el trabajo». Esto ayudaría a compensar el aumento del coste de las pensiones y de los esquemas de seguridad social basados en los ingresos, así como los relacionados con los gastos de asistencia médica y social.Por lo que respecta al aumento del gasto público por asistencia médica, los datos disponibles indican cada vez más que la vejez en sí misma no está asociada con el aumento de los gastos sanitarios. Lo costoso es la discapacidad y la mala salud, con frecuencia asociadas a la edad avanzada. A medida que las personas envejezcan con un mejor estado de salud, es posible que el gasto médico no aumente tan rápidamente.Los responsables políticos necesitan tener una visión de conjunto y considerar el ahorro conseguido gracias a la disminución de la tasa de discapacidad. En los EE.UU., por ejemplo, tal disminución puede reducir el gasto médico en cerca de un 20 por ciento durante los próximos 50 años (Cutler, 2001). Entre 1982 y 1994, en los EE.UU., se calculó que sólo el ahorro en gastos de atención domiciliaria superaría los 17 millardos de dólares (Singer y Manton, 1998). Por otra parte, si las personas mayores sanas (cuyo número va en aumento) ampliaran su participación en la fuerza laboral (mediante el empleo completo o a tiempo parcial), su contribución a la renta pública aumentaría continuamente. Por último, a menudo es más barato prevenir la enfermedad que curarla. Por ejemplo, se ha calculado que una inversión de un dólar en medidas para fomentar la actividad física moderada conlleva un ahorro de 3,2 dólares en gastos médicos (Centro para el Control de las Enfermedades de los EE.UU, 1999).3. LOS DETERMINANTES DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO. COMPRENSION DE LA EVIDENCIA EMPIRICAEl envejecimiento activo depende de una diversidad de influencias o «determinantes» que rodean a las personas, las familias y las naciones. Comprender la evidencia empírica de que disponemos sobre estos determinantes nos ayudará a diseñar políticas y programas que funcionen.La siguiente sección resume lo que sabemos sobre cómo los grandes determinantes de la salud afectan al proceso de envejecimiento. Estos determinantes pueden aplicarse a la salud de todos los grupos de edad, aunque aquí se hace hincapié en la salud y la calidad de vida de las personas de edad avanzada (fig. 8). En este momento no es posible atribuir una causalidad directa a ningún determinante; sin embargo, el importante conjunto de evidencias empíricas sobre lo que determina la salud sugiere que todos estos factores (y la interacción entre ellos) son buenos predictores de la bondad del envejecimiento tanto de las personas como de las poblaciones. Es necesario investigar más para clarificar y especificar el papel de cada determinante, así como la interacción entre ellos, en el proceso del envejecimiento. También necesitamos comprender las vías a través de las cuales afectan estos grandes determinantes a la salud y el bienestar.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab11.gif"></img>Figura 8.Los determinantes del envejecimiento activo. Además, es útil considerar la influencia de diversos determinantes sobre el curso vital a fin de sacar partido de las transiciones y de los «momentos oportunos» para mejorar la salud, la participación y la seguridad en diferentes etapas. Por ejemplo, existen pruebas de que estimular y asegurar el cariño en la infancia influye en la capacidad de un individuo para aprender y congeniar con los demás en todas las demás etapas de la vida. El empleo, que es un determinante a lo largo de la vida adulta, influye enormemente en la preparación financiera del individuo para la ancianidad. El acceso a una asistencia de larga duración, digna y de gran calidad, es particularmente importante en la edad avanzada. Con frecuencia, como sucede con la exposición a la contaminación, los jóvenes y los ancianos son los grupos de población más vulnerables. Determinantes transversales: la cultura y el géneroLa cultura es un determinante transversal incluido dentro del marco de comprensión del envejecimiento activo.La cultura, que rodea a las personas y poblaciones, determina la forma en que envejecemos porque influye sobre todos los demás determinantes del envejecimiento activo.Los valores y las tradiciones culturales determinan en gran medida la forma en que una sociedad dada considera a las personas mayores y al proceso de envejecimiento. Cuando las sociedades son más proclives a atribuir los síntomas de enfermedad al proceso de envejecimiento, es menos probable que proporcionen servicios de prevención, de detección precoz y de tratamiento apropiado. La cultura es un factor clave que determina si compartir el mismo techo con las generaciones más jóvenes es la forma de vida preferida o no lo es. Por ejemplo, en la mayoría de los países asiáticos, la norma cultural valora las familias numerosas y la convivencia común en hogares plurigeneracionales. Los factores culturales también influyen en las conductas en pos de la salud. Por ejemplo, las actitudes hacia el hábito de fumar están cambiando gradualmente en una serie de países.Hay una enorme diversidad y complejidad cultural en el interior de los países y entre los diversos países y las regiones del mundo. Por ejemplo, las diferentes identidades étnicas aportan una diversidad de valores, actitudes y tradiciones a la cultura dominante dentro de un país. Las políticas y los programas que se instauren necesitan respetar las culturas y tradiciones actuales a la vez que desenmascarar estereotipos trasnochados e informaciones erróneas. Por otra parte, existen valores universales críticos que trascienden la cultura, como los valores éticos y los derechos humanos.El sexo es una «lente» a través de la cual se puede considerar la idoneidad de las distintas opciones de las políticas instauradas y cómo afectarán al bienestar tanto de los hombres como de las mujeres.En muchas sociedades, las muchachas y las mujeres tienen una situación social de inferioridad y un menor acceso a los alimentos nutritivos, a la educación, a un trabajo gratificante y a los servicios sanitarios. El papel tradicional de las mujeres como cuidadoras de la familia también puede contribuir al aumento de la pobreza y a la mala salud en la ancianidad. Algunas mujeres se ven forzadas a renunciar a un empleo remunerado para hacerse responsables del papel de cuidadoras.Otras nunca tienen acceso a un empleo remunerado porque durante toda la jornada desempeñan tareas como cuidadoras sin remuneración, ocupándose de los niños, los padres ancianos, los esposos que están enfermos y los nietos. Al mismo tiempo, los muchachos y los hombres son más propensos a padecer lesiones debilitantes o a morir a causa de la violencia, los riesgos laborales y el suicidio. También se involucran en conductas de mayor riesgo, como fumar, consumir alcohol y drogas y exponerse innecesariamente al riesgo de herirse. Determinantes relacionados con los sistemas sanitarios y los servicios socialesPara fomentar el envejecimiento activo, es necesario que los sistemas sanitarios tengan una perspectiva del ciclo vital completo y se orienten a la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y el acceso equitativo tanto a una atención primaria como a una asistencia de larga duración de calidad.La sanidad y los servicios sociales han de estar integrados y coordinados y ser efectivos, integrados y rentables. No debe existir discriminación por causa de la edad al facilitar los servicios y los profesionales sanitarios han de tratar a las personas de todas las edades con dignidad y respeto. Promoción de la salud y prevención de las enfermedadesLa promoción de la salud es el proceso que permite a las personas controlar y mejorar su salud. La prevención de las enfermedades incluye la prevención y el tratamiento de las patologías que son especialmente frecuentes a medida que las personas envejecen: las enfermedades no transmisibles y las lesiones. La prevención se refiere tanto a la prevención «primaria» (por ejemplo, evitar el tabaquismo) como a la prevención «secundaria» (por ejemplo, la detección selectiva precoz de las enfermedades crónicas), o a la prevención «terciaria», por ejemplo, el tratamiento clínico apropiado de las enfermedades. Todo esto contribuye a reducir el riesgo de discapacidades. Las estrategias de prevención de las enfermedades, que también pueden abordar las enfermedades infecciosas, ahorran dinero a cualquier edad. Por ejemplo, se calcula que vacunar a los adultos ancianos contra la gripe ahorra entre 30 y 60 dólares en los gastos de tratamiento por cada dólar gastado en vacunas (U.S. Departamento de Salud y Servicios Humanos, 1999).Servicios curativosAunque se realicen los mejores esfuerzos en promover la salud y prevenir las enfermedades, las personas se ven expuestas a un riesgo creciente de desarrollar enfermedades a medida que envejecen. Por consiguiente, acceder a los servicios curativos se hace indispensable. Como la inmensa mayoría de las personas ancianas de un país determinado viven en la comunidad, el sector de asistencia sanitaria primaria debe ofrecer la mayoría de los servicios curativos. Este sector es el mejor equipado para remitir a los pacientes a los niveles de asistencia secundaria y terciaria, donde se proporciona la mayor parte de la atención de emergencia y de casos graves.En última instancia, el desplazamiento mundial de la carga global de la enfermedad hacia las enfermedades crónicas exige pasar de un modelo de «encuéntralo y arréglalo» a un modelo de continuo asistencial coordinado y global. Esto requerirá una nueva orientación de los sistemas de salud que actualmente se organizan alrededor de experiencias de enfermedades graves y episódicas. Los modelos actuales de prestación de servicios sanitarios para enfermedades agudas no son adecuados para afrontar las necesidades sanitarias de las poblaciones que envejecen rápidamente (OMS, 2001).A medida que la población envejece, continuará aumentando la demanda de medicamentos que se usan para retrasar y tratar las enfermedades crónicas, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida. Esto exige un esfuerzo renovado para aumentar el acceso asequible a medicamentos básicos y seguros y para garantizar mejor el uso correcto y eficiente tanto de los fármacos actualmente en uso como de los nuevos. En este esfuerzo deben colaborar los gobiernos, los trabajadores sanitarios, los curanderos tradicionales, la industria farmacéutica, los empresarios y las organizaciones que representan a las personas ancianas.Asistencia de larga duraciónLa OMS ha definido la asistencia de larga duración como «el sistema de actividades desarrolladas por cuidadores informales (familia, amigos, vecinos) o profesionales (servicios sanitarios y sociales) para garantizar que una persona que no pueda valerse por sí misma pueda llevar una vida con la mayor calidad posible, según sus gustos personales, y con el mayor grado posible de independencia, autonomía, participación, realización y dignidad humana» (OMS, 2000).Por tanto, la asistencia de larga duración incluye ambos sistemas de apoyo: informal y formal, estos últimos pueden incluir una amplia gama de servicios comunitarios (p.ej., salud pública, atención primaria, asistencia domiciliaria, servicios de rehabilitación y cuidados paliativos) así como asistencia institucional en residencias y centros de cuidados paliativos asistidos. También se refiere a tratamientos para detener o retrasar el curso de la enfermedad y la discapacidad.Servicios de salud mentalLos servicios de salud mental, que desempeñan un papel crucial en el envejecimiento activo, deben formar parte integral de la asistencia de larga duración. Es necesario prestar especial atención al insuficiente diagnóstico de las enfermedades mentales (sobre todo la depresión) y a los índices de suicidio entre las personas mayores (OMS, 2001). Determinantes conductualesLa adopción de estilos de vida saludables y la participación activa en el propio autocuidado son importantes en todas las etapas del curso vital. Uno de los mitos sobre al envejecimiento gira en torno a la idea de que, en la vejez, ya es demasiado tarde para adoptar un estilo de vida saludable. Y al contrario, implicarse en una actividad física adecuada, una alimentación sana, no fumar y el consumo prudente de alcohol y medicamentos en la vejez puede evitar la discapacidad y el declive funcional, prolongar la longevidad y mejorar la propia calidad de vida.El tabaquismoEl consumo de tabaco es el factor de riesgo modificable más importante para las ENT tanto en los jóvenes como en los ancianos y una importante causa de muerte prematura que se puede evitar. Fumar no sólo aumenta el riesgo de enfermedades como el cáncer de pulmón, sino que también está relacionado negativamente con factores que pueden llevar a importantes pérdidas de la capacidad funcional. Por ejemplo, fumar acelera la tasa de reducción de la densidad ósea, de la fuerza muscular y de la función respiratoria. La investigación sobre los efectos del tabaco reveló no sólo que fumar es un factor de riesgo para un elevado y creciente número de enfermedades, sino también que sus efectos son acumulativos y de larga duración. El riesgo de contraer al menos una de las enfermedades asociadas con el hábito de fumar aumenta con la duración y la cantidad de la exposición del humo del tabaco.Un mensaje crucial para los jóvenes debería ser siempre: «Si quieres llegar a viejo, no fumes. Más aún, si quieres llegar a viejo y tener posibilidades de envejecer bien, una vez más: no fumes».Las ventajas de dejar de fumar son muy amplias y aplicables a cualquier grupo de edad. Nunca es demasiado tarde para dejar de fumar. Por ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular se reduce después de dos años de abstenerse de fumar cigarrillos y, después de cinco años, llega a ser igual que para las personas que nunca han fumado. Por lo que respecta a otras enfermedades, como el cáncer de pulmón y la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, dejar de fumar reduce el riesgo, pero sólo muy lentamente. Por tanto, la exposición en el momento actual al humo del tabaco no es un buen indicador de los riesgos actuales y futuros, y la exposición pasada también debería tenerse en cuenta; los efectos del hábito de fumar son acumulativos y de larga duración (Doll, 1999).Fumar puede interferir en el efecto de los medicamentos necesarios. La exposición pasiva al humo del tabaco también puede tener un efecto negativo sobre la salud de las personas mayores, especialmente si están aquejadas de asma u otros problemas respiratorios.La mayoría de los fumadores comienzan en la juventud y rápidamente se hacen adictos a la nicotina del tabaco. Por tanto, los esfuerzos por evitar que los niños y los jóvenes empiecen a fumar deben ser una estrategia fundamental en el control del tabaco. Al mismo tiempo, es importante reducir la demanda de tabaco entre los adultos (mediante medidas generales como los impuestos y las restricciones en la publicidad) y ayudar a los adultos de todas las edades a abandonarlo. Los estudios han mostrado que el control del tabaco es muy rentable en los países con ingresos bajos y medios. En China, por ejemplo, un cálculo conservador indica que un aumento del 10 por ciento en los impuestos del tabaco reduciría el consumo en un cinco por ciento y aumentaría las rentas globales en un cinco por ciento. Este aumento de los ingresos sería suficiente para financiar un conjunto de servicios sanitarios esenciales para un tercio de los ciudadanos chinos más pobres (Banco Mundial, 1999).La actividad físicaLa participación periódica en actividades físicas moderadas puede retrasar el declive funcional y reducir el riesgo de enfermedades crónicas tanto en los ancianos sanos como en aquellos que sufren enfermedades crónicas. Por ejemplo, la actividad física moderada regular reduce el riesgo de muerte cardíaca del 20 al 25 por ciento entre las personas con una enfermedad cardíaca probada (Merz y Forrester, 1997). También puede reducir sustancialmente la gravedad de las discapacidades asociadas con enfermedades cardíacas y otras enfermedades crónicas (Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los EE.UU., 1996). Un estilo de vida activo mejora la salud mental y suele favorecer los contactos sociales. El hecho de mantenerse activas puede ayudar a las personas mayores a mantener la mayor independencia posible y durante el mayor período de tiempo, además de reducir el riesgo de caídas. Por lo tanto existen ventajas económicas en el hecho de que las personas mayores permanezcan activas físicamente. Los gastos médicos se reducen considerablemente cuando los ancianos se mantienen activos (OMS, 1998).A pesar de todo, una gran proporción de personas mayores lleva una vida sedentaria en la mayoría de los países. Las poblaciones con ingresos bajos, las minorías étnicas y las personas mayores con discapacidades son las que tienen una mayor probabilidad de permanecer inactivas. Las políticas y los programas deben animar a las personas inactivas a estar físicamente más activas a medida que envejecen y proporcionarles oportunidades para ello. Es especialmente importante ofrecerles áreas de paseo seguras y apoyarles en actividades comunitarias que sean culturalmente apropiadas, que estimulen la actividad física y que estén organizadas y dirigidas por las propias personas mayores. El consejo profesional de «pasar de no hacer nada a hacer algo» y los programas de rehabilitación física que ayudan a las personas mayores a recuperarse de los problemas de movilidad son, a la vez, eficaces y eficientes.En los países menos desarrollados, puede aparecer el problema contrario. En estos países, las personas mayores pueden colaborar en trabajos físicos agotadores y en tareas que pueden acelerar las discapacidades, causar lesiones y agravar las condiciones previas, en especial a medida que se aproximan a la ancianidad. Esto puede incluir pesadas responsabilidades de asistencia a familiares enfermos y moribundos. Los esfuerzos de promoción de la salud en estos ámbitos deben dirigirse a aliviar las tareas repetitivas y agotadoras, así como a realizar ajustes en los movimientos físicos peligrosos en el trabajo, a fin de reducir las lesiones y el dolor. Las personas mayores que se dedican con regularidad a trabajos físicos vigorosos necesitan oportunidades de descanso y esparcimiento.La alimentación sanaLos problemas de alimentación y seguridad alimentaria en todas las edades incluyen tanto la desnutrición (de forma especial, aunque no exclusiva, en los países menos desarrollados) como el consumo excesivo de calorías. En las personas mayores, la nutrición incorrecta puede estar causada por el acceso limitado a los alimentos, las penurias socioeconómicas, la falta de conocimientos e información sobre nutrición, la incorrecta elección de los alimentos (por ejemplo, comer comidas ricas en grasas), las enfermedades y el uso de medicamentos, la pérdida de los dientes, el aislamiento social y las discapacidades cognitivas o físicas que inhiban la propia capacidad para comprar alimentos y prepararlos, las situaciones de emergencia y la falta de actividad física.El consumo excesivo de energía aumenta considerablemente el riesgo de sufrir obesidad, enfermedades crónicas y discapacidades a medida que las personas se hacen mayores.Las dietas ricas en grasas (saturadas) y sal, pobres en frutas y verduras y que no proporcionan cantidades suficientes de fibra y vitaminas, en combinación con el sedentarismo, son los mayores factores de riesgo para enfermedades crónicas como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión arterial, la obesidad, la artritis y algunas formas de cáncer.Una cantidad insuficiente de calcio y vitamina D provoca la pérdida de la densidad ósea en la vejez y, por consiguiente, un aumento de las fracturas óseas que resultan dolorosas, costosas y debilitantes, sobre todo en las mujeres mayores. En poblaciones con una elevada incidencia de fracturas, el riesgo se puede reducir asegurando un consumo adecuado de calcio y vitamina D.Salud bucalUna mala salud bucal, especialmente la caries dental, las enfermedades periodontales, la pérdida de los dientes y el cáncer bucal, produce problemas de salud generalizados. Crean una carga financiera para las personas y la sociedad y pueden reducir la autoconfianza y la calidad de vida. Los estudios demuestran que una mala salud bucal se asocia a la desnutrición y, en consecuencia, aumenta los riesgos de contraer diferentes enfermedades no transmisibles. Los programas de promoción de la salud bucal y de prevención de la caries diseñados para animar a las personas a conservar su dentadura natural debe comenzar a edad temprana y continuar durante toda la vida. A causa del dolor y la reducción de la calidad de vida que se asocian con los problemas de la salud bucal, son necesarios unos servicios de tratamiento dental básico y un fácil acceso a las prótesis dentales.El alcoholAunque las personas mayores tienden a beber menos que las jóvenes, los cambios metabólicos que acompañan al envejecimiento aumentan su predisposición a las enfermedades relacionadas con el alcohol, entre las que se incluyen la desnutrición y las enfermedades hepáticas, gástricas y del páncreas. Las personas mayores también presentan un mayor riesgo de caídas y lesiones relacionadas con el alcohol, así como posibles peligros relacionados con la mezcla de alcohol y medicamentos. Debe disponerse de servicios de tratamiento para las personas mayores y de los jóvenes.Según una reciente revisión bibliográfica efectuada por la OMS, hay pruebas de que el consumo de pequeñas cantidades de alcohol (hasta un vaso al día) puede proporcionar cierto grado de protección contra la cardiopatía coronaria y el ictus en las personas que superan los 45 años de edad. Sin embargo, desde el punto de vista de la mortalidad global, los efectos adversos de la bebida superan cualquier protección contra la cardiopatía coronaria, incluso en las poblaciones de alto riesgo (Jernigan y cols., 2000).Los medicamentosPuesto que las personas ancianas tienen habitualmente problemas de salud crónicos, tienen una mayor probabilidad que la gente joven de necesitar y usar medicamentos (tradicionales, sin receta y con receta). En la mayoría de los países, las personas mayores con pocos ingresos tienen pocas posibilidades de acceder a un seguro médico que les proporcione medicamentos. En consecuencia, muchos han de prescindir de ellos o se gastan una proporción muy elevada de sus exiguos ingresos en fármacos.En contraste, a veces se prescriben demasiados medicamentos a los mayores (sobre todo a las mujeres) que tienen un seguro o medios de pagar estos fármacos. Las caídas y los efectos adversos que se asocian a los fármacos (en especial píldoras para dormir y tranquilizantes) son importantes motivos de sufrimiento personal e ingresos hospitalarios costosos que podrían evitarse (Gurwitz y Avorn, 1991).La yatrogenia, los problemas de salud inducidos por los diagnósticos o los tratamientos, provocada por el uso de fármacos resulta común entre los ancianos, debido a las interacciones farmacológicas, a una dosificación inadecuada y a una mayor frecuencia de reacciones imprevisibles a través de mecanismos desconocidos.Con el advenimiento de muchos tratamientos nuevos, existe una necesidad creciente de establecer sistemas para prevenir los efectos adversos de los medicamentos y para informar tanto a los profesionales sanitarios como a la población que envejece sobre los riesgos y las ventajas de los tratamientos modernos. Cumplimiento terapéuticoEl acceso a los medicamentos necesarios no es suficiente en sí mismo a no ser que también se alcancen cotas elevadas de cumplimiento terapéutico a largo plazo en las enfermedades crónicas relacionadas con el envejecimiento. El cumplimiento terapéutico implica adoptar y mantener una amplia gama de conductas (por ejemplo, una dieta sana, la actividad física, no fumar), así como tomar los medicamentos bajo la dirección de un profesional sanitario. Se calcula que en los países desarrollados el cumplimiento terapéutico a largo plazo es sólo del 50 por ciento como término medio. En los países en vías de desarrollo los índices son menores aún. Esta pobreza en el cumplimiento terapéutico compromete gravemente la eficacia de los tratamientos y la calidad de vida y tiene drásticas repercusiones económicas para la salud pública. Los resultados de la salud de la población previstos por los datos disponibles sobre la eficacia de los tratamientos sólo pueden conseguirse si se facilita información sobre el cumplimiento terapéutico a todos los profesionales y planificadores sanitarios. Sin un sistema que se ocupe de influir sobre el cumplimiento terapéutico, los avances en tecnología biomédica fracasarán al no llegar a reducir la carga de las enfermedades crónicas (Dipollina y Sabate, 2002). Determinantes relacionados con los factores personales Biología y GenéticaLa biología y la genética influyen en gran medida en cómo envejece una persona. El envejecimiento es un conjunto de procesos biológicos determinados genéticamente. El envejecimiento puede definirse como un deterioro funcional progresivo y generalizado que ocasiona una pérdida de la respuesta de adaptación a la agresión y un aumento del riesgo de enfermedades asociadas a la edad (Kirkwood, 1996). En otras palabras, la razón principal de que los ancianos enfermen con más frecuencia que los jóvenes es que, debido a su vida más prolongada, han estado expuestos a factores externos, conductuales y medioambientales que provocan enfermedades durante un período más largo que el de sus homólogos más jóvenes (Gray, 1996).Aunque los genes pueden estar involucrados en la causa de las enfermedades, en muchas de ellas la causa es medioambiental y externa en mayor grado que genética e interna.Debe advertirse también de que en poblaciones humanas existen evidencias de que la longevidad tiende a ser similar en el seno de determinadas familias. Pero, tomando todo en consideración, hay un acuerdo generalizado de que la trayectoria vital de la salud y la enfermedad de un individuo es el resultado de una combinación de genética, medio ambiente, estilo de vida, nutrición, y, en gran medida, azar (Kirkwood, 1996).Por tanto, la influencia de los factores genéticos sobre el desarrollo de enfermedades crónicas, como la diabetes, las cardiopatías, la enfermedad de Alzheimer y ciertos cánceres, varía considerablemente entre las personas. Para muchas de ellas, las conductas relacionadas con el estilo de vida (como no fumar), las dotes personales para enfrentarse a las situaciones adversas y una red de parientes próximos y amigos pueden modificar eficazmente la influencia de la herencia genética en el declive funcional y el comienzo de la enfermedad.Factores psicológicosLos factores psicológicos como la inteligencia y la capacidad cognoscitiva (por ejemplo, la capacidad de resolver problemas y adaptarse a los cambios y a las pérdidas) y son potentes predictores del envejecimiento activo y la longevidad (Smits et al, 1999). Durante el envejecimiento normal, algunas capacidades cognitivas (como la velocidad de aprendizaje y la memoria) disminuyen de forma natural con la edad. Sin embargo, estas pérdidas pueden compensarse por un incremento de la sabiduría, los conocimientos y la experiencia. A menudo el declive del rendimiento cognoscitivo se desencadena por el desuso (falta de práctica), la enfermedad (depresión), los factores conductuales (consumo de alcohol y medicamentos), los factores psicológicos (falta de motivación, bajas expectativas y falta de confianza) y los factores sociales (soledad y aislamiento) más que por el envejecimiento per se.Otros factores psicológicos que se adquieren a lo largo del curso vital influyen en gran medida en la forma en que las personas envejecen. La autoeficacia (la fe que tienen las personas en su capacidad para ejercer el control de sus vidas) está vinculada a las decisiones de conducta personal a medida que se envejece y a la preparación para la jubilación. La manera de enfrentarse con las circunstancias adversas determina lo bien que las personas se adaptan a las transiciones (como la jubilación) y las crisis del envejecimiento (como la pérdida de un ser querido y la aparición de enfermedades).Los hombres y las mujeres que se preparan para la ancianidad y se adaptan a los cambios, se ajustan mejor a la vida después de los 60 años. Muchas personas siguen teniendo capacidad de resistencia a medida que envejecen y, por lo general, los ancianos no se diferencian de los jóvenes, de modo significativo, en su capacidad de enfrentarse a la adversidad. Determinantes relacionados con el entorno físicoEntornos físicosUnos entornos físicos que tengan en cuenta a las personas ancianas pueden establecer la diferencia entre independencia y dependencia para todas las personas, pero son de especial importancia para las que están envejeciendo. Por ejemplo, los ancianos que viven en un entorno inseguro o en zonas con múltiples barreras físicas son menos proclives a salir y, por tanto, son más propensas al aislamiento, a la depresión, y también a tener un peor estado físico y más problemas de movilidad.Debe prestarse especial atención a las personas mayores que viven en zonas rurales (un 60 por ciento en todo el mundo) donde los patrones de enfermedad pueden ser diferentes debido a las condiciones medioambientales y a la ausencia de servicios de asistencia adecuados. La urbanización y la migración de los jóvenes en busca de trabajo pueden llevar a las personas mayores al aislamiento en zonas rurales con pocos medios de apoyo y poco o ningún acceso a los servicios sanitarios y sociales.En las zonas tanto rurales y como urbanas son necesarios unos servicios de transporte accesibles y asequibles para que las personas de todas las edades puedan participar plenamente en la vida familiar y comunitaria. Esto es de especial importancia en el caso de los ancianos que tienen problemas de movilidad.El entorno físico entraña riesgos que pueden provocar lesiones debilitantes y dolorosas en las personas mayores. Las lesiones como consecuencia de caídas, incendios y accidentes de tráfico, son las más frecuentes.La seguridad de la viviendaUna vivienda y un vecindario seguros y adecuados son esenciales para el bienestar tanto de los jóvenes como de las personas mayores. Para estas últimas, la ubicación, teniendo en cuenta la proximidad a los miembros de la familia, los servicios y el transporte pueden marcar la diferencia entre la interacción social positiva y el aislamiento. Es preciso que las ordenanzas de edificación tengan en cuenta las necesidades de seguridad y de salud de las personas mayores. Los peligros domésticos que aumenten el riesgo de sufrir caídas deben ser solucionados o eliminados.Es un hecho que las personas mayores tienden cada vez más a vivir solas a escala planetaria, sobre todo mujeres mayores independientes, que en la mayoría de los casos son viudas y a menudo pobres, incluso en los países desarrollados. Otras pueden verse obligadas a vivir de una manera que no han elegido, por ejemplo con familiares en hogares ya abarrotados. En muchos países en vías de desarrollo, la proporción de personas mayores que viven en suburbios y chabolas está aumentado rápidamente, ya que muchos, que emigraron a las ciudades hace tiempo, se han hecho suburbanos a perpetuidad, mientras que otras personas mayores emigraron a las ciudades para vivir con miembros de su familia más jóvenes que ya se habían trasladado allí. Las personas mayores que viven en estos asentamientos presentan un riesgo elevado de aislamiento social y mala salud.En situaciones de crisis y conflictos las personas mayores desplazadas son especialmente vulnerables y es frecuente que no puedan alcanzar andando los campamentos de refugiados. Incluso cuando llegan a dichos campamentos, les puede resultar difícil hallar cobijo y comida, sobre todo a las mujeres mayores y a los ancianos con discapacidades que se encuentran con una situación social de inferioridad y otras múltiples barreras.Las caídasLas caídas de las personas mayores son una importante y creciente causa de lesiones, gastos de tratamiento y muerte. Los peligros del entorno que aumentan el riesgo de caerse son la mala iluminación, suelos resbaladizos o irregulares y la ausencia de barandillas donde apoyarse. Con mucha frecuencia, estas caídas se producen en el entorno doméstico y pueden evitarse.Las consecuencias de las lesiones sufridas por los ancianos son más graves que las de los jóvenes. Frente a lesiones de la misma gravedad, las personas ancianas padecen más discapacidad, estancias hospitalarias más prolongadas, amplios períodos de rehabilitación y mayores riesgos de dependencia ulterior y fallecimiento.La inmensa mayoría de las lesiones pueden prevenirse; sin embargo, la consideración tradicional de las lesiones como «accidentes» ha ocasionado el histórico abandono de este ámbito de la salud pública.Agua limpia, aire puro y alimentos sanosEl agua limpia, el aire puro y el acceso a alimentos sanos son cuestiones especialmente importantes para los grupos de población más vulnerables, como los niños y las personas ancianas, y para quienes padecen enfermedades crónicas y daños en el sistema inmunitario. Determinantes relacionados con el entorno socialEl apoyo social, las oportunidades para la educación y el aprendizaje continuo durante toda la vida, la paz y la protección frente a la violencia y el abuso, son factores fundamentales del entorno social que mejoran la salud, la participación y la seguridad a medida que las personas envejecen. La soledad, el aislamiento social, el analfabetismo y la falta de educación, el abuso contra las personas de edad avanzada y la exposición a situaciones de conflicto aumentan enormemente los riesgos de discapacidad y muerte prematura en las personas mayores.El apoyo socialEl apoyo social inadecuado no sólo se asocia a un aumento de la mortalidad, la morbilidad y la angustia psicológica, sino también a una disminución de la salud general global y el bienestar. La interrupción de los vínculos personales, la soledad y las interacciones conflictivas son fuentes importantes de estrés, mientras que los contactos sociales de apoyo y las relaciones íntimas son fuentes vitales de fortaleza emocional (Gironda y Lubben, en prensa). En Japón, por ejemplo, las personas mayores que informaron de la ausencia de contactos sociales tuvieron 1,5 veces más la probabilidad de morir en los tres años siguientes que quienes tuvieron mayor apoyo social (Sugiswawa y cols., 1994).Es más probable que las personas mayores pierdan a sus seres queridos y amigos y sean más vulnerables a la soledad, al aislamiento social y a la disponibilidad de un «grupo social más reducido». El aislamiento social y la soledad en la vejez están relacionados con un declive del bienestar tanto físico como mental. En la mayoría de las sociedades, los hombres mayores suelen tener menos redes sociales de apoyo que las mujeres mayores. Sin embargo, en algunas culturas las mujeres mayores que se quedan viudas son sistemáticamente excluidas del núcleo de la sociedad o, incluso, rechazadas por su comunidad.Los responsables políticos, las organizaciones no gubernamentales, la industria privada y los profesionales sanitarios y sociales pueden ayudar a fomentar redes sociales para las personas que envejecen apoyando las sociedades tradicionales y los grupos comunitarios dirigidos por personas mayores, el voluntariado, la ayuda vecinal, el asesoramiento y las visitas de personas de la misma edad, los cuidadores familiares, los programas intergeneracionales y los servicios de prestaciones sociales.Violencia y abusoLas personas mayores que son frágiles o viven solas pueden ser especialmente vulnerables a delitos como el robo y el asalto. Una forma más frecuente de violencia contra los ancianos (especialmente contra las mujeres) es el «abuso contra las personas de edad avanzada» cometido por los miembros de la familia o por los cuidadores institucionales que son bien conocidos por sus víctimas. El abuso contra los ancianos se produce en familias de todos los niveles económicos. Suele ser mas frecuente en sociedades que sufren convulsiones económicas y desorganización social, donde el delito y la explotación tienden a crecer. Según la Red Internacional para la Prevención del Abuso contra los Ancianos (INPEA), el abuso de los ancianos es «un acto único o repetido, o la falta de medidas apropiadas que se produce dentro de cualquier relación donde hay una expectativa de confianza que causa daño o angustia a una persona mayor». (Acción sobre el Abuso contra las Personas de Edad 1995).El abuso contra las personas de edad avanzada incluye el abuso físico, sexual, psicológico y económico, así como la desatención. Los propios ancianos perciben que en el abuso se incluyen los siguientes factores sociales: desatención (exclusión social y abandono), violación (derechos humanos, legales y médicos) y privación (elecciones, decisiones, condición, economía y respeto) (OMS/INPEA 2002). El abuso de los ancianos se trata de una violación de los derechos humanos y una causa importante de lesiones, enfermedades, pérdida de productividad, aislamiento y desesperación. Habitualmente, se denuncia muy poco en todas las culturas.Enfrentarse al abuso contra las personas de edad y reducirlo requiere un enfoque multisectorial y multidisciplinario en el que se impliquen la justicia, los funcionarios encargados de la aplicación de las leyes, los trabajadores sanitarios y sociales, los líderes sindicales, los líderes espirituales, las instituciones religiosas, las organizaciones de defensa y las propias personas mayores. También es necesario un esfuerzo continuo para aumentar la conciencia pública del problema y para modificar los valores que perpetúan las desigualdades de sexo y las actitudes discriminatorias contra los ancianos. Educación y alfabetizaciónLos bajos niveles de educación y alfabetización se asocian con un mayor riesgo de discapacidad y muerte entre las personas a medida que envejecen, así como con mayores índices de desempleo. La educación en los primeros años de la vida, junto con las oportunidades de aprendizaje durante toda la vida, puede ayudar a las personas a desarrollar las aptitudes y la confianza que necesitan para adaptarse y seguir siendo independientes a medida que envejecen.Otros estudios han demostrado igualmente que los problemas laborales de los trabajadores mayores a menudo tienen su origen en una alfabetización relativamente escasa, y no en el propio envejecimiento. Para que las personas puedan seguir ocupadas en actividades gratificantes y productivas a medida que envejecen, es necesaria una formación continua en el lugar de trabajo y oportunidades de aprendizaje durante toda la vida en la comunidad (OCDE, 1998).Al igual que los jóvenes, los ciudadanos mayores necesitan de formación en las nuevas tecnologías, especialmente en agricultura y comunicación electrónica. El autoaprendizaje dirigido, el aumento de la práctica y las adaptaciones físicas (como el uso de caracteres tipográficos grandes) pueden compensar las pérdidas de agudeza visual, audición y memoria a corto plazo. Las personas mayores pueden y deben seguir siendo creativas y flexibles. El aprendizaje intergeneracional salva las diferencias de edad, mejora la transmisión de los valores culturales y fomenta la valía de todas las edades. Los estudios han mostrado que los jóvenes que aprenden con personas mayores tienen actitudes más positivas y realistas con respecto a la generación de más edad. Desgraciadamente, siguen existiendo tremendas desigualdades en las tasas de alfabetización entre hombres y mujeres. En 1995, en los países menos desarrollados el 31 por ciento de las mujeres adultas eran analfabetas, en comparación con el 20 por ciento de los hombres adultos (OMS, 1998). Determinantes económicosExisten tres aspectos del ámbito económico que tienen un efecto especialmente significativo sobre el envejecimiento activo: los ingresos, el trabajo y la protección social.Los ingresosEs necesario que las políticas de envejecimiento activo se entrecrucen con planes más amplios para reducir la pobreza en todas las edades. Aunque las personas pobres de todas las edades se enfrentan a un riesgo creciente de mala salud y discapacidades, los ancianos son particularmente vulnerables. Muchas personas mayores, sobre todo mujeres que viven solas o en zonas rurales, no tienen suficientes ingresos garantizados. Esto afecta seriamente a su acceso a alimentos nutritivos, a una vivienda adecuada y a la atención sanitaria. De hecho, los estudios han mostrado que los ancianos con ingresos bajos tienen sólo un tercio de probabilidades de mantener un nivel elevado de funcionalidad que los que tienen ingresos elevados (Guralnick y Kaplan, 1989).Las más vulnerables son las personas mayores que no tienen bienes, cuentan con ahorros escasos o inexistentes, carecen de pensiones o subsidios de la seguridad social o forman parte de familias con ingresos bajos o no garantizados. En especial, los que no tienen hijos ni familiares se enfrentan a menudo con un futuro incierto y tienen un riesgo elevado de quedarse sin hogar y conocer la indigencia.La protección socialEn todos los países del mundo, las familias proporcionan la mayor parte del apoyo a los ancianos que necesitan ayuda. Sin embargo, a medida que las sociedades se desarrollan y comienza a decaer la tradición de que las generaciones vivan juntas, los países recurren cada vez más al desarrollo de mecanismos que proporcionen protección social a las personas de edad avanzada que no pueden ganarse la vida y están solas y son vulnerables. En los países en vías de desarrollo, las personas ancianas que necesitan asistencia tienden a depender del apoyo familiar, la asistencia de servicios informales y los ahorros personales. Los programas de seguridad social existentes en estos ámbitos son mínimos y, en algunos casos, redistribuyen los ingresos a las minorías de la población que tienen menos necesidades. Sin embargo, en países como Suráfrica y Namibia, que disponen de un sistema de pensiones nacional, este tipo de seguros sociales constituye una de las principales fuentes de ingresos para muchas familias pobres, así como para los adultos de edad avanzada que viven en estas familias. El dinero de estas pequeñas pensiones se destina a la compra de comida para el hogar, a llevar a los niños al colegio, y a invertir en tecnologías agrícolas para así garantizar la supervivencia para muchas familias rurales pobres.En los países desarrollados, las medidas de protección social pueden incluir las pensiones, los planes de pensiones de trabajo, los programas de incentivación del ahorro, los fondos de ahorro obligatorios y los programas de seguros de discapacidad, de enfermedad, de asistencia de larga duración y de desempleo. En los últimos años, las reformas políticas han favorecido un planteamiento basado en múltiples pilares que mezcla el apoyo estatal y privado para la seguridad en la vejez y anima a trabajar más años y a jubilarse de forma gradual (OCDE, 1998).El trabajoEn todo el mundo, si un mayor número de personas disfrutaran de la oportunidad de tener un trabajo digno (apropiadamente remunerado, en entornos adecuados, protegido contra los riesgos) desde la juventud, se llegaría a la vejez siendo capaz de seguir participando en la fuerza laboral. En consecuencia, toda la sociedad saldría beneficiada. En todo el mundo cada vez es mayor el reconocimiento de la necesidad de apoyar la contribución activa y productiva que las personas mayores puedan aportar y de hecho aportan tanto en el trabajo formal como informal, en la realización de actividades domésticas sin remunerar y en empleos voluntarios.En los países desarrollados no existe plena conciencia del beneficio potencial que conlleva animar a las personas mayores a trabajar más años. Cuando el desempleo es elevado, con frecuencia se tiende a reducir el número de trabajadores mayores como forma de crear puestos de trabajo para los jóvenes. