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Falta de asistencia a las citas programadas en una consulta ambulatoria de geriatría: estudio de casos y controles
Non-attendance at appointments in a geriatric outpatient clinic: a case-control study
JL. González-Guerreroa, N. García-Mayolínb, R. Gallegoa, F. Cavestanya, R. García-Gutiérreza, A. Aranaa
a Unidad de Geriatría. Hospital Nuestra Señora de la Montaña. Complejo Hospitalario de Cáceres. Cáceres. España.
b Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Hospital San Pedro de Alcántara. Complejo Hospitalario de Cáceres. Cáceres. España.
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y en cerca de la mitad de los casos se han relacionado con el olvido de la cita o su desconocimiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; hay pocos estudios sobre este tema dise&#241;ados espec&#237;ficamente en pacientes geri&#225;tricos<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta externa de nuestra unidad&#44; durante los a&#241;os 1998-1999 se contabilizaron un 17&#44;53 y un 16&#44;86&#37;&#44; respectivamente&#44; de pacientes no presentados sobre el total de consultas programadas&#44; de las que un 35&#44;71&#37; correspond&#237;a a primeras consultas&#46; Seg&#250;n datos obtenidos de otros servicios de geriatr&#237;a --en hospitales del Sistema Nacional de Salud gestionados por el antiguo INSALUD y con acreditaci&#243;n para la docencia de posgrado&#44; como el nuestro-- el porcentaje de citas fallidas oscilaba entre un 9&#44;1 y un 21&#37;&#44; y un tercio de ellas correspond&#237;a a primeras consultas &#40;datos referentes al a&#241;o 1999 obtenidos por encuesta personal&#41;&#46; Este problema no se plantea &#250;nicamente en nuestro pa&#237;s&#59; as&#237;&#44; por ejemplo&#44; en el Reino Unido se describen cifras entre el 6&#44;8 y el 21&#37;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cifras presentadas permiten entrever la envergadura del problema&#46; De ah&#237; el inter&#233;s por conocer cu&#225;les son las razones que hacen a los pacientes geri&#225;tricos no acudir a sus citas programadas de forma tan frecuente&#44; y poder plantear medidas correctoras de esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es identificar las causas y los factores relacionados con la falta de asistencia de los pacientes citados a la consulta programada de una unidad de geriatr&#237;a de &#225;mbito hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre noviembre de 1999 y marzo de 2000 se recogieron de manera consecutiva todos los casos de falta de asistencia a la consulta externa de la Unidad de Geriatr&#237;a del Complejo Hospitalario de C&#225;ceres&#46; Previamente se hab&#237;a calculado que la muestra necesaria era de 75 pacientes en los grupos estudio y control&#44; asumiendo un porcentaje de citas fallidas del 17&#37; &#40;seg&#250;n nuestros datos de 1998-1999&#41;&#44; para una potencia del 80&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Personal m&#233;dico entrenado realiz&#243; a las personas seleccionadas&#44; previo consentimiento por su parte&#44; una encuesta telef&#243;nica en la semana siguiente a la cita fallida&#46; Se consider&#243; necesario para la inclusi&#243;n en el estudio que el entrevistado fuese el propio paciente &#40;salvo en los casos de deterioro cognitivo&#41;&#44; o bien un cuidador o persona que conviviese con &#233;l&#44; y se desestim&#243; en el caso de que alguna de las premisas previas no se cumpliese&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cuestiones planteadas en la encuesta fueron&#58; motivo de consulta&#44; enfermedad principal&#44; situaci&#243;n funcional &#40;&#237;ndice de Barthel&#41;<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#44; grado de movilidad&#44; grado de deterioro cognitivo &#40;escala global de deterioro de Reisberg&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; personas con quien conviv&#237;a&#44; qui&#233;n era el cuidador principal&#44; motivo de la falta de asistencia a la consulta y de que no anulase la cita&#46; Respecto a estas 2 &#250;ltimas cuestiones&#44; en el interrogatorio se planteaba la pregunta sin dar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> las posibles respuestas&#59; tras emitirse &#233;sta&#44; se encuadraba en una de las predeterminadas y se solicitaba al entrevistado que ratificase el enunciado final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como grupo control se eligi&#243; al formado por los