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que utilizar la jubilación anticipada para dejar libres nuevos puestos de trabajo para los desempleados no ha sido una solución eficaz (OCDE, 1998).En los países menos desarrollados, es más probable que las personas mayores se vean en la necesidad de seguir económicamente activas en la vejez (fig. 9). Sin embargo, la industrialización, la adopción de nuevas tecnologías y la movilidad del mercado de trabajo están poniendo en peligro gran parte del trabajo tradicional de los ancianos, sobre todo en las zonas rurales. Los proyectos de desarrollo deben garantizar que las personas de edad avanzada puedan acogerse a planes de créditos y participar totalmente en actividades que generen ingresos.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab12.gif"></img>Figura 9.Porcentaje de la participación en la fuerza de trabajo por parte de personas mayores de 65 años, según regiones. HAC: Hispanoamérica y el Caribe. NA: Norteamérica. Fuente: OIT, 2000.Al concentrarse sólo en el trabajo del mercado de trabajo formal, se tiende a ignorar la valiosa contribución de los ancianos en trabajos del sector informal (por ejemplo, actividades a pequeña escala y de empleo por cuenta propia y trabajos domésticos) y en las actividades domésticas no remuneradas.Tanto en los países en vías de desarrollo como en los desarrollados, los ancianos suelen asumir la responsabilidad principal del trabajo de la casa y el cuidado de los niños para que los adultos más jóvenes puedan trabajar fuera de casa.En todos las países son muchas las personas de edad avanzada con pericia y experiencia que trabajan como voluntarios en colegios, comunidades, instituciones religiosas, empresas y organizaciones sanitarias y políticas. El trabajo voluntario beneficia a los mayores aumentando sus contactos sociales y su bienestar mental, a la vez que realizan una valiosa contribución a sus comunidades y naciones.4. LOS DESAFIOS DE UNA POBLACION QUE ENVEJECELos desafíos del envejecimiento de la población son globales, nacionales y locales. Satisfacer estos desafíos requerirá la planificación innovadora y políticas sustantivas en los países desarrollados y en los países en transición. Los países en vías de desarrollo, la mayoría de los cuales carecen aún de políticas integrales sobre el envejecimiento, se enfrentan a los mayores desafíos. Desafío 1: la doble carga de la enfermedadA medida que las naciones se industrializan, el cambio de los modelos de vida y de trabajo va acompañado inevitablemente por un cambio de los patrones de la enfermedad. Los países más afectados por estos cambios son los países en vías de desarrollo. Aunque estos países continúan luchando contra las enfermedades infecciosas, la desnutrición y las complicaciones perinatales, también se enfrentan con el rápido crecimiento de enfermedades no transmisibles (ENT). Esta «doble carga de la enfermedad» lleva los escasos recursos al límite.El paso de las enfermedades transmisibles a las enfermedades no transmisibles se está produciendo rápidamente en la mayoría de los países en vías de desarrollo dónde enfermedades crónicas como las enfermedades cardíacas, el cáncer y la depresión, están convirtiéndose con rapidez en las causas principales de morbilidad y discapacidad. Esta tendencia se multiplicará durante las próximas décadas. En 1990, el 51 por ciento de la carga global de enfermedad en los países en desarrollo y en los países recientemente industrializados fue causada por enfermedades no transmisibles, trastornos de salud mental y lesiones. Para 2020, la carga de estas enfermedades se elevará aproximadamente al 78 por ciento (fig. 10).<img src="124v37nSupl.2-13035694tab13.gif"></img>Figura 10.Carga global de la enfermedad en 1990 y 2020. Contribución por grupo de enfermedades en los países en vías de desarrollo y recién industrializados. Fuente: Murray y López, 1996. Para el año 2020, más del 70 por ciento de la carga global de la enfermedad en los países en desarrollo y en los países recientemente industrializados será causada por enfermedades no transmisibles, trastornos de la salud mental y lesiones.No cabe duda de que los responsables políticos y las personas que llevan a cabo iniciativas sociales sin ánimo de lucro deben continuar invirtiendo recursos en el control y la erradicación de las enfermedades infecciosas. No obstante, también es fundamental adoptar políticas, programas y asociaciones intersectoriales que puedan contribuir a detener la expansión masiva de las enfermedades no transmisibles crónicas. Aunque no sean necesariamente fáciles de aplicar, las políticas que se centran en el desarrollo comunitario, la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la participación creciente suelen ser las más eficaces para controlar la carga de la enfermedad. Además, otras políticas a largo plazo cuyo objetivo sea la desnutrición y la pobreza ayudarán a reducir tanto las enfermedades contagiosas crónicas como las enfermedades no transmisibles.Se necesita con urgencia apoyar la investigación necesaria para los países menos desarrollados. Actualmente, los países con ingresos medios y bajos tienen el 85 por ciento de la población del mundo y sufren el 92 por ciento de la carga de la enfermedad, pero sólo representan el 10 por ciento del gasto en investigación sanitaria del mundo (OMS, 2000). EL VIH/SIDA Y LAS PERSONAS MAYORESEn África y en otras regiones en vías de desarrollo, el VIH/SIDA ha tenido múltiples impactos en los ancianos, en cuanto a padecer ellos mismos con la enfermedad, cuidar de otros infectados y asumir el papel de padres de huérfanos del SIDA. Este impacto ha sido prácticamente ignorado hasta el día de hoy. De hecho, la mayoría de los datos sobre los índices de infección del VIH y del SIDA sólo se recopilan hasta los 49 años. Se necesita urgentemente mejorar la recopilación de datos (sin limitaciones de edad) que nos ayude a conocer mejor el impacto del VIH/SIDA en los ancianos. Deben instaurarse actividades de prevención, educación e información sobre el VIH/SIDA, así como servicios de tratamiento destinados a todas las edades.Numerosos estudios han mostrado que la mayoría de los niños mayores con SIDA vuelven a su casa para morir.Las esposas, madres, tías, hermanas, cuñadas y abuelas asumen la mayor parte de la carga que suponen los cuidados a estas personas de edad avanzada. Y, en muchos casos, estas mujeres se encargan del cuidado de los niños huérfanos.Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y las empresas privadas necesitan solucionar las necesidades financieras, sociales y de formación de las personas de edad avanzada que cuidan de los miembros de su familia y de vecinos que están infectados y crían a los niños supervivientes; algunos de estos ancianos también están infectados. (OMS, 2002). Desafío 2: mayor riesgo de discapacidadTanto en los países en vías de desarrollo como en los países desarrollados, las enfermedades crónicas son causas importantes y de discapacidad, resultan costosas y reducen la calidad de vida. La independencia de un anciano se ve amenazada cuando las discapacidades físicas o mentales hacen que le resulte difícil llevar a cabo las actividades de la vida diaria.A medida que envejecen, es posible que las personas con discapacidades encuentren barreras adicionales relacionadas con el proceso de envejecimiento. Por ejemplo, problemas de movilidad producidos por una poliomielitis en la niñez pueden agravarse considerablemente en etapas tardías de la vida. Hoy día, en que tantos jóvenes con discapacidades intelectuales sobreviven hasta edades muy avanzadas y viven más tiempo que sus progenitores, este grupo especial requiere también una atención cuidadosa por parte de los responsables políticos.Muchas personas desarrollan discapacidades en épocas tardías de la vida relacionadas con el deterioro del envejecimiento (por ejemplo, artritis) o por la aparición de una enfermedad crónica que podría haberse prevenido en sus inicios (cáncer de pulmón, diabetes y enfermedad vascular periférica) o una enfermedad degenerativa (por ejemplo, demencia). La probabilidad de experimentar graves discapacidades cognoscitivas y físicas aumenta de forma espectacular en edades muy avanzadas. Es significativo que los adultos de más de 80 años son el grupo de edad de más rápido crecimiento en todo el mundo.Pero las discapacidades asociadas con el envejecimiento y la aparición de las enfermedades crónicas pueden prevenirse o retrasarse. Por ejemplo, durante los últimos 20 años se ha producido una importante disminución de los índices de discapacidades específicas de la edad en los EE.UU. (fig. 11), el Reino Unido, Suecia y otros países desarrollados.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab14.gif"></img>Figura 11.Número de americanos con discapacidades crónicas mayores de 65 años (en millones), de 1982 a 1999, números reales y proyecciones. Fuente: Manton y Gu, 2001.La figura 11 muestra la disminución real de las discapacidades entre los americanos mayores entre 1982 y 1999 comparada con los números previstos si los índices de discapacidad se hubieran mantenido estables durante ese período de tiempo.Parte de esta disminución se debe probablemente a los mayores niveles de educación, a los mejores estándares de vida y a una mejoría de la salud en los primeros años de la vida. La adopción de un estilo de vida positiva también es otro factor. Como ya se ha mencionado, la elección de abstenerse de fumar y aumentar moderadamente los niveles de actividad física puede reducir, de forma significativa, el riesgo de enfermedades cardíacas y de otro tipo. También son importantes los cambios favorables en la comunidad, tanto por lo que se refiere a prevenir discapacidades como para reducir las restricciones que las personas con discapacidades suelen encontrar. Además, se ha observado un progreso impresionante en el tratamiento de patologías crónicas, incluyendo nuevas técnicas para el diagnóstico y el tratamiento precoz, así como el tratamiento a largo plazo de enfermedades crónicas, como la hipertensión y la artritis. Estudios recientes han destacado también que el incremento en el uso de ayudas, desde sencillas ayudas personales, como bastones, andadores, pasamanos, a tecnologías dirigidas al conjunto de la población, como los teléfonos, puede reducir la dependencia de las personas discapacitadas. En los EE.UU. el uso de tales ayudas por personas de edad dependientes aumentó del 76 por ciento en 1984 a más del 90 por ciento en 1999 (Cutler, 2001).La visión y la audiciónOtras discapacidades comunes relacionadas con la edad incluyen la pérdida de visión y de audición. Actualmente, en todo el mundo, hay 180 millones de personas con discapacidad visual, de los cuales 45 millones son ciegos. La mayoría de ellos son ancianos, ya que el deterioro visual y la ceguera aumentan de forma muy acusada con la edad. En conjunto, se piensa que aproximadamente el cuatro por ciento de las personas mayores de 60 años están ciegas, y el 60 por ciento de ellas viven en el África subsahariana, China e India. Las principales causas relacionadas con la edad de la discapacidad visual y de ceguera son las cataratas (casi el 50 por ciento de toda la ceguera), el glaucoma, la degeneración macular y la retinopatía diabética (OMS, 1997).Se necesitan urgentemente políticas y programas diseñados para prevenir el deterioro visual y aumentar los servicios apropiados para el cuidado de la vista, particularmente en los países en vías de desarrollo. En todos los países, las lentes correctoras y la cirugía de las cataratas deberían ser accesibles y económicas para los ancianos que las necesiten.El deterioro de la audición provoca una de las discapacidades más extendidas, particularmente entre las personas mayores. Se estima que en todo el mundo, más del 50 por ciento de las personas mayores de 65 años sufren algún grado de pérdida auditiva (OMS, 2002). La pérdida del oído puede causar dificultades de comunicación. Esto, a su vez, puede llevar a la frustración, la disminución de la autoestima, el retiro y el aislamiento social (Pal, 1974, Wilson, 1999).Es necesario aplicar políticas y programas para reducir y finalmente eliminar el deterioro evitable de la audición y ayudar a las personas con pérdida auditiva a obtener audífonos. La pérdida de la audición puede prevenirse evitando la exposición al ruido excesivo y el uso de fármacos potencialmente perjudiciales y con el tratamiento precoz de enfermedades que producen pérdida auditiva, como las infecciones del oído medio, la diabetes y posiblemente la hipertensión. La pérdida de la audición puede tratarse algunas veces, sobre todo si la causa está en el canal del oído o en el oído medio. Sin embargo, es mas frecuente que la discapacidad pueda reducirse por la amplificación del sonido, normalmente usando un audífono.Un entorno de capacitaciónDado que las poblaciones de todo el mundo viven mucho más tiempo, se necesitan urgentemente políticas y programas que ayuden a prevenir y reducir la carga de la discapacidad en la vejez tanto en los países en vías desarrollo como en los países desarrollados. Una manera útil de considerar la toma de decisiones en esta área es pensar en la capacitación en lugar de la discapacitación. Los procesos de discapacitación aumentan las necesidades de las personas mayores y llevan al aislamiento y a la dependencia. Los procesos de capacitación restablecen la función y extienden la participación de las personas mayores a todos los aspectos de la sociedad.Una gran variedad de sectores puede promulgar políticas «amistosas con los ancianos» que previenen la discapacidad y permiten a aquellos que tienen discapacidades participar plenamente en la vida de la comunidad. Aquí hay algunos ejemplos de programas, entornos y políticas de capacitación en diferentes sectores:* Lugares de trabajo sin obstáculos, horarios de trabajo flexibles, entornos de trabajo modificados y jornadas de trabajo con dedicación parcial para personas que sufren discapacidades a medida que envejecen o que tienen que cuidar de otros con discapacidades (industria privada y empresarios).* Calles bien iluminadas para que caminar resulte seguro, lavabos públicos accesibles y semáforos que den a las personas más tiempo para cruzar la calle (administraciones locales).* Programas de ejercicios que ayuden a los ancianos a mantener su movilidad o a recuperar la fuerza de las piernas que necesitan para moverse (servicios de ocio y agencias no gubernamentales).* Programas de alfabetización y de formación durante toda la vida (sector de educación y organizaciones no gubernamentales).* Ayudas auditivas o instrucción en lenguaje de signos que permitan a las personas ancianas con problemas auditivos continuar comunicándose con los demás (servicios sociales y organizaciones no gubernamentales).* Acceso sin obstáculos a los centros de salud, programas de rehabilitación y procedimientos eficientes como la cirugía de cataratas y prótesis de la cadera (sector de salud).* Planes de créditos y acceso a los pequeños negocios y a oportunidades de desarrollo para que las personas mayores puedan continuar ganándose la vida (agencias del gobierno e internacionales).El cambio de actitud de los proveedores de servicios sociales y sanitarios es de vital importancia a fin de asegurar que sus prácticas posibilitan y capacitan a los individuos para ser lo más autónomos e independientes durante el mayor tiempo posible. Los cuidadores profesionales tienen que respetar la dignidad de las personas de edad en todo momento y tener cuidado para evitar intervenciones prematuras que puedan inducir involuntariamente a la pérdida de independencia.Los investigadores necesitan definir y estandarizar mejor las herramientas usadas para evaluar la capacidad y la discapacidad y proporcionar a los responsables políticos más pruebas sobre procesos de capacitación claves en un sentido más amplio, además de en la medicina y la sanidad. Es necesario prestar mucha atención a las diferencias de sexo en estos análisis. Desafío 3: proporcionar asistencia a las poblaciones que envejecenA medida que las poblaciones envejecen, uno de los mayores desafíos de la política sanitaria es encontrar el equilibrio entre la ayuda para el cuidado de la propia salud (personas que se cuidan a sí mismas), la ayuda informal (asistencia de los miembros de la familia y amigos) y la atención formal (servicios sociales y de salud). La atención formal incluye tanto la asistencia primaria de salud (prestada básicamente al nivel de la comunidad) como la asistencia institucional (en hospitales o residencias de ancianos). Aunque está claro que la mayor parte de la necesidad asistencial de las personas se la prestan ellos mismos o sus cuidadores informales, la mayoría de los países asignan sus recursos financieros inversamente, es decir, la mayor parte del gasto se dedica a la asistencia institucional.En todo el mundo, los miembros de la familia, los amigos y vecinos (muchos de los cuales son mujeres) proporcionan la mayor parte del apoyo y los cuidados a los adultos de edad avanzada que necesitan ayuda. Algunos responsables políticos temen que el hecho de proporcionar servicios de asistencia profesionales conlleve una menor implicación por parte de las familias. Los estudios demuestran que esto no es así. Cuando se prestan servicios formales adecuados, la asistencia informal sigue siendo un aliado fundamental (OMS, 1999). Son preocupantes las recientes tendencias demográficas en gran número de países, que indican el aumento de la proporción de mujeres sin hijos, cambios en los modelos de divorcio y del matrimonio y el número global, mucho menor, de niños de futuras generaciones de personas ancianas: todo ello contribuye a una disminución de la reserva de apoyo familiar (Wolf, 2001).La asistencia formal a través de los sistemas de servicios sociales y sanitarios tiene que ser igualmente accesible para todos. En muchos países, las personas ancianas que son pobres y viven en zonas rurales carecen de acceso o tienen un acceso limitado a la asistencia sanitaria necesaria. La reducción de la ayuda pública para los servicios de asistencia primaria en muchas zonas ha traído consigo un incremento del esfuerzo financiero e intergeneracional entre las personas de edad y sus familias.Muchas de las personas ancianas con necesidad de asistencia prefieren ser cuidadas en sus propios hogares. Sin embargo, hay que ayudar a los cuidadores (que suelen ser también de edad avanzada) si se quiere que continúen prestando ayuda sin que ellos mismos caigan enfermos. Sobre todo, necesitan estar bien informados sobre la condición a la que se enfrentan, su probable evolución, y cómo obtener los servicios de asistencia disponibles. La asistencia sanitaria y social a domicilio, los programas de ayuda por parte de personas de la misma edad, los dispositivos de ayuda (que van desde los dispositivos básicos como un audífono a los más sofisticados, como un sistema de la alarma electrónico), los servicios de ingreso temporal para descanso del cuidador y los centros de día, son todos ellos servicios importantes que permiten que los cuidadores informales puedan seguir asistiendo a las personas que necesitan ayuda, con independencia de su edad. Otras formas son la ayuda en formación, los ingresos asegurados (por ejemplo, prestaciones de la seguridad social), las ayudas para adaptar el hogar que permita que las familias puedan cuidar de las personas mayores con discapacidad y los desembolsos para ayudar a cubrir los costes de la asistencia.A medida que aumenta en todos los países la proporción de personas de edad, aumentará cada vez más el número de ancianos que vivan en el hogar con ayuda de miembros de la familia. Los servicios de asistencia doméstica y comunitarios para ayudar a los cuidadores informales tienen que estar disponibles para todos, no sólo para aquellos a quienes conocen o que tienen medios para pagarles.Los cuidadores profesionales necesitan también formación y práctica sobre modelos de asistencia que pongan de relieve la fortaleza de la persona anciana asistida, que reconozca sus puntos fuertes y que potencie el mantenimiento de cotas de independencia aunque sean pequeñas, incluso cuando están enfermas o en situación de fragilidad. Actitudes paternalistas o irrespetuosas por parte de los profesionales pueden producir efectos devastadores en la autoestima y la autonomía de los ancianos que solicitan sus servicios.La información y la educación sobre el envejecimiento activo tienen que incorporarse en los planes de estudios y en los programas de formación de todos los trabajadores sanitarios, de los servicios sociales y de animación, así como de urbanistas y arquitectos. Los principios básicos y los principales enfoques de la asistencia a la vejez deben ser obligatorios en la formación de todos los estudiantes de medicina y enfermería, y de otras profesiones relacionadas con la salud. Desafío 4: la feminización del envejecimientoLas mujeres viven más tiempo que los hombres prácticamente en todas las partes del mundo. Esto se refleja en la proporción mayor de mujeres que de hombres en los grupos de edad avanzada. Por ejemplo, en 2002, había 678 hombres por cada 1.000 mujeres mayores de 60 años en Europa. En regiones menos desarrolladas, había 879 hombres por 1.000 mujeres (fig. 12). Las mujeres constituyen, aproximadamente, dos tercios de la población mayor de 75 años en Brasil y Suráfrica. Aunque las mujeres cuentan con la ventaja de vivir más años, tienen más posibilidades de sufrir violencia doméstica y discriminación a la hora de acceder a la educación, a los ingresos, a la alimentación, a un trabajo gratificante, a la asistencia sanitaria, a las herencias, a las medidas de protección social y al poder político. Este cúmulo de desventajas implica que las mujeres sean más proclives a sufrir la pobreza y la discapacidad en la vejez. Debido a su situación social de inferioridad, la salud de las mujeres ancianas a menudo se descuida o se ignora. Además, muchas mujeres tienen ingresos muy escasos, o carecen de ellos, debido a tantos años dedicados a los papeles de cuidadoras sin remuneración. El cuidado de la familia se consigue, a menudo, en detrimento de la seguridad económica y la buena salud de la cuidadora en su ancianidad.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab15.gif"></img>Figura 12.Proporción de sexos por regiones del mundo, mayores de 60 años, en 2002 y 2020. RBD: regiones menos desarrolladas. R+D: regiones más desarrolladas. Fuente: NN.UU., 2001. La proporción de sexos en las poblaciones con 60 años y más refleja la mayor proporción de mujeres que de hombres en todas las regiones del mundo, sobre todo en las regiones más desarrolladas.Las mujeres también tienen más posibilidades que los hombres de llegar a la vejez, período en el que las discapacidades y numerosos problemas de salud son más frecuentes. En el grupo de los mayores de 80 años de edad, el promedio mundial es de menos de 550 hombres por cada 1.000 mujeres. En las regiones más desarrolladas, las mujeres mayores de 80 años sobrepasan en más del doble a los hombres (véase el ejemplo de Japón en la figura 13).<img src="124v37nSupl.2-13035694tab16.gif"></img>Figura 13.Pirámide de población de Japón en 2002 y 2025. Fuente: NN.UU., 2001. En contraste con la forma de pirámide, la estructura de la población japonesa se va convirtiendo en una forma de cono debido al envejecimiento de la población. Para el año 2025, la forma será similar a una pirámide invertida, con las personas mayores de 80 años convertidas el mayor grupo de población. La feminización de la vejez es muy visible.Debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres y la tendencia de los hombres a casarse con mujeres más jóvenes y volver a casarse si sus esposas fallecen, el número de viudas supera de manera espectacular al de viudos en todos los países. Por ejemplo, en los países de Europa Oriental en plena transición económica, más del 70 por ciento de las mujeres mayores de 70 años son viudas (Botev, 1999).Las mujeres mayores que viven solas son muy vulnerables a la pobreza y al aislamiento social. En algunas culturas, las actitudes y prácticas degradantes y destructivas con respecto a los derechos de enterramiento y a la herencia pueden despojar a las viudas de sus propiedades y posesiones, arrebatarles la salud e independencia y, en algunos casos, sus propias vidas. Desafío 5: la ética y las desigualdadesA medida que las poblaciones envejecen, se perfilan una serie de consideraciones éticas. Están vinculadas con la discriminación en la asignación de los recursos por razones de edad, cuestiones relacionadas con el fin de la vida y una multitud de dilemas asociados con la asistencia de larga duración y los derechos humanos de las personas mayores pobres y con discapacidades. Los avances científicos y la medicina moderna han planteado muchas preguntas éticas relacionadas con la investigación y la manipulación genética, la biotecnología, la investigación con células madres y el uso de la tecnología para mantener la vida de una forma que compromete, al mismo tiempo, la calidad de vida. En todas las culturas, los consumidores tienen que ser completamente informados sobre las falsas afirmaciones de productos «antienvejecimiento» y sobre los programas que resultan ineficaces o dañinos. Necesitan protección frente al márketing y los planes de financiación fraudulentos, sobre todo a medida que envejecen.Las sociedades que valoran la justicia social deben esforzarse por asegurar que todas las políticas y prácticas mantengan y garanticen los derechos de todas las personas, sin tener en cuenta su edad. El apoyo y la toma de decisiones éticas han de ser estrategias fundamentales en cualquier programa, práctica, política e investigación sobre el envejecimiento.La edad avanzada exacerba a menudo otras desigualdades preexistentes basadas en la raza, el origen étnico o el sexo. Aunque las mujeres están en desventaja de forma universal en cuanto a pobreza, los hombres tienen una expectativa de vida menor en la mayor parte de los países. La exclusión y el empobrecimiento de los hombres y mujeres ancianas suelen ser fruto de las desigualdades estructurales de los países tanto en vías de desarrollo como desarrollados. Las desigualdades sufridas en los primeros años de la vida en el acceso a la educación, el empleo y la asistencia sanitaria y la discriminación por motivos de sexo o raza se relacionan de forma crítica con la posición social y el bienestar de la vejez. Para las personas ancianas que son pobres, las consecuencias de estas experiencias tempranas empeoran aún más al verse excluidas posteriormente de la asistencia sanitaria, los sistemas de crédito, las actividades que generan ingresos y la toma de decisiones. Las desigualdades en la asistencia se producen cuando porciones de la población que envejece pequeñas y comparativamente ricas, en particular las de los países en vías de desarrollo, consumen una cantidad desproporcionadamente alta de recursos públicos para su asistencia.En muchos casos, los medios de los que disponen las personas ancianas para conseguir su dignidad e independencia, para recibir asistencia y participar en los asuntos cívicos son muy limitados. Estas condiciones suelen ser aún peores cuando dichas personas viven en zonas rurales y en situaciones de conflicto o desastres humanitarios.En todas las regiones del mundo, la riqueza y la pobreza relativas, el sexo, la posesión de bienes, el acceso al trabajo y el control de los recursos son factores fundamentales de la situación socioeconómica. Datos recientes del Banco Mundial ponen de manifiesto que, en muchos países en vías de desarrollo, bastante más de la mitad de la población vive con un poder adquisitivo dos veces menor que la paridad del poder adquisitivo (PPP) en dólares al día (tabla 4).<img src="124v37nSupl.2-13035694tab17.gif"></img>De todos es conocido que la situación socioeconómica y la salud están estrechamente relacionadas. Con cada peldaño de ascenso en la escala socioeconómica, la gente vive más años y su vida es más sana (Wilkinson, 1996). En los últimos años, las distancias entre ricos y pobres y las consiguientes desigualdades en su salud han ido creciendo en todos los lugares del mundo (Lynch et al, 2000). El fracaso al enfrentarse a este problema tendrá graves consecuencias sobre la economía mundial y el orden social, así como sobre cualquier sociedad concreta y las personas de cualquier edad. Desafío 6: la economía de una población que envejecePosiblemente lo que más temen los responsables políticos es que el rápido envejecimiento de la población produzca una explosión en la asistencia sanitaria y en los costes de la seguridad social que escape a cualquier control. Aunque no hay ninguna duda de que las poblaciones al envejecer aumentarán sus demandas en estos ámbitos, también existe la evidencia de que la innovación, la cooperación de todos los sectores, la planificación anticipada y basada en evidencias empíricas y las opciones políticas culturalmente apropiadas permitirán a los países gestionar con éxito la economía de una población que envejece.La investigación en países con poblaciones envejecidas ha demostrado que ese envejecimiento per se no es probable que lleve a «costos de atención sanitaria que se muevan en una espiral fuera de control», por dos razones.En primer lugar, según los datos de la OCDE, las principales causas de una escalada de los costos de la asistencia sanitaria se relacionan con circunstancias que nada tienen que ver con el envejecimiento demográfico de una población determinada. Las ineficacias en la prestación de la asistencia, la construcción de demasiados hospitales, los sistemas de pago que fomentan largas estancias hospitalarias, el excesivo número de intervenciones médicas y el uso inadecuado de tecnologías de alto costo son los factores fundamentales que explican la escalada de costos de la asistencia sanitaria. Por ejemplo, en los Estados Unidos y en otros países de la OCDE, algunas veces se introdujeron rápidamente nuevas tecnologías y se utilizaron donde ya existían procedimientos alternativos más baratos cuya efectividad marginal era relativamente baja (Jacobzone y Oxley, 2002). Parece existir un margen considerable para que los responsables políticos puedan solucionar estos problemas y mejorar la efectividad de la asistencia sanitaria. En segundo lugar, los costes de la asistencia de larga duración pueden administrarse si las políticas y los programas toman en consideración la prevención y el papel de la asistencia informal. Las políticas y los programas de promoción sanitaria que previenen las enfermedades crónicas y disminuyen el grado de discapacidad entre los ciudadanos de edad les permiten vivir con independencia mucho más tiempo. Otro factor importante es la capacidad y el deseo de las familias de proporcionar asistencia y apoyar a los miembros de edad avanzada de la familia. Esto dependerá, en gran parte, de los índices de participación de la mujer en el mercado de trabajo y en las políticas públicas y laborales que reconozcan y apoyen el papel del cuidador.En muchos países, la mayor parte de los gastos se dedica a la medicina curativa. La asistencia de las enfermedades crónicas consigue una mejoría de la calidad de vida; sin embargo, siempre es preferible que esas enfermedades se puedan prevenir o retrasar hasta etapas muy tardías de la vida. Los dirigentes tienen que evaluar si tales resultados pueden lograrse mediante políticas que tomen en consideración los múltiples factores determinantes del envejecimiento activo, como las intervenciones para prevenir lesiones, la mejora de las dietas y la actividad física y el aumento de la alfabetización o del empleo.Finalmente, el nivel de financiación asignado al sistema de salud es una opción social y política sin respuesta universalmente aplicable. Sin embargo, la OMS sugiere que es mejor pagar por anticipado la mayor parte posible de la asistencia sanitaria, ya sea en forma de seguros, impuestos o seguridad social. El principio de «financiación justa» asegura la equidad a su acceso independientemente de la edad, el sexo o el origen étnico y también asegura que la carga financiera sea compartida de manera justa (OMS, 2000).Una segunda preocupación importante de los responsables políticos es la demanda que una población puede hacer a los sistemas de la seguridad social a medida que envejece. Los alarmistas señalan la creciente proporción de la población «dependiente» que se ha retirado del mercado de trabajo estructurado. Sin embargo, la idea de que todas las personas mayores de 60 años son dependientes es una suposición falsa. Muchas personas continúan estando en el mercado de trabajo formal en esta época de su vida o elegirían hacerlo si existiera la oportunidad. Muchas otras continúan contribuyendo a la economía a través del trabajo informal y de actividades de voluntariado, así como con intercambios de dinero en efectivo entre generaciones y el apoyo a la familia. Por ejemplo, las personas de edad que cuidan de sus nietos permiten a los adultos más jóvenes participar en el mercado de trabajo.Una población que envejece proporciona otras ventajas a la economía global. Las naciones en la que están disminuyendo las poblaciones en edad de trabajar podrán utilizar trabajadores de edad experimentados y las industrias podrán crecer a medida que sirven a las necesidades de los consumidores de mayor edad.El envejecimiento global exige a los gobiernos y al sector privado que aborden los desafíos planteados a los sistemas de la seguridad social y de pensiones. Un enfoque equilibrado de la provisión de protección social y los objetivos económicos indica que las sociedades con voluntad de planificación pueden permitirse envejecer. Las políticas del mercado laboral (por ejemplo, los incentivos para jubilaciones anticipadas y las prácticas de jubilación obligatoria) tienen en realidad un impacto más importante sobre la capacidad de la nación para proporcionar protección social que el envejecimiento demográfico en sí. El objetivo debe consistir en reconocer y aprovechar el talento y la experiencia de las personas mayores y garantizarles un nivel de vida adecuado, a la vez que se fomentan los intercambios armoniosos entre generaciones. Desafío 7: la forja de un nuevo paradigma Tradicionalmente, la vejez se ha relacionado con la enfermedad, la dependencia y la jubilación. Las políticas y los programas vinculados a este paradigma desfasado no reflejan la realidad. No cabe duda de que la mayoría de las personas se adapta a los cambios con la edad y siguen siendo autónomos, incluso siendo ya muy ancianos. Sobre todo en los países en vías de desarrollo, muchas personas de más de 60 años continúan participando en el mercado de trabajo. Las personas ancianas permanecen activas en el sector del trabajo informal (por ejemplo, el trabajo doméstico y las actividades por cuenta propia, a pequeña escala) aunque esto no se reconoce a menudo en las estadísticas del mercado de trabajo. Las contribuciones no remuneradas de las personas de edad avanzada en el hogar (como el cuidado de los niños y de las personas enfermas) permiten a los miembros más jóvenes de la familia comprometerse en el mercado de trabajo remunerado. En todos los países, las actividades de voluntariado protagonizadas por las personas mayores constituyen una importante contribución a la sociedad.Ha llegado el momento de instaurar un nuevo paradigma que considere a las personas ancianas participantes activas de una sociedad que integra el envejecimiento y que considere a dichas personas contribuyentes activos y beneficiarios del desarrollo.Esto incluye el reconocimiento de las contribuciones de las personas ancianas que están enfermas, son frágiles y vulnerables y la defensa de sus derechos de asistencia y seguridad.Un paradigma como este asume un enfoque intergeneracional que reconoce la importancia de las relaciones familiares y el apoyo que se prestan entre sí los miembros y las generaciones en una familia. Fortalece la idea de «una sociedad para todas las edades», el principal tema del Año Internacional de las Personas mayores de las Naciones Unidas (1999).El nuevo paradigma desafía también la perspectiva tradicional de que el aprendizaje es un asunto de niños y jóvenes, el trabajo de adultos y la jubilación es un problema de la vejez. El nuevo paradigma reclama programas que apoyen el aprendizaje a todas las edades y permita a la gente entrar o salir del mercado laboral para asumir papeles de cuidadores en distintas épocas de su vida. Este enfoque defiende la solidaridad entre las generaciones y proporciona más seguridad a los niños, los padres y las personas mayores.Los propios ancianos y los medios de comunicación deben tomar la iniciativa para forjar una imagen nueva y más positiva del envejecimiento. El reconocimiento político y social de las contribuciones que las personas de edad hacen y la inclusión de hombres y mujeres de edad en los papeles directivos apoyará esta nueva imagen y ayudará a deshacer los estereotipos negativos. Educar a los jóvenes con respecto al envejecimiento y prestar una cuidadosa atención al mantenimiento de los derechos de las personas de edad ayudará a reducir y eliminar la discriminación y el abuso.5. LA RESPUESTA POLITICAEl envejecimiento de la población es un fenómeno global que requiere medidas internacionales, nacionales, regionales y locales. En un mundo cada vez más intercomunicado, el hecho de no afrontar de manera racional y en cualquier parte del mundo los imperativos demográficos y los rápidos cambios de las pautas de la enfermedad, tendrá consecuencias socioeconómicas y políticas globales.En última instancia, un enfoque colectivo del envejecimiento y de las personas mayores condicionará la forma en que nosotros, nuestros hijos y nuestros nietos, experimentaremos la vida en los años posteriores.El marco político para el envejecimiento activo (fig. 14) se guía por los Principios de las Naciones Unidas para las Personas Mayores (el círculo exterior), que son: independencia, participación, asistencia, realización de los propios deseos y dignidad. Las decisiones se basan en comprender cómo influyen los determinantes del envejecimiento activo sobre la manera en que envejecen las personas y las poblaciones.<img src="124v37nSupl.2-13035694tab18.gif"></img>Figura 14.Los tres pilares de un marco político para el envejecimiento activo.El marco político requiere la acción sobre tres pilares básicos:Salud. Cuando los factores de riesgo (tanto ambientales como conductuales) de las enfermedades crónicas y el declive funcional se mantienen en niveles bajos, y los factores protectores son elevados, las personas disfrutan de más años y más calidad de vida. Permanecerán sanas y podrán manejar sus propias vidas cuando envejezcan. Habrá menos adultos que necesiten costosos tratamientos médicos y servicios sanitarios.Las personas que necesitan asistencia deben tener acceso a toda la gama de servicios sociales y de salud que abordan las necesidades y los derechos de las mujeres y los hombres a medida que envejecen. Participación. Las personas mayores seguirán haciendo una contribución productiva a la sociedad en actividades tanto remuneradas como sin remunerar cuando las políticas y los programas sociales, laborales, de empleo, de la educación y sanitarios fomenten su total participación en las actividades socioeconómicas, culturales y espirituales, de acuerdo con sus derechos humanos básicos, capacidades, necesidades y preferencias. Seguridad. Cuando las políticas y los programas aborden las necesidades sanitarias, sociales, económicas y de seguridad física y los derechos de las personas mayores, éstas verán garantizadas su protección, su dignidad y su asistencia en el caso de que ya no puedan mantenerse y protegerse a sí mismas. Se apoyará a las familias y a las comunidades en sus esfuerzos por cuidar de sus seres queridos de más edad.La acción IntersectorialPara lograr el objetivo de un envejecimiento activo se necesitarán medidas en diversos sectores, además del sanitario y el social, como la educación, el empleo y el trabajo, la economía, la seguridad social, la vivienda, el transporte, la justicia y el desarrollo rural y urbano. Aunque está claro que el sector de la salud no tiene responsabilidad directa en las políticas de todos los demás sectores, éstas pertenecen en el más amplio sentido al ámbito de la salud pública porque apoyan los objetivos de mejorar la salud a través de la acción intersectorial. Este tipo de enfoque destaca la importancia de los numerosos y diferentes socios de la salud pública y refuerza el papel del sector de la salud como catalizador para la acción (Yach, 1996). Además, todas las políticas tienen que apoyar la solidaridad intergeneracional e incluir objetivos específicos para reducir las desigualdades entre hombres y mujeres y entre los distintos subgrupos dentro de la población de más edad. Es necesario prestar especial atención a los ancianos pobres y marginados y a los que viven en zonas rurales.El enfoque del envejecimiento activo busca eliminar la discriminación por razón de la edad y reconocer la diversidad de las poblaciones ancianas. Las personas mayores y sus cuidadores necesitan involucrarse activamente en la planificación, la aplicación y la evaluación de políticas, programas y actividades de desarrollo del conocimiento relacionadas con el envejecimiento activo.Propuestas políticas fundamentalesLas siguientes propuestas políticas se han diseñado para abordar los tres pilares del envejecimiento activo: salud, participación y seguridad. Algunas son amplias y abarcan todos los grupos de edad, mientras que otras se dirigen específicamente a los grupos que se aproximan a la ancianidad o a los propios ancianos.1. Salud1.1. Prevenir y reducir la carga del exceso de discapacidades, enfermedades crónicas y mortalidad prematura.* Objetivos y metas. Establecer objetivos mensurables y específicos para cada sexo para la mejoría de las condiciones sanitarias de los ancianos y reducir las enfermedades crónicas, las discapacidades y la mortalidad prematura.* Influencias económicas sobre la salud. Promulgar políticas y programas que aborden los factores económicos que contribuyen a la aparición de enfermedades y discapacidades en la vejez (por ejemplo, la pobreza, las desigualdades de ingresos y la exclusión social, los bajos niveles de alfabetización y la falta de educación). Dar prioridad a la mejora del estado de salud de los grupos de población pobres y marginados.* Prevención y tratamientos eficaces. Hacer que los servicios de detección selectiva de patologías prevalentes que han demostrado su eficacia, estén disponibles y sean asequibles para mujeres y hombres a medida que envejecen. Aplicar tratamientos eficaces y rentables que reduzcan las discapacidades (como la eliminación de cataratas y las prótesis de cadera) y hacerlos más accesibles para las personas mayores con pocos ingresos.* Entornos seguros, respetuosos con los ancianos. Crear normativas y centros de salud que sean favorables para las personas ancianas y que prevengan las situaciones que dan lugar al empeoramiento de las discapacidades. Evitar las lesiones protegiendo a los peatones ancianos del tráfico, haciendo que el paseo sea una actividad segura, instaurando programas de prevención de caídas, eliminando los peligros en el hogar y proporcionando consejos sobre seguridad. Fortalecer seriamente las normas de higiene en el trabajo dirigidas a proteger de lesiones a los trabajadores mayores. Modificar los ambientes de trabajo formales e informales para que las personas puedan continuar trabajando de forma productiva y segura a medida que van envejeciendo.* Audición y visión. Reducir el deterioro evitable de la audición mediante medidas de prevención apropiadas y el apoyo al acceso a los audífonos para las personas ancianas que padecen pérdidas auditivas. El objetivo es reducir y eliminar la ceguera evitable para el año 2020 (OMS, 1997). Prestar los servicios apropiados a las personas con discapacidades visuales relacionadas con la edad. Reducir las desigualdades en el acceso a las lentes correctoras para las mujeres y los hombres de mayor edad.* Vida sin barreras. Desarrollar las opciones de viviendas sin barreras para las personas con discapacidades que están envejeciendo. Trabajar para lograr que los edificios y los transportes públicos sean accesibles para todas las personas con discapacidades. Proporcionar lavabos accesibles en los lugares públicos y en los centros de trabajo.* Calidad de vida. Promulgar políticas y programas que mejoren la calidad de vida de las personas con discapacidades y enfermedades crónicas. Favorecer la independencia e interdependencia continua de las personas con discapacidades, ayudándoles a adaptar el entorno en el que viven, proporcionándoles servicios de rehabilitación y apoyo comunitario para las familias y mejorando el acceso a dispositivos de apoyo eficaces (por ejemplo, lentes correctoras y andadores).* Apoyo social. Reducir los riesgos de soledad y aislamiento social apoyando a los grupos comunitarios gestionados por personas mayores, a las sociedades tradicionales, a los grupos de ayuda mutua, a la esfera de acción de las personas de la misma edad, a las visitas vecinales, a los programas de ayuda telefónica y a los cuidadores familiares. Apoyar el contacto intergeneracional y proporcionar viviendas en comunidades que fomenten la interacción social diaria y la interdependencia entre los jóvenes y los mayores.* VIH y SIDA. Eliminar el límite de edad para la recopilación de datos sobre el VIH/SIDA. Evaluar y tratar el impacto del VIH/SIDA en las personas ancianas, incluidas las infectadas y las que atienden a familiares infectados o a huérfanos a causa del SIDA.* Salud mental. Promover una salud mental positiva durante todo el ciclo vital proporcionando información y desafiando las creencias estereotipadas sobre los problemas de la salud mental y la enfermedad mental.* Medio ambiente limpio. Aplicar políticas y programas que aseguren el acceso igualitario al agua limpia, a los alimentos sanos y al aire puro. Reducir al mínimo la exposición a la contaminación durante el ciclo vital, particularmente en la niñez y la vejez.1.2. Reducir los factores de riesgo relacionados con las causas de enfermedades importantes y aumentar los factores que protegen la salud durante el ciclo vital.* Tabaco. Tomar medidas generales en el ámbito local, nacional e internacional para controlar la comercialización y el uso de los productos del tabaco. Proporcionar ayuda a las personas mayores para que dejen de fumar.* Actividad física. Desarrollar directrices e información que resulten adecuadas culturalmente y que estén basadas en la población para la actividad física de los hombres y las mujeres de edad avanzada. Proporcionar oportunidades accesibles, agradables y asequibles para estar físicamente activos (por ejemplo, zonas de paseo seguras y parques). Apoyar a los líderes y grupos de personas de la misma edad que promuevan una actividad física regular y moderada para las personas mayores. Informar y educar a las personas y a los profesionales sobre la importancia de permanecer activos a medida que se envejece.* Nutrición. Asegurar la adecuada nutrición a lo largo de la vida, particularmente en la niñez y en las mujeres durante sus años reproductivos. Asegurar que las políticas nacionales de nutrición y los planes de acción reconozcan a los ancianos como un grupo potencialmente vulnerable. Incluir medidas especiales para evitar la desnutrición y garantizar alimentos seguros y saludables a medida que las personas envejecen.* Alimentación sana. Desarrollar directrices que sean adecuadas culturalmente y se basen en la población para una alimentación sana de los hombres y las mujeres de edad avanzada. Fomentar la mejoría de las dietas y la obtención de pesos saludables en la vejez, proporcionando información (incluida la que se ocupe específicamente de las necesidades nutricionales de las personas ancianas), educación sobre la nutrición en todas las edades y políticas de alimentación sana que permitan a las mujeres, a los hombres y a las familias elegir alimentos sanos.* Salud bucal. Promover la salud bucal entre las personas de edad avanzada y animar tanto a las mujeres como a los hombres a conservar sus dientes naturales durante el mayor tiempo posible. Fijar metas políticas adecuadas culturalmente para la salud bucal y proporcionar programas apropiados de promoción de la salud bucal y servicios de tratamiento durante todo el ciclo vital.* Factores psicológicos. Fomentar y capacitar a las personas para desarrollar técnicas cognoscitivas autoeficaces, como la resolución de problemas, la conducta prosocial y las técnicas de superación efectivas durante el curso vital. Reconocer y aprovechar la experiencia y las fuerzas de las personas ancianas ayudándolas, al mismo tiempo, a mejorar su bienestar psicológico.* Alcohol y fármacos. Determinar el grado de uso del alcohol y los fármacos por las personas a medida que envejecen y aplicar prácticas y políticas para reducir el abuso y los hábitos de prescripción incorrectos.* Medicamentos. Hacer que las personas mayores que necesiten medicamentos seguros e imprescindibles, pero que no puedan costeárselos, puedan acceder a ellos de una forma asequible. Aplicar prácticas y políticas para reducir el abuso y los hábitos de prescripción incorrectos por parte de profesionales y otros asesores de la salud. Informar y educar a las personas sobre el buen uso de los medicamentos.* Cumplimiento terapéutico. Emprender medidas globales para conocer mejor el mal cumplimiento terapéutico de los tratamientos y corregirlo, ya que compromete seriamente la efectividad de los mismos, particularmente en relación con las terapias de larga duración.1.3. Desarrollar una continuidad de servicios sociales y de salud asequible, accesible, de gran calidad y respetuoso con la edad, que trate las necesidades y los derechos de las mujeres y los hombres a medida que van envejeciendo.* Continuidad asistencial durante el ciclo vital. Proporcionar una continuidad asistencial a las mujeres y los hombres a medida que envejecen tomando en consideración sus opiniones y preferencias. Reorientar los sistemas actuales que se organizan alrededor del cuidado de enfermedades agudas hacia otro sistema que proporcione una continuidad asistencial completa a través de todas las fases de la vida que incluya la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, el tratamiento adecuado de las enfermedades crónicas, la provisión justa del apoyo de la comunidad y la asistencia digna y paliativa de larga duración.* Acceso igual y asequible. Asegurar el acceso equitativo y asequible a una asistencia primaria sanitaria de calidad (tanto de enfermedades agudas como crónicas), así como a los servicios sanitarios de larga duración para todos.* Cuidadores informales. Reconocer y tratar las diferencias de sexo en la carga de la asistencia y hacer un esfuerzo especial para apoyar a los cuidadores, la mayoría de los cuales son mujeres de edad avanzada que cuidan a compañeros, niños, nietos y otras personas enfermas o discapacitadas. Ayudar al sector informal mediante iniciativas tales como la formación, la asistencia temporal por personal eventual, los créditos de pensiones, los subsidios económicos y los servicios de asistencia domiciliaria. Reconocer que los cuidadores ancianos pueden llegar a quedarse socialmente aislados, perjudicados económicamente y enfermos ellos mismos, y ayudarles en sus necesidades.* Cuidadores formales. Proporcionar a los cuidadores remunerados adecuadas condiciones de trabajo y de remuneración, con atención especial a aquellos que carecen de experiencia y tienen una baja condición social y profesional (la mayoría de los cuales son mujeres).* Servicios de salud mental. Proporcionar servicios globales de salud mental para los hombres y las mujeres que están envejeciendo, que abarquen desde la promoción de la salud mental a los servicios de tratamiento para la enfermedad mental, la rehabilitación y la reintegración en la comunidad, cuando sea necesario. Prestar especial atención al aumento de la depresión y a las tendencias suicidas debidas a pérdidas y al aislamiento social. Proporcionar asistencia de calidad a las personas mayores con demencia y otros problemas neurológicos y cognoscitivos en sus hogares y en instalaciones residenciales, cuando sea apropiado. Prestar especial atención a las personas que están envejeciendo con discapacidades intelectuales de larga duración.* Sistemas de asistencia éticos y coordinados. Suprimir la discriminación por razón de edad en los sistemas sanitarios y sociales. Mejorar la coordinación de los servicios sociales y de salud e integrar tales sistemas cuando sea posible. Establecer y mantener normas apropiadas de asistencia para las personas que envejecen a través de mecanismos reguladores, directrices, educación, consulta y colaboración.* Yatrogenia. Prevenir la yatrogenia (enfermedad y discapacidad que es inducida por el proceso de diagnóstico o tratamiento). Establecer los sistemas adecuados para prevenir reacciones adversas a los fármacos con un enfoque especial en la vejez. Crear una conciencia de los riesgos y los beneficios relativos de las terapias modernas entre los profesionales de la salud y el público en general.* Envejecimiento en el hogar y en la comunidad. Proporcionar políticas, programas y servicios que permitan a las personas permanecer en sus hogares a medida que envejecen, con o sin otros miembros de la familia, de acuerdo con sus circunstancias y preferencias. Apoyar a las familias que tienen en sus hogares personas ancianas que necesitan asistencia. Proporcionar ayuda mediante alimentos y mantenimiento de la casa, así como el apoyo de la enfermería a domicilio cuando sea necesario.* Asociaciones y asistencia de calidad. Proporcionar un enfoque global de la asistencia de larga duración (mediante cuidadores formales e informales) que fomente la colaboración entre los sectores público y privado e implique a todos los niveles al gobierno, a la sociedad civil y a los sectores sin ánimo de lucro. Asegurar normas de gran calidad y entornos estimulantes en las instalaciones residenciales asistidas para los hombres y las mujeres que requieren este cuidado a medida que envejecen.1.4. Proporcionar formación y educación a los cuidadores.* Cuidadores informales. Proporcionar a los miembros de la familia, a los consejeros de la misma edad y a otros cuidadores informales, información y formación sobre la forma de cuidar a las personas a medida que envejecen. Apoyar a los curanderos ancianos que tengan grandes conocimientos sobre las medicinas tradicionales y complementarias, evaluando, al mismo tiempo, sus necesidades de formación.* Cuidadores formales. Educar a los trabajadores sanitarios y sociales para que hagan posible la creación de modelos de asistencia primaria y de asistencia de larga duración que reconozcan los puntos fuertes y las contribuciones de las personas ancianas. Incorporar módulos sobre envejecimiento activo en los planes de estudio médicos y sanitarios a todos los niveles. Proporcionar educación especializada en gerontología y geriatría a los profesionales médicos, sanitarios y de los servicios sociales.Informar a todos los profesionales de la salud y de los servicios sociales sobre el proceso de envejecimiento y las formas de optimizar el envejecimiento activo entre los individuos, las comunidades y los grupos de población. Proporcionar incentivos y formación a los profesionales de servicios sociales y sanitarios y apoyar el cuidado de la propia salud, aconsejando prácticas de estilo de vida saludable entre los hombres y las mujeres a medida que envejecen. Aumentar la concienciación y la sensibilidad de todos los profesionales de la salud y de los trabajadores comunitarios respecto a la importancia de las redes sociales para el bienestar en la vejez. Formar a los trabajadores de la promoción de la salud en la identificación de las personas mayores con riesgos de soledad y aislamiento social.2. Participación2.1. Proporcionar oportunidades de educación y aprendizaje durante el ciclo vital.* Educación básica y conocimientos mínimos sobre la salud. Conseguir que la educación básica esté disponible para todos durante su ciclo vital. Aspirar a lograr la alfabetización para todos. Fomentar los conocimientos mínimos sobre la salud proporcionando educación sanitaria durante el ciclo vital. Enseñar a las personas a cuidar de sí mismas y de los demás a medida que envejecen. Educar a las personas de edad en la utilización y selección eficaz de los servicios de salud y de la comunidad y posibilitarles su utilización y selección.* Aprendizaje durante toda la vida. Habilitar la plena participación de las personas mayores proporcionando políticas y programas de educación y formación que apoyen el aprendizaje a lo largo de la vida para las mujeres y los hombres a medida que envejecen. Proporcionar a las personas mayores oportunidades para desarrollar nuevas técnicas, particularmente en áreas tales como las tecnologías de la información y las nuevas técnicas agrícolas.2.2. Reconocer y permitir la participación activa de las personas en las actividades de desarrollo económico, el trabajo formal e informal y las actividades de voluntariado a medida que envejecen, de acuerdo con sus necesidades, preferencias y capacidades individuales.* Reducción de la pobreza y generación de ingresos. Incluir a las personas mayores en la planificación, la puesta en práctica y la evaluación de las iniciativas de desarrollo social y en los esfuerzos para reducir la pobreza. Garantizar que las personas ancianas tengan el mismo acceso que las jóvenes a las becas de desarrollo, a los proyectos que generen ingresos y a los programas de crédito.* Trabajo formal. Promulgar políticas y programas del mercado laboral y de empleo que permitan la participación de las personas en trabajos gratificantes a medida que envejecen, de acuerdo con sus necesidades, preferencias y capacidades individuales (por ejemplo, la eliminación de la discriminación por razón de edad en la contratación y la conservación de trabajadores mayores). Apoyar las reformas de las pensiones que fomenten la productividad, un sistema heterogéneo de planes de pensiones y unas alternativas de jubilación más flexibles (por ejemplo, la jubilación gradual o parcial).* Trabajo informal. Promulgar políticas y programas que reconozcan la contribución de las mujeres y los hombres mayores en los trabajos no remunerados del sector informal y en los cuidados domésticos.* Actividades de voluntariado. Reconocer el valor del voluntariado y ampliar las oportunidades para que las personas mayores participen en actividades de voluntariado que sean gratificantes, sobre todo para quienes desean ser voluntarios pero no pueden serlo por limitaciones de salud o de transporte.2.3. Alentar a las personas a participar plenamente en la vida de la comunidad familiar a medida que envejecen.* Transporte. Proporcionar servicios de transporte público accesibles y económicos en áreas rurales y urbanas para que las personas ancianas (sobre todo las que tienen dificultades de movilidad) puedan participar totalmente en la vida de la familia y de la comunidad.* Liderazgo. Implicar a las personas mayores en los procesos políticos que afectan a sus derechos. Incluir a las mujeres y a los hombres ancianos en la planificación, aplicación y evaluación de los programas locales de ocio y servicio social y de asistencia sanitaria. Incluir a las personas mayores en los esfuerzos de prevención y educación para reducir la propagación del VIH/SIDA. Implicar a las personas de edad avanzada en los esfuerzos para desarrollar programas de investigación sobre el envejecimiento activo, en calidad tanto de asesores como de investigadores.* Una sociedad para todas las edades. Proporcionar una mayor flexibilidad de los períodos dedicados a la educación, el trabajo y a las responsabilidades de los cuidados durante el ciclo vital. Desarrollar una amplia gama de alternativas de viviendas para las personas mayores que elimine las barreras a la autonomía personal y a la dependencia de los miembros de la familia y favorezca la participación plena en la vida comunitaria y familiar. Proporcionar actividades intergeneracionales en colegios y comunidades. Alentar a las personas mayores a convertirse en los modelos del papel del envejecimiento activo y a ser mentores de las personas más jóvenes. Reconocer y apoyar el importante papel y las responsabilidades de los abuelos. Fomentar la colaboración entre las organizaciones no gubernamentales que trabajan con niños, jóvenes y personas mayores.* Una imagen positiva del envejecimiento. Trabajar con grupos que representan a las personas mayores y a los medios de comunicación para proporcionar imágenes realistas y positivas del envejecimiento activo, así como información educativa sobre el envejecimiento activo. Hacer frente a los estereotipos negativos y a la discriminación por causa de la edad.* Reducir las desigualdades en la participación de las mujeres. Reconocer y apoyar la importante contribución de las mujeres y de los hombres mayores en las familias y comunidades mediante el cuidado y la participación en la economía del sector informal. Permitir la plena participación de las mujeres en la vida política y en los lugares de toma de decisiones a medida que envejecen. Proporcionar oportunidades de educación y aprendizaje durante toda la vida a las mujeres, de la misma forma que se proporciona a los hombres.* Apoyar a las organizaciones que representan a las personas mayores. Proporcionar ayuda financiera y material, así como formación, a los miembros de estas organizaciones para que puedan defender, promover y mejorar la salud, la seguridad y la plena participación de las mujeres y los hombres mayores en todos los aspectos de la vida de la comunidad.LA OMS Y EL ENVEJECIMIENTOEn 1995, cuando la OMS cambió de nombre su «Programa de Salud de las Personas Mayores» por el de «Envejecimiento y Salud», marcó un importante cambio de orientación. En vez de aislar en categorías a las personas mayores, el nuevo nombre consideraba una perspectiva de todo el curso vital: todos envejecemos y la manera mejor de asegurar una buena salud para las futuras generaciones de personas mayores es prevenir las enfermedades y promover la salud durante todo el ciclo vital. Por el contrario, sólo puede comprenderse bien la salud de aquellos que actualmente se encuentran en la vejez si se tienen en cuenta los acontecimientos de la vida por los que han pasado. El objetivo del Programa de Envejecimiento y Salud ha sido desarrollar políticas que aseguren «el logro de la mejor calidad de vida posible, para el mayor número de personas posible». Para conseguir esto, es preciso que la OMS fomente la base de conocimientos sobre gerontología y medicina geriátrica a través de la investigación y los esfuerzos de educación. Es preciso poner el énfasis en fomentar iniciativas interdisciplinarias e intersectoriales, particularmente las dirigidas a los países en vías de desarrollo que se enfrentan a índices de envejecimiento de la población sin precedentes por su rapidez dentro de un contexto de pobreza predominante y con problemas de infraestructura sin resolver. Además, el Programa destaca la importancia de:• Adoptar estrategias basadas en la comunidad, resaltando a ésta como el ámbito fundamental para las intervenciones.• Respetar los contextos y las influencias culturales.• Reconocer la importancia de las diferencias entre hombres y mujeres.• Fortalecer los vínculos entre las generaciones.• Respetar y conocer los problemas éticos relacionados con la salud y el bienestar en la vejez.El «Año Internacional de las Personas de Edad» (1999) marcó un hito en la evolución del trabajo de la OMS sobre el envejecimiento y la salud. Ese año, el tema del Día Mundial de la Salud fue «el envejecimiento activo marca la diferencia» y el Director general de la OMS, la Dra. Gro Harlem Brundtland, puso en marcha el «Movimiento Global para el Envejecimiento Activo». Con tal ocasión, la Dra. Brundtland comentó: Conservarla salud y la calidad de vida durante toda la vida seráuna valiosa contribución para lograr vidas plenas, una comunidadintergeneracional armoniosa y una economía dinámica.La OMS se ha comprometido a fomentar el envejecimiento activocomo un componente indispensable de todos sus programasde desarrollo.En 2000, el nombre del programa de la OMS se volvió a cambiar a «Envejecimiento y Ciclo Vital» para reflejar la importancia de una perspectiva que abarque todas las fases de la vida. Se ha mantenido el enfoque múltiple del programa anterior y el énfasis puesto en el desarrollo de actividades con numerosos socios de todos los sectores y disciplinas diferentes. Se ha agregado una mejora ulterior al concepto de «envejecimiento activo» y se ha trasladado a todas las actividades del programa, entre las que se incluyen la investigación y la formación, la diseminación de la información, la defensa y el desarrollo de las políticas.3. Seguridad3.1. Asegurar la protección, la seguridad y la dignidad de las personas ancianas abordando los derechos y las necesidades de seguridad social, financiera y física de las personas a medida que envejecen.* Seguridad social. Apoyar la provisión de una red de seguridad social para las personas mayores pobres que estén solas, así como iniciativas de protección social que proporcionen ingresos fijos y adecuados durante la vejez. Alentar a los adultos jóvenes a prepararse para la vejez en sus prácticas de salud, sociales y financieras.* VIH/SIDA. Apoyar el bienestar social, económico y psicológico de las personas mayores que cuidan a personas con VIH/SIDA y asumen papeles de paternidad con huérfanos del SIDA. Proporcionar ayuda material, atención sanitaria y préstamos económicamente asequibles a las personas mayores para ayudarles a satisfacer las necesidades de niños y nietos afectados por el VIH/SIDA.* Protección del consumidor. Proteger a los consumidores de las medicaciones y los tratamientos inseguros, así como de prácticas de propaganda poco escrupulosas, particularmente en la vejez.* Justicia social. Asegurar que las decisiones tomadas en relación con la asistencia a la vejez se basan en los derechos de las personas mayores y se guían por los Principios de las Naciones Unidas para las Personas Mayores. Defender el derecho de los mayores a mantener su independencia y autonomía durante el mayor período de tiempo posible.* Refugio. Reconocer explícitamente el derecho y la necesidad de las personas ancianas a tener un refugio seguro y apropiado, sobre todo en tiempos de conflictos y crisis. Proporcionar cuando sea necesario ayuda para vivienda a las personas mayores (prestando especial atención a las que viven solas) a través de subsidios de alquiler, iniciativas de viviendas en cooperativa, ayudas para renovar la vivienda, etc.* Crisis. Defender el derecho de los ancianos durante los conflictos. Reconocer específicamente la necesidad de proteger a las personas de edad avanzada en situaciones de emergencia (por ejemplo, proporcionando el transporte a los centros de ayuda a quienes no puedan caminar hasta ellos). Reconocer la contribución que pueden hacer las personas ancianas para recuperarse de las secuelas de una situación de emergencia e incluirles en las iniciativas de recuperación.* Abuso contra las personas de edad. Reconocer el abuso contra los ancianos (físico, sexual, psicológico, económico y de desprecio) e instar al procesamiento de los acusados. Formar a los encargados de aplicar las leyes, a los profesionales sanitarios y sociales, a los líderes espirituales, a las organizaciones de defensa y a los grupos de personas mayores para que reconozcan esta forma de abuso y se ocupen de ella. Aumentar la toma de conciencia de lo injusto que es abusar de los ancianos mediante campañas de información pública y de concienciación. Involucrar a los medios de información y a los jóvenes, así como a las personas mayores, en estos esfuerzos.3.2. Reducir las desigualdades en los derechos de seguridad y en las necesidades de las mujeres mayores.* Promulgar y aplicar leyes que protejan a las viudas del robo de sus propiedades y posesiones y de prácticas dañinas como los rituales de enterramiento o prácticas de brujería que ponen en peligro su salud.* Promulgar legislación y aplicar las leyes que protegen a las mujeres de la violencia doméstica y de otras formas de violencia a medida que envejecen.* Proporcionar seguridad social (apoyo económico) a las mujeres mayores que no tienen ninguna pensión o cuyos ingresos de jubilación son mínimos porque toda su vida, o la mayor parte de ella, han trabajado en el hogar o en el sector informal.La colaboración internacionalCon el lanzamiento del Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento, la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre Envejecimiento del año 2002 marca un punto de inflexión en la toma de conciencia de los desafíos y en la celebración de los triunfos de un mundo que envejece. A medida que nos embarcamos en la fase de aplicación, serán críticas la participación en opciones de investigación y de políticas entre las naciones, las regiones y el mundo entero. Cada vez se pedirá más a los estados miembros, a las organizaciones no gubernamentales, a las instituciones académicas y al sector privado que desarrollen soluciones que tengan en cuenta el envejecimiento frente a los desafíos de un mundo que envejece. Tendrán que tener en cuenta las consecuencias de la transición epidemiológica, los cambios rápidos en el sector de la salud, la globalización, la urbanización, los modelos cambiantes de la familia y la degradación medioambiental, así como las persistentes desigualdades y la pobreza, especialmente en los países en vías de desarrollo dónde ya viven la mayoría de las personas mayores.Para fomentar el movimiento del envejecimiento activo, todas las partes interesadas tendrán que clarificar y popularizar el término de «envejecimiento activo» a través del diálogo, la discusión y el debate en la arena política, el sector de la educación, los foros públicos y los medios de comunicación como la radio y los programas de televisión.Es preciso apoyar la acción sobre los tres pilares del envejecimiento en las actividades de desarrollo del conocimiento, incluyendo la evaluación, la investigación y la vigilancia, y la diseminación de los resultados de la investigación. Los resultados de la investigación tienen que compartirse en un lenguaje claro y en formatos accesibles y prácticos con los responsables de la política, las organizaciones no gubernamentales que representan a las personas mayores, el sector privado y el público en general.Las agencias internacionales, los países y las regiones tendrán que trabajar en colaboración para desarrollar un importante programa de investigación para el envejecimiento activo.La OMS se ha comprometido a trabajar en colaboración con otras organizaciones intergubernamentales, las ONG y el sector académico para el desarrollo de un marco global de investigación sobre el envejecimiento. Tal marco debe reflejar las prioridades expresadas tanto en el Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento del año 2002 como en este documento. ConclusionesEn este documento, la OMS ofrece un marco de acción para los responsables políticos. Junto con el Plan de Acción sobre el Envejecimiento de las Naciones Unidas, recientemente adoptado, este marco proporciona una base para diseñar políticas multisectoriales sobre el envejecimiento activo que mejorarán la salud y la participación de las poblaciones que están envejeciendo, asegurando, al mismo tiempo, que los ancianos tienen la adecuada seguridad, protección y cuidado cuando requieran asistencia.La OMS reconoce que la salud pública implica una amplia gama de acciones para mejorar la salud de la población y que la salud va más allá de la provisión de servicios sanitarios básicos. Por consiguiente, se compromete a trabajar en colaboración con otras agencias internacionales y las mismas Naciones Unidas para alentar la puesta en práctica de políticas de envejecimiento activo a escala global, regional y nacional. Debido a la naturaleza especial de su trabajo, la OMS proporcionará asesoramiento técnico y desempeñará un papel catalizador para el desarrollo de la salud. Sin embargo, esto sólo puede conseguirse con un esfuerzo común. Todos juntos, debemos proporcionar las pruebas y demostrar la eficacia de los diferentes cursos de acción propuestos. Por último, sin embargo, dependerá de las comunidades nacionales y locales desarrollar metas y objetivos culturalmente sensibles, específicos para cada género y realistas para aplicar políticas y programas adaptados a sus circunstancias únicas.El enfoque del envejecimiento activo proporciona un marco para el desarrollo de estrategias globales, nacionales y locales sobre el envejecimiento de la población. Poniendo juntos los tres pilares para la acción de la salud, la participación y la seguridad, se dispone de una plataforma para llegar a un consenso que aborde las preocupaciones de múltiples sectores y de todas las regiones. Las propuestas y las recomendaciones políticas son de poca utilidad a menos que se pongan en práctica acciones de seguimiento. Ha llegado el momento de actuar.6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASAboderin I, Kalache A, Ben-Shlomo Y, Lynch JW, Yajnik CS, Kuh D, Yach D. Life Course Perspectives on Coronary Heart Disease, Stroke and Diabetes: Key Issues and Implications for Policy and Research. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2002.Acción sobre el Abuso contra las Personas de Edad (AEA) Boletín (11) Mayo-junio. Londres, 1995.Botev N. Older persons in countries with economies in transitions; 1999.El envejecimiento de la población: dersafíos para las políticas y los programas en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Fondo de Población de las Naciones Unidas y Centro de Estudios CBGS de la Población y la Familia. Nueva York: Fondo de Población de las Naciones Unidas.Cutler D. Declining Disability Among The Elderly. Health Affairs 2001;20:11-27.Dipollina L, Sabate E. Medication adherence to long term treatments in the elderly. En: Sabate E, editor. 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Fuente: NN.UU., 2001." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "124v37nSupl.2-13035694tab02.gif" "imagenAlto" => 338 "imagenAncho" => 390 "imagenTamanyo" => 12431 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Países con más de 10 millones de habitantes con la mayor proporción de personas mayores de 60 años de edad. 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Sin embargo, el ritmo del declive viene determinado, en gran medida, por factores relacionados con el estilo de vida adulta, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, el nivel de actividad física y la dieta y con factores externos y medioambientales. La pendiente del declive puede llegar a ser tan inclinada que dé lugar a una discapacidad prematura. 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Para el año 2020, más del 70 por ciento de la carga global de la enfermedad en los países en desarrollo y en los países recientemente industrializados será causada por enfermedades no transmisibles, trastornos de la salud mental y lesiones." ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl14" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "124v37nSupl.2-13035694tab14.gif" "imagenAlto" => 338 "imagenAncho" => 580 "imagenTamanyo" => 16503 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número de americanos con discapacidades crónicas mayores de 65 años (en millones), de 1982 a 1999, números reales y proyecciones. 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Para el año 2025, la forma será similar a una pirámide invertida, con las personas mayores de 80 años convertidas el mayor grupo de población. 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Estadísticas