pacientes que hab&#237;an acudido a la misma consulta y que estuviesen&#44; en el listado de citas programadas emitido por el servicio de admisi&#243;n para ese d&#237;a&#44; a continuaci&#243;n de cada cita fallida&#46; Al realizar la selecci&#243;n de casos se diferenci&#243; entre fallos en primeras consultas o revisiones&#44; y se seleccion&#243; un n&#250;mero igual de casos control que de citas fallidas en cada subgrupo &#40;primeras y revisiones&#41;&#46; En el caso de que la cita no presentada fuera la &#250;ltima en el listado del d&#237;a&#44; se eleg&#237;a como control al primero de la lista&#46; Los datos en este grupo control se recog&#237;an tambi&#233;n mediante encuesta telef&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente&#44; se revisaron de forma ciega las historias cl&#237;nicas de los pacientes y se comprob&#243; la concordancia entre los datos recogidos mediante ambos sistemas&#46; Para evaluar la fiabilidad de la escala global de deterioro &#40;GDS&#41;&#44; realizada por v&#237;a telef&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; se analiz&#243; el grado de acuerdo entre ambos m&#233;todos mediante el &#237;ndice kappa ponderado y se concluy&#243; que era bueno &#40;&#954;  &#61; 0&#44;72&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el servicio de admisi&#243;n se obten&#237;an los siguientes datos administrativos de ambos grupos&#58; edad&#44; sexo&#44; localidad del domicilio&#44; distancia al hospital en kil&#243;metros &#40;considerando la ciudad de C&#225;ceres como km 0&#41;&#44; tipo de consulta &#40;primera o revisi&#243;n&#41; y&#44; en el caso de que fuera una primera consulta&#44; la demora en d&#237;as desde la petici&#243;n de cita y por qui&#233;n hab&#237;a sido remitido &#40;atenci&#243;n primaria de salud&#44; especializada o urgencias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para su an&#225;lisis se utiliz&#243; el programa SPSS para Windows 10&#46;0&#46; La comparaci&#243;n de los datos cuantitativos se realiz&#243; mediante el test de la t de Student&#44; salvo en el caso de no normalidad al analizar la igualdad de varianzas mediante el test de Levene&#44; en que se aplic&#243; el test de la U de Mann-Whitney&#46; Los datos cualitativos se analizaron mediante el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y se aplic&#243; la correcci&#243;n de Yates ante frecuencias &#60; 5&#46; Se aplic&#243;&#44; por &#250;ltimo&#44; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica para valorar la probabilidad de falta de asistencia a la consulta &#40;variable dependiente&#41; en funci&#243;n de las variables edad&#44; distancia&#44; &#237;ndice de Barthel y grado GDS &#40;categorizada&#41; como variables explicativas o independientes&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativos los valores de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron 135 citas fallidas durante el per&#237;odo de estudio&#44; lo que supon&#237;a un 16&#44;61&#37; del total de consultas programadas&#46; Un 33&#44;8&#37; &#40;46 citas&#41; de las no presentadas correspond&#237;a a primeras consultas&#46; Del total de citas fallidas&#44; 97 casos cumplieron los criterios de inclusi&#243;n en el estudio y completaron la encuesta telef&#243;nica&#44; 35 eran primeras consultas &#40;36&#44;1&#37;&#41; y 62 revisiones &#40;63&#44;9&#37;&#41;&#46; Se seleccionaron 97 citas control con igual distribuci&#243;n&#46; En la tabla 1 se recogen las caracter&#237;sticas generales de ambos grupos&#46; La edad y la distribuci&#243;n por sexos fueron similares&#46; Casi la mitad de los pacientes de los 2 grupos viv&#237;a en C&#225;ceres&#44; siendo Miajadas &#40;situada a 65 km&#41; la segunda poblaci&#243;n en frecuencia &#40;6&#44;2 y 9&#44;3&#37; para citas de control y fallidas&#44; respectivamente&#41;&#46; Los casos de citas fallidas viv&#237;an a m&#225;s distancia del hospital que los de citas control&#58; 31&#44;3 &#177; 33&#44;68 frente a 20&#44;78 &#177; 26&#44;69 &#40;p &#61; 0&#44;05&#41;&#46; Las enfermedades descritas como principales por los pacientes-cuidadores fueron &#40;por orden decreciente de frecuencia&#41;&#58; demencia&#44; cardiopat&#237;a&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; osteoartrosis&#44; diabetes y depresi&#243;n&#44; y no se observaron diferencias en los diagn&#243;sticos entre ambos grupos&#46; La situaci&#243;n funcional &#40;&#237;ndice de Barthel&#41; result&#243; ser peor en las citas fallidas que en las control &#40;p &#61; 