Envejecimiento activo: un marco político*

Active Ageing: A Political Framework

Organización Mundial de la Salud, Grupo Orgánico de Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental, Departamento de Prevención de las Enfermedades No Transmisibles y Promoción de la Salud Envejecimiento y Ciclo Vital

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Un documento para el debate&#44;</span> fue traducida al franc&#233;s y al espa&#241;ol y ampliamente divulgada durante todo ese a&#241;o en busca de aportaciones &#40;se incluy&#243; en talleres especializados que se realizaron en Brasil&#44; Canad&#225;&#44; los Pa&#237;ses Bajos&#44; Espa&#241;a y el Reino Unido&#41;&#46; En enero de 2002&#44; se convoc&#243; una reuni&#243;n del grupo de expertos en el Centro de la OMS para el Desarrollo de la Salud &#40;WKC&#41; en Kobe&#44; Jap&#243;n&#44; con 29 participantes procedentes de 21 pa&#237;ses&#46; Para completar esta versi&#243;n final&#44; se reunieron los comentarios detallados y las recomendaciones de esta reuni&#243;n&#44; as&#237; como los que se recibieron a lo largo del proceso de consultas previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se est&#225; preparando una monograf&#237;a complementaria titulada <span class="elsevierStyleItalic">Envejecimiento Activo&#58; de los Hechos a la Acci&#243;n</span> en colaboraci&#243;n con la Asociaci&#243;n Internacional de Gerontolog&#237;a &#40;IAG&#41;&#44; que estar&#225; disponible en <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;hpr&#47;ageing" class="elsevierStyleCrossRefs"> http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;hpr&#47;ageing</a>&#44; donde tambi&#233;n se facilita m&#225;s informaci&#243;n sobre el envejecimiento desde la perspectiva del ciclo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Contribuci&#243;n de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud a la Segunda Asamblea de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#46; Abril de 2002&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#205;NDICE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; El envejecimiento global&#58; un triunfo y un desaf&#237;o&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La revoluci&#243;n demogr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El r&#225;pido envejecimiento de la poblaci&#243;n en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; El envejecimiento activo&#58; concepto y fundamentaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#191;Qu&#233; es el &#171;envejecimiento activo&#187;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Un acercamiento al envejecimiento activo desde el ciclo vital<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pol&#237;ticas y programas del envejecimiento activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Los determinantes del envejecimiento activo&#58; comprensi&#243;n de la evidencia emp&#237;rica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Determinantes transversales&#58; la cultura y el g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Determinantes relacionados con los sistemas sanitarios y los servicios sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Determinantes conductuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Determinantes relacionados con los factores personales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; 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Desaf&#237;o 7&#58; la forja un nuevo paradigma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; La respuesta pol&#237;tica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La acci&#243;n intersectorial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Propuestas pol&#237;ticas fundamentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Participaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La OMS y el envejecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La colaboraci&#243;n internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6&#46; Referencias bibliogr&#225;ficas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> &#191;CON CUANTOS A&#209;OS SE ES MAYOR&#63;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este folleto usa el est&#225;ndar de las Naciones Unidas de 60 a&#241;os de edad para describir a las personas &#171;ancianas&#187;&#46; Esta edad puede parecer joven en el mundo desarrollado y en aquellos pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo donde ya se han producido importantes progresos en la esperanza de vida&#46; Sin embargo&#44; independientemente de la edad que se utilice en los diferentes contextos&#44; es importante reconocer que la edad cronol&#243;gica no es un indicador exacto de los cambios que acompa&#241;an al envejecimiento&#46; Existen considerables variaciones en el estado de salud&#44; la participaci&#243;n y los niveles de independencia entre las personas ancianas de la misma edad&#46; Los responsables pol&#237;ticos tienen que tenerlo en cuenta cuando dise&#241;en pol&#237;ticas y programas para sus poblaciones de personas &#171;ancianas&#187;&#46; Promulgar amplias pol&#237;ticas sociales basadas &#250;nicamente en la edad cronol&#243;gica puede ser discriminatorio y contraproducente para el bienestar de las personas de edad avanzada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este texto y la versi&#243;n preliminar del documento fueron elaborados por Peggy Edwards&#44; asesora de Health Canad&#225; que permaneci&#243; en la OMS durante seis meses&#44; bajo la orientaci&#243;n del Programa de Envejecimiento y Ciclo Vital de la OMS&#46; Se agradece encarecidamente el apoyo prestado por Health Canad&#225; en todas las fases de este proyecto&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento de la poblaci&#243;n plantea muchas cuestiones fundamentales a los responsables pol&#237;ticos&#46; &#191;C&#243;mo podemos ayudar a las personas a que sigan siendo independientes y activas a medida que envejecen&#63; &#191;C&#243;mo podemos reforzar las pol&#237;ticas de promoci&#243;n y prevenci&#243;n de la salud&#44; especialmente las dirigidas a las personas ancianas&#63; Ya que la poblaci&#243;n vive m&#225;s a&#241;os&#44; &#191;c&#243;mo se puede mejorar la calidad de vida en la edad avanzada&#63; &#191;Har&#225; quebrar tal cantidad de personas de edad avanzada nuestros sistemas sanitarios y sociales&#63; &#191;C&#243;mo repartir de forma equilibrada el cuidado de las personas que necesitan asistencia a medida que envejecen entre la familia y el estado&#63; &#191;C&#243;mo reconocer y apoyar el importante papel que desempe&#241;an estas personas a medida que envejecen cuidando de otros&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Este documento se ha dise&#241;ado para abordar estas cuestiones y otros problemas del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#46; Va dirigido a los dirigentes gubernamentales de todos los niveles&#44; al sector no gubernamental y al sector privado&#58; a todos cuantos son responsables de formular las pol&#237;ticas y los programas sobre el envejecimiento&#46; Aborda la salud desde una amplia perspectiva y reconoce el hecho de que la salud s&#243;lo puede crearse y mantenerse mediante la participaci&#243;n de m&#250;ltiples sectores&#46; Sugiere que los profesionales sanitarios deben tomar la iniciativa si hemos de alcanzar el objetivo de que <span class="elsevierStyleItalic">las personas mayores sanas sigan siendo un recurso para sus familias&#44; comunidades y econom&#237;as</span>&#44; como se indic&#243; en la Declaraci&#243;n de Brasilia de las Naciones Unidas sobre Envejecimiento y Salud en 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; La primera parte describe el r&#225;pido crecimiento mundial de la poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os&#44; especialmente en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; La segunda parte explora el concepto y los fundamentos del &#171;envejecimiento activo&#187; como objetivo para la elaboraci&#243;n de pol&#237;ticas y programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; La tercera parte resume la evidencia experimental sobre los factores que determinan si los individuos y las poblaciones disfrutar&#225;n o no de una calidad de vida positiva a medida que envejezcan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; La cuarta parte se ocupa de los siete desaf&#237;os fundamentales relacionados con el envejecimiento de la poblaci&#243;n para los gobiernos&#44; los sectores no gubernamentales y los sectores acad&#233;mico y privado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; La quinta parte proporciona un marco pol&#237;tico para el envejecimiento activo y sugerencias concretas para las propuestas pol&#237;ticas fundamentales&#44; con la intenci&#243;n de que &#233;stas sirvan de base para desarrollar acciones m&#225;s espec&#237;ficas a escala regional&#44; nacional y local&#44; de conformidad con el plan de acci&#243;n adoptado en 2002 por la Segunda Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; EL ENVEJECIMIENTO GLOBAL&#58; UN TRIUNFO Y UN DESAFIO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;El envejecimiento de la poblaci&#243;n es&#44; ante todo y sobre todo&#44; una historia del &#233;xito de las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica&#44; as&#237; como del desarrollo social y econ&#243;mico&#46;&#46;&#46;&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Gro Harlem Brundtland&#44; Directora General de Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento de la poblaci&#243;n es uno de los mayores triunfos de la humanidad y tambi&#233;n uno de nuestros mayores desaf&#237;os&#46; Al entrar en el siglo XXI&#44; el envejecimiento a escala mundial impondr&#225; mayores exigencias econ&#243;micas y sociales a todos los pa&#237;ses&#46; Al mismo tiempo&#44; las personas de edad avanzada ofrecen valiosos recursos&#44; a menudo ignorados&#44; que realizan una importante contribuci&#243;n a la estructura de nuestras sociedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud sostiene que los pa&#237;ses podr&#225;n afrontar el envejecimiento si los gobiernos&#44; las organizaciones internacionales y la sociedad civil&#44; promulgan pol&#237;ticas y programas de &#171;envejecimiento activo&#187; que mejoren la salud&#44; la participaci&#243;n y la seguridad de los ciudadanos de mayor edad&#46; Ha llegado el momento de hacer planes y actuar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">En todos los pa&#237;ses&#44; y sobre todo en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; las medidas para ayudar a que las personas ancianas sigan sanas y activas son&#44; m&#225;s que un lujo&#44; una aut&#233;ntica necesidad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este tipo de pol&#237;ticas y programas han de basarse en los derechos&#44; las necesidades&#44; las preferencias y las capacidades de las personas mayores&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n tienen que considerar una perspectiva del ciclo vital que reconozca la importante influencia de las experiencias vitales anteriores en la manera de envejecer de las personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La revoluci&#243;n demogr&#225;fica</span></p><p class="elsevierStylePara">En todo el mundo&#44; la proporci&#243;n de personas que tienen 60 a&#241;os&#44; y m&#225;s&#44; est&#225; creciendo con m&#225;s rapidez que ning&#250;n otro grupo de edad&#46; Entre 1970 y 2025&#44; se prev&#233; que la poblaci&#243;n con m&#225;s edad aumente en unos 694 millones&#44; o el 223 por ciento&#46; En 2025&#44; habr&#225; un total de cerca de 1&#44;2 millardos de personas con m&#225;s de 60 a&#241;os&#46; Para el a&#241;o 2050&#44; habr&#225; 2 millardos&#44; con el 80 por ciento de ellas viviendo en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La composici&#243;n de sus edades &#173;es decir&#44; los porcentajes de ni&#241;os&#44; j&#243;venes&#44; adultos y ancianos en un pa&#237;s dado&#173; es un importante elemento que han de tener en cuenta los responsables pol&#237;ticos&#46; El envejecimiento de la poblaci&#243;n se refiere a una disminuci&#243;n de la proporci&#243;n de ni&#241;os y j&#243;venes y un aumento de la proporci&#243;n de personas de 60 a&#241;os y m&#225;s&#46; A medida que la poblaci&#243;n envejezca&#44; la pir&#225;mide de poblaci&#243;n triangular de 2002 ser&#225; sustituida en 2025 por una estructura de tipo m&#225;s cil&#237;ndrico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Pir&#225;mide de poblaci&#243;n global en 2002 y 2025&#46; Fuente&#58; NN&#46;UU&#46;&#44; 2001&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Unas tasas de fertilidad decrecientes y un aumento de la longevidad son factores que asegurar&#225;n el &#171;envejecimiento&#187; continuo de la poblaci&#243;n mundial&#44; a pesar de la regresi&#243;n en la expectativa de vida de algunos pa&#237;ses africanos &#40;a causa del SIDA&#41; y de algunos estados recientemente independizados &#40;debido al aumento de las muertes causadas por las enfermedades cardiovasculares y la violencia&#41;&#46; En todo el mundo se observan fuertes disminuciones de las tasas de fertilidad y se calcula que&#44; para el a&#241;o 2025&#44; 120 pa&#237;ses habr&#225;n alcanzado tasas de fertilidad total por debajo de la tasa de sustituci&#243;n &#40;tasa de fertilidad media de 2&#44;1 ni&#241;os por mujer&#41;&#59; esto representa un aumento considerable del n&#250;mero de pa&#237;ses respecto a 1975&#44; cuando s&#243;lo 22 pa&#237;ses ten&#237;an una tasa de fertilidad total inferior o igual a la tasa de sustituci&#243;n&#46; La cifra actual es de 70 pa&#237;ses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora&#44; el envejecimiento de la poblaci&#243;n se ha asociado principalmente con las regiones m&#225;s desarrolladas del mundo&#46; Por ejemplo&#44; actualmente nueve de los diez pa&#237;ses con m&#225;s de 10 millones de habitantes y la mayor proporci&#243;n de personas mayores est&#225; en Europa &#40;tabla 1&#41;&#46; Se esperan pocos cambios en la clasificaci&#243;n para el a&#241;o 2025&#44; cuando las personas mayores de 60 a&#241;os constituir&#225;n alrededor de un tercio de la poblaci&#243;n en pa&#237;ses como Jap&#243;n&#44; Alemania e Italia&#44; seguidos de cerca por otros pa&#237;ses europeos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Lo que se conoce peor es la velocidad y la importancia del envejecimiento de la poblaci&#243;n en las regiones menos desarrolladas&#46; Actualmente la mayor&#237;a de las personas ancianas&#44; alrededor del 70 por ciento&#44; viven en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo &#40;tabla 2&#41;&#46; Estas cifras continuar&#225;n aumentando a un ritmo r&#225;pido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En todos los pa&#237;ses&#44; especialmente en los desarrollados&#44; la propia poblaci&#243;n anciana tambi&#233;n est&#225; envejeciendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de personas mayores de 80 a&#241;os actualmente es de unos 69 millones&#44; la mayor parte de las cuales vive en las regiones m&#225;s desarrolladas&#46; Aunque esas personas constituyen s&#243;lo alrededor del uno por ciento de la poblaci&#243;n mundial y del tres por ciento de la poblaci&#243;n de las regiones desarrolladas&#44; este grupo etario es el sector de m&#225;s r&#225;pido crecimiento de la poblaci&#243;n anciana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en los pa&#237;ses desarrollados como en los que est&#225;n en v&#237;as de desarrollo&#44; el envejecimiento de la poblaci&#243;n suscita la preocupaci&#243;n sobre si una mano de obra menguante ser&#225; capaz de sostener a esa parte de la poblaci&#243;n que com&#250;nmente se cree que depende de otros &#40;es decir&#44; los ni&#241;os y las personas mayores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de dependencia de la ancianidad &#40;esto es&#44; la poblaci&#243;n total de 60 a&#241;os y m&#225;s dividida por la poblaci&#243;n de 15 a 60 a&#241;os&#41; &#40;tabla 3&#41; la usan principalmente los economistas y actuarios de seguros que pronostican las implicaciones financieras de las pol&#237;ticas de pensiones&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n es &#250;til para quienes se interesan por la gesti&#243;n y planificaci&#243;n de los servicios de asistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab04.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Las tasas de dependencia de la ancianidad cambian r&#225;pidamente en todo el mundo&#46; En Jap&#243;n&#44; por ejemplo&#44; existen actualmente 39 personas mayores de 60 a&#241;os por cada 100 personas del grupo de edad de los 15 a los 60&#46; En 2025 esta cifra aumentar&#225; a 66&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las personas ancianas de todos los pa&#237;ses siguen siendo un recurso vital para sus familias y comunidades&#46; Muchos contin&#250;an trabajando en los sectores laborales tanto formales como informales&#46; Por tanto&#44; como indicador para predecir las necesidades de la poblaci&#243;n&#44; la tasa de dependencia s&#243;lo tiene un uso limitado&#46; Se necesitan &#237;ndices m&#225;s sofisticados para reflejar con mayor exactitud la &#171;dependencia&#187;&#44; antes que categorizar equivocadamente a individuos que siguen siendo completamente capaces e independientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al mismo tiempo&#44; es necesario que las pol&#237;ticas y los programas de envejecimiento activo permitan a las personas seguir trabajando de acuerdo con sus capacidades y preferencias a medida que envejecen&#44; y prevenir o retrasar las discapacidades y enfermedades cr&#243;nicas que son costosas tanto para los individuos&#44; como para las familias y el sistema de atenci&#243;n sanitaria&#46; Esto se expone con mayor amplitud en la secci&#243;n sobre el trabajo &#40;p&#225;gina 89&#41; y en el Desaf&#237;o 2&#58; mayor riesgo de discapacidad &#40;p&#225;gina 91&#41; y el Desaf&#237;o 6&#58; la econom&#237;a de una poblaci&#243;n que envejece &#40;p&#225;gina 96&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El r&#225;pido envejecimiento de la poblaci&#243;n en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo</span></p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2002&#44; casi 400 millones de personas mayores de 60 a&#241;os viv&#237;an en el mundo en v&#237;as de desarrollo&#46; Para 2025&#44; esta cifra se habr&#225; incrementado hasta aproximadamente 840 millones&#44; lo que representa el 70 por ciento de todas las personas mayores del mundo &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Por lo que respecta a las regiones&#44; casi la mitad de los ancianos del mundo viven en Asia&#46; El porcentaje asi&#225;tico de la poblaci&#243;n m&#225;s anciana seguir&#225; siendo el de mayor crecimiento&#44; mientras que el porcentaje europeo de la poblaci&#243;n anciana global disminuir&#225; en las dos d&#233;cadas pr&#243;ximas &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de personas mayores de 60 a&#241;os en las regiones m&#225;s y menos desarrolladas&#44; 1970&#44; 2000 y 2025&#46; RmD&#58; regiones menos desarrolladas&#46; RMD&#58; regiones m&#225;s desarrolladas&#46; Fuente&#58; NN&#46;UU&#46;&#44; 2001&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Distribuci&#243;n de la poblaci&#243;n mundial mayor de 60 a&#241;os por regiones&#44; 2002 y 2025&#46; NA&#58; Norteam&#233;rica&#46; HAC&#58; Hispanoam&#233;rica y el Caribe&#46; Fuente&#58; NN&#46;UU&#46;&#44; 2001&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Comparado con el mundo desarrollado&#44; es frecuente que el desarrollo socioecon&#243;mico no haya ido acompa&#241;ado por el r&#225;pido envejecimiento de la poblaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; mientras que fueron necesarios 115 a&#241;os para que la proporci&#243;n de personas mayores de Francia se duplicase del 7 al 14 por ciento&#44; China tardar&#225; s&#243;lo 27 a&#241;os en lograr el mismo incremento&#46; En la mayor parte del mundo desarrollado&#44; el envejecimiento de la poblaci&#243;n fue un proceso gradual tras un crecimiento socioecon&#243;mico constante durante varias d&#233;cadas y generaciones&#46; En los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; el proceso se condensa a dos o tres d&#233;cadas&#46; En consecuencia&#44; mientras que los pa&#237;ses desarrollados se enriquecieron antes de envejecer&#44; los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo est&#225;n envejeciendo antes de que se produzca un aumento considerable de la riqueza &#40;Kalache y Keller&#44; 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El r&#225;pido envejecimiento de los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo se acompa&#241;a de grandes cambios en las estructuras y los roles familiares&#44; as&#237; como en los patrones de trabajo y migraci&#243;n&#46; La urbanizaci&#243;n&#44; la migraci&#243;n de los j&#243;venes a las ciudades en busca de trabajo&#44; el menor tama&#241;o de las familias y un mayor n&#250;mero de mujeres que engrosan los activos del sector de trabajo formal significa que haya un menor n&#250;mero de personas disponibles para cuidar de los mayores cuando &#233;stos necesiten ayuda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> ALGUNAS DEFINICIONES FUNDAMENTALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La autonom&#237;a</span> es la capacidad percibida de controlar&#44; afrontar y tomar decisiones personales acerca de c&#243;mo vivir al d&#237;a de acuerdo con las normas y preferencias propias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La independencia</span> se entiende com&#250;nmente como la capacidad de desempe&#241;ar las funciones relacionadas con la vida diaria&#44; es decir&#44; la capacidad de vivir con independencia en la comunidad recibiendo poca ayuda&#44; o ninguna&#44; de los dem&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La calidad de vida</span> es &#171;la percepci&#243;n individual de la propia posici&#243;n en la vida dentro del contexto del sistema cultural y de valores en que se vive y en relaci&#243;n con sus objetivos&#44; esperanzas&#44; normas y preocupaciones&#46; Es un concepto de amplio espectro&#44; que incluye de forma compleja la salud f&#237;sica de la persona&#44; su estado psicol&#243;gico&#44; su nivel de independencia&#44; sus relaciones sociales&#44; sus creencias personales y su relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas destacadas de su entorno&#187; &#40;OMS&#44; 1994&#41;&#46; A medida que las personas envejecen&#44; su calidad de vida se ve determinada en gran medida por su capacidad para mantener la autonom&#237;a y la independencia&#46;&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La esperanza de vida saludable</span> se utiliza comunmente como sin&#243;nimo de &#171;esperanza de vida libre de discapacidad&#187;&#46; Mientras la esperanza de vida al nacer sigue siendo una importante medida del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; cu&#225;nto tiempo pueden las personas esperar vivir sin discapacidad resulta especialmente importante para una poblaci&#243;n que envejece&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la excepci&#243;n de la autonom&#237;a&#44; que es notablemente dif&#237;cil de medir&#44; todos los conceptos mencionados anteriormente se han elaborado como intentos de medir el grado de dificultad que tiene una persona mayor para desarrollar las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;ABVD&#41; y las actividades instrumentales de la vida diaria &#40;AIVD&#41;&#46; Las ABVD incluyen&#44; por ejemplo&#44; ba&#241;arse&#44; comer&#44; ir al ba&#241;o y pasear por la habitaci&#243;n&#46; Las AIVD incluyen actividades como ir de compras&#44; hacer las tareas dom&#233;sticas y preparar la comida&#46; Recientemente se han desarrollado una serie de medidas&#44; validadas y m&#225;s globales&#44; de calidad de vida relacionada con la salud&#46; Es necesario compartir y adaptar estos &#237;ndices para que se usen en una diversidad de culturas y contextos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; EL ENVEJECIMIENTO ACTIVO&#58; CONCEPTO Y JUSTIFICACION</span></p><p class="elsevierStylePara">Si se quiere hacer del envejecimiento una experiencia positiva&#44; una vida m&#225;s larga debe ir acompa&#241;ada de oportunidades continuas de salud&#44; participaci&#243;n y seguridad&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud utiliza el t&#233;rmino &#171;envejecimiento activo&#187; para expresar el proceso por el que se consigue este objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Qu&#233; es el &#171;envejecimiento activo&#187;&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El envejecimiento activo es el proceso de optimizaci&#243;n de las oportunidades de salud&#44; participaci&#243;n y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento activo se aplica tanto a los individuos como a los grupos de poblaci&#243;n&#46; Permite a las personas realizar su potencial de bienestar f&#237;sico&#44; social y mental a lo largo de todo su ciclo vital y participar en la sociedad de acuerdo con sus necesidades&#44; deseos y capacidades&#44; mientras que les proporciona protecci&#243;n&#44; seguridad y cuidados adecuados cuando necesitan asistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino &#171;activo&#187; hace referencia a una participaci&#243;n continua en las cuestiones sociales&#44; econ&#243;micas&#44; culturales&#44; espirituales y c&#237;vicas&#44; no s&#243;lo a la capacidad para estar f&#237;sicamente activo o participar en la mano de obra&#46; Las personas ancianas que se retiran del trabajo y las que est&#225;n enfermas o viven en situaci&#243;n de discapacidad pueden seguir contribuyendo activamente con sus familias&#44; semejantes&#44; comunidades y naciones&#46; El envejecimiento activo trata de ampliar la esperanza de vida saludable y la calidad de vida para todas las personas a medida que envejecen&#44; incluyendo aquellas personas fr&#225;giles&#44; discapacitadas o que necesitan asistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino &#171;Salud&#187; se refiere al bienestar f&#237;sico&#44; mental y social expresado por la OMS en su definici&#243;n de salud&#46; Por tanto&#44; en un marco de envejecimiento activo&#44; las pol&#237;ticas y los programas que promueven las relaciones entre la salud mental y social son tan importantes como los que mejoran las condiciones de salud f&#237;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mantener la autonom&#237;a y la independencia a medida que se envejece es un objetivo primordial tanto para los individuos como para los responsables pol&#237;ticos &#40;v&#233;ase el recuadro de definiciones&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el envejecimiento tiene lugar dentro del contexto de los dem&#225;s&#58; los amigos&#44; los compa&#241;eros de trabajo&#44; los vecinos y los miembros de la familia&#46; Por ello&#44; la interdependencia y la solidaridad intergeneracional &#40;dar y recibir de manera rec&#237;proca entre individuos&#44; as&#237; como entre generaciones de viejos y de j&#243;venes&#41; son principios importantes del envejecimiento activo&#46; El ni&#241;o de ayer es el adulto de hoy y ser&#225; la abuela o el abuelo de ma&#241;ana&#46; La calidad de vida que disfrutar&#225;n como abuelos depender&#225; de los riesgos y las oportunidades que experimenten a trav&#233;s de toda su vida&#44; as&#237; como de la forma en que las generaciones sucesivas proporcionen ayuda y soporte mutuos cuando sean necesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino &#171;envejecimiento activo&#187; fue adoptado por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud a finales de los a&#241;os 90 con la intenci&#243;n de transmitir un mensaje m&#225;s completo que el de &#171;envejecimiento saludable&#187; y reconocer los factores que junto a la atenci&#243;n sanitaria afectan a la manera de envejecer de los individuos y las poblaciones &#40;Kalache y Kickbusch&#44; 1997&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El planteamiento del envejecimiento activo se basa en el reconocimiento de los derechos humanos de las personas mayores y en los Principios de las Naciones Unidas de independencia&#44; participaci&#243;n&#44; dignidad&#44; asistencia y realizaci&#243;n de los propios deseos&#46; Sustituye la planificaci&#243;n estrat&#233;gica desde un planteamiento &#171;basado en las necesidades&#187; &#40;que contempla a las personas mayores como objetivos pasivos&#41; a otro &#171;basado en los derechos&#187;&#44; que reconoce los derechos de las personas mayores a la igualdad de oportunidades y de trato en todos los aspectos de la vida a medida que envejecen&#46; Y respalda su responsabilidad para ejercer su participaci&#243;n en el proceso pol&#237;tico y en otros aspectos de la vida comunitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Un acercamiento al envejecimiento activo desde el ciclo vital</span></p><p class="elsevierStylePara">Un acercamiento al fen&#243;meno del envejecimiento que tenga en cuenta el ciclo vital reconoce que las personas mayores no son un grupo homog&#233;neo y que la diversidad del individuo tiende a aumentar con la edad&#46; Las intervenciones que crean ambientes de ayuda y que fomentan opciones saludables son importantes en todas las etapas de la vida &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Mantenimiento de la capacidad funcional durante el ciclo vital&#46; Fuente&#58; Kalache y Kickbusch&#44; 1997&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42; Los cambios en el entorno pueden reducir el umbral de discapacidad&#44; disminuyendo as&#237; el n&#250;mero de personas con discapacidad en una comunidad dada&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La capacidad funcional &#40;como la capacidad respiratoria&#44; la fuerza muscular y el rendimiento cardiovascular&#41; aumenta en la infancia y llega al m&#225;ximo en los primeros a&#241;os de la edad adulta&#44; declinando a continuaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el ritmo del declive viene determinado&#44; en gran medida&#44; por factores relacionados con el estilo de vida adulta&#44; como el tabaquismo&#44; el consumo de alcohol&#44; el nivel de actividad f&#237;sica y la dieta y con factores externos y medioambientales&#46; La pendiente del declive puede llegar a ser tan inclinada que d&#233; lugar a una discapacidad prematura&#46; Sin embargo&#44; se puede influir sobre la aceleraci&#243;n de este declive y hacerlo reversible a cualquier edad mediante medidas tanto individuales como de salud p&#250;blica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A medida que envejecen las personas&#44; las enfermedades no transmisibles &#40;ENT&#41; se convierten en las principales causas de morbilidad&#44; discapacidad y mortalidad en todas las regiones del mundo&#44; incluso en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo &#40;figs&#46; 5 y 6&#41;&#46; Las ENT&#44; que esencialmente son enfermedades de la edad avanzada&#44; resultan costosas para las personas&#44; las familias y la hacienda p&#250;blica&#46; Pero muchas ENT pueden prevenirse o retrasarse&#46; La falta de prevenci&#243;n el crecimiento de las ENT producir&#225; enormes costes humanos y sociales que absorber&#225;n una cantidad desproporcionada de recursos&#44; que podr&#237;an haber sido usados para hacer frente a los problemas de salud de otros grupos de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Principales causas de muerte&#44; en ambos sexos&#44; en 1998&#44; en pa&#237;ses de ingresos bajos y medios seg&#250;n la edad&#46; Fuente&#58; Informe de la Salud Mundial 1999&#44; Base de datos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 6&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Principales causas de enfermedad&#44; en ambos sexos&#44; en 1998&#44; en pa&#237;ses de ingresos bajos y medios seg&#250;n la edad&#46; Fuente&#58; Informe de la Salud Mundial 1999&#44; Base de datos&#46;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A edad temprana&#44; las enfermedades transmisibles&#44; las enfermedades maternas y perinatales y las deficiencias nutricionales son las principales causas de muerte y enfermedad&#46; Al final de la infancia y en la adolescencia y juventud&#44; las lesiones y las enfermedades no transmisibles comienzan a asumir un papel m&#225;s importante&#46; Hacia la mitad de la vida &#40;45 a&#241;os&#41;&#44; y en los a&#241;os posteriores&#44; las ENT son responsables de la inmensa mayor&#237;a de las muertes y enfermedades &#40;figs&#46; 5 y 6&#41;&#46; La investigaci&#243;n muestra cada vez m&#225;s que los or&#237;genes del riesgo de enfermedades cr&#243;nicas&#44; como la diabetes y las dolencias card&#237;acas&#44; comienzan en la primera infancia o incluso antes&#46; M&#225;s tarde&#44; este riesgo est&#225; determinado y modificado por factores&#44; como la situaci&#243;n socioecon&#243;mica y las experiencias durante toda la vida&#46; El riesgo de desarrollar ENT sigue aumentando a medida que las personas envejecen&#46; Pero el tabaquismo&#44; la ausencia de actividad f&#237;sica&#44; una dieta inadecuada y otros factores de riesgo establecidos para los adultos son los que colocar&#225;n a las personas en el riesgo&#44; relativamente mayor&#44; de desarrollar ENT en la ancianidad &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; Por lo tanto&#44; es importante afrontar los riesgos de enfermedades no transmisibles desde los primeros a&#241;os de la vida hasta una edad avanzada&#44; es decir&#44; a lo largo de todo el ciclo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab10.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#193;mbito de aplicaci&#243;n para la prevenci&#243;n de las enfermedades no transmisibles desde un enfoque del ciclo vital&#46; Fuente&#58; Aboderin y col&#46;&#44; 2002&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PRINCIPALES ENFERMEDADES CRONICAS QUE AFECTAN A LAS PERSONAS ANCIANAS EN TODO EL MUNDO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; Enfermedades cardiovasculares &#40;como la cardiopat&#237;a coronaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Hipertensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Accidente cerebrovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; C&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Enfermedades musculoesquel&#233;ticas &#40;como la artritis y la osteoporosis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Enfermedades mentales &#40;principalmente&#44; demencia y depresi&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Ceguera y alteraciones visuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Nota&#58;</span> Las causas de discapacidad en la vejez son similares en mujeres y hombres&#44; aunque las mujeres suelen referir problemas musculoesquel&#233;ticos con m&#225;s frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fuente&#58; OMS&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pol&#237;ticas y programas de envejecimiento activo</span></p><p class="elsevierStylePara">Un enfoque desde el envejecimiento activo a las pol&#237;ticas y programas de desarrollo ofrece la posibilidad de afrontar muchos de los retos tanto de las personas como de las poblaciones que est&#225;n envejeciendo&#46; Cuando la salud&#44; el mercado de trabajo&#44; el empleo y las pol&#237;ticas educativas y sanitarias apoyen el envejecimiento activo&#44; posiblemente habr&#225;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Menos muertes prematuras en las etapas m&#225;s productivas de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Menos discapacidades relacionadas con enfermedades cr&#243;nicas en la ancianidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; M&#225;s personas que disfruten de una calidad de vida positiva a medida que vayan envejeciendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; M&#225;s personas que participen activamente en los &#225;mbitos sociales&#44; culturales&#44; econ&#243;micos y pol&#237;ticos de la sociedad&#44; en trabajos remunerados y sin remunerar y en la vida dom&#233;stica&#44; familiar y comunitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Menos gastos debidos a los tratamientos m&#233;dicos y la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pol&#237;ticas y los programas del envejecimiento activo reconocen la necesidad de fomentar y equilibrar la responsabilidad personal &#40;el cuidado de la propia salud&#41;&#44; los entornos adecuados para las personas de edad y la solidaridad intergeneracional&#46; Las personas y las familias necesitan planificar su vejez y prepararse para ella&#44; y llevar a cabo esfuerzos personales para adoptar pr&#225;cticas de salud positivas y personales en todas las etapas de la vida&#46; Al mismo tiempo&#44; se requieren entornos favorables que &#171;hagan que las decisiones saludables sean decisiones f&#225;ciles&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay buenas razones econ&#243;micas para promulgar pol&#237;ticas y programas que fomenten el envejecimiento activo en lo referente al aumento de la participaci&#243;n y la reducci&#243;n de gastos de asistencia&#46; Las personas que permanecen sanas a medida que envejecen tienen menos impedimentos para continuar trabajando&#46; La actual tendencia a favor de la jubilaci&#243;n anticipada en los pa&#237;ses industrializados es&#44; en gran medida&#44; el resultado de pol&#237;ticas p&#250;blicas que han alentado la jubilaci&#243;n precoz&#46; A medida que envejezcan las poblaciones&#44; aumentar&#225;n las presiones para que cambien tales pol&#237;ticas&#44; especialmente si cada vez hay m&#225;s personas que llegan a la vejez con buena salud&#44; es decir&#44; siendo &#171;aptos para el trabajo&#187;&#46; Esto ayudar&#237;a a compensar el aumento del coste de las pensiones y de los esquemas de seguridad social basados en los ingresos&#44; as&#237; como los relacionados con los gastos de asistencia m&#233;dica y social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta al aumento del gasto p&#250;blico por asistencia m&#233;dica&#44; los datos disponibles indican cada vez m&#225;s que la vejez en s&#237; misma no est&#225; asociada con el aumento de los gastos sanitarios&#46; Lo costoso es la discapacidad y la mala salud&#44; con frecuencia asociadas a la edad avanzada&#46; A medida que las personas envejezcan con un mejor estado de salud&#44; es posible que el gasto m&#233;dico no aumente tan r&#225;pidamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los responsables pol&#237;ticos necesitan tener una visi&#243;n de conjunto y considerar el ahorro conseguido gracias a la disminuci&#243;n de la tasa de discapacidad&#46; En los EE&#46;UU&#46;&#44; por ejemplo&#44; tal disminuci&#243;n puede reducir el gasto m&#233;dico en cerca de un 20 por ciento durante los pr&#243;ximos 50 a&#241;os &#40;Cutler&#44; 2001&#41;&#46; Entre 1982 y 1994&#44; en los EE&#46;UU&#46;&#44; se calcul&#243; que s&#243;lo el ahorro en gastos de atenci&#243;n domiciliaria superar&#237;a los 17 millardos de d&#243;lares &#40;Singer y Manton&#44; 1998&#41;&#46; Por otra parte&#44; si las personas mayores sanas &#40;cuyo n&#250;mero va en aumento&#41; ampliaran su participaci&#243;n en la fuerza laboral &#40;mediante el empleo completo o a tiempo parcial&#41;&#44; su contribuci&#243;n a la renta p&#250;blica aumentar&#237;a continuamente&#46; Por &#250;ltimo&#44; a menudo es m&#225;s barato prevenir la enfermedad que curarla&#46; Por ejemplo&#44; se ha calculado que una inversi&#243;n de un d&#243;lar en medidas para fomentar la actividad f&#237;sica moderada conlleva un ahorro de 3&#44;2 d&#243;lares en gastos m&#233;dicos &#40;Centro para el Control de las Enfermedades de los EE&#46;UU&#44; 1999&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; LOS DETERMINANTES DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO&#46; COMPRENSION DE LA EVIDENCIA EMPIRICA</span></p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento activo depende de una diversidad de influencias o &#171;determinantes&#187; que rodean a las personas&#44; las familias y las naciones&#46; Comprender la evidencia emp&#237;rica de que disponemos sobre estos determinantes nos ayudar&#225; a dise&#241;ar pol&#237;ticas y programas que funcionen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La siguiente secci&#243;n resume lo que sabemos sobre c&#243;mo los grandes determinantes de la salud afectan al proceso de envejecimiento&#46; Estos determinantes pueden aplicarse a la salud de todos los grupos de edad&#44; aunque aqu&#237; se hace hincapi&#233; en la salud y la calidad de vida de las personas de edad avanzada &#40;fig&#46; 8&#41;&#46; En este momento no es posible atribuir una causalidad directa a ning&#250;n determinante&#59; sin embargo&#44; el importante conjunto de evidencias emp&#237;ricas sobre lo que determina la salud sugiere que todos estos factores &#40;y la interacci&#243;n entre ellos&#41; son buenos predictores de la bondad del envejecimiento tanto de las personas como de las poblaciones&#46; Es necesario investigar m&#225;s para clarificar y especificar el papel de cada determinante&#44; as&#237; como la interacci&#243;n entre ellos&#44; en el proceso del envejecimiento&#46; Tambi&#233;n necesitamos comprender las v&#237;as a trav&#233;s de las cuales afectan estos grandes determinantes a la salud y el bienestar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los determinantes del envejecimiento activo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; es &#250;til considerar la influencia de diversos determinantes sobre el curso vital a fin de sacar partido de las transiciones y de los &#171;momentos oportunos&#187; para mejorar la salud&#44; la participaci&#243;n y la seguridad en diferentes etapas&#46; Por ejemplo&#44; existen pruebas de que estimular y asegurar el cari&#241;o en la infancia influye en la capacidad de un individuo para aprender y congeniar con los dem&#225;s en todas las dem&#225;s etapas de la vida&#46; El empleo&#44; que es un determinante a lo largo de la vida adulta&#44; influye enormemente en la preparaci&#243;n financiera del individuo para la ancianidad&#46; El acceso a una asistencia de larga duraci&#243;n&#44; digna y de gran calidad&#44; es particularmente importante en la edad avanzada&#46; Con frecuencia&#44; como sucede con la exposici&#243;n a la contaminaci&#243;n&#44; los j&#243;venes y los ancianos son los grupos de poblaci&#243;n m&#225;s vulnerables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Determinantes transversales&#58; la cultura y el g&#233;nero</span></p><p class="elsevierStylePara">La cultura es un determinante transversal incluido dentro del marco de comprensi&#243;n del envejecimiento activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La cultura&#44; que rodea a las personas y poblaciones&#44; determina la forma en que envejecemos porque influye sobre todos los dem&#225;s determinantes del envejecimiento activo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los valores y las tradiciones culturales determinan en gran medida la forma en que una sociedad dada considera a las personas mayores y al proceso de envejecimiento&#46; Cuando las sociedades son m&#225;s proclives a atribuir los s&#237;ntomas de enfermedad al proceso de envejecimiento&#44; es menos probable que proporcionen servicios de prevenci&#243;n&#44; de detecci&#243;n precoz y de tratamiento apropiado&#46; La cultura es un factor clave que determina si compartir el mismo techo con las generaciones m&#225;s j&#243;venes es la forma de vida preferida o no lo es&#46; Por ejemplo&#44; en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses asi&#225;ticos&#44; la norma cultural valora las familias numerosas y la convivencia com&#250;n en hogares plurigeneracionales&#46; Los factores culturales tambi&#233;n influyen en las conductas en pos de la salud&#46; Por ejemplo&#44; las actitudes hacia el h&#225;bito de fumar est&#225;n cambiando gradualmente en una serie de pa&#237;ses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay una enorme diversidad y complejidad cultural en el interior de los pa&#237;ses y entre los diversos pa&#237;ses y las regiones del mundo&#46; Por ejemplo&#44; las diferentes identidades &#233;tnicas aportan una diversidad de valores&#44; actitudes y tradiciones a la cultura dominante dentro de un pa&#237;s&#46; Las pol&#237;ticas y los programas que se instauren necesitan respetar las culturas y tradiciones actuales a la vez que desenmascarar estereotipos trasnochados e informaciones err&#243;neas&#46; Por otra parte&#44; existen valores universales cr&#237;ticos que trascienden la cultura&#44; como los valores &#233;ticos y los derechos humanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El sexo es una &#171;lente&#187; a trav&#233;s de la cual se puede considerar la idoneidad de las distintas opciones de las pol&#237;ticas instauradas y c&#243;mo afectar&#225;n al bienestar tanto de los hombres como de las mujeres&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En muchas sociedades&#44; las muchachas y las mujeres tienen una situaci&#243;n social de inferioridad y un menor acceso a los alimentos nutritivos&#44; a la educaci&#243;n&#44; a un trabajo gratificante y a los servicios sanitarios&#46; El papel tradicional de las mujeres como cuidadoras de la familia tambi&#233;n puede contribuir al aumento de la pobreza y a la mala salud en la ancianidad&#46; Algunas mujeres se ven forzadas a renunciar a un empleo remunerado para hacerse responsables del papel de cuidadoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras nunca tienen acceso a un empleo remunerado porque durante toda la jornada desempe&#241;an tareas como cuidadoras sin remuneraci&#243;n&#44; ocup&#225;ndose de los ni&#241;os&#44; los padres ancianos&#44; los esposos que est&#225;n enfermos y los nietos&#46; Al mismo tiempo&#44; los muchachos y los hombres son m&#225;s propensos a padecer lesiones debilitantes o a morir a causa de la violencia&#44; los riesgos laborales y el suicidio&#46; Tambi&#233;n se involucran en conductas de mayor riesgo&#44; como fumar&#44; consumir alcohol y drogas y exponerse innecesariamente al riesgo de herirse&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Determinantes relacionados con los sistemas sanitarios y los servicios sociales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Para fomentar el envejecimiento activo&#44; es necesario que los sistemas sanitarios tengan una perspectiva del ciclo vital completo y se orienten a la promoci&#243;n de la salud&#44; la prevenci&#243;n de las enfermedades y el acceso equitativo tanto a una atenci&#243;n primaria como a una asistencia de larga duraci&#243;n de calidad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La sanidad y los servicios sociales han de estar integrados y coordinados y ser efectivos&#44; integrados y rentables&#46; No debe existir discriminaci&#243;n por causa de la edad al facilitar los servicios y los profesionales sanitarios han de tratar a las personas de todas las edades con dignidad y respeto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Promoci&#243;n de la salud y prevenci&#243;n de las enfermedades</span></p><p class="elsevierStylePara">La promoci&#243;n de la salud es el proceso que permite a las personas controlar y mejorar su salud&#46; La prevenci&#243;n de las enfermedades incluye la prevenci&#243;n y el tratamiento de las patolog&#237;as que son especialmente frecuentes a medida que las personas envejecen&#58; las enfermedades no transmisibles y las lesiones&#46; La prevenci&#243;n se refiere tanto a la prevenci&#243;n &#171;primaria&#187; &#40;por ejemplo&#44; evitar el tabaquismo&#41; como a la prevenci&#243;n &#171;secundaria&#187; &#40;por ejemplo&#44; la detecci&#243;n selectiva precoz de las enfermedades cr&#243;nicas&#41;&#44; o a la prevenci&#243;n &#171;terciaria&#187;&#44; por ejemplo&#44; el tratamiento cl&#237;nico apropiado de las enfermedades&#46; Todo esto contribuye a reducir el riesgo de discapacidades&#46; Las estrategias de prevenci&#243;n de las enfermedades&#44; que tambi&#233;n pueden abordar las enfermedades infecciosas&#44; ahorran dinero a cualquier edad&#46; Por ejemplo&#44; se calcula que vacunar a los adultos ancianos contra la gripe ahorra entre 30 y 60 d&#243;lares en los gastos de tratamiento por cada d&#243;lar gastado en vacunas &#40;U&#46;S&#46; Departamento de Salud y Servicios Humanos&#44; 1999&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicios curativos</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se realicen los mejores esfuerzos en promover la salud y prevenir las enfermedades&#44; las personas se ven expuestas a un riesgo creciente de desarrollar enfermedades a medida que envejecen&#46; Por consiguiente&#44; acceder a los servicios curativos se hace indispensable&#46; Como la inmensa mayor&#237;a de las personas ancianas de un pa&#237;s determinado viven en la comunidad&#44; el sector de asistencia sanitaria primaria debe ofrecer la mayor&#237;a de los servicios curativos&#46; Este sector es el mejor equipado para remitir a los pacientes a los niveles de asistencia secundaria y terciaria&#44; donde se proporciona la mayor parte de la atenci&#243;n de emergencia y de casos graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En &#250;ltima instancia&#44; el desplazamiento mundial de la carga global de la enfermedad hacia las enfermedades cr&#243;nicas exige pasar de un modelo de &#171;encu&#233;ntralo y arr&#233;glalo&#187; a un modelo de continuo asistencial coordinado y global&#46; Esto requerir&#225; una nueva orientaci&#243;n de los sistemas de salud que actualmente se organizan alrededor de experiencias de enfermedades graves y epis&#243;dicas&#46; Los modelos actuales de prestaci&#243;n de servicios sanitarios para enfermedades agudas no son adecuados para afrontar las necesidades sanitarias de las poblaciones que envejecen r&#225;pidamente &#40;OMS&#44; 2001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A medida que la poblaci&#243;n envejece&#44; continuar&#225; aumentando la demanda de medicamentos que se usan para retrasar y tratar las enfermedades cr&#243;nicas&#44; aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida&#46; Esto exige un esfuerzo renovado para aumentar el acceso asequible a medicamentos b&#225;sicos y seguros y para garantizar mejor el uso correcto y eficiente tanto de los f&#225;rmacos actualmente en uso como de los nuevos&#46; En este esfuerzo deben colaborar los gobiernos&#44; los trabajadores sanitarios&#44; los curanderos tradicionales&#44; la industria farmac&#233;utica&#44; los empresarios y las organizaciones que representan a las personas ancianas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Asistencia de larga duraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La OMS ha definido la asistencia de larga duraci&#243;n como &#171;el sistema de actividades desarrolladas por cuidadores informales &#40;familia&#44; amigos&#44; vecinos&#41; o profesionales &#40;servicios sanitarios y sociales&#41; para garantizar que una persona que no pueda valerse por s&#237; misma pueda llevar una vida con la mayor calidad posible&#44; seg&#250;n sus gustos personales&#44; y con el mayor grado posible de independencia&#44; autonom&#237;a&#44; participaci&#243;n&#44; realizaci&#243;n y dignidad humana&#187; &#40;OMS&#44; 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la asistencia de larga duraci&#243;n incluye ambos sistemas de apoyo&#58; informal y formal&#44; estos &#250;ltimos pueden incluir una amplia gama de servicios comunitarios &#40;p&#46;ej&#46;&#44; salud p&#250;blica&#44; atenci&#243;n primaria&#44; asistencia domiciliaria&#44; servicios de rehabilitaci&#243;n y cuidados paliativos&#41; as&#237; como asistencia institucional en residencias y centros de cuidados paliativos asistidos&#46; Tambi&#233;n se refiere a tratamientos para detener o retrasar el curso de la enfermedad y la discapacidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicios de salud mental</span></p><p class="elsevierStylePara">Los servicios de salud mental&#44; que desempe&#241;an un papel crucial en el envejecimiento activo&#44; deben formar parte integral de la asistencia de larga duraci&#243;n&#46; Es necesario prestar especial atenci&#243;n al insuficiente diagn&#243;stico de las enfermedades mentales &#40;sobre todo la depresi&#243;n&#41; y a los &#237;ndices de suicidio entre las personas mayores &#40;OMS&#44; 2001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Determinantes conductuales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La adopci&#243;n de estilos de vida saludables y la participaci&#243;n activa en el propio autocuidado son importantes en todas las etapas del curso vital&#46; Uno de los mitos sobre al envejecimiento gira en torno a la idea de que&#44; en la vejez&#44; ya es demasiado tarde para adoptar un estilo de vida saludable&#46; Y al contrario&#44; implicarse en una actividad f&#237;sica adecuada&#44; una alimentaci&#243;n sana&#44; no fumar y el consumo prudente de alcohol y medicamentos en la vejez puede evitar la discapacidad y el declive funcional&#44; prolongar la longevidad y mejorar la propia calidad de vida&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El tabaquismo</span></p><p class="elsevierStylePara">El consumo de tabaco es el factor de riesgo modificable m&#225;s importante para las ENT tanto en los j&#243;venes como en los ancianos y una importante causa de muerte prematura que se puede evitar&#46; Fumar no s&#243;lo aumenta el riesgo de enfermedades como el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; sino que tambi&#233;n est&#225; relacionado negativamente con factores que pueden llevar a importantes p&#233;rdidas de la capacidad funcional&#46; Por ejemplo&#44; fumar acelera la tasa de reducci&#243;n de la densidad &#243;sea&#44; de la fuerza muscular y de la funci&#243;n respiratoria&#46; La investigaci&#243;n sobre los efectos del tabaco revel&#243; no s&#243;lo que fumar es un factor de riesgo para un elevado y creciente n&#250;mero de enfermedades&#44; sino tambi&#233;n que sus efectos son acumulativos y de larga duraci&#243;n&#46; El riesgo de contraer al menos una de las enfermedades asociadas con el h&#225;bito de fumar aumenta con la duraci&#243;n y la cantidad de la exposici&#243;n del humo del tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un mensaje crucial para los j&#243;venes deber&#237;a ser siempre&#58; &#171;Si quieres llegar a viejo&#44; no fumes&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; si quieres llegar a viejo y tener posibilidades de envejecer bien&#44; una vez m&#225;s&#58; no fumes&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas de dejar de fumar son muy amplias y aplicables a cualquier grupo de edad&#46; Nunca es demasiado tarde para dejar de fumar&#46; Por ejemplo&#44; el riesgo de accidente cerebrovascular se reduce despu&#233;s de dos a&#241;os de abstenerse de fumar cigarrillos y&#44; despu&#233;s de cinco a&#241;os&#44; llega a ser igual que para las personas que nunca han fumado&#46; Por lo que respecta a otras enfermedades&#44; como el c&#225;ncer de pulm&#243;n y la enfermedad obstructiva de las v&#237;as respiratorias&#44; dejar de fumar reduce el riesgo&#44; pero s&#243;lo muy lentamente&#46; Por tanto&#44; la exposici&#243;n en el momento actual al humo del tabaco no es un buen indicador de los riesgos actuales y futuros&#44; y la exposici&#243;n pasada tambi&#233;n deber&#237;a tenerse en cuenta&#59; los efectos del h&#225;bito de fumar son acumulativos y de larga duraci&#243;n &#40;Doll&#44; 1999&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fumar puede interferir en el efecto de los medicamentos necesarios&#46; La exposici&#243;n pasiva al humo del tabaco tambi&#233;n puede tener un efecto negativo sobre la salud de las personas mayores&#44; especialmente si est&#225;n aquejadas de asma u otros problemas respiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los fumadores comienzan en la juventud y r&#225;pidamente se hacen adictos a la nicotina del tabaco&#46; Por tanto&#44; los esfuerzos por evitar que los ni&#241;os y los j&#243;venes empiecen a fumar deben ser una estrategia fundamental en el control del tabaco&#46; Al mismo tiempo&#44; es importante reducir la demanda de tabaco entre los adultos &#40;mediante medidas generales como los impuestos y las restricciones en la publicidad&#41; y ayudar a los adultos de todas las edades a abandonarlo&#46; Los estudios han mostrado que el control del tabaco es muy rentable en los pa&#237;ses con ingresos bajos y medios&#46; En China&#44; por ejemplo&#44; un c&#225;lculo conservador indica que un aumento del 10 por ciento en los impuestos del tabaco reducir&#237;a el consumo en un cinco por ciento y aumentar&#237;a las rentas globales en un cinco por ciento&#46; Este aumento de los ingresos ser&#237;a suficiente para financiar un conjunto de servicios sanitarios esenciales para un tercio de los ciudadanos chinos m&#225;s pobres &#40;Banco Mundial&#44; 1999&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La actividad f&#237;sica</span></p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n peri&#243;dica en actividades f&#237;sicas moderadas puede retrasar el declive funcional y reducir el riesgo de enfermedades cr&#243;nicas tanto en los ancianos sanos como en aquellos que sufren enfermedades cr&#243;nicas&#46; Por ejemplo&#44; la actividad f&#237;sica moderada regular reduce el riesgo de muerte card&#237;aca del 20 al 25 por ciento entre las personas con una enfermedad card&#237;aca probada &#40;Merz y Forrester&#44; 1997&#41;&#46; Tambi&#233;n puede reducir sustancialmente la gravedad de las discapacidades asociadas con enfermedades card&#237;acas y otras enfermedades cr&#243;nicas &#40;Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los EE&#46;UU&#46;&#44; 1996&#41;&#46; Un estilo de vida activo mejora la salud mental y suele favorecer los contactos sociales&#46; El hecho de mantenerse activas puede ayudar a las personas mayores a mantener la mayor independencia posible y durante el mayor per&#237;odo de tiempo&#44; adem&#225;s de reducir el riesgo de ca&#237;das&#46; Por lo tanto existen ventajas econ&#243;micas en el hecho de que las personas mayores permanezcan activas f&#237;sicamente&#46; Los gastos m&#233;dicos se reducen considerablemente cuando los ancianos se mantienen activos &#40;OMS&#44; 1998&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo&#44; una gran proporci&#243;n de personas mayores lleva una vida sedentaria en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#46; Las poblaciones con ingresos bajos&#44; las minor&#237;as &#233;tnicas y las personas mayores con discapacidades son las que tienen una mayor probabilidad de permanecer inactivas&#46; Las pol&#237;ticas y los programas deben animar a las personas inactivas a estar f&#237;sicamente m&#225;s activas a medida que envejecen y proporcionarles oportunidades para ello&#46; Es especialmente importante ofrecerles &#225;reas de paseo seguras y apoyarles en actividades comunitarias que sean culturalmente apropiadas&#44; que estimulen la actividad f&#237;sica y que est&#233;n organizadas y dirigidas por las propias personas mayores&#46; El consejo profesional de &#171;pasar de no hacer nada a hacer algo&#187; y los programas de rehabilitaci&#243;n f&#237;sica que ayudan a las personas mayores a recuperarse de los problemas de movilidad son&#44; a la vez&#44; eficaces y eficientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses menos desarrollados&#44; puede aparecer el problema contrario&#46; En estos pa&#237;ses&#44; las personas mayores pueden colaborar en trabajos f&#237;sicos agotadores y en tareas que pueden acelerar las discapacidades&#44; causar lesiones y agravar las condiciones previas&#44; en especial a medida que se aproximan a la ancianidad&#46; Esto puede incluir pesadas responsabilidades de asistencia a familiares enfermos y moribundos&#46; Los esfuerzos de promoci&#243;n de la salud en estos &#225;mbitos deben dirigirse a aliviar las tareas repetitivas y agotadoras&#44; as&#237; como a realizar ajustes en los movimientos f&#237;sicos peligrosos en el trabajo&#44; a fin de reducir las lesiones y el dolor&#46; Las personas mayores que se dedican con regularidad a trabajos f&#237;sicos vigorosos necesitan oportunidades de descanso y esparcimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La alimentaci&#243;n sana</span></p><p class="elsevierStylePara">Los problemas de alimentaci&#243;n y seguridad alimentaria en todas las edades incluyen tanto la desnutrici&#243;n &#40;de forma especial&#44; aunque no exclusiva&#44; en los pa&#237;ses menos desarrollados&#41; como el consumo excesivo de calor&#237;as&#46; En las personas mayores&#44; la nutrici&#243;n incorrecta puede estar causada por el acceso limitado a los alimentos&#44; las penurias socioecon&#243;micas&#44; la falta de conocimientos e informaci&#243;n sobre nutrici&#243;n&#44; la incorrecta elecci&#243;n de los alimentos &#40;por ejemplo&#44; comer comidas ricas en grasas&#41;&#44; las enfermedades y el uso de medicamentos&#44; la p&#233;rdida de los dientes&#44; el aislamiento social y las discapacidades cognitivas o f&#237;sicas que inhiban la propia capacidad para comprar alimentos y prepararlos&#44; las situaciones de emergencia y la falta de actividad f&#237;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo excesivo de energ&#237;a aumenta considerablemente el riesgo de sufrir obesidad&#44; enfermedades cr&#243;nicas y discapacidades a medida que las personas se hacen mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Las dietas ricas en grasas &#40;saturadas&#41; y sal&#44; pobres en frutas y verduras y que no proporcionan cantidades suficientes de fibra y vitaminas&#44; en combinaci&#243;n con el sedentarismo&#44; son los mayores factores de riesgo para enfermedades cr&#243;nicas como la diabetes&#44; las enfermedades cardiovasculares&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la obesidad&#44; la artritis y algunas formas de c&#225;ncer&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Una cantidad insuficiente de calcio y vitamina D provoca la p&#233;rdida de la densidad &#243;sea en la vejez y&#44; por consiguiente&#44; un aumento de las fracturas &#243;seas que resultan dolorosas&#44; costosas y debilitantes&#44; sobre todo en las mujeres mayores&#46; En poblaciones con una elevada incidencia de fracturas&#44; el riesgo se puede reducir asegurando un consumo adecuado de calcio y vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Salud bucal</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mala salud bucal&#44; especialmente la caries dental&#44; las enfermedades periodontales&#44; la p&#233;rdida de los dientes y el c&#225;ncer bucal&#44; produce problemas de salud generalizados&#46; Crean una carga financiera para las personas y la sociedad y pueden reducir la autoconfianza y la calidad de vida&#46; Los estudios demuestran que una mala salud bucal se asocia a la desnutrici&#243;n y&#44; en consecuencia&#44; aumenta los riesgos de contraer diferentes enfermedades no transmisibles&#46; Los programas de promoci&#243;n de la salud bucal y de prevenci&#243;n de la caries dise&#241;ados para animar a las personas a conservar su dentadura natural debe comenzar a edad temprana y continuar durante toda la vida&#46; A causa del dolor y la reducci&#243;n de la calidad de vida que se asocian con los problemas de la salud bucal&#44; son necesarios unos servicios de tratamiento dental b&#225;sico y un f&#225;cil acceso a las pr&#243;tesis dentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El alcohol</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque las personas mayores tienden a beber menos que las j&#243;venes&#44; los cambios metab&#243;licos que acompa&#241;an al envejecimiento aumentan su predisposici&#243;n a las enfermedades relacionadas con el alcohol&#44; entre las que se incluyen la desnutrici&#243;n y las enfermedades hep&#225;ticas&#44; g&#225;stricas y del p&#225;ncreas&#46; Las personas mayores tambi&#233;n presentan un mayor riesgo de ca&#237;das y lesiones relacionadas con el alcohol&#44; as&#237; como posibles peligros relacionados con la mezcla de alcohol y medicamentos&#46; Debe disponerse de servicios de tratamiento para las personas mayores y de los j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n una reciente revisi&#243;n bibliogr&#225;fica efectuada por la OMS&#44; hay pruebas de que el consumo de peque&#241;as cantidades de alcohol &#40;hasta un vaso al d&#237;a&#41; puede proporcionar cierto grado de protecci&#243;n contra la cardiopat&#237;a coronaria y el ictus en las personas que superan los 45 a&#241;os de edad&#46; Sin embargo&#44; desde el punto de vista de la mortalidad global&#44; los efectos adversos de la bebida superan cualquier protecci&#243;n contra la cardiopat&#237;a coronaria&#44; incluso en las poblaciones de alto riesgo &#40;Jernigan y cols&#46;&#44; 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Los medicamentos</span></p><p class="elsevierStylePara">Puesto que las personas ancianas tienen habitualmente problemas de salud cr&#243;nicos&#44; tienen una mayor probabilidad que la gente joven de necesitar y usar medicamentos &#40;tradicionales&#44; sin receta y con receta&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#44; las personas mayores con pocos ingresos tienen pocas posibilidades de acceder a un seguro m&#233;dico que les proporcione medicamentos&#46; En consecuencia&#44; muchos han de prescindir de ellos o se gastan una proporci&#243;n muy elevada de sus exiguos ingresos en f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En contraste&#44; a veces se prescriben demasiados medicamentos a los mayores &#40;sobre todo a las mujeres&#41; que tienen un seguro o medios de pagar estos f&#225;rmacos&#46; Las ca&#237;das y los efectos adversos que se asocian a los f&#225;rmacos &#40;en especial p&#237;ldoras para dormir y tranquilizantes&#41; son importantes motivos de sufrimiento personal e ingresos hospitalarios costosos que podr&#237;an evitarse &#40;Gurwitz y Avorn&#44; 1991&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La yatrogenia&#44;</span> los problemas de salud inducidos por los diagn&#243;sticos o los tratamientos&#44; provocada por el uso de f&#225;rmacos resulta com&#250;n entre los ancianos&#44; debido a las interacciones farmacol&#243;gicas&#44; a una dosificaci&#243;n inadecuada y a una mayor frecuencia de reacciones imprevisibles a trav&#233;s de mecanismos desconocidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el advenimiento de muchos tratamientos nuevos&#44; existe una necesidad creciente de establecer sistemas para prevenir los efectos adversos de los medicamentos y para informar tanto a los profesionales sanitarios como a la poblaci&#243;n que envejece sobre los riesgos y las ventajas de los tratamientos modernos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Cumplimiento terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">El acceso a los medicamentos necesarios no es suficiente en s&#237; mismo a no ser que tambi&#233;n se alcancen cotas elevadas de cumplimiento terap&#233;utico a largo plazo en las enfermedades cr&#243;nicas relacionadas con el envejecimiento&#46; El cumplimiento terap&#233;utico implica adoptar y mantener una amplia gama de conductas &#40;por ejemplo&#44; una dieta sana&#44; la actividad f&#237;sica&#44; no fumar&#41;&#44; as&#237; como tomar los medicamentos bajo la direcci&#243;n de un profesional sanitario&#46; Se calcula que en los pa&#237;ses desarrollados el cumplimiento terap&#233;utico a largo plazo es s&#243;lo del 50 por ciento como t&#233;rmino medio&#46; En los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo los &#237;ndices son menores a&#250;n&#46; Esta pobreza en el cumplimiento terap&#233;utico compromete gravemente la eficacia de los tratamientos y la calidad de vida y tiene dr&#225;sticas repercusiones econ&#243;micas para la salud p&#250;blica&#46; Los resultados de la salud de la poblaci&#243;n previstos por los datos disponibles sobre la eficacia de los tratamientos s&#243;lo pueden conseguirse si se facilita informaci&#243;n sobre el cumplimiento terap&#233;utico a todos los profesionales y planificadores sanitarios&#46; Sin un sistema que se ocupe de influir sobre el cumplimiento terap&#233;utico&#44; los avances en tecnolog&#237;a biom&#233;dica fracasar&#225;n al no llegar a reducir la carga de las enfermedades cr&#243;nicas &#40;Dipollina y Sabate&#44; 2002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Determinantes relacionados con los factores personales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Biolog&#237;a y Gen&#233;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">La biolog&#237;a y la gen&#233;tica influyen en gran medida en c&#243;mo envejece una persona&#46; El envejecimiento es un conjunto de procesos biol&#243;gicos determinados gen&#233;ticamente&#46; El envejecimiento puede definirse como un deterioro funcional progresivo y generalizado que ocasiona una p&#233;rdida de la respuesta de adaptaci&#243;n a la agresi&#243;n y un aumento del riesgo de enfermedades asociadas a la edad &#40;Kirkwood&#44; 1996&#41;&#46; En otras palabras&#44; la raz&#243;n principal de que los ancianos enfermen con m&#225;s frecuencia que los j&#243;venes es que&#44; debido a su vida m&#225;s prolongada&#44; han estado expuestos a factores externos&#44; conductuales y medioambientales que provocan enfermedades durante un per&#237;odo m&#225;s largo que el de sus hom&#243;logos m&#225;s j&#243;venes &#40;Gray&#44; 1996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aunque los genes pueden estar involucrados en la causa de las enfermedades&#44; en muchas de ellas la causa es medioambiental y externa en mayor grado que gen&#233;tica e interna&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Debe advertirse tambi&#233;n de que en poblaciones humanas existen evidencias de que la longevidad tiende a ser similar en el seno de determinadas familias&#46; Pero&#44; tomando todo en consideraci&#243;n&#44; hay un acuerdo generalizado de que la trayectoria vital de la salud y la enfermedad de un individuo es el resultado de una combinaci&#243;n de gen&#233;tica&#44; medio ambiente&#44; estilo de vida&#44; nutrici&#243;n&#44; y&#44; en gran medida&#44; azar &#40;Kirkwood&#44; 1996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la influencia de los factores gen&#233;ticos sobre el desarrollo de enfermedades cr&#243;nicas&#44; como la diabetes&#44; las cardiopat&#237;as&#44; la enfermedad de Alzheimer y ciertos c&#225;nceres&#44; var&#237;a considerablemente entre las personas&#46; Para muchas de ellas&#44; las conductas relacionadas con el estilo de vida &#40;como no fumar&#41;&#44; las dotes personales para enfrentarse a las situaciones adversas y una red de parientes pr&#243;ximos y amigos pueden modificar eficazmente la influencia de la herencia gen&#233;tica en el declive funcional y el comienzo de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Factores psicol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los factores psicol&#243;gicos como la inteligencia y la capacidad cognoscitiva &#40;por ejemplo&#44; la capacidad de resolver problemas y adaptarse a los cambios y a las p&#233;rdidas&#41; y son potentes predictores del envejecimiento activo y la longevidad &#40;Smits et al&#44; 1999&#41;&#46; Durante el envejecimiento normal&#44; algunas capacidades cognitivas &#40;como la velocidad de aprendizaje y la memoria&#41; disminuyen de forma natural con la edad&#46; Sin embargo&#44; estas p&#233;rdidas pueden compensarse por un incremento de la sabidur&#237;a&#44; los conocimientos y la experiencia&#46; A menudo el declive del rendimiento cognoscitivo se desencadena por el desuso &#40;falta de pr&#225;ctica&#41;&#44; la enfermedad &#40;depresi&#243;n&#41;&#44; los factores conductuales &#40;consumo de alcohol y medicamentos&#41;&#44; los factores psicol&#243;gicos &#40;falta de motivaci&#243;n&#44; bajas expectativas y falta de confianza&#41; y los factores sociales &#40;soledad y aislamiento&#41; m&#225;s que por el envejecimiento <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores psicol&#243;gicos que se adquieren a lo largo del curso vital influyen en gran medida en la forma en que las personas envejecen&#46; La autoeficacia &#40;la fe que tienen las personas en su capacidad para ejercer el control de sus vidas&#41; est&#225; vinculada a las decisiones de conducta personal a medida que se envejece y a la preparaci&#243;n para la jubilaci&#243;n&#46; La manera de enfrentarse con las circunstancias adversas determina lo bien que las personas se adaptan a las transiciones &#40;como la jubilaci&#243;n&#41; y las crisis del envejecimiento &#40;como la p&#233;rdida de un ser querido y la aparici&#243;n de enfermedades&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hombres y las mujeres que se preparan para la ancianidad y se adaptan a los cambios&#44; se ajustan mejor a la vida despu&#233;s de los 60 a&#241;os&#46; Muchas personas siguen teniendo capacidad de resistencia a medida que envejecen y&#44; por lo general&#44; los ancianos no se diferencian de los j&#243;venes&#44; de modo significativo&#44; en su capacidad de enfrentarse a la adversidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Determinantes relacionados con el entorno f&#237;sico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Entornos f&#237;sicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Unos entornos f&#237;sicos que tengan en cuenta a las personas ancianas pueden establecer la diferencia entre independencia y dependencia para todas las personas&#44; pero son de especial importancia para las que est&#225;n envejeciendo&#46; Por ejemplo&#44; los ancianos que viven en un entorno inseguro o en zonas con m&#250;ltiples barreras f&#237;sicas son menos proclives a salir y&#44; por tanto&#44; son m&#225;s propensas al aislamiento&#44; a la depresi&#243;n&#44; y tambi&#233;n a tener un peor estado f&#237;sico y m&#225;s problemas de movilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe prestarse especial atenci&#243;n a las personas mayores que viven en zonas rurales &#40;un 60 por ciento en todo el mundo&#41; donde los patrones de enfermedad pueden ser diferentes debido a las condiciones medioambientales y a la ausencia de servicios de asistencia adecuados&#46; La urbanizaci&#243;n y la migraci&#243;n de los j&#243;venes en busca de trabajo pueden llevar a las personas mayores al aislamiento en zonas rurales con pocos medios de apoyo y poco o ning&#250;n acceso a los servicios sanitarios y sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las zonas tanto rurales y como urbanas son necesarios unos servicios de transporte accesibles y asequibles para que las personas de todas las edades puedan participar plenamente en la vida familiar y comunitaria&#46; Esto es de especial importancia en el caso de los ancianos que tienen problemas de movilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El entorno f&#237;sico entra&#241;a riesgos que pueden provocar lesiones debilitantes y dolorosas en las personas mayores&#46; Las lesiones como consecuencia de ca&#237;das&#44; incendios y accidentes de tr&#225;fico&#44; son las m&#225;s frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La seguridad de la vivienda</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vivienda y un vecindario seguros y adecuados son esenciales para el bienestar tanto de los j&#243;venes como de las personas mayores&#46; Para estas &#250;ltimas&#44; la ubicaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta la proximidad a los miembros de la familia&#44; los servicios y el transporte pueden marcar la diferencia entre la interacci&#243;n social positiva y el aislamiento&#46; Es preciso que las ordenanzas de edificaci&#243;n tengan en cuenta las necesidades de seguridad y de salud de las personas mayores&#46; Los peligros dom&#233;sticos que aumenten el riesgo de sufrir ca&#237;das deben ser solucionados o eliminados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un hecho que las personas mayores tienden cada vez m&#225;s a vivir solas a escala planetaria&#44; sobre todo mujeres mayores independientes&#44; que en la mayor&#237;a de los casos son viudas y a menudo pobres&#44; incluso en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Otras pueden verse obligadas a vivir de una manera que no han elegido&#44; por ejemplo con familiares en hogares ya abarrotados&#46; En muchos pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; la proporci&#243;n de personas mayores