0&#44;045&#41;&#44; sin que en el &#237;tem &#171;movilidad&#187; se observaran diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#46; Respecto al nivel cognitivo&#44; algo m&#225;s del 70&#37; de los pacientes de los 2 grupos presentaba un grado &#60; 4 en la escala de Reisberg &#40;desde ausencia de deterioro hasta deterioro ligero&#41;&#59; no se observaron diferencias estad&#237;sticas en esta variable entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n05-13078893tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Casi la mitad de los pacientes viv&#237;a con su familia &#40;el 45&#44;4&#37; de las citas fallidas frente al 41&#44;2&#37; de las citas control&#41;&#44; y el resto con su pareja &#40;el 28 frente al 32&#37;&#41;&#44; solos &#40;el 17 frente al 15&#37;&#41; y en instituciones &#40;el 8 frente al 10&#37;&#41;&#59; correspond&#237;a principalmente a la familia ejercer la funci&#243;n de cuidador principal &#40;el 59&#44;8 frente al 55&#44;7&#37;&#41;&#46; No se observaron diferencias estad&#237;sticas entre los 2 grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 36&#44;1&#37; de las citas fallidas &#40;n &#61; 35&#41; correspond&#237;a a pacientes que acud&#237;an a la primera consulta&#46; Tanto en el subgrupo de cita fallida como en el de cita control&#44; el motivo de consulta fue en casi la mitad de los casos para estudio de deterioro cognitivo &#40;el 20 frente al 37&#44;1&#37;&#41;&#44; funcional &#40;el 14&#44;3 frente al 5&#44;7&#37;&#41; o del estado general &#40;el 14&#44;3&#37; en ambos&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas generales de estos pacientes se reflejan en la tabla 2&#46; La demora para ser atendidos en la consulta fue de 19&#44;11 d&#237;as &#40;rango&#44; 4-43&#41; en las citas fallidas y de 16&#44;51 d&#237;as &#40;rango&#44; 4-41&#41; en las de control&#46; La mayor parte de las peticiones de consulta fue realizada desde atenci&#243;n primaria de salud&#44; aunque en el subgrupo de citas fallidas hubo un importante porcentaje de consultas solicitadas desde urgencias &#40;el 28&#44;6 frente al 5&#44;8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; En relaci&#243;n con la situaci&#243;n funcional&#44; en las citas fallidas se observ&#243; una peor puntuaci&#243;n en el &#237;ndice de Barthel&#59; al analizar el &#237;tem &#171;movilidad&#187; mediante el test de la t de Student se obtuvo una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre ambos subgrupos &#40;p &#61; 0&#44;046&#41;&#46; El grupo control ten&#237;a mejor movilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n05-13078893tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los pacientes que acud&#237;an a la consulta para revisi&#243;n&#44; se evaluaron 62 citas &#40;63&#44;9&#37;&#41; en cada subgrupo cuyas caracter&#237;sticas generales se reflejan en la tabla 3&#46; No hubo diferencias significativas respecto a las distintas variables recogidas&#44; salvo en la distancia a la que viv&#237;an del hospital &#40;p &#61; 0&#44;049&#41; y en el grado de deterioro cognitivo&#44; donde se obtuvo una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre ambos subgrupos &#40;p &#61; 0&#44;04&#41;&#46; El grupo control ten&#237;a menos deterioro cognitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n05-13078893tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica &#40;tabla 4&#41; se evidenci&#243; que la mayor distancia y la menor puntuaci&#243;n en el &#237;ndice de Barthel hac&#237;an m&#225;s probable la falta de asistencia a la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n05-13078893tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en el grupo de citas fallidas se analizaron los motivos de la falta de asistencia a la consulta y se encontr&#243; que los motivos alegados eran diversos y con escasa preponderancia de unos sobre otros &#40;fig&#46; 1&#41;&#59; las causas de que no se anulara la cita tambi&#233;n fueron diversas&#58; olvidar la cita &#40;29&#44;9&#37;&#41;&#44; no considerar importante no anularla &#40;22&#44;7&#37;&#41;&#44; estar ingresado &#40;14&#44;4&#37;&#41;&#44; no saber que ten&#237;a cita &#40;12&#44;4&#37;&#41; u otras &#40;20&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v40n05-13078893tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Motivos de la falta de asistencia a las citas programadas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio era identificar las causas y los factores relacionados con la falta de asistencia