que viven en suburbios y chabolas est&#225; aumentado r&#225;pidamente&#44; ya que muchos&#44; que emigraron a las ciudades hace tiempo&#44; se han hecho suburbanos a perpetuidad&#44; mientras que otras personas mayores emigraron a las ciudades para vivir con miembros de su familia m&#225;s j&#243;venes que ya se hab&#237;an trasladado all&#237;&#46; Las personas mayores que viven en estos asentamientos presentan un riesgo elevado de aislamiento social y mala salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En situaciones de crisis y conflictos las personas mayores desplazadas son especialmente vulnerables y es frecuente que no puedan alcanzar andando los campamentos de refugiados&#46; Incluso cuando llegan a dichos campamentos&#44; les puede resultar dif&#237;cil hallar cobijo y comida&#44; sobre todo a las mujeres mayores y a los ancianos con discapacidades que se encuentran con una situaci&#243;n social de inferioridad y otras m&#250;ltiples barreras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Las ca&#237;das</span></p><p class="elsevierStylePara">Las ca&#237;das de las personas mayores son una importante y creciente causa de lesiones&#44; gastos de tratamiento y muerte&#46; Los peligros del entorno que aumentan el riesgo de caerse son la mala iluminaci&#243;n&#44; suelos resbaladizos o irregulares y la ausencia de barandillas donde apoyarse&#46; Con mucha frecuencia&#44; estas ca&#237;das se producen en el entorno dom&#233;stico y pueden evitarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las consecuencias de las lesiones sufridas por los ancianos son m&#225;s graves que las de los j&#243;venes&#46; Frente a lesiones de la misma gravedad&#44; las personas ancianas padecen m&#225;s discapacidad&#44; estancias hospitalarias m&#225;s prolongadas&#44; amplios per&#237;odos de rehabilitaci&#243;n y mayores riesgos de dependencia ulterior y fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La inmensa mayor&#237;a de las lesiones pueden prevenirse&#59; sin embargo&#44; la consideraci&#243;n tradicional de las lesiones como &#171;accidentes&#187; ha ocasionado el hist&#243;rico abandono de este &#225;mbito de la salud p&#250;blica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Agua limpia&#44; aire puro y alimentos sanos</span></p><p class="elsevierStylePara">El agua limpia&#44; el aire puro y el acceso a alimentos sanos son cuestiones especialmente importantes para los grupos de poblaci&#243;n m&#225;s vulnerables&#44; como los ni&#241;os y las personas ancianas&#44; y para quienes padecen enfermedades cr&#243;nicas y da&#241;os en el sistema inmunitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Determinantes relacionados con el entorno social</span></p><p class="elsevierStylePara">El apoyo social&#44; las oportunidades para la educaci&#243;n y el aprendizaje continuo durante toda la vida&#44; la paz y la protecci&#243;n frente a la violencia y el abuso&#44; son factores fundamentales del entorno social que mejoran la salud&#44; la participaci&#243;n y la seguridad a medida que las personas envejecen&#46; La soledad&#44; el aislamiento social&#44; el analfabetismo y la falta de educaci&#243;n&#44; el abuso contra las personas de edad avanzada y la exposici&#243;n a situaciones de conflicto aumentan enormemente los riesgos de discapacidad y muerte prematura en las personas mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El apoyo social</span></p><p class="elsevierStylePara">El apoyo social inadecuado no s&#243;lo se asocia a un aumento de la mortalidad&#44; la morbilidad y la angustia psicol&#243;gica&#44; sino tambi&#233;n a una disminuci&#243;n de la salud general global y el bienestar&#46; La interrupci&#243;n de los v&#237;nculos personales&#44; la soledad y las interacciones conflictivas son fuentes importantes de estr&#233;s&#44; mientras que los contactos sociales de apoyo y las relaciones &#237;ntimas son fuentes vitales de fortaleza emocional &#40;Gironda y Lubben&#44; en prensa&#41;&#46; En Jap&#243;n&#44; por ejemplo&#44; las personas mayores que informaron de la ausencia de contactos sociales tuvieron 1&#44;5 veces m&#225;s la probabilidad de morir en los tres a&#241;os siguientes que quienes tuvieron mayor apoyo social &#40;Sugiswawa y cols&#46;&#44; 1994&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es m&#225;s probable que las personas mayores pierdan a sus seres queridos y amigos y sean m&#225;s vulnerables a la soledad&#44; al aislamiento social y a la disponibilidad de un &#171;grupo social m&#225;s reducido&#187;&#46; El aislamiento social y la soledad en la vejez est&#225;n relacionados con un declive del bienestar tanto f&#237;sico como mental&#46; En la mayor&#237;a de las sociedades&#44; los hombres mayores suelen tener menos redes sociales de apoyo que las mujeres mayores&#46; Sin embargo&#44; en algunas culturas las mujeres mayores que se quedan viudas son sistem&#225;ticamente excluidas del n&#250;cleo de la sociedad o&#44; incluso&#44; rechazadas por su comunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los responsables pol&#237;ticos&#44; las organizaciones no gubernamentales&#44; la industria privada y los profesionales sanitarios y sociales pueden ayudar a fomentar redes sociales para las personas que envejecen apoyando las sociedades tradicionales y los grupos comunitarios dirigidos por personas mayores&#44; el voluntariado&#44; la ayuda vecinal&#44; el asesoramiento y las visitas de personas de la misma edad&#44; los cuidadores familiares&#44; los programas intergeneracionales y los servicios de prestaciones sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Violencia y abuso</span></p><p class="elsevierStylePara">Las personas mayores que son fr&#225;giles o viven solas pueden ser especialmente vulnerables a delitos como el robo y el asalto&#46; Una forma m&#225;s frecuente de violencia contra los ancianos &#40;especialmente contra las mujeres&#41; es el &#171;abuso contra las personas de edad avanzada&#187; cometido por los miembros de la familia o por los cuidadores institucionales que son bien conocidos por sus v&#237;ctimas&#46; El abuso contra los ancianos se produce en familias de todos los niveles econ&#243;micos&#46; Suele ser mas frecuente en sociedades que sufren convulsiones econ&#243;micas y desorganizaci&#243;n social&#44; donde el delito y la explotaci&#243;n tienden a crecer&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Seg&#250;n la Red Internacional para la Prevenci&#243;n del Abuso contra los Ancianos &#40;INPEA&#41;&#44; el abuso de los ancianos es &#171;un acto &#250;nico o repetido&#44; o la falta de medidas apropiadas que se produce dentro de cualquier relaci&#243;n donde hay una expectativa de confianza que causa da&#241;o o angustia a una persona mayor&#187;&#46; &#40;Acci&#243;n sobre el Abuso contra las Personas de Edad 1995&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El abuso contra las personas de edad avanzada incluye el abuso f&#237;sico&#44; sexual&#44; psicol&#243;gico y econ&#243;mico&#44; as&#237; como la desatenci&#243;n&#46; Los propios ancianos perciben que en el abuso se incluyen los siguientes factores sociales&#58; desatenci&#243;n &#40;exclusi&#243;n social y abandono&#41;&#44; violaci&#243;n &#40;derechos humanos&#44; legales y m&#233;dicos&#41; y privaci&#243;n &#40;elecciones&#44; decisiones&#44; condici&#243;n&#44; econom&#237;a y respeto&#41; &#40;OMS&#47;INPEA 2002&#41;&#46; El abuso de los ancianos se trata de una violaci&#243;n de los derechos humanos y una causa importante de lesiones&#44; enfermedades&#44; p&#233;rdida de productividad&#44; aislamiento y desesperaci&#243;n&#46; Habitualmente&#44; se denuncia muy poco en todas las culturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfrentarse al abuso contra las personas de edad y reducirlo requiere un enfoque multisectorial y multidisciplinario en el que se impliquen la justicia&#44; los funcionarios encargados de la aplicaci&#243;n de las leyes&#44; los trabajadores sanitarios y sociales&#44; los l&#237;deres sindicales&#44; los l&#237;deres espirituales&#44; las instituciones religiosas&#44; las organizaciones de defensa y las propias personas mayores&#46; Tambi&#233;n es necesario un esfuerzo continuo para aumentar la conciencia p&#250;blica del problema y para modificar los valores que perpet&#250;an las desigualdades de sexo y las actitudes discriminatorias contra los ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Educaci&#243;n y alfabetizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los bajos niveles de educaci&#243;n y alfabetizaci&#243;n se asocian con un mayor riesgo de discapacidad y muerte entre las personas a medida que envejecen&#44; as&#237; como con mayores &#237;ndices de desempleo&#46; La educaci&#243;n en los primeros a&#241;os de la vida&#44; junto con las oportunidades de aprendizaje durante toda la vida&#44; puede ayudar a las personas a desarrollar las aptitudes y la confianza que necesitan para adaptarse y seguir siendo independientes a medida que envejecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros estudios han demostrado igualmente que los problemas laborales de los trabajadores mayores a menudo tienen su origen en una alfabetizaci&#243;n relativamente escasa&#44; y no en el propio envejecimiento&#46; Para que las personas puedan seguir ocupadas en actividades gratificantes y productivas a medida que envejecen&#44; es necesaria una formaci&#243;n continua en el lugar de trabajo y oportunidades de aprendizaje durante toda la vida en la comunidad &#40;OCDE&#44; 1998&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que los j&#243;venes&#44; los ciudadanos mayores necesitan de formaci&#243;n en las nuevas tecnolog&#237;as&#44; especialmente en agricultura y comunicaci&#243;n electr&#243;nica&#46; El autoaprendizaje dirigido&#44; el aumento de la pr&#225;ctica y las adaptaciones f&#237;sicas &#40;como el uso de caracteres tipogr&#225;ficos grandes&#41; pueden compensar las p&#233;rdidas de agudeza visual&#44; audici&#243;n y memoria a corto plazo&#46; Las personas mayores pueden y deben seguir siendo creativas y flexibles&#46; El aprendizaje intergeneracional salva las diferencias de edad&#44; mejora la transmisi&#243;n de los valores culturales y fomenta la val&#237;a de todas las edades&#46; Los estudios han mostrado que los j&#243;venes que aprenden con personas mayores tienen actitudes m&#225;s positivas y realistas con respecto a la generaci&#243;n de m&#225;s edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desgraciadamente&#44; siguen existiendo tremendas desigualdades en las tasas de alfabetizaci&#243;n entre hombres y mujeres&#46; En 1995&#44; en los pa&#237;ses menos desarrollados el 31 por ciento de las mujeres adultas eran analfabetas&#44; en comparaci&#243;n con el 20 por ciento de los hombres adultos &#40;OMS&#44; 1998&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Determinantes econ&#243;micos</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen tres aspectos del &#225;mbito econ&#243;mico que tienen un efecto especialmente significativo sobre el envejecimiento activo&#58; los ingresos&#44; el trabajo y la protecci&#243;n social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Los ingresos</span></p><p class="elsevierStylePara">Es necesario que las pol&#237;ticas de envejecimiento activo se entrecrucen con planes m&#225;s amplios para reducir la pobreza en todas las edades&#46; Aunque las personas pobres de todas las edades se enfrentan a un riesgo creciente de mala salud y discapacidades&#44; los ancianos son particularmente vulnerables&#46; Muchas personas mayores&#44; sobre todo mujeres que viven solas o en zonas rurales&#44; no tienen suficientes ingresos garantizados&#46; Esto afecta seriamente a su acceso a alimentos nutritivos&#44; a una vivienda adecuada y a la atenci&#243;n sanitaria&#46; De hecho&#44; los estudios han mostrado que los ancianos con ingresos bajos tienen s&#243;lo un tercio de probabilidades de mantener un nivel elevado de funcionalidad que los que tienen ingresos elevados &#40;Guralnick y Kaplan&#44; 1989&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las m&#225;s vulnerables son las personas mayores que no tienen bienes&#44; cuentan con ahorros escasos o inexistentes&#44; carecen de pensiones o subsidios de la seguridad social o forman parte de familias con ingresos bajos o no garantizados&#46; En especial&#44; los que no tienen hijos ni familiares se enfrentan a menudo con un futuro incierto y tienen un riesgo elevado de quedarse sin hogar y conocer la indigencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La protecci&#243;n social</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los pa&#237;ses del mundo&#44; las familias proporcionan la mayor parte del apoyo a los ancianos que necesitan ayuda&#46; Sin embargo&#44; a medida que las sociedades se desarrollan y comienza a decaer la tradici&#243;n de que las generaciones vivan juntas&#44; los pa&#237;ses recurren cada vez m&#225;s al desarrollo de mecanismos que proporcionen protecci&#243;n social a las personas de edad avanzada que no pueden ganarse la vida y est&#225;n solas y son vulnerables&#46; En los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; las personas ancianas que necesitan asistencia tienden a depender del apoyo familiar&#44; la asistencia de servicios informales y los ahorros personales&#46; Los programas de seguridad social existentes en estos &#225;mbitos son m&#237;nimos y&#44; en algunos casos&#44; redistribuyen los ingresos a las minor&#237;as de la poblaci&#243;n que tienen menos necesidades&#46; Sin embargo&#44; en pa&#237;ses como Sur&#225;frica y Namibia&#44; que disponen de un sistema de pensiones nacional&#44; este tipo de seguros sociales constituye una de las principales fuentes de ingresos para muchas familias pobres&#44; as&#237; como para los adultos de edad avanzada que viven en estas familias&#46; El dinero de estas peque&#241;as pensiones se destina a la compra de comida para el hogar&#44; a llevar a los ni&#241;os al colegio&#44; y a invertir en tecnolog&#237;as agr&#237;colas para as&#237; garantizar la supervivencia para muchas familias rurales pobres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses desarrollados&#44; las medidas de protecci&#243;n social pueden incluir las pensiones&#44; los planes de pensiones de trabajo&#44; los programas de incentivaci&#243;n del ahorro&#44; los fondos de ahorro obligatorios y los programas de seguros de discapacidad&#44; de enfermedad&#44; de asistencia de larga duraci&#243;n y de desempleo&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las reformas pol&#237;ticas han favorecido un planteamiento basado en m&#250;ltiples pilares que mezcla el apoyo estatal y privado para la seguridad en la vejez y anima a trabajar m&#225;s a&#241;os y a jubilarse de forma gradual &#40;OCDE&#44; 1998&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El trabajo</span></p><p class="elsevierStylePara">En todo el mundo&#44; si un mayor n&#250;mero de personas disfrutaran de la oportunidad de tener un trabajo digno &#40;apropiadamente remunerado&#44; en entornos adecuados&#44; protegido contra los riesgos&#41; desde la juventud&#44; se llegar&#237;a a la vejez siendo capaz de seguir participando en la fuerza laboral&#46; En consecuencia&#44; toda la sociedad saldr&#237;a beneficiada&#46; En todo el mundo cada vez es mayor el reconocimiento de la necesidad de apoyar la contribuci&#243;n activa y productiva que las personas mayores puedan aportar y de hecho aportan tanto en el trabajo formal como informal&#44; en la realizaci&#243;n de actividades dom&#233;sticas sin remunerar y en empleos voluntarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses desarrollados no existe plena conciencia del beneficio potencial que conlleva animar a las personas mayores a trabajar m&#225;s a&#241;os&#46; Cuando el desempleo es elevado&#44; con frecuencia se tiende a reducir el n&#250;mero de trabajadores mayores como forma de crear puestos de trabajo para los j&#243;venes&#46; Sin embargo&#44; la experiencia ha demostrado que utilizar la jubilaci&#243;n anticipada para dejar libres nuevos puestos de trabajo para los desempleados no ha sido una soluci&#243;n eficaz &#40;OCDE&#44; 1998&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses menos desarrollados&#44; es m&#225;s probable que las personas mayores se vean en la necesidad de seguir econ&#243;micamente activas en la vejez &#40;fig&#46; 9&#41;&#46; Sin embargo&#44; la industrializaci&#243;n&#44; la adopci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as y la movilidad del mercado de trabajo est&#225;n poniendo en peligro gran parte del trabajo tradicional de los ancianos&#44; sobre todo en las zonas rurales&#46; Los proyectos de desarrollo deben garantizar que las personas de edad avanzada puedan acogerse a planes de cr&#233;ditos y participar totalmente en actividades que generen ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab12.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 9&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Porcentaje de la participaci&#243;n en la fuerza de trabajo por parte de personas mayores de 65 a&#241;os&#44; seg&#250;n regiones&#46; HAC&#58; Hispanoam&#233;rica y el Caribe&#46; NA&#58; Norteam&#233;rica&#46; Fuente&#58; OIT&#44; 2000&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Al concentrarse s&#243;lo en el trabajo del mercado de trabajo formal&#44; se tiende a ignorar la valiosa contribuci&#243;n de los ancianos en trabajos del sector informal &#40;por ejemplo&#44; actividades a peque&#241;a escala y de empleo por cuenta propia y trabajos dom&#233;sticos&#41; y en las actividades dom&#233;sticas no remuneradas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo como en los desarrollados&#44; los ancianos suelen asumir la responsabilidad principal del trabajo de la casa y el cuidado de los ni&#241;os para que los adultos m&#225;s j&#243;venes puedan trabajar fuera de casa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos las pa&#237;ses son muchas las personas de edad avanzada con pericia y experiencia que trabajan como voluntarios en colegios&#44; comunidades&#44; instituciones religiosas&#44; empresas y organizaciones sanitarias y pol&#237;ticas&#46; El trabajo voluntario beneficia a los mayores aumentando sus contactos sociales y su bienestar mental&#44; a la vez que realizan una valiosa contribuci&#243;n a sus comunidades y naciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; LOS DESAFIOS DE UNA POBLACION QUE ENVEJECE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los desaf&#237;os del envejecimiento de la poblaci&#243;n son globales&#44; nacionales y locales&#46; Satisfacer estos desaf&#237;os requerir&#225; la planificaci&#243;n innovadora y pol&#237;ticas sustantivas en los pa&#237;ses desarrollados y en los pa&#237;ses en transici&#243;n&#46; Los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; la mayor&#237;a de los cuales carecen a&#250;n de pol&#237;ticas integrales sobre el envejecimiento&#44; se enfrentan a los mayores desaf&#237;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Desaf&#237;o 1&#58; la doble carga de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">A medida que las naciones se industrializan&#44; el cambio de los modelos de vida y de trabajo va acompa&#241;ado inevitablemente por un cambio de los patrones de la enfermedad&#46; Los pa&#237;ses m&#225;s afectados por estos cambios son los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; Aunque estos pa&#237;ses contin&#250;an luchando contra las enfermedades infecciosas&#44; la desnutrici&#243;n y las complicaciones perinatales&#44; tambi&#233;n se enfrentan con el r&#225;pido crecimiento de enfermedades no transmisibles &#40;ENT&#41;&#46; Esta &#171;doble carga de la enfermedad&#187; lleva los escasos recursos al l&#237;mite&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paso de las enfermedades transmisibles a las enfermedades no transmisibles se est&#225; produciendo r&#225;pidamente en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo d&#243;nde enfermedades cr&#243;nicas como las enfermedades card&#237;acas&#44; el c&#225;ncer y la depresi&#243;n&#44; est&#225;n convirti&#233;ndose con rapidez en las causas principales de morbilidad y discapacidad&#46; Esta tendencia se multiplicar&#225; durante las pr&#243;ximas d&#233;cadas&#46; En 1990&#44; el 51 por ciento de la carga global de enfermedad en los pa&#237;ses en desarrollo y en los pa&#237;ses recientemente industrializados fue causada por enfermedades no transmisibles&#44; trastornos de salud mental y lesiones&#46; Para 2020&#44; la carga de estas enfermedades se elevar&#225; aproximadamente al 78 por ciento &#40;fig&#46; 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 10&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Carga global de la enfermedad en 1990 y 2020&#46; Contribuci&#243;n por grupo de enfermedades en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo y reci&#233;n industrializados&#46; Fuente&#58; Murray y L&#243;pez&#44; 1996&#46; Para el a&#241;o 2020&#44; m&#225;s del 70 por ciento de la carga global de la enfermedad en los pa&#237;ses en desarrollo y en los pa&#237;ses recientemente industrializados ser&#225; causada por enfermedades no transmisibles&#44; trastornos de la salud mental y lesiones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">No cabe duda de que los responsables pol&#237;ticos y las personas que llevan a cabo iniciativas sociales sin &#225;nimo de lucro deben continuar invirtiendo recursos en el control y la erradicaci&#243;n de las enfermedades infecciosas&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n es fundamental adoptar pol&#237;ticas&#44; programas y asociaciones intersectoriales que puedan contribuir a detener la expansi&#243;n masiva de las enfermedades no transmisibles cr&#243;nicas&#46; Aunque no sean necesariamente f&#225;ciles de aplicar&#44; las pol&#237;ticas que se centran en el desarrollo comunitario&#44; la promoci&#243;n de la salud&#44; la prevenci&#243;n de enfermedades y la participaci&#243;n creciente suelen ser las m&#225;s eficaces para controlar la carga de la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; otras pol&#237;ticas a largo plazo cuyo objetivo sea la desnutrici&#243;n y la pobreza ayudar&#225;n a reducir tanto las enfermedades contagiosas cr&#243;nicas como las enfermedades no transmisibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesita con urgencia apoyar la investigaci&#243;n necesaria para los pa&#237;ses menos desarrollados&#46; Actualmente&#44; los pa&#237;ses con ingresos medios y bajos tienen el 85 por ciento de la poblaci&#243;n del mundo y sufren el 92 por ciento de la carga de la enfermedad&#44; pero s&#243;lo representan el 10 por ciento del gasto en investigaci&#243;n sanitaria del mundo &#40;OMS&#44; 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> EL VIH&#47;SIDA Y LAS PERSONAS MAYORES</span></p><p class="elsevierStylePara">En &#193;frica y en otras regiones en v&#237;as de desarrollo&#44; el VIH&#47;SIDA ha tenido m&#250;ltiples impactos en los ancianos&#44; en cuanto a padecer ellos mismos con la enfermedad&#44; cuidar de otros infectados y asumir el papel de padres de hu&#233;rfanos del SIDA&#46; Este impacto ha sido pr&#225;cticamente ignorado hasta el d&#237;a de hoy&#46; De hecho&#44; la mayor&#237;a de los datos sobre los &#237;ndices de infecci&#243;n del VIH y del SIDA s&#243;lo se recopilan hasta los 49 a&#241;os&#46; Se necesita urgentemente mejorar la recopilaci&#243;n de datos &#40;sin limitaciones de edad&#41; que nos ayude a conocer mejor el impacto del VIH&#47;SIDA en los ancianos&#46; Deben instaurarse actividades de prevenci&#243;n&#44; educaci&#243;n e informaci&#243;n sobre el VIH&#47;SIDA&#44; as&#237; como servicios de tratamiento destinados a todas las edades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios han mostrado que la mayor&#237;a de los ni&#241;os mayores con SIDA vuelven a su casa para morir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las esposas&#44; madres&#44; t&#237;as&#44; hermanas&#44; cu&#241;adas y abuelas asumen la mayor parte de la carga que suponen los cuidados a estas personas de edad avanzada&#46; Y&#44; en muchos casos&#44; estas mujeres se encargan del cuidado de los ni&#241;os hu&#233;rfanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los gobiernos&#44; las organizaciones no gubernamentales y las empresas privadas necesitan solucionar las necesidades financieras&#44; sociales y de formaci&#243;n de las personas de edad avanzada que cuidan de los miembros de su familia y de vecinos que est&#225;n infectados y cr&#237;an a los ni&#241;os supervivientes&#59; algunos de estos ancianos tambi&#233;n est&#225;n infectados&#46; &#40;OMS&#44; 2002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Desaf&#237;o 2&#58; mayor riesgo de discapacidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo como en los pa&#237;ses desarrollados&#44; las enfermedades cr&#243;nicas son causas importantes y de discapacidad&#44; resultan costosas y reducen la calidad de vida&#46; La independencia de un anciano se ve amenazada cuando las discapacidades f&#237;sicas o mentales hacen que le resulte dif&#237;cil llevar a cabo las actividades de la vida diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A medida que envejecen&#44; es posible que las personas con discapacidades encuentren barreras adicionales relacionadas con el proceso de envejecimiento&#46; Por ejemplo&#44; problemas de movilidad producidos por una poliomielitis en la ni&#241;ez pueden agravarse considerablemente en etapas tard&#237;as de la vida&#46; Hoy d&#237;a&#44; en que tantos j&#243;venes con discapacidades intelectuales sobreviven hasta edades muy avanzadas y viven m&#225;s tiempo que sus progenitores&#44; este grupo especial requiere tambi&#233;n una atenci&#243;n cuidadosa por parte de los responsables pol&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchas personas desarrollan discapacidades en &#233;pocas tard&#237;as de la vida relacionadas con el deterioro del envejecimiento &#40;por ejemplo&#44; artritis&#41; o por la aparici&#243;n de una enfermedad cr&#243;nica que podr&#237;a haberse prevenido en sus inicios &#40;c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; diabetes y enfermedad vascular perif&#233;rica&#41; o una enfermedad degenerativa &#40;por ejemplo&#44; demencia&#41;&#46; La probabilidad de experimentar graves discapacidades cognoscitivas y f&#237;sicas aumenta de forma espectacular en edades muy avanzadas&#46; Es significativo que los adultos de m&#225;s de 80 a&#241;os son el grupo de edad de m&#225;s r&#225;pido crecimiento en todo el mundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero las discapacidades asociadas con el envejecimiento y la aparici&#243;n de las enfermedades cr&#243;nicas pueden prevenirse o retrasarse&#46; Por ejemplo&#44; durante los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha producido una importante disminuci&#243;n de los &#237;ndices de discapacidades espec&#237;ficas de la edad en los EE&#46;UU&#46; &#40;fig&#46; 11&#41;&#44; el Reino Unido&#44; Suecia y otros pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab14.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 11&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de americanos con discapacidades cr&#243;nicas mayores de 65 a&#241;os &#40;en millones&#41;&#44; de 1982 a 1999&#44; n&#250;meros reales y proyecciones&#46; Fuente&#58; Manton y Gu&#44; 2001&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La figura 11 muestra la disminuci&#243;n real de las discapacidades entre los americanos mayores entre 1982 y 1999 comparada con los n&#250;meros previstos si los &#237;ndices de discapacidad se hubieran mantenido estables durante ese per&#237;odo de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parte de esta disminuci&#243;n se debe probablemente a los mayores niveles de educaci&#243;n&#44; a los mejores est&#225;ndares de vida y a una mejor&#237;a de la salud en los primeros a&#241;os de la vida&#46; La adopci&#243;n de un estilo de vida positiva tambi&#233;n es otro factor&#46; Como ya se ha mencionado&#44; la elecci&#243;n de abstenerse de fumar y aumentar moderadamente los niveles de actividad f&#237;sica puede reducir&#44; de forma significativa&#44; el riesgo de enfermedades card&#237;acas y de otro tipo&#46; Tambi&#233;n son importantes los cambios favorables en la comunidad&#44; tanto por lo que se refiere a prevenir discapacidades como para reducir las restricciones que las personas con discapacidades suelen encontrar&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado un progreso impresionante en el tratamiento de patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; incluyendo nuevas t&#233;cnicas para el diagn&#243;stico y el tratamiento precoz&#44; as&#237; como el tratamiento a largo plazo de enfermedades cr&#243;nicas&#44; como la hipertensi&#243;n y la artritis&#46; Estudios recientes han destacado tambi&#233;n que el incremento en el uso de ayudas&#44; desde sencillas ayudas personales&#44; como bastones&#44; andadores&#44; pasamanos&#44; a tecnolog&#237;as dirigidas al conjunto de la poblaci&#243;n&#44; como los tel&#233;fonos&#44; puede reducir la dependencia de las personas discapacitadas&#46; En los EE&#46;UU&#46; el uso de tales ayudas por personas de edad dependientes aument&#243; del 76 por ciento en 1984 a m&#225;s del 90 por ciento en 1999 &#40;Cutler&#44; 2001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La visi&#243;n y la audici&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras discapacidades comunes relacionadas con la edad incluyen la p&#233;rdida de visi&#243;n y de audici&#243;n&#46; Actualmente&#44; en todo el mundo&#44; hay 180 millones de personas con discapacidad visual&#44; de los cuales 45 millones son ciegos&#46; La mayor&#237;a de ellos son ancianos&#44; ya que el deterioro visual y la ceguera aumentan de forma muy acusada con la edad&#46; En conjunto&#44; se piensa que aproximadamente el cuatro por ciento de las personas mayores de 60 a&#241;os est&#225;n ciegas&#44; y el 60 por ciento de ellas viven en el &#193;frica subsahariana&#44; China e India&#46; Las principales causas relacionadas con la edad de la discapacidad visual y de ceguera son las cataratas &#40;casi el 50 por ciento de toda la ceguera&#41;&#44; el glaucoma&#44; la degeneraci&#243;n macular y la retinopat&#237;a diab&#233;tica &#40;OMS&#44; 1997&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan urgentemente pol&#237;ticas y programas dise&#241;ados para prevenir el deterioro visual y aumentar los servicios apropiados para el cuidado de la vista&#44; particularmente en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; En todos los pa&#237;ses&#44; las lentes correctoras y la cirug&#237;a de las cataratas deber&#237;an ser accesibles y econ&#243;micas para los ancianos que las necesiten&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El deterioro de la audici&#243;n provoca una de las discapacidades m&#225;s extendidas&#44; particularmente entre las personas mayores&#46; Se estima que en todo el mundo&#44; m&#225;s del 50 por ciento de las personas mayores de 65 a&#241;os sufren alg&#250;n grado de p&#233;rdida auditiva &#40;OMS&#44; 2002&#41;&#46; La p&#233;rdida del o&#237;do puede causar dificultades de comunicaci&#243;n&#46; Esto&#44; a su vez&#44; puede llevar a la frustraci&#243;n&#44; la disminuci&#243;n de la autoestima&#44; el retiro y el aislamiento social &#40;Pal&#44; 1974&#44; Wilson&#44; 1999&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario aplicar pol&#237;ticas y programas para reducir y finalmente eliminar el deterioro evitable de la audici&#243;n y ayudar a las personas con p&#233;rdida auditiva a obtener aud&#237;fonos&#46; La p&#233;rdida de la audici&#243;n puede prevenirse evitando la exposici&#243;n al ruido excesivo y el uso de f&#225;rmacos potencialmente perjudiciales y con el tratamiento precoz de enfermedades que producen p&#233;rdida auditiva&#44; como las infecciones del o&#237;do medio&#44; la diabetes y posiblemente la hipertensi&#243;n&#46; La p&#233;rdida de la audici&#243;n puede tratarse algunas veces&#44; sobre todo si la causa est&#225; en el canal del o&#237;do o en el o&#237;do medio&#46; Sin embargo&#44; es mas frecuente que la discapacidad pueda reducirse por la amplificaci&#243;n del sonido&#44; normalmente usando un aud&#237;fono&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Un entorno de capacitaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que las poblaciones de todo el mundo viven mucho m&#225;s tiempo&#44; se necesitan urgentemente pol&#237;ticas y programas que ayuden a prevenir y reducir la carga de la discapacidad en la vejez tanto en los pa&#237;ses en v&#237;as desarrollo como en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Una manera &#250;til de considerar la toma de decisiones en esta &#225;rea es pensar en la capacitaci&#243;n en lugar de la discapacitaci&#243;n&#46; Los procesos de discapacitaci&#243;n aumentan las necesidades de las personas mayores y llevan al aislamiento y a la dependencia&#46; Los procesos de capacitaci&#243;n restablecen la funci&#243;n y extienden la participaci&#243;n de las personas mayores a todos los aspectos de la sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una gran variedad de sectores puede promulgar pol&#237;ticas &#171;amistosas con los ancianos&#187; que previenen la discapacidad y permiten a aquellos que tienen discapacidades participar plenamente en la vida de la comunidad&#46; Aqu&#237; hay algunos ejemplos de programas&#44; entornos y pol&#237;ticas de capacitaci&#243;n en diferentes sectores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Lugares de trabajo sin obst&#225;culos&#44; horarios de trabajo flexibles&#44; entornos de trabajo modificados y jornadas de trabajo con dedicaci&#243;n parcial para personas que sufren discapacidades a medida que envejecen o que tienen que cuidar de otros con discapacidades &#40;industria privada y empresarios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Calles bien iluminadas para que caminar resulte seguro&#44; lavabos p&#250;blicos accesibles y sem&#225;foros que den a las personas m&#225;s tiempo para cruzar la calle &#40;administraciones locales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Programas de ejercicios que ayuden a los ancianos a mantener su movilidad o a recuperar la fuerza de las piernas que necesitan para moverse &#40;servicios de ocio y agencias no gubernamentales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Programas de alfabetizaci&#243;n y de formaci&#243;n durante toda la vida &#40;sector de educaci&#243;n y organizaciones no gubernamentales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Ayudas auditivas o instrucci&#243;n en lenguaje de signos que permitan a las personas ancianas con problemas auditivos continuar comunic&#225;ndose con los dem&#225;s &#40;servicios sociales y organizaciones no gubernamentales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Acceso sin obst&#225;culos a los centros de salud&#44; programas de rehabilitaci&#243;n y procedimientos eficientes como la cirug&#237;a de cataratas y pr&#243;tesis de la cadera &#40;sector de salud&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Planes de cr&#233;ditos y acceso a los peque&#241;os negocios y a oportunidades de desarrollo para que las personas mayores puedan continuar gan&#225;ndose la vida &#40;agencias del gobierno e internacionales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cambio de actitud de los proveedores de servicios sociales y sanitarios es de vital importancia a fin de asegurar que sus pr&#225;cticas posibilitan y capacitan a los individuos para ser lo m&#225;s aut&#243;nomos e independientes durante el mayor tiempo posible&#46; Los cuidadores profesionales tienen que respetar la dignidad de las personas de edad en todo momento y tener cuidado para evitar intervenciones prematuras que puedan inducir involuntariamente a la p&#233;rdida de independencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los investigadores necesitan definir y estandarizar mejor las herramientas usadas para evaluar la capacidad y la discapacidad y proporcionar a los responsables pol&#237;ticos m&#225;s pruebas sobre procesos de capacitaci&#243;n claves en un sentido m&#225;s amplio&#44; adem&#225;s de en la medicina y la sanidad&#46; Es necesario prestar mucha atenci&#243;n a las diferencias de sexo en estos an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Desaf&#237;o 3&#58; proporcionar asistencia a las poblaciones que envejecen</span></p><p class="elsevierStylePara">A medida que las poblaciones envejecen&#44; uno de los mayores desaf&#237;os de la pol&#237;tica sanitaria es encontrar el equilibrio entre la ayuda para el cuidado de la propia salud &#40;personas que se cuidan a s&#237; mismas&#41;&#44; la ayuda informal &#40;asistencia de los miembros de la familia y amigos&#41; y la atenci&#243;n formal &#40;servicios sociales y de salud&#41;&#46; La atenci&#243;n formal incluye tanto la asistencia primaria de salud &#40;prestada b&#225;sicamente al nivel de la comunidad&#41; como la asistencia institucional &#40;en hospitales o residencias de ancianos&#41;&#46; Aunque est&#225; claro que la mayor parte de la necesidad asistencial de las personas se la prestan ellos mismos o sus cuidadores informales&#44; la mayor&#237;a de los pa&#237;ses asignan sus recursos financieros inversamente&#44; es decir&#44; la mayor parte del gasto se dedica a la asistencia institucional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo el mundo&#44; los miembros de la familia&#44; los amigos y vecinos &#40;muchos de los cuales son mujeres&#41; proporcionan la mayor parte del apoyo y los cuidados a los adultos de edad avanzada que necesitan ayuda&#46; Algunos responsables pol&#237;ticos temen que el hecho de proporcionar servicios de asistencia profesionales conlleve una menor implicaci&#243;n por parte de las familias&#46; Los estudios demuestran que esto no es as&#237;&#46; Cuando se prestan servicios formales adecuados&#44; la asistencia informal sigue siendo un aliado fundamental &#40;OMS&#44; 1999&#41;&#46; Son preocupantes las recientes tendencias demogr&#225;ficas en gran n&#250;mero de pa&#237;ses&#44; que indican el aumento de la proporci&#243;n de mujeres sin hijos&#44; cambios en los modelos de divorcio y del matrimonio y el n&#250;mero global&#44; mucho menor&#44; de ni&#241;os de futuras generaciones de personas ancianas&#58; todo ello contribuye a una disminuci&#243;n de la reserva de apoyo familiar &#40;Wolf&#44; 2001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asistencia formal a trav&#233;s de los sistemas de servicios sociales y sanitarios tiene que ser igualmente accesible para todos&#46; En muchos pa&#237;ses&#44; las personas ancianas que son pobres y viven en zonas rurales carecen de acceso o tienen un acceso limitado a la asistencia sanitaria necesaria&#46; La reducci&#243;n de la ayuda p&#250;blica para los servicios de asistencia primaria en muchas zonas ha tra&#237;do consigo un incremento del esfuerzo financiero e intergeneracional entre las personas de edad y sus familias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchas de las personas ancianas con necesidad de asistencia prefieren ser cuidadas en sus propios hogares&#46; Sin embargo&#44; hay que ayudar a los cuidadores &#40;que suelen ser tambi&#233;n de edad avanzada&#41; si se quiere que contin&#250;en prestando ayuda sin que ellos mismos caigan enfermos&#46; Sobre todo&#44; necesitan estar bien informados sobre la condici&#243;n a la que se enfrentan&#44; su probable evoluci&#243;n&#44; y c&#243;mo obtener los servicios de asistencia disponibles&#46; La asistencia sanitaria y social a domicilio&#44; los programas de ayuda por parte de personas de la misma edad&#44; los dispositivos de ayuda &#40;que van desde los dispositivos b&#225;sicos como un aud&#237;fono a los m&#225;s sofisticados&#44; como un sistema de la alarma electr&#243;nico&#41;&#44; los servicios de ingreso temporal para descanso del cuidador y los centros de d&#237;a&#44; son todos ellos servicios importantes que permiten que los cuidadores informales puedan seguir asistiendo a las personas que necesitan ayuda&#44; con independencia de su edad&#46; Otras formas son la ayuda en formaci&#243;n&#44; los ingresos asegurados &#40;por ejemplo&#44; prestaciones de la seguridad social&#41;&#44; las ayudas para adaptar el hogar que permita que las familias puedan cuidar de las personas mayores con discapacidad y los desembolsos para ayudar a cubrir los costes de la asistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A medida que aumenta en todos los pa&#237;ses la proporci&#243;n de personas de edad&#44; aumentar&#225; cada vez m&#225;s el n&#250;mero de ancianos que vivan en el hogar con ayuda de miembros de la familia&#46; Los servicios de asistencia dom&#233;stica y comunitarios para ayudar a los cuidadores informales tienen que estar disponibles para todos&#44; no s&#243;lo para aquellos a quienes conocen o que tienen medios para pagarles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cuidadores profesionales necesitan tambi&#233;n formaci&#243;n y pr&#225;ctica sobre modelos de asistencia que pongan de relieve la fortaleza de la persona anciana asistida&#44; que reconozca sus puntos fuertes y que potencie el mantenimiento de cotas de independencia aunque sean peque&#241;as&#44; incluso cuando est&#225;n enfermas o en situaci&#243;n de fragilidad&#46; Actitudes paternalistas o irrespetuosas por parte de los profesionales pueden producir efectos devastadores en la autoestima y la autonom&#237;a de los ancianos que solicitan sus servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n y la educaci&#243;n sobre el envejecimiento activo tienen que incorporarse en los planes de estudios y en los programas de formaci&#243;n de todos los trabajadores sanitarios&#44; de los servicios sociales y de animaci&#243;n&#44; as&#237; como de urbanistas y arquitectos&#46; Los principios b&#225;sicos y los principales enfoques de la asistencia a la vejez deben ser obligatorios en la formaci&#243;n de todos los estudiantes de medicina y enfermer&#237;a&#44; y de otras profesiones relacionadas con la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Desaf&#237;o 4&#58; la feminizaci&#243;n del envejecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres viven m&#225;s tiempo que los hombres pr&#225;cticamente en todas las partes del mundo&#46; Esto se refleja en la proporci&#243;n mayor de mujeres que de hombres en los grupos de edad avanzada&#46; Por ejemplo&#44; en 2002&#44; hab&#237;a 678 hombres por cada 1&#46;000 mujeres mayores de 60 a&#241;os en Europa&#46; En regiones menos desarrolladas&#44; hab&#237;a 879 hombres por 1&#46;000 mujeres &#40;fig&#46; 12&#41;&#46; Las mujeres constituyen&#44; aproximadamente&#44; dos tercios de la poblaci&#243;n mayor de 75 a&#241;os en Brasil y Sur&#225;frica&#46; Aunque las mujeres cuentan con la ventaja de vivir m&#225;s a&#241;os&#44; tienen m&#225;s posibilidades de sufrir violencia dom&#233;stica y discriminaci&#243;n a la hora de acceder a la educaci&#243;n&#44; a los ingresos&#44; a la alimentaci&#243;n&#44; a un trabajo gratificante&#44; a la asistencia sanitaria&#44; a las herencias&#44; a las medidas de protecci&#243;n social y al poder pol&#237;tico&#46; Este c&#250;mulo de desventajas implica que las mujeres sean m&#225;s proclives a sufrir la pobreza y la discapacidad en la vejez&#46; Debido a su situaci&#243;n social de inferioridad&#44; la salud de las mujeres ancianas a menudo se descuida o se ignora&#46; Adem&#225;s&#44; muchas mujeres tienen ingresos muy escasos&#44; o carecen de ellos&#44; debido a tantos a&#241;os dedicados a los papeles de cuidadoras sin remuneraci&#243;n&#46; El cuidado de la familia se consigue&#44; a menudo&#44; en detrimento de la seguridad econ&#243;mica y la buena salud de la cuidadora en su ancianidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab15.