de los pacientes citados a la consulta programada de una unidad de geriatr&#237;a hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que no acudieron a la consulta presentaron las siguientes diferencias respecto a los que s&#237; lo hicieron&#58; vivir a m&#225;s distancia del hospital&#44; tener peor situaci&#243;n funcional y&#44; como en el estudio de Dockery et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; presentar mayor deterioro cognitivo&#46; Los 2 primeros aspectos fueron estad&#237;sticamente significativos al analizar la totalidad de los casos&#44; mientras que el tercer aspecto s&#243;lo lo fue para el subgrupo de consultas sucesivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar el subgrupo de primeras consultas no se apreciaron diferencias en el tiempo de demora para ser atendidos&#44; lo que corrobora los datos de la propia Unidad referentes al per&#237;odo 1998-1999&#44; en los que se observaba que el porcentaje de citas fallidas se manten&#237;a con independencia de la demora que hubiese en ese momento &#40;correlaci&#243;n de Pearson&#44; &#173;0&#44;195&#59; p &#61; 0&#44;373&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; s&#237; se observaron diferencias en cuanto a qui&#233;n hab&#237;a remitido al paciente a consulta&#44; ya que casi un tercio de los que no acudieron hab&#237;a sido derivado desde el servicio de urgencias&#46; Este hecho ya ha sido descrito con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">17</span> y ha dado lugar a estudios para mejorar el seguimiento de los pacientes ancianos atendidos en dicho servicio<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de falta de asistencia eran variadas&#44; pero si se analizan de manera m&#225;s pormenorizada se puede observar que los 4 motivos m&#225;s frecuentes &#40;60&#44;8&#37; del total&#41; fueron&#58; ingreso hospitalario&#44; olvido de la cita&#44; fallecimiento y falta de comunicaci&#243;n de la cita&#46; En el estudio de Mart&#237;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; la causa m&#225;s frecuente fue el olvido de la cita &#40;12&#37;&#41;&#44; seguida de retraso de &#233;sta o la coincidencia con otra&#59; sin embargo&#44; en un 30&#37; de los casos no fue posible determinar la causa de la falta de asistencia&#46; Estos datos coinciden&#44; en cuanto al motivo m&#225;s frecuente&#44; con el estudio de Dockery et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;olvido&#47;falta de comunicaci&#243;n de la cita en el 34&#44;7&#37;&#44; seguido de la falta de asistencia por voluntad propia&#41; y Pearce et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#40;falta de comunicaci&#243;n de la cita en el 21&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; observamos que las causas de falta de asistencia est&#225;n relacionadas sobre todo con los sistemas de informaci&#243;n hospitalaria&#44; por lo que la utilizaci&#243;n de &#233;stos de forma dirigida permitir&#237;a prevenir algunos casos&#46; Por ejemplo&#44; mediante el control de las citas programadas pendientes en los pacientes ingresados&#44; o de los que fallecen en el hospital&#44; o mediante la optimizaci&#243;n del sistema de comunicaci&#243;n de citas&#44; o a trav&#233;s de la utilizaci&#243;n de sistemas de recuerdo&#44; como el correo o las llamadas telef&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un dato que se debe tener en cuenta es que algo m&#225;s de la mitad de los pacientes o sus familiares &#40;52&#44;6&#37;&#41; olvid&#243; la cita o no consider&#243; importante anularla &#40;a pesar de que se recomendaba en la hoja de cita&#41;&#44; lo que pone en cuesti&#243;n la sensibilidad de los usuarios acerca del uso adecuado de los recursos sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las limitaciones del estudio&#44; hay que se&#241;alar&#44; en primer lugar&#44; que al estar realizado en un &#225;rea asistencial concreta&#44; y en el contexto de una consulta hospitalaria&#44; los resultados pueden no ser extrapolables a otras &#225;reas o &#225;mbitos asistenciales&#46; En segundo lugar&#44; creemos que el estudio puede estar afectado por un sesgo del encuestador&#44; dado que los encuestadores conoc&#237;an qui&#233;nes eran los casos y qui&#233;nes los controles&#44; ya que la encuesta de los primeros inclu&#237;a preguntas sobre el motivo de la falta de asistencia&#46; Para intentar eliminarlo se procedi&#243; a comprobar la concordancia de los datos con los recogidos&#44; de forma ciega&#44; en la