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 12&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Proporci&#243;n de sexos por regiones del mundo&#44; mayores de 60 a&#241;os&#44; en 2002 y 2020&#46; RBD&#58; regiones menos desarrolladas&#46; R&#43;D&#58; regiones m&#225;s desarrolladas&#46; Fuente&#58; NN&#46;UU&#46;&#44; 2001&#46; La proporci&#243;n de sexos en las poblaciones con 60 a&#241;os y m&#225;s refleja la mayor proporci&#243;n de mujeres que de hombres en todas las regiones del mundo&#44; sobre todo en las regiones m&#225;s desarrolladas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres tambi&#233;n tienen m&#225;s posibilidades que los hombres de llegar a la vejez&#44; per&#237;odo en el que las discapacidades y numerosos problemas de salud son m&#225;s frecuentes&#46; En el grupo de los mayores de 80 a&#241;os de edad&#44; el promedio mundial es de menos de 550 hombres por cada 1&#46;000 mujeres&#46; En las regiones m&#225;s desarrolladas&#44; las mujeres mayores de 80 a&#241;os sobrepasan en m&#225;s del doble a los hombres &#40;v&#233;ase el ejemplo de Jap&#243;n en la figura 13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab16.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 13&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Pir&#225;mide de poblaci&#243;n de Jap&#243;n en 2002 y 2025&#46; Fuente&#58; NN&#46;UU&#46;&#44; 2001&#46; En contraste con la forma de pir&#225;mide&#44; la estructura de la poblaci&#243;n japonesa se va convirtiendo en una forma de cono debido al envejecimiento de la poblaci&#243;n&#46; Para el a&#241;o 2025&#44; la forma ser&#225; similar a una pir&#225;mide invertida&#44; con las personas mayores de 80 a&#241;os convertidas el mayor grupo de poblaci&#243;n&#46; La feminizaci&#243;n de la vejez es muy visible&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres y la tendencia de los hombres a casarse con mujeres m&#225;s j&#243;venes y volver a casarse si sus esposas fallecen&#44; el n&#250;mero de viudas supera de manera espectacular al de viudos en todos los pa&#237;ses&#46; Por ejemplo&#44; en los pa&#237;ses de Europa Oriental en plena transici&#243;n econ&#243;mica&#44; m&#225;s del 70 por ciento de las mujeres mayores de 70 a&#241;os son viudas &#40;Botev&#44; 1999&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres mayores que viven solas son muy vulnerables a la pobreza y al aislamiento social&#46; En algunas culturas&#44; las actitudes y pr&#225;cticas degradantes y destructivas con respecto a los derechos de enterramiento y a la herencia pueden despojar a las viudas de sus propiedades y posesiones&#44; arrebatarles la salud e independencia y&#44; en algunos casos&#44; sus propias vidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Desaf&#237;o 5&#58; la &#233;tica y las desigualdades</span></p><p class="elsevierStylePara">A medida que las poblaciones envejecen&#44; se perfilan una serie de consideraciones &#233;ticas&#46; Est&#225;n vinculadas con la discriminaci&#243;n en la asignaci&#243;n de los recursos por razones de edad&#44; cuestiones relacionadas con el fin de la vida y una multitud de dilemas asociados con la asistencia de larga duraci&#243;n y los derechos humanos de las personas mayores pobres y con discapacidades&#46; Los avances cient&#237;ficos y la medicina moderna han planteado muchas preguntas &#233;ticas relacionadas con la investigaci&#243;n y la manipulaci&#243;n gen&#233;tica&#44; la biotecnolog&#237;a&#44; la investigaci&#243;n con c&#233;lulas madres y el uso de la tecnolog&#237;a para mantener la vida de una forma que compromete&#44; al mismo tiempo&#44; la calidad de vida&#46; En todas las culturas&#44; los consumidores tienen que ser completamente informados sobre las falsas afirmaciones de productos &#171;antienvejecimiento&#187; y sobre los programas que resultan ineficaces o da&#241;inos&#46; Necesitan protecci&#243;n frente al m&#225;rketing y los planes de financiaci&#243;n fraudulentos&#44; sobre todo a medida que envejecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sociedades que valoran la justicia social deben esforzarse por asegurar que todas las pol&#237;ticas y pr&#225;cticas mantengan y garanticen los derechos de todas las personas&#44; sin tener en cuenta su edad&#46; El apoyo y la toma de decisiones &#233;ticas han de ser estrategias fundamentales en cualquier programa&#44; pr&#225;ctica&#44; pol&#237;tica e investigaci&#243;n sobre el envejecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad avanzada exacerba a menudo otras desigualdades preexistentes basadas en la raza&#44; el origen &#233;tnico o el sexo&#46; Aunque las mujeres est&#225;n en desventaja de forma universal en cuanto a pobreza&#44; los hombres tienen una expectativa de vida menor en la mayor parte de los pa&#237;ses&#46; La exclusi&#243;n y el empobrecimiento de los hombres y mujeres ancianas suelen ser fruto de las desigualdades estructurales de los pa&#237;ses tanto en v&#237;as de desarrollo como desarrollados&#46; Las desigualdades sufridas en los primeros a&#241;os de la vida en el acceso a la educaci&#243;n&#44; el empleo y la asistencia sanitaria y la discriminaci&#243;n por motivos de sexo o raza se relacionan de forma cr&#237;tica con la posici&#243;n social y el bienestar de la vejez&#46; Para las personas ancianas que son pobres&#44; las consecuencias de estas experiencias tempranas empeoran a&#250;n m&#225;s al verse excluidas posteriormente de la asistencia sanitaria&#44; los sistemas de cr&#233;dito&#44; las actividades que generan ingresos y la toma de decisiones&#46; Las desigualdades en la asistencia se producen cuando porciones de la poblaci&#243;n que envejece peque&#241;as y comparativamente ricas&#44; en particular las de los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; consumen una cantidad desproporcionadamente alta de recursos p&#250;blicos para su asistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En muchos casos&#44; los medios de los que disponen las personas ancianas para conseguir su dignidad e independencia&#44; para recibir asistencia y participar en los asuntos c&#237;vicos son muy limitados&#46; Estas condiciones suelen ser a&#250;n peores cuando dichas personas viven en zonas rurales y en situaciones de conflicto o desastres humanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todas las regiones del mundo&#44; la riqueza y la pobreza relativas&#44; el sexo&#44; la posesi&#243;n de bienes&#44; el acceso al trabajo y el control de los recursos son factores fundamentales de la situaci&#243;n socioecon&#243;mica&#46; Datos recientes del Banco Mundial ponen de manifiesto que&#44; en muchos pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; bastante m&#225;s de la mitad de la poblaci&#243;n vive con un poder adquisitivo dos veces menor que la paridad del poder adquisitivo &#40;PPP&#41; en d&#243;lares al d&#237;a &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab17.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De todos es conocido que la situaci&#243;n socioecon&#243;mica y la salud est&#225;n estrechamente relacionadas&#46; Con cada pelda&#241;o de ascenso en la escala socioecon&#243;mica&#44; la gente vive m&#225;s a&#241;os y su vida es m&#225;s sana &#40;Wilkinson&#44; 1996&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las distancias entre ricos y pobres y las consiguientes desigualdades en su salud han ido creciendo en todos los lugares del mundo &#40;Lynch et al&#44; 2000&#41;&#46; El fracaso al enfrentarse a este problema tendr&#225; graves consecuencias sobre la econom&#237;a mundial y el orden social&#44; as&#237; como sobre cualquier sociedad concreta y las personas de cualquier edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Desaf&#237;o 6&#58; la econom&#237;a de una poblaci&#243;n que envejece</span></p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente lo que m&#225;s temen los responsables pol&#237;ticos es que el r&#225;pido envejecimiento de la poblaci&#243;n produzca una explosi&#243;n en la asistencia sanitaria y en los costes de la seguridad social que escape a cualquier control&#46; Aunque no hay ninguna duda de que las poblaciones al envejecer aumentar&#225;n sus demandas en estos &#225;mbitos&#44; tambi&#233;n existe la evidencia de que la innovaci&#243;n&#44; la cooperaci&#243;n de todos los sectores&#44; la planificaci&#243;n anticipada y basada en evidencias emp&#237;ricas y las opciones pol&#237;ticas culturalmente apropiadas permitir&#225;n a los pa&#237;ses gestionar con &#233;xito la econom&#237;a de una poblaci&#243;n que envejece&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n en pa&#237;ses con poblaciones envejecidas ha demostrado que ese envejecimiento <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no es probable que lleve a &#171;costos de atenci&#243;n sanitaria que se muevan en una espiral fuera de control&#187;&#44; por dos razones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; seg&#250;n los datos de la OCDE&#44; las principales causas de una escalada de los costos de la asistencia sanitaria se relacionan con circunstancias que nada tienen que ver con el envejecimiento demogr&#225;fico de una poblaci&#243;n determinada&#46; Las ineficacias en la prestaci&#243;n de la asistencia&#44; la construcci&#243;n de demasiados hospitales&#44; los sistemas de pago que fomentan largas estancias hospitalarias&#44; el excesivo n&#250;mero de intervenciones m&#233;dicas y el uso inadecuado de tecnolog&#237;as de alto costo son los factores fundamentales que explican la escalada de costos de la asistencia sanitaria&#46; Por ejemplo&#44; en los Estados Unidos y en otros pa&#237;ses de la OCDE&#44; algunas veces se introdujeron r&#225;pidamente nuevas tecnolog&#237;as y se utilizaron donde ya exist&#237;an procedimientos alternativos m&#225;s baratos cuya efectividad marginal era relativamente baja &#40;Jacobzone y Oxley&#44; 2002&#41;&#46; Parece existir un margen considerable para que los responsables pol&#237;ticos puedan solucionar estos problemas y mejorar la efectividad de la asistencia sanitaria&#46; En segundo lugar&#44; los costes de la asistencia de larga duraci&#243;n pueden administrarse si las pol&#237;ticas y los programas toman en consideraci&#243;n la prevenci&#243;n y el papel de la asistencia informal&#46; Las pol&#237;ticas y los programas de promoci&#243;n sanitaria que previenen las enfermedades cr&#243;nicas y disminuyen el grado de discapacidad entre los ciudadanos de edad les permiten vivir con independencia mucho m&#225;s tiempo&#46; Otro factor importante es la capacidad y el deseo de las familias de proporcionar asistencia y apoyar a los miembros de edad avanzada de la familia&#46; Esto depender&#225;&#44; en gran parte&#44; de los &#237;ndices de participaci&#243;n de la mujer en el mercado de trabajo y en las pol&#237;ticas p&#250;blicas y laborales que reconozcan y apoyen el papel del cuidador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En muchos pa&#237;ses&#44; la mayor parte de los gastos se dedica a la medicina curativa&#46; La asistencia de las enfermedades cr&#243;nicas consigue una mejor&#237;a de la calidad de vida&#59; sin embargo&#44; siempre es preferible que esas enfermedades se puedan prevenir o retrasar hasta etapas muy tard&#237;as de la vida&#46; Los dirigentes tienen que evaluar si tales resultados pueden lograrse mediante pol&#237;ticas que tomen en consideraci&#243;n los m&#250;ltiples factores determinantes del envejecimiento activo&#44; como las intervenciones para prevenir lesiones&#44; la mejora de las dietas y la actividad f&#237;sica y el aumento de la alfabetizaci&#243;n o del empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el nivel de financiaci&#243;n asignado al sistema de salud es una opci&#243;n social y pol&#237;tica sin respuesta universalmente aplicable&#46; Sin embargo&#44; la OMS sugiere que es mejor pagar por anticipado la mayor parte posible de la asistencia sanitaria&#44; ya sea en forma de seguros&#44; impuestos o seguridad social&#46; El principio de &#171;financiaci&#243;n justa&#187; asegura la equidad a su acceso independientemente de la edad&#44; el sexo o el origen &#233;tnico y tambi&#233;n asegura que la carga financiera sea compartida de manera justa &#40;OMS&#44; 2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una segunda preocupaci&#243;n importante de los responsables pol&#237;ticos es la demanda que una poblaci&#243;n puede hacer a los sistemas de la seguridad social a medida que envejece&#46; Los alarmistas se&#241;alan la creciente proporci&#243;n de la poblaci&#243;n &#171;dependiente&#187; que se ha retirado del mercado de trabajo estructurado&#46; Sin embargo&#44; la idea de que todas las personas mayores de 60 a&#241;os son dependientes es una suposici&#243;n falsa&#46; Muchas personas contin&#250;an estando en el mercado de trabajo formal en esta &#233;poca de su vida o elegir&#237;an hacerlo si existiera la oportunidad&#46; Muchas otras contin&#250;an contribuyendo a la econom&#237;a a trav&#233;s del trabajo informal y de actividades de voluntariado&#44; as&#237; como con intercambios de dinero en efectivo entre generaciones y el apoyo a la familia&#46; Por ejemplo&#44; las personas de edad que cuidan de sus nietos permiten a los adultos m&#225;s j&#243;venes participar en el mercado de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una poblaci&#243;n que envejece proporciona otras ventajas a la econom&#237;a global&#46; Las naciones en la que est&#225;n disminuyendo las poblaciones en edad de trabajar podr&#225;n utilizar trabajadores de edad experimentados y las industrias podr&#225;n crecer a medida que sirven a las necesidades de los consumidores de mayor edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento global exige a los gobiernos y al sector privado que aborden los desaf&#237;os planteados a los sistemas de la seguridad social y de pensiones&#46; Un enfoque equilibrado de la provisi&#243;n de protecci&#243;n social y los objetivos econ&#243;micos indica que las sociedades con voluntad de planificaci&#243;n pueden permitirse envejecer&#46; Las pol&#237;ticas del mercado laboral &#40;por ejemplo&#44; los incentivos para jubilaciones anticipadas y las pr&#225;cticas de jubilaci&#243;n obligatoria&#41; tienen en realidad un impacto m&#225;s importante sobre la capacidad de la naci&#243;n para proporcionar protecci&#243;n social que el envejecimiento demogr&#225;fico en s&#237;&#46; El objetivo debe consistir en reconocer y aprovechar el talento y la experiencia de las personas mayores y garantizarles un nivel de vida adecuado&#44; a la vez que se fomentan los intercambios armoniosos entre generaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Desaf&#237;o 7&#58; la forja de un nuevo paradigma</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente&#44; la vejez se ha relacionado con la enfermedad&#44; la dependencia y la jubilaci&#243;n&#46; Las pol&#237;ticas y los programas vinculados a este paradigma desfasado no reflejan la realidad&#46; No cabe duda de que la mayor&#237;a de las personas se adapta a los cambios con la edad y siguen siendo aut&#243;nomos&#44; incluso siendo ya muy ancianos&#46; Sobre todo en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; muchas personas de m&#225;s de 60 a&#241;os contin&#250;an participando en el mercado de trabajo&#46; Las personas ancianas permanecen activas en el sector del trabajo informal &#40;por ejemplo&#44; el trabajo dom&#233;stico y las actividades por cuenta propia&#44; a peque&#241;a escala&#41; aunque esto no se reconoce a menudo en las estad&#237;sticas del mercado de trabajo&#46; Las contribuciones no remuneradas de las personas de edad avanzada en el hogar &#40;como el cuidado de los ni&#241;os y de las personas enfermas&#41; permiten a los miembros m&#225;s j&#243;venes de la familia comprometerse en el mercado de trabajo remunerado&#46; En todos los pa&#237;ses&#44; las actividades de voluntariado protagonizadas por las personas mayores constituyen una importante contribuci&#243;n a la sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ha llegado el momento de instaurar un nuevo paradigma que considere a las personas ancianas participantes activas de una sociedad que integra el envejecimiento y que considere a dichas personas contribuyentes activos y beneficiarios del desarrollo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esto incluye el reconocimiento de las contribuciones de las personas ancianas que est&#225;n enfermas&#44; son fr&#225;giles y vulnerables y la defensa de sus derechos de asistencia y seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un paradigma como este asume un enfoque intergeneracional que reconoce la importancia de las relaciones familiares y el apoyo que se prestan entre s&#237; los miembros y las generaciones en una familia&#46; Fortalece la idea de &#171;una sociedad para todas las edades&#187;&#44; el principal tema del A&#241;o Internacional de las Personas mayores de las Naciones Unidas &#40;1999&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nuevo paradigma desaf&#237;a tambi&#233;n la perspectiva tradicional de que el aprendizaje es un asunto de ni&#241;os y j&#243;venes&#44; el trabajo de adultos y la jubilaci&#243;n es un problema de la vejez&#46; El nuevo paradigma reclama programas que apoyen el aprendizaje a todas las edades y permita a la gente entrar o salir del mercado laboral para asumir papeles de cuidadores en distintas &#233;pocas de su vida&#46; Este enfoque defiende la solidaridad entre las generaciones y proporciona m&#225;s seguridad a los ni&#241;os&#44; los padres y las personas mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los propios ancianos y los medios de comunicaci&#243;n deben tomar la iniciativa para forjar una imagen nueva y m&#225;s positiva del envejecimiento&#46; El reconocimiento pol&#237;tico y social de las contribuciones que las personas de edad hacen y la inclusi&#243;n de hombres y mujeres de edad en los papeles directivos apoyar&#225; esta nueva imagen y ayudar&#225; a deshacer los estereotipos negativos&#46; Educar a los j&#243;venes con respecto al envejecimiento y prestar una cuidadosa atenci&#243;n al mantenimiento de los derechos de las personas de edad ayudar&#225; a reducir y eliminar la discriminaci&#243;n y el abuso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; LA RESPUESTA POLITICA</span></p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento de la poblaci&#243;n es un fen&#243;meno global que requiere medidas internacionales&#44; nacionales&#44; regionales y locales&#46; En un mundo cada vez m&#225;s intercomunicado&#44; el hecho de no afrontar de manera racional y en cualquier parte del mundo los imperativos demogr&#225;ficos y los r&#225;pidos cambios de las pautas de la enfermedad&#44; tendr&#225; consecuencias socioecon&#243;micas y pol&#237;ticas globales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">En &#250;ltima instancia&#44; un enfoque colectivo del envejecimiento y de las personas mayores condicionar&#225; la forma en que nosotros&#44; nuestros hijos y nuestros nietos&#44; experimentaremos la vida en los a&#241;os posteriores&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El marco pol&#237;tico para el envejecimiento activo &#40;fig&#46; 14&#41; se gu&#237;a por los <span class="elsevierStyleItalic">Principios de las Naciones Unidas para las Personas Mayores</span> &#40;el c&#237;rculo exterior&#41;&#44; que son&#58; independencia&#44; participaci&#243;n&#44; asistencia&#44; realizaci&#243;n de los propios deseos y dignidad&#46; Las decisiones se basan en comprender c&#243;mo influyen los <span class="elsevierStyleItalic">determinantes del envejecimiento activo</span> sobre la manera en que envejecen las personas y las poblaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v37nSupl.2-13035694tab18.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 14&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los tres pilares de un marco pol&#237;tico para el envejecimiento activo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El marco pol&#237;tico requiere la acci&#243;n sobre tres pilares b&#225;sicos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Salud&#46;</span> Cuando los factores de riesgo &#40;tanto ambientales como conductuales&#41; de las enfermedades cr&#243;nicas y el declive funcional se mantienen en niveles bajos&#44; y los factores protectores son elevados&#44; las personas disfrutan de m&#225;s a&#241;os y m&#225;s calidad de vida&#46; Permanecer&#225;n sanas y podr&#225;n manejar sus propias vidas cuando envejezcan&#46; Habr&#225; menos adultos que necesiten costosos tratamientos m&#233;dicos y servicios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas que necesitan asistencia deben tener acceso a toda la gama de servicios sociales y de salud que abordan las necesidades y los derechos de las mujeres y los hombres a medida que envejecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Participaci&#243;n&#46;</span> Las personas mayores seguir&#225;n haciendo una contribuci&#243;n productiva a la sociedad en actividades tanto remuneradas como sin remunerar cuando las pol&#237;ticas y los programas sociales&#44; laborales&#44; de empleo&#44; de la educaci&#243;n y sanitarios fomenten su total participaci&#243;n en las actividades socioecon&#243;micas&#44; culturales y espirituales&#44; de acuerdo con sus derechos humanos b&#225;sicos&#44; capacidades&#44; necesidades y preferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Seguridad&#46;</span> Cuando las pol&#237;ticas y los programas aborden las necesidades sanitarias&#44; sociales&#44; econ&#243;micas y de seguridad f&#237;sica y los derechos de las personas mayores&#44; &#233;stas ver&#225;n garantizadas su protecci&#243;n&#44; su dignidad y su asistencia en el caso de que ya no puedan mantenerse y protegerse a s&#237; mismas&#46; Se apoyar&#225; a las familias y a las comunidades en sus esfuerzos por cuidar de sus seres queridos de m&#225;s edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La acci&#243;n Intersectorial</span></p><p class="elsevierStylePara">Para lograr el objetivo de un envejecimiento activo se necesitar&#225;n medidas en diversos sectores&#44; adem&#225;s del sanitario y el social&#44; como la educaci&#243;n&#44; el empleo y el trabajo&#44; la econom&#237;a&#44; la seguridad social&#44; la vivienda&#44; el transporte&#44; la justicia y el desarrollo rural y urbano&#46; Aunque est&#225; claro que el sector de la salud no tiene responsabilidad directa en las pol&#237;ticas de todos los dem&#225;s sectores&#44; &#233;stas pertenecen en el m&#225;s amplio sentido al &#225;mbito de la salud p&#250;blica porque apoyan los objetivos de mejorar la salud a trav&#233;s de la acci&#243;n intersectorial&#46; Este tipo de enfoque destaca la importancia de los numerosos y diferentes socios de la salud p&#250;blica y refuerza el papel del sector de la salud como catalizador para la acci&#243;n &#40;Yach&#44; 1996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; todas las pol&#237;ticas tienen que apoyar la solidaridad intergeneracional e incluir objetivos espec&#237;ficos para reducir las desigualdades entre hombres y mujeres y entre los distintos subgrupos dentro de la poblaci&#243;n de m&#225;s edad&#46; Es necesario prestar especial atenci&#243;n a los ancianos pobres y marginados y a los que viven en zonas rurales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque del envejecimiento activo busca eliminar la discriminaci&#243;n por raz&#243;n de la edad y reconocer la diversidad de las poblaciones ancianas&#46; Las personas mayores y sus cuidadores necesitan involucrarse activamente en la planificaci&#243;n&#44; la aplicaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas&#44; programas y actividades de desarrollo del conocimiento relacionadas con el envejecimiento activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas pol&#237;ticas fundamentales</span></p><p class="elsevierStylePara">Las siguientes propuestas pol&#237;ticas se han dise&#241;ado para abordar los tres pilares del envejecimiento activo&#58; salud&#44; participaci&#243;n y seguridad&#46; Algunas son amplias y abarcan todos los grupos de edad&#44; mientras que otras se dirigen espec&#237;ficamente a los grupos que se aproximan a la ancianidad o a los propios ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Salud</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;1&#46; Prevenir y reducir la carga del exceso de discapacidades&#44; enfermedades cr&#243;nicas y mortalidad prematura&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Objetivos y metas&#46;</span> Establecer objetivos mensurables y espec&#237;ficos para cada sexo para la mejor&#237;a de las condiciones sanitarias de los ancianos y reducir las enfermedades cr&#243;nicas&#44; las discapacidades y la mortalidad prematura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Influencias econ&#243;micas sobre la salud&#46;</span> Promulgar pol&#237;ticas y programas que aborden los factores econ&#243;micos que contribuyen a la aparici&#243;n de enfermedades y discapacidades en la vejez &#40;por ejemplo&#44; la pobreza&#44; las desigualdades de ingresos y la exclusi&#243;n social&#44; los bajos niveles de alfabetizaci&#243;n y la falta de educaci&#243;n&#41;&#46; Dar prioridad a la mejora del estado de salud de los grupos de poblaci&#243;n pobres y marginados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Prevenci&#243;n y tratamientos eficaces&#46;</span> Hacer que los servicios de detecci&#243;n selectiva de patolog&#237;as prevalentes que han demostrado su eficacia&#44; est&#233;n disponibles y sean asequibles para mujeres y hombres a medida que envejecen&#46; Aplicar tratamientos eficaces y rentables que reduzcan las discapacidades &#40;como la eliminaci&#243;n de cataratas y las pr&#243;tesis de cadera&#41; y hacerlos m&#225;s accesibles para las personas mayores con pocos ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Entornos seguros&#44; respetuosos con los ancianos&#46;</span> Crear normativas y centros de salud que sean favorables para las personas ancianas y que prevengan las situaciones que dan lugar al empeoramiento de las discapacidades&#46; Evitar las lesiones protegiendo a los peatones ancianos del tr&#225;fico&#44; haciendo que el paseo sea una actividad segura&#44; instaurando programas de prevenci&#243;n de ca&#237;das&#44; eliminando los peligros en el hogar y proporcionando consejos sobre seguridad&#46; Fortalecer seriamente las normas de higiene en el trabajo dirigidas a proteger de lesiones a los trabajadores mayores&#46; Modificar los ambientes de trabajo formales e informales para que las personas puedan continuar trabajando de forma productiva y segura a medida que van envejeciendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Audici&#243;n y visi&#243;n&#46;</span> Reducir el deterioro evitable de la audici&#243;n mediante medidas de prevenci&#243;n apropiadas y el apoyo al acceso a los aud&#237;fonos para las personas ancianas que padecen p&#233;rdidas auditivas&#46; El objetivo es reducir y eliminar la ceguera evitable para el a&#241;o 2020 &#40;OMS&#44; 1997&#41;&#46; Prestar los servicios apropiados a las personas con discapacidades visuales relacionadas con la edad&#46; Reducir las desigualdades en el acceso a las lentes correctoras para las mujeres y los hombres de mayor edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Vida sin barreras&#46;</span> Desarrollar las opciones de viviendas sin barreras para las personas con discapacidades que est&#225;n envejeciendo&#46; Trabajar para lograr que los edificios y los transportes p&#250;blicos sean accesibles para todas las personas con discapacidades&#46; Proporcionar lavabos accesibles en los lugares p&#250;blicos y en los centros de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Calidad de vida&#46;</span> Promulgar pol&#237;ticas y programas que mejoren la calidad de vida de las personas con discapacidades y enfermedades cr&#243;nicas&#46; Favorecer la independencia e interdependencia continua de las personas con discapacidades&#44; ayud&#225;ndoles a adaptar el entorno en el que viven&#44; proporcion&#225;ndoles servicios de rehabilitaci&#243;n y apoyo comunitario para las familias y mejorando el acceso a dispositivos de apoyo eficaces &#40;por ejemplo&#44; lentes correctoras y andadores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Apoyo social&#46;</span> Reducir los riesgos de soledad y aislamiento social apoyando a los grupos comunitarios gestionados por personas mayores&#44; a las sociedades tradicionales&#44; a los grupos de ayuda mutua&#44; a la esfera de acci&#243;n de las personas de la misma edad&#44; a las visitas vecinales&#44; a los programas de ayuda telef&#243;nica y a los cuidadores familiares&#46; Apoyar el contacto intergeneracional y proporcionar viviendas en comunidades que fomenten la interacci&#243;n social diaria y la interdependencia entre los j&#243;venes y los mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">VIH y SIDA&#46;</span> Eliminar el l&#237;mite de edad para la recopilaci&#243;n de datos sobre el VIH&#47;SIDA&#46; Evaluar y tratar el impacto del VIH&#47;SIDA en las personas ancianas&#44; incluidas las infectadas y las que atienden a familiares infectados o a hu&#233;rfanos a causa del SIDA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Salud mental&#46;</span> Promover una salud mental positiva durante todo el ciclo vital proporcionando informaci&#243;n y desafiando las creencias estereotipadas sobre los problemas de la salud mental y la enfermedad mental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Medio ambiente limpio&#46;</span> Aplicar pol&#237;ticas y programas que aseguren el acceso igualitario al agua limpia&#44; a los alimentos sanos y al aire puro&#46; Reducir al m&#237;nimo la exposici&#243;n a la contaminaci&#243;n durante el ciclo vital&#44; particularmente en la ni&#241;ez y la vejez&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;2&#46; Reducir los factores de riesgo relacionados con las causas de enfermedades importantes y aumentar los factores que protegen la salud durante el ciclo vital&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Tabaco&#46;</span> Tomar medidas generales en el &#225;mbito local&#44; nacional e internacional para controlar la comercializaci&#243;n y el uso de los productos del tabaco&#46; Proporcionar ayuda a las personas mayores para que dejen de fumar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Actividad f&#237;sica&#46;</span> Desarrollar directrices e informaci&#243;n que resulten adecuadas culturalmente y que est&#233;n basadas en la poblaci&#243;n para la actividad f&#237;sica de los hombres y las mujeres de edad avanzada&#46; Proporcionar oportunidades accesibles&#44; agradables y asequibles para estar f&#237;sicamente activos &#40;por ejemplo&#44; zonas de paseo seguras y parques&#41;&#46; Apoyar a los l&#237;deres y grupos de personas de la misma edad que promuevan una actividad f&#237;sica regular y moderada para las personas mayores&#46; Informar y educar a las personas y a los profesionales sobre la importancia de permanecer activos a medida que se envejece&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Nutrici&#243;n&#46;</span> Asegurar la adecuada nutrici&#243;n a lo largo de la vida&#44; particularmente en la ni&#241;ez y en las mujeres durante sus a&#241;os reproductivos&#46; Asegurar que las pol&#237;ticas nacionales de nutrici&#243;n y los planes de acci&#243;n reconozcan a los ancianos como un grupo potencialmente vulnerable&#46; Incluir medidas especiales para evitar la desnutrici&#243;n y garantizar alimentos seguros y saludables a medida que las personas envejecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Alimentaci&#243;n sana&#46;</span> Desarrollar directrices que sean adecuadas culturalmente y se basen en la poblaci&#243;n para una alimentaci&#243;n sana de los hombres y las mujeres de edad avanzada&#46; Fomentar la mejor&#237;a de las dietas y la obtenci&#243;n de pesos saludables en la vejez&#44; proporcionando informaci&#243;n &#40;incluida la que se ocupe espec&#237;ficamente de las necesidades nutricionales de las personas ancianas&#41;&#44; educaci&#243;n sobre la nutrici&#243;n en todas las edades y pol&#237;ticas de alimentaci&#243;n sana que permitan a las mujeres&#44; a los hombres y a las familias elegir alimentos sanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Salud bucal&#46;</span> Promover la salud bucal entre las personas de edad avanzada y animar tanto a las mujeres como a los hombres a conservar sus dientes naturales durante el mayor tiempo posible&#46; Fijar metas pol&#237;ticas adecuadas culturalmente para la salud bucal y proporcionar programas apropiados de promoci&#243;n de la salud bucal y servicios de tratamiento durante todo el ciclo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Factores psicol&#243;gicos&#46;</span> Fomentar y capacitar a las personas para desarrollar t&#233;cnicas cognoscitivas autoeficaces&#44; como la resoluci&#243;n de problemas&#44; la conducta prosocial y las t&#233;cnicas de superaci&#243;n efectivas durante el curso vital&#46; Reconocer y aprovechar la experiencia y las fuerzas de las personas ancianas ayud&#225;ndolas&#44; al mismo tiempo&#44; a mejorar su bienestar psicol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Alcohol y f&#225;rmacos&#46;</span> Determinar el grado de uso del alcohol y los f&#225;rmacos por las personas a medida que envejecen y aplicar pr&#225;cticas y pol&#237;ticas para reducir el abuso y los h&#225;bitos de prescripci&#243;n incorrectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Medicamentos&#46;</span> Hacer que las personas mayores que necesiten medicamentos seguros e imprescindibles&#44; pero que no puedan coste&#225;rselos&#44; puedan acceder a ellos de una forma asequible&#46; Aplicar pr&#225;cticas y pol&#237;ticas para reducir el abuso y los h&#225;bitos de prescripci&#243;n incorrectos por parte de profesionales y otros asesores de la salud&#46; Informar y educar a las personas sobre el buen uso de los medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Cumplimiento terap&#233;utico&#46;</span> Emprender medidas globales para conocer mejor el mal cumplimiento terap&#233;utico de los tratamientos y corregirlo&#44; ya que compromete seriamente la efectividad de los mismos&#44; particularmente en relaci&#243;n con las terapias de larga duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;3&#46; Desarrollar