historia cl&#237;nica de cada individuo&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que se&#241;alar que&#44; al ser un estudio realizado mediante encuesta telef&#243;nica&#44; puede tener menos fiabilidad que si se hubiera realizado por otros m&#233;todos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; encuesta en el domicilio&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el hecho de preguntar acerca de aspectos &#171;negativos&#187; &#40;falta de asistencia y no anulaci&#243;n de la cita&#41; ha podido condicionar que los encuestados respondan alegando motivos m&#225;s &#171;aceptables&#187; para el encuestador&#46; Sin embargo&#44; hay que se&#241;alar que la v&#237;a telef&#243;nica se ha utilizado tambi&#233;n en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> y que&#44; por otra parte&#44; la encuesta telef&#243;nica ha resultado ser un m&#233;todo relativamente barato y fiable para obtener informaci&#243;n sobre la salud<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;20-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante los resultados obtenidos&#44; cabe preguntarse si los ancianos con deterioro funcional y cognitivo tienen las mismas posibilidades asistenciales que los que no presentan deterioro&#44; y tambi&#233;n si la distancia al centro hospitalario es una barrera para la atenci&#243;n sanitaria&#46; Parece que&#44; ante los datos expuestos&#44; podemos deducir que los ancianos con deterioro funcional&#44; cognitivo o que viven a una distancia mayor de la instituci&#243;n pueden estar en desigualdad de oportunidades para recibir asistencia geri&#225;trica ambulatoria respecto a los que los que no presentan estas condiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; consideramos interesante y necesario investigar m&#225;s profundamente los aspectos antes expresados &#40;incluida tambi&#233;n su implicaci&#243;n en la utilizaci&#243;n de otros &#225;mbitos asistenciales&#41; y su influencia en la atenci&#243;n geri&#225;trica&#44; ya que&#44; de confirmarse&#44; deber&#237;an condicionar la distribuci&#243;n de los recursos asistenciales&#44; si lo que se quiere al hacer la planificaci&#243;n sanitaria es facilitar el acceso a los recursos sanitarios a todas las personas mayores en condiciones de equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Al Dr&#46; Luis Palomo Cobos por sus comentarios sobre el art&#237;culo&#46;</p>"
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        "resumen" => "Objective&#58; to identify the causes and factors related to non-attendance at hospital appointments with the aim of proposing remedial measures&#46; Patients and method&#58; a prospective case-control study was performed&#46; All cases of non-attendance at the outpatient clinic of the Geriatric Unit at C&#225;ceres Hospital were recorded over a 5-month period&#46; There were 135 cases of appointment failure and a telephone interview was completed in 97 cases &#40;35 first and 62 follow-up appointments&#41; &#44; whilst 97 controls&#44; with an equal distribution&#44; were selected&#46; A telephone survey was carried out inquiring about&#58; reason for the appointment&#44; main illness&#44; and cognitive&#44; social and functional status&#46; The reasons for non-attendance and failure to cancel the appointment were also recorded&#46; Results&#58; the patients who did not keep their appointments lived further from the hospital &#40;31&#46;3 &#177; 33&#46;68 vs 20&#46;78 &#177; 26&#46;69&#59; p &#61; 0&#46;05&#41; and had a worse functional status &#40;p &#61; 0&#46;045&#41;&#59; within the subgroup of missed follow-up appointments there was a greater degree of cognitive deterioration &#40;p &#61; 0&#46;04&#41;&#46; The main causes of non-attendance were&#58; admission to hospital &#40;20&#46;6&#37;&#41;&#44; forgetting the appointment &#40;16&#46;5&#37;&#41;&#44; death &#40;13&#46;4&#37;&#41;&#44; not being notified of the appointment&#44; or of it being changed &#40;10&#46;3&#37;&#41;&#46; Conclusions&#58; risk factors found to be related to appointment failure were&#58; living further from the hospital and having a worse functional status&#59; within the subgroup of missed follow-up appointments a greater degree of cognitive deterioration was detected&#46; The causes of appointment failure are varied but&#44; a priori&#44; it should be possible to develop remedial measures&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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