una continuidad de servicios sociales y de salud asequible&#44; accesible&#44; de gran calidad y respetuoso con la edad&#44; que trate las necesidades y los derechos de las mujeres y los hombres a medida que van envejeciendo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Continuidad asistencial durante el ciclo vital&#46;</span> Proporcionar una continuidad asistencial a las mujeres y los hombres a medida que envejecen tomando en consideraci&#243;n sus opiniones y preferencias&#46; Reorientar los sistemas actuales que se organizan alrededor del cuidado de enfermedades agudas hacia otro sistema que proporcione una continuidad asistencial completa a trav&#233;s de todas las fases de la vida que incluya la promoci&#243;n de la salud&#44; la prevenci&#243;n de las enfermedades&#44; el tratamiento adecuado de las enfermedades cr&#243;nicas&#44; la provisi&#243;n justa del apoyo de la comunidad y la asistencia digna y paliativa de larga duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Acceso igual y asequible&#46;</span> Asegurar el acceso equitativo y asequible a una asistencia primaria sanitaria de calidad &#40;tanto de enfermedades agudas como cr&#243;nicas&#41;&#44; as&#237; como a los servicios sanitarios de larga duraci&#243;n para todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Cuidadores informales&#46;</span> Reconocer y tratar las diferencias de sexo en la carga de la asistencia y hacer un esfuerzo especial para apoyar a los cuidadores&#44; la mayor&#237;a de los cuales son mujeres de edad avanzada que cuidan a compa&#241;eros&#44; ni&#241;os&#44; nietos y otras personas enfermas o discapacitadas&#46; Ayudar al sector informal mediante iniciativas tales como la formaci&#243;n&#44; la asistencia temporal por personal eventual&#44; los cr&#233;ditos de pensiones&#44; los subsidios econ&#243;micos y los servicios de asistencia domiciliaria&#46; Reconocer que los cuidadores ancianos pueden llegar a quedarse socialmente aislados&#44; perjudicados econ&#243;micamente y enfermos ellos mismos&#44; y ayudarles en sus necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Cuidadores formales&#46;</span> Proporcionar a los cuidadores remunerados adecuadas condiciones de trabajo y de remuneraci&#243;n&#44; con atenci&#243;n especial a aquellos que carecen de experiencia y tienen una baja condici&#243;n social y profesional &#40;la mayor&#237;a de los cuales son mujeres&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Servicios de salud mental&#46;</span> Proporcionar servicios globales de salud mental para los hombres y las mujeres que est&#225;n envejeciendo&#44; que abarquen desde la promoci&#243;n de la salud mental a los servicios de tratamiento para la enfermedad mental&#44; la rehabilitaci&#243;n y la reintegraci&#243;n en la comunidad&#44; cuando sea necesario&#46; Prestar especial atenci&#243;n al aumento de la depresi&#243;n y a las tendencias suicidas debidas a p&#233;rdidas y al aislamiento social&#46; Proporcionar asistencia de calidad a las personas mayores con demencia y otros problemas neurol&#243;gicos y cognoscitivos en sus hogares y en instalaciones residenciales&#44; cuando sea apropiado&#46; Prestar especial atenci&#243;n a las personas que est&#225;n envejeciendo con discapacidades intelectuales de larga duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Sistemas de asistencia &#233;ticos y coordinados&#46;</span> Suprimir la discriminaci&#243;n por raz&#243;n de edad en los sistemas sanitarios y sociales&#46; Mejorar la coordinaci&#243;n de los servicios sociales y de salud e integrar tales sistemas cuando sea posible&#46; Establecer y mantener normas apropiadas de asistencia para las personas que envejecen a trav&#233;s de mecanismos reguladores&#44; directrices&#44; educaci&#243;n&#44; consulta y colaboraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Yatrogenia&#46;</span> Prevenir la yatrogenia &#40;enfermedad y discapacidad que es inducida por el proceso de diagn&#243;stico o tratamiento&#41;&#46; Establecer los sistemas adecuados para prevenir reacciones adversas a los f&#225;rmacos con un enfoque especial en la vejez&#46; Crear una conciencia de los riesgos y los beneficios relativos de las terapias modernas entre los profesionales de la salud y el p&#250;blico en general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Envejecimiento en el hogar y en la comunidad&#46;</span> Proporcionar pol&#237;ticas&#44; programas y servicios que permitan a las personas permanecer en sus hogares a medida que envejecen&#44; con o sin otros miembros de la familia&#44; de acuerdo con sus circunstancias y preferencias&#46; Apoyar a las familias que tienen en sus hogares personas ancianas que necesitan asistencia&#46; Proporcionar ayuda mediante alimentos y mantenimiento de la casa&#44; as&#237; como el apoyo de la enfermer&#237;a a domicilio cuando sea necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Asociaciones y asistencia de calidad&#46;</span> Proporcionar un enfoque global de la asistencia de larga duraci&#243;n &#40;mediante cuidadores formales e informales&#41; que fomente la colaboraci&#243;n entre los sectores p&#250;blico y privado e implique a todos los niveles al gobierno&#44; a la sociedad civil y a los sectores sin &#225;nimo de lucro&#46; Asegurar normas de gran calidad y entornos estimulantes en las instalaciones residenciales asistidas para los hombres y las mujeres que requieren este cuidado a medida que envejecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;4&#46; Proporcionar formaci&#243;n y educaci&#243;n a los cuidadores&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Cuidadores informales&#46;</span> Proporcionar a los miembros de la familia&#44; a los consejeros de la misma edad y a otros cuidadores informales&#44; informaci&#243;n y formaci&#243;n sobre la forma de cuidar a las personas a medida que envejecen&#46; Apoyar a los curanderos ancianos que tengan grandes conocimientos sobre las medicinas tradicionales y complementarias&#44; evaluando&#44; al mismo tiempo&#44; sus necesidades de formaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Cuidadores formales&#46;</span> Educar a los trabajadores sanitarios y sociales para que hagan posible la creaci&#243;n de modelos de asistencia primaria y de asistencia de larga duraci&#243;n que reconozcan los puntos fuertes y las contribuciones de las personas ancianas&#46; Incorporar m&#243;dulos sobre envejecimiento activo en los planes de estudio m&#233;dicos y sanitarios a todos los niveles&#46; Proporcionar educaci&#243;n especializada en gerontolog&#237;a y geriatr&#237;a a los profesionales m&#233;dicos&#44; sanitarios y de los servicios sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Informar a todos los profesionales de la salud y de los servicios sociales sobre el proceso de envejecimiento y las formas de optimizar el envejecimiento activo entre los individuos&#44; las comunidades y los grupos de poblaci&#243;n&#46; Proporcionar incentivos y formaci&#243;n a los profesionales de servicios sociales y sanitarios y apoyar el cuidado de la propia salud&#44; aconsejando pr&#225;cticas de estilo de vida saludable entre los hombres y las mujeres a medida que envejecen&#46; Aumentar la concienciaci&#243;n y la sensibilidad de todos los profesionales de la salud y de los trabajadores comunitarios respecto a la importancia de las redes sociales para el bienestar en la vejez&#46; Formar a los trabajadores de la promoci&#243;n de la salud en la identificaci&#243;n de las personas mayores con riesgos de soledad y aislamiento social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Participaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;1&#46; Proporcionar oportunidades de educaci&#243;n y aprendizaje durante el ciclo vital&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#42; Educaci&#243;n b&#225;sica y conocimientos m&#237;nimos sobre la salud&#46;</span> Conseguir que la educaci&#243;n b&#225;sica est&#233; disponible para todos durante su ciclo vital&#46; Aspirar a lograr la alfabetizaci&#243;n para todos&#46; Fomentar los conocimientos m&#237;nimos sobre la salud proporcionando educaci&#243;n sanitaria durante el ciclo vital&#46; Ense&#241;ar a las personas a cuidar de s&#237; mismas y de los dem&#225;s a medida que envejecen&#46; Educar a las personas de edad en la utilizaci&#243;n y selecci&#243;n eficaz de los servicios de salud y de la comunidad y posibilitarles su utilizaci&#243;n y selecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Aprendizaje durante toda la vida&#46;</span> Habilitar la plena participaci&#243;n de las personas mayores proporcionando pol&#237;ticas y programas de educaci&#243;n y formaci&#243;n que apoyen el aprendizaje a lo largo de la vida para las mujeres y los hombres a medida que envejecen&#46; Proporcionar a las personas mayores oportunidades para desarrollar nuevas t&#233;cnicas&#44; particularmente en &#225;reas tales como las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y las nuevas t&#233;cnicas agr&#237;colas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;2&#46; Reconocer y permitir la participaci&#243;n activa de las personas en las actividades de desarrollo econ&#243;mico&#44; el trabajo formal e informal y las actividades de voluntariado a medida que envejecen&#44; de acuerdo con sus necesidades&#44; preferencias y capacidades individuales&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Reducci&#243;n de la pobreza y generaci&#243;n de ingresos&#46;</span> Incluir a las personas mayores en la planificaci&#243;n&#44; la puesta en pr&#225;ctica y la evaluaci&#243;n de las iniciativas de desarrollo social y en los esfuerzos para reducir la pobreza&#46; Garantizar que las personas ancianas tengan el mismo acceso que las j&#243;venes a las becas de desarrollo&#44; a los proyectos que generen ingresos y a los programas de cr&#233;dito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Trabajo formal&#46;</span> Promulgar pol&#237;ticas y programas del mercado laboral y de empleo que permitan la participaci&#243;n de las personas en trabajos gratificantes a medida que envejecen&#44; de acuerdo con sus necesidades&#44; preferencias y capacidades individuales &#40;por ejemplo&#44; la eliminaci&#243;n de la discriminaci&#243;n por raz&#243;n de edad en la contrataci&#243;n y la conservaci&#243;n de trabajadores mayores&#41;&#46; Apoyar las reformas de las pensiones que fomenten la productividad&#44; un sistema heterog&#233;neo de planes de pensiones y unas alternativas de jubilaci&#243;n m&#225;s flexibles &#40;por ejemplo&#44; la jubilaci&#243;n gradual o parcial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Trabajo informal&#46;</span> Promulgar pol&#237;ticas y programas que reconozcan la contribuci&#243;n de las mujeres y los hombres mayores en los trabajos no remunerados del sector informal y en los cuidados dom&#233;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Actividades de voluntariado&#46;</span> Reconocer el valor del voluntariado y ampliar las oportunidades para que las personas mayores participen en actividades de voluntariado que sean gratificantes&#44; sobre todo para quienes desean ser voluntarios pero no pueden serlo por limitaciones de salud o de transporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;3&#46; Alentar a las personas a participar plenamente en la vida de la comunidad familiar a medida que envejecen&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#42; Transporte&#46;</span> Proporcionar servicios de transporte p&#250;blico accesibles y econ&#243;micos en &#225;reas rurales y urbanas para que las personas ancianas &#40;sobre todo las que tienen dificultades de movilidad&#41; puedan participar totalmente en la vida de la familia y de la comunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#42; Liderazgo&#46;</span> Implicar a las personas mayores en los procesos pol&#237;ticos que afectan a sus derechos&#46; Incluir a las mujeres y a los hombres ancianos en la planificaci&#243;n&#44; aplicaci&#243;n y evaluaci&#243;n de los programas locales de ocio y servicio social y de asistencia sanitaria&#46; Incluir a las personas mayores en los esfuerzos de prevenci&#243;n y educaci&#243;n para reducir la propagaci&#243;n del VIH&#47;SIDA&#46; Implicar a las personas de edad avanzada en los esfuerzos para desarrollar programas de investigaci&#243;n sobre el envejecimiento activo&#44; en calidad tanto de asesores como de investigadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Una sociedad para todas las edades&#46;</span> Proporcionar una mayor flexibilidad de los per&#237;odos dedicados a la educaci&#243;n&#44; el trabajo y a las responsabilidades de los cuidados durante el ciclo vital&#46; Desarrollar una amplia gama de alternativas de viviendas para las personas mayores que elimine las barreras a la autonom&#237;a personal y a la dependencia de los miembros de la familia y favorezca la participaci&#243;n plena en la vida comunitaria y familiar&#46; Proporcionar actividades intergeneracionales en colegios y comunidades&#46; Alentar a las personas mayores a convertirse en los modelos del papel del envejecimiento activo y a ser mentores de las personas m&#225;s j&#243;venes&#46; Reconocer y apoyar el importante papel y las responsabilidades de los abuelos&#46; Fomentar la colaboraci&#243;n entre las organizaciones no gubernamentales que trabajan con ni&#241;os&#44; j&#243;venes y personas mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Una imagen positiva del envejecimiento&#46;</span> Trabajar con grupos que representan a las personas mayores y a los medios de comunicaci&#243;n para proporcionar im&#225;genes realistas y positivas del envejecimiento activo&#44; as&#237; como informaci&#243;n educativa sobre el envejecimiento activo&#46; Hacer frente a los estereotipos negativos y a la discriminaci&#243;n por causa de la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Reducir las desigualdades en la participaci&#243;n de las mujeres&#46;</span> Reconocer y apoyar la importante contribuci&#243;n de las mujeres y de los hombres mayores en las familias y comunidades mediante el cuidado y la participaci&#243;n en la econom&#237;a del sector informal&#46; Permitir la plena participaci&#243;n de las mujeres en la vida pol&#237;tica y en los lugares de toma de decisiones a medida que envejecen&#46; Proporcionar oportunidades de educaci&#243;n y aprendizaje durante toda la vida a las mujeres&#44; de la misma forma que se proporciona a los hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Apoyar a las organizaciones que representan a las personas mayores&#46;</span> Proporcionar ayuda financiera y material&#44; as&#237; como formaci&#243;n&#44; a los miembros de estas organizaciones para que puedan defender&#44; promover y mejorar la salud&#44; la seguridad y la plena participaci&#243;n de las mujeres y los hombres mayores en todos los aspectos de la vida de la comunidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA OMS Y EL ENVEJECIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1995&#44; cuando la OMS cambi&#243; de nombre su &#171;Programa de Salud de las Personas Mayores&#187; por el de &#171;Envejecimiento  y Salud&#187;&#44; marc&#243; un importante cambio de orientaci&#243;n&#46; En vez de aislar en categor&#237;as a las personas mayores&#44; el nuevo nombre  consideraba una perspectiva de todo el curso vital&#58; todos envejecemos y la manera mejor de asegurar una buena salud para las futuras generaciones de personas mayores es prevenir las enfermedades y promover la salud durante todo el ciclo vital&#46; Por el contrario&#44; s&#243;lo puede comprenderse bien la salud de aquellos que actualmente se encuentran en la vejez si se tienen en cuenta los acontecimientos de la vida por los que han pasado&#46; El objetivo del Programa de Envejecimiento y Salud ha sido desarrollar pol&#237;ticas que aseguren &#171;el logro de la mejor calidad de vida posible&#44; para el mayor n&#250;mero de personas posible&#187;&#46; Para conseguir esto&#44; es preciso que la OMS fomente la base de  conocimientos sobre gerontolog&#237;a y medicina geri&#225;trica a trav&#233;s de la investigaci&#243;n y los esfuerzos de educaci&#243;n&#46; Es preciso poner el &#233;nfasis en fomentar iniciativas interdisciplinarias e  intersectoriales&#44; particularmente las dirigidas a los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo que se enfrentan a &#237;ndices de envejecimiento de la poblaci&#243;n sin precedentes por su rapidez dentro de un contexto de pobreza predominante y con problemas de infraestructura  sin resolver&#46; Adem&#225;s&#44; el Programa destaca la importancia de&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; Adoptar estrategias basadas en la comunidad&#44; resaltando a &#233;sta como el &#225;mbito fundamental para las intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; Respetar los contextos y las influencias culturales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; Reconocer la importancia de las diferencias entre hombres y mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; Fortalecer los v&#237;nculos entre las generaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; Respetar y conocer los problemas &#233;ticos relacionados con la salud y el bienestar en la vejez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#171;A&#241;o Internacional de las Personas de Edad&#187; &#40;1999&#41;  marc&#243; un hito en la evoluci&#243;n del trabajo de la OMS sobre el envejecimiento y la salud&#46; Ese a&#241;o&#44; el tema del D&#237;a Mundial de la Salud fue &#171;el envejecimiento activo marca la diferencia&#187; y el Director general de la OMS&#44; la Dra&#46; Gro Harlem Brundtland&#44; puso en marcha el &#171;Movimiento Global para el Envejecimiento  Activo&#187;&#46; Con tal ocasi&#243;n&#44; la Dra&#46; Brundtland coment&#243;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Conservar</span><span class="elsevierStyleItalic">la salud y la calidad de vida durante toda la vida ser&#225;</span><span class="elsevierStyleItalic">una valiosa contribuci&#243;n para lograr vidas plenas&#44; una comunidad</span><span class="elsevierStyleItalic">intergeneracional armoniosa y una econom&#237;a din&#225;mica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La OMS se ha comprometido a fomentar el envejecimiento activo</span><span class="elsevierStyleItalic">como un componente indispensable de todos sus programas</span><span class="elsevierStyleItalic">de desarrollo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En 2000&#44; el nombre del programa de la OMS se volvi&#243; a cambiar a &#171;Envejecimiento y Ciclo Vital&#187; para reflejar la importancia de una perspectiva que abarque todas las fases de la vida&#46; Se ha mantenido el enfoque m&#250;ltiple del programa anterior y el &#233;nfasis puesto en el desarrollo de actividades con numerosos socios de todos los sectores y disciplinas diferentes&#46; Se ha agregado una mejora ulterior al concepto de &#171;envejecimiento  activo&#187; y se ha trasladado a todas las actividades del  programa&#44; entre las que se incluyen la investigaci&#243;n y la formaci&#243;n&#44; la diseminaci&#243;n de la informaci&#243;n&#44; la defensa y el desarrollo de las pol&#237;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Seguridad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;1&#46; Asegurar la protecci&#243;n&#44; la seguridad y la dignidad de las personas ancianas abordando los derechos y las necesidades de seguridad social&#44; financiera y f&#237;sica de las personas a medida que envejecen&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#42; Seguridad social&#46;</span> Apoyar la provisi&#243;n de una red de seguridad social para las personas mayores pobres que est&#233;n solas&#44; as&#237; como iniciativas de protecci&#243;n social que proporcionen ingresos fijos y adecuados durante la vejez&#46; Alentar a los adultos j&#243;venes a prepararse para la vejez en sus pr&#225;cticas de salud&#44; sociales y financieras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> VIH&#47;SIDA&#46;</span> Apoyar el bienestar social&#44; econ&#243;mico y psicol&#243;gico de las personas mayores que cuidan a personas con VIH&#47;SIDA y asumen papeles de paternidad con hu&#233;rfanos del SIDA&#46; Proporcionar ayuda material&#44; atenci&#243;n sanitaria y pr&#233;stamos econ&#243;micamente asequibles a las personas mayores para ayudarles a satisfacer las necesidades de ni&#241;os y nietos afectados por el VIH&#47;SIDA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Protecci&#243;n del consumidor&#46;</span> Proteger a los consumidores de las medicaciones y los tratamientos inseguros&#44; as&#237; como de pr&#225;cticas de propaganda poco escrupulosas&#44; particularmente en la vejez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Justicia social&#46;</span> Asegurar que las decisiones tomadas en relaci&#243;n con la asistencia a la vejez se basan en los derechos de las personas mayores y se gu&#237;an por los Principios de las Naciones Unidas para las Personas Mayores&#46; Defender el derecho de los mayores a mantener su independencia y autonom&#237;a durante el mayor per&#237;odo de tiempo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Refugio&#46;</span> Reconocer expl&#237;citamente el derecho y la necesidad de las personas ancianas a tener un refugio seguro y apropiado&#44; sobre todo en tiempos de conflictos y crisis&#46; Proporcionar cuando sea necesario ayuda para vivienda a las personas mayores &#40;prestando especial atenci&#243;n a las que viven solas&#41; a trav&#233;s de subsidios de alquiler&#44; iniciativas de viviendas en cooperativa&#44; ayudas para renovar la vivienda&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic"> Crisis&#46;</span> Defender el derecho de los ancianos durante los conflictos&#46; Reconocer espec&#237;ficamente la necesidad de proteger a las personas de edad avanzada en situaciones de emergencia &#40;por ejemplo&#44; proporcionando el transporte a los centros de ayuda a quienes no puedan caminar hasta ellos&#41;&#46; Reconocer la contribuci&#243;n que pueden hacer las personas ancianas para recuperarse de las secuelas de una situaci&#243;n de emergencia e incluirles en las iniciativas de recuperaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; <span class="elsevierStyleItalic">Abuso contra las personas de edad&#46;</span> Reconocer el abuso contra los ancianos &#40;f&#237;sico&#44; sexual&#44; psicol&#243;gico&#44; econ&#243;mico y de desprecio&#41; e instar al procesamiento de los acusados&#46; Formar a los encargados de aplicar las leyes&#44; a los profesionales sanitarios y sociales&#44; a los l&#237;deres espirituales&#44; a las organizaciones de defensa y a los grupos de personas mayores para que reconozcan esta forma de abuso y se ocupen de ella&#46; Aumentar la toma de conciencia de lo injusto que es abusar de los ancianos mediante campa&#241;as de informaci&#243;n p&#250;blica y de concienciaci&#243;n&#46; Involucrar a los medios de informaci&#243;n y a los j&#243;venes&#44; as&#237; como a las personas mayores&#44; en estos esfuerzos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;2&#46; Reducir las desigualdades en los derechos de seguridad y en las necesidades de las mujeres mayores&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42; Promulgar y aplicar leyes que protejan a las viudas del robo de sus propiedades y posesiones y de pr&#225;cticas da&#241;inas como los rituales de enterramiento o pr&#225;cticas de brujer&#237;a que ponen en peligro su salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Promulgar legislaci&#243;n y aplicar las leyes que protegen a las mujeres de la violencia dom&#233;stica y de otras formas de violencia a medida que envejecen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Proporcionar seguridad social &#40;apoyo econ&#243;mico&#41; a las mujeres mayores que no tienen ninguna pensi&#243;n o cuyos ingresos de jubilaci&#243;n son m&#237;nimos porque toda su vida&#44; o la mayor parte de ella&#44; han trabajado en el hogar o en el sector informal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La colaboraci&#243;n internacional</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el lanzamiento del Plan de Acci&#243;n Internacional sobre el Envejecimiento&#44; la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre Envejecimiento del a&#241;o 2002 marca un punto de inflexi&#243;n en la toma de conciencia de los desaf&#237;os y en la celebraci&#243;n de los triunfos de un mundo que envejece&#46; A medida que nos embarcamos en la fase de aplicaci&#243;n&#44; ser&#225;n cr&#237;ticas la participaci&#243;n en opciones de investigaci&#243;n y de pol&#237;ticas entre las naciones&#44; las regiones y el mundo entero&#46; Cada vez se pedir&#225; m&#225;s a los estados miembros&#44; a las organizaciones no gubernamentales&#44; a las instituciones acad&#233;micas y al sector privado que desarrollen soluciones que tengan en cuenta el envejecimiento frente a los desaf&#237;os de un mundo que envejece&#46; Tendr&#225;n que tener en cuenta las consecuencias de la transici&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; los cambios r&#225;pidos en el sector de la salud&#44; la globalizaci&#243;n&#44; la urbanizaci&#243;n&#44; los modelos cambiantes de la familia y la degradaci&#243;n medioambiental&#44; as&#237; como las persistentes desigualdades y la pobreza&#44; especialmente en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo d&#243;nde ya viven la mayor&#237;a de las personas mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para fomentar el movimiento del envejecimiento activo&#44; todas las partes interesadas tendr&#225;n que clarificar y popularizar el t&#233;rmino de &#171;envejecimiento activo&#187; a trav&#233;s del di&#225;logo&#44; la discusi&#243;n y el debate en la arena pol&#237;tica&#44; el sector de la educaci&#243;n&#44; los foros p&#250;blicos y los medios de comunicaci&#243;n como la radio y los programas de televisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es preciso apoyar la acci&#243;n sobre los tres pilares del envejecimiento en las actividades de desarrollo del conocimiento&#44; incluyendo la evaluaci&#243;n&#44; la investigaci&#243;n y la vigilancia&#44; y la diseminaci&#243;n de los resultados de la investigaci&#243;n&#46; Los resultados de la investigaci&#243;n tienen que compartirse en un lenguaje claro y en formatos accesibles y pr&#225;cticos con los responsables de la pol&#237;tica&#44; las organizaciones no gubernamentales que representan a las personas mayores&#44; el sector privado y el p&#250;blico en general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las agencias internacionales&#44; los pa&#237;ses y las regiones tendr&#225;n que trabajar en colaboraci&#243;n para desarrollar un importante programa de investigaci&#243;n para el envejecimiento activo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La OMS se ha comprometido a trabajar en colaboraci&#243;n con otras organizaciones intergubernamentales&#44; las ONG y el sector acad&#233;mico para el desarrollo de un marco global de investigaci&#243;n sobre el envejecimiento&#46; Tal marco debe reflejar las prioridades expresadas tanto en el Plan de Acci&#243;n Internacional sobre el Envejecimiento del a&#241;o 2002 como en este documento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">En este documento&#44; la OMS ofrece un marco de acci&#243;n para los responsables pol&#237;ticos&#46; Junto con el Plan de Acci&#243;n sobre el Envejecimiento de las Naciones Unidas&#44; recientemente adoptado&#44; este marco proporciona una base para dise&#241;ar pol&#237;ticas multisectoriales sobre el envejecimiento activo que mejorar&#225;n la salud y la participaci&#243;n de las poblaciones que est&#225;n envejeciendo&#44; asegurando&#44; al mismo tiempo&#44; que los ancianos tienen la adecuada seguridad&#44; protecci&#243;n y cuidado cuando requieran asistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La OMS reconoce que la salud p&#250;blica implica una amplia gama de acciones para mejorar la salud de la poblaci&#243;n y que la salud va m&#225;s all&#225; de la provisi&#243;n de servicios sanitarios b&#225;sicos&#46; Por consiguiente&#44; se compromete a trabajar en colaboraci&#243;n con otras agencias internacionales y las mismas Naciones Unidas para alentar la puesta en pr&#225;ctica de pol&#237;ticas de envejecimiento activo a escala global&#44; regional y nacional&#46; Debido a la naturaleza especial de su trabajo&#44; la OMS proporcionar&#225; asesoramiento t&#233;cnico y desempe&#241;ar&#225; un papel catalizador para el desarrollo de la salud&#46; Sin embargo&#44; esto s&#243;lo puede conseguirse con un esfuerzo com&#250;n&#46; Todos juntos&#44; debemos proporcionar las pruebas y demostrar la eficacia de los diferentes cursos de acci&#243;n propuestos&#46; Por &#250;ltimo&#44; sin embargo&#44; depender&#225; de las comunidades nacionales y locales desarrollar metas y objetivos culturalmente sensibles&#44; espec&#237;ficos para cada g&#233;nero y realistas para aplicar pol&#237;ticas y programas adaptados a sus circunstancias &#250;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque del envejecimiento activo proporciona un marco para el desarrollo de estrategias globales&#44; nacionales y locales sobre el envejecimiento de la poblaci&#243;n&#46; Poniendo juntos los tres pilares para la acci&#243;n de la salud&#44; la participaci&#243;n y la seguridad&#44; se dispone de una plataforma para llegar a un consenso que aborde las preocupaciones de m&#250;ltiples sectores y de todas las regiones&#46; Las propuestas y las recomendaciones pol&#237;ticas son de poca utilidad a menos que se pongan en pr&#225;ctica acciones de seguimiento&#46; Ha llegado el momento de actuar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6&#46; REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Aboderin I&#44; Kalache A&#44; Ben-Shlomo Y&#44; Lynch JW&#44; Yajnik CS&#44; Kuh D&#44; Yach D&#46; Life Course Perspectives on Coronary Heart Disease&#44; Stroke and Diabetes&#58; Key Issues and Implications for Policy and Research&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acci&#243;n sobre el Abuso contra las Personas de Edad &#40;AEA&#41; Bolet&#237;n &#40;11&#41; Mayo-junio&#46; Londres&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Botev N&#46; Older persons in countries with economies in transitions&#59; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento de la poblaci&#243;n&#58; dersaf&#237;os para las pol&#237;ticas y los programas en los pa&#237;ses desarrollados y en v&#237;as de desarrollo&#46; Fondo de Poblaci&#243;n de las Naciones Unidas y Centro de Estudios CBGS de la Poblaci&#243;n y la Familia&#46; Nueva York&#58; Fondo de Poblaci&#243;n de las Naciones Unidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cutler D&#46; Declining Disability Among The Elderly&#46; Health Affairs 2001&#59;20&#58;11-27&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dipollina L&#44; Sabate E&#46; Medication adherence to long term treatments in the elderly&#46; En&#58; Sabate E&#44; editor&#46; WHO Adherence Report&#58; A review of the evidence&#44; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;en preparaci&#243;n&#41;&#59; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Doll R&#46; Risk from tobacco and potentials for health gain&#46; International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999&#59;3&#58;90-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gironda M&#44; Lubben J&#46; Preventing loneliness y isolation in older adulthood&#46; En&#58; Gullotta T&#44; Bloom M&#44; editores&#46; Encyclopedia of Primary Prevention and Health Promotion&#46; Nueva York&#58; Kluwer Academic&#47;Plenum Publishers &#40;en prensa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gray MJA&#46; Preventive Medicine&#46; En&#58; Ebrahim S&#44; Kalache A&#44; editores&#46; 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An Ounce of Prevention&#46;&#46;&#46; What Are the Returns&#63; Atlanta&#58; Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE&#46;UU&#46;&#44; Centros para el Control y la Prevenci&#243;n de las Enfermedades&#59; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los EE&#46;UU&#46; Guide to Clinical Preventive Services&#44; 20 edici&#243;n&#46; Baltimore&#58; Williams and Wilkins&#59; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Statement developed by WHO Quality of Life Working Group&#46; Publicado en el Glosario de Promoci&#243;n de la Salud de la OMS 1998&#46; OMS&#47;HPR&#47;HEP&#47; 98&#44;1 Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Global Elimination of Avoidable Blindness&#46; OMS&#47;PBL&#47;97&#44;61 Rev&#46; 2&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Growing Older&#46; Staying Well&#46; Ageing and Physical Activity in Everyday Life&#46; Preparado por Heikkinen RL&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Life in the 21st Century&#58; A Vision for All &#40;World Health Report&#41;&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 1998a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; World Health Report&#44; Database&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Global Forum for Health Research&#58; The 10&#47;90 Report on Health Research&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Health Systems&#58; Improving Performance &#40;World Health Report&#41;&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2000a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Home-Based and Long-term Care&#44; Report of a WHO Study Group&#46; WHO Technical Report Series 898&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2000b&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Long-Term Care Laws in Five Developed Countries&#58; A Review&#46; OMS&#47; NMH&#47;CCL&#47;00&#46;2&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2000c&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Innovative Care for Chronic Conditions&#46; Informe de la Reuni&#243;n&#44; 30-31 mayo 2001&#44; OMS&#47;MNC&#47;CCH&#47; 01&#46;01&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Mental Health&#58; New Understanding&#44; New Hope &#40;World Health Report&#41;&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2001a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Developing y validating a methodology to examine the impact of HIV&#47;AIDS on older caregivers B Zimbabwe case study&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2002 &#40;en prensa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#46; Global Burden of Disease&#46; Review&#46; Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2002a &#40;en preparaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OMS&#47;INPEA&#46; Missing Voices&#58; Views of Older Persons on Elder Abuse&#46; OMS&#47;NMH&#47;NPH&#47;02&#46;2 Ginebra&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#59; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Wilkinson RG&#46; Unhealthy Societies&#58; The Affliction of Inequality&#46; Londres&#58; Routledge&#59; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Wilson DH&#44; et al&#46; The epidemiology of hearing impairment in the Australian adult population&#46; Int J Epidemiol 1999&#59;28&#58;247-52&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Wolf DA&#46; Population change&#58; friend or foe of the chronic care system&#46; Health Affairs 2001&#59;Vol&#46; 20&#58;28-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Banco Mundial&#46; Curbing the Epidemic&#58; Governments and the Economics of Tobacco Control&#46; Washington&#58; Banco Mundial&#59; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Banco Mundial&#46; World Development Indicator Database&#44; Washington&#58; Banco Mundial&#59; 2001&#46; http&#58;&#47;&#47;www&#46;worldbank&#46;org&#47;data&#47;wdi2001&#47;pdfs&#47; tab2&#95;6&#46;pdf</p><p class="elsevierStylePara">Yach D&#46; Redefining the scope of public health beyond the year 2000&#46; Current Issues in Public Health 1996&#59;2&#58;247-52&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

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2024 Junio	2084	315	2399
2024 Mayo	2634	494	3128
2024 Abril	2435	387	2822
2024 Marzo	2238	308	2546
2024 Febrero	3053	313	3366
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2023 Octubre	3013	349	3362
2023 Septiembre	2537	251	2788
2023 Agosto	1925	175	2100
2023 Julio	1651	240	1891
2023 Junio	2383	261	2644
2023 Mayo	3311	444	3755
2023 Abril	2622	491	3113
2023 Marzo	2304	500	2804
2023 Febrero	1521	320	1841
2023 Enero	1005	287	1292
2022 Diciembre	950	336	1286
2022 Noviembre	1618	401	2019
2022 Octubre	1214	378	1592
2022 Septiembre	1129	252	1381
2022 Agosto	858	244	1102
2022 Julio	765	211	976
2022 Junio	925	265	1190
2022 Mayo	1241	323	1564
2022 Abril	1039	293	1332
2022 Marzo	1048	270	1318
2022 Febrero	915	246	1161
2022 Enero	802	160	962
2021 Diciembre	746	222	968
2021 Noviembre	1363	324	1687
2021 Octubre	1212	282	1494
2021 Septiembre	1166	210	1376
2021 Agosto	641	118	759
2021 Julio	595	188	783
2021 Junio	913	262	1175
2021 Mayo	1256	406	1662
2021 Abril	2327	818	3145
2021 Marzo	1435	340	1775
2021 Febrero	984	247	1231
2021 Enero	592	192	784
2020 Diciembre	825	213	1038
2020 Noviembre	880	196	1076
2020 Octubre	545	99	644
2020 Septiembre	716	152	868
2020 Agosto	570	117	687
2020 Julio	460	143	603
2020 Junio	554	250	804
2020 Mayo	918	257	1175
2020 Abril	1036	365	1401
2020 Marzo	690	219	909
2020 Febrero	583	179	762
2020 Enero	364	129	493
2019 Diciembre	362	110	472
2019 Noviembre	497	197	694
2019 Octubre	601	147	748
2019 Septiembre	458	143	601
2019 Agosto	229	92	321
2019 Julio	339	116	455
2019 Junio	392	137	529
2019 Mayo	513	283	796
2019 Abril	496	256	752
2019 Marzo	230	134	364
2019 Febrero	199	124	323
2019 Enero	261	125	386
2018 Diciembre	195	109	304
2018 Noviembre	278	150	428
2018 Octubre	293	127	420
2018 Septiembre	342	90	432
2018 Agosto	243	37	280
2018 Julio	405	26	431
2018 Junio	262	42	304
2018 Mayo	311	37	348
2018 Abril	244	29	273
2018 Marzo	117	10	127
2018 Febrero	119	7	126
2018 Enero	126	11	137
2017 Diciembre	116	12	128
2017 Noviembre	159	5	164
2017 Octubre	108	8	116
2017 Septiembre	89	7	96
2017 Agosto	67	13	80
2017 Julio	69	10	79
2017 Junio	116	29	145
2017 Mayo	145	10	155
2017 Abril	139	10	149
2017 Marzo	107	20	127
2017 Febrero	270	6	276
2017 Enero	81	7	88
2016 Diciembre	101	8	109
2016 Noviembre	115	12	127
2016 Octubre	110	15	125
2016 Septiembre	138	31	169
2016 Agosto	100	24	124
2016 Julio	46	3	49
2016 Junio	136	22	158
2016 Mayo	121	23	144
2016 Abril	125	20	145
2016 Marzo	106	28	134
2016 Febrero	103	22	125
2016 Enero	72	13	85
2015 Diciembre	77	6	83
2015 Noviembre	110	23	133
2015 Octubre	106	17	123
2015 Septiembre	68	13	81
2015 Agosto	82	13	95
2015 Julio	125	9	134
2015 Junio	75	4	79
2015 Mayo	68	7	75
2015 Abril	40	9	49
2015 Marzo	52	6	58
2015 Febrero	18	2	20
2015 Enero	48	1	49
2014 Diciembre	78	6	84
2014 Noviembre	95	1	96
2014 Octubre	85	4	89
2014 Septiembre	75	4	79
2014 Agosto	61	4	65
2014 Julio	66	5	71
2014 Junio	86	2	88
2014 Mayo	89	7	96
2014 Abril	40	4	44
2014 Marzo	71	2	73
2014 Febrero	42	1	43
2014 Enero	41	3	44
2013 Diciembre	37	4	41
2013 Noviembre	52	4	56
2013 Octubre	67	3	70
2013 Septiembre	37	8	45
2013 Agosto	16	1	17
2013 Julio	6	6	12
2013 Junio	1	1	2
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