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Ventajas de la rehabilitación asistida mediante robot en la recuperación de las funciones motriz y visuoespacial en pacientes en fase de recuperación de un accidente cerebrovascular
The benefits of robot-assisted rehabilitation on the recovery of motor and visuospatial function in individuals recovering from stroke
Roger Newporta
a School of Psychology. University of Nottingham. University Park. Nottingham. United Kingdom.
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Por ejemplo&#44; mientras que en Inglaterra y Escocia se han estimado unas incidencias de 200 y 280&#47;100&#46;000 personas&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la incidencia media en Europa es de s&#243;lo 125&#47;100&#46;000 y en EE&#46;UU&#46; de 180&#47;100&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes econ&#243;micos que conlleva el ACV para los servicios sanitarios son considerables y se ha estimado que aumentar&#225;n en un 30&#37; en los pr&#243;ximos 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En EE&#46;UU&#46;&#44; el ACV tiene un coste anual superior a 56&#46;800 millones de d&#243;lares y el 62&#37; de esta cifra se debe a los costes de la asistencia hospitalaria y domiciliaria a los pacientes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#59; por su parte&#44; en Europa la cobertura sanitaria del ACV representa el 5-10&#37; del presupuesto sanitario<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Del 65&#37; de las personas que sobreviven a un primer ACV y que viven de manera independiente&#44; el 35&#37; presenta una discapacidad significativa<span class="elsevierStyleSup">8</span> y requiere una ayuda considerable para realizar las actividades de la vida diaria&#44; o bien las visitas de un profesional de enfermer&#237;a domiciliaria&#46; Muchos de estos pacientes no pueden vivir independientemente y deben ingresarse en alg&#250;n tipo de residencia&#46; Hasta el 20&#37; de las personas que presentan su primer ACV cada a&#241;o en el Reino Unido todav&#237;a no ha alcanzado su edad de jubilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span> y&#44; a pesar de la elevada prevalencia del ACV y de la importante carga econ&#243;mica que representa este problema para el sistema sanitario&#44; el presupuesto dedicado a la investigaci&#243;n del ACV es sustancialmente inferior si se compara&#44; desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; con el correspondiente a otras enfermedades&#44; como las card&#237;acas y el c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por todo ello&#44; cualquier mejora que se introduzca en el tratamiento de los pacientes que presentan un ACV aportar&#225; ventajas importantes para los pacientes y contribuir&#225; de manera sustancial a reducir los presupuestos econ&#243;micos dedicados a esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere al 35&#37; de los pacientes con secuelas de discapacidad grave a causa de un ACV&#44; las caracter&#237;sticas de sus d&#233;ficits depender&#225;n de la localizaci&#243;n precisa de la lesi&#243;n cerebral&#46; Una de las consecuencias m&#225;s frecuentes del ACV es la alteraci&#243;n en el movimiento y la coordinaci&#243;n de los miembros superiores&#46; De hecho&#44; m&#225;s de las tres cuartas partes de los pacientes que presentan un ACV tiene una deficiencia inicial en el miembro superior<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Aproximadamente&#44; s&#243;lo la mitad de estos pacientes recuperar&#225; finalmente esta funci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Estas cifras indican que&#44; como promedio&#44; 4-5&#47;1&#46;000 pacientes europeos presentar&#225;n anualmente alguna forma de d&#233;ficit funcional del miembro superior tras un ACV&#46; Se ha demostrado que la recuperaci&#243;n de los miembros superiores es m&#225;s dif&#237;cil que la de los miembros inferiores<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span>&#44; lo que se ha atribuido a la complejidad de las funciones que desarrollan &#233;stos&#46; Mientras que las funciones primarias que lleva a cabo el miembro inferior durante la realizaci&#243;n de las actividades cotidianas son el equilibrio&#44; la postura y la deambulaci&#243;n&#44; entre las funciones del miembro superior est&#225;n los movimientos de alcance y sujeci&#243;n finos y dirigidos hacia objetivos&#44; as&#237; como los gestos significativos y complejos&#44; junto con la postura y el equilibrio&#46; En concreto&#44; los movimientos de alcance y sujeci&#243;n representan una funci&#243;n extraordinariamente compleja y altamente desarrollada que est&#225; dirigida hacia la consecuci&#243;n de los objetivos y de la que se desconocen en gran medida los mecanismos subyacentes a pesar del papel clave que desempe&#241;a en las actividades cotidianas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; As&#237;&#44; hay muy poca informaci&#243;n acerca de los mecanismos fundamentales correspondientes a la recuperaci&#243;n neuronal tras un ACV&#44; a pesar de la gran importancia del ACV como problema sanitario&#46; Los mecanismos implicados en la plasticidad cortical cerebral podr&#237;an incluir la puesta en funcionamiento de conexiones sin&#225;pticas preexistentes&#44; las modificaciones sin&#225;pticas determinadas por la actividad neuronal&#44; el desarrollo de nuevas conexiones o la asunci&#243;n de la funci&#243;n perdida por &#225;reas corticales adyacentes que no est&#225;n lesionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas tradicionales de fisioterapia implican a menudo la realizaci&#243;n de ejercicios manuales intensivos por parte de un fisioterapeuta especialmente preparado&#46; Estas t&#233;cnicas est&#225;n fuertemente fundamentadas en la habilidad individual del fisioterapeuta y son muy exigentes en cuanto al tiempo de dedicaci&#243;n de estos profesionales&#46; Durante los &#250;ltimos a&#241;os se han abierto l&#237;neas de investigaci&#243;n respecto a un tipo distinto de rehabilitaci&#243;n&#44; la rehabilitaci&#243;n mediada por dispositivos mec&#225;nicos m&#225;s que fundamentada en la intervenci&#243;n humana&#46; El objetivo de este art&#237;culo es exponer las ventajas y los inconvenientes de estos sistemas&#44; en comparaci&#243;n con las dem&#225;s t&#233;cnicas de rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> FISIOTERAPIA TRADICIONAL</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los obvios buenos resultados de la fisioterapia tradicional&#44; &#233;stos resultan tambi&#233;n inconsistentes&#46; La pr&#225;ctica de la fisioterapia est&#225; fundamentada parcialmente en aspectos te&#243;ricos&#44; pero tambi&#233;n lo est&#225; fuertemente en la formaci&#243;n y la experiencia del fisioterapeuta&#44; lo que hace que los resultados sean variables en cada hospital y en los pacientes atendidos por cada fisioterapeuta&#46; De los numerosos abordajes propuestos para las t&#233;cnicas de fisioterapia&#44; quiz&#225; los m&#225;s populares sean el concepto de Bobath<span class="elsevierStyleSup">15</span> y el m&#233;todo de Carr y Shepherd<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En 2001&#44; el concepto de Bobath constitu&#237;a el m&#233;todo preferido de rehabilitaci&#243;n entre los fisioterapeutas brit&#225;nicos experimentados&#44; de manera que aproximadamente las dos terceras partes de ellos utilizaba este m&#233;todo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#59; no obstante&#44; el m&#233;todo preciso aplicado presenta grandes variaciones dependiendo del momento&#44; el lugar y los profesionales encargados de la formaci&#243;n del fisioterapeuta&#46; Uno de los aspectos clave del tratamiento es el hecho de que los pacientes necesitan presentar un tono muscular normal y utilizar patrones normales de movimiento para realizar las tareas funcionales&#46; No se recomiendan los ejercicios con movimientos funcionales activos si el fisioterapeuta considera que existe el peligro de que esos movimientos puedan reforzar un tono an&#243;malo en el miembro afectado&#46; El m&#233;todo de Carr y Shepherd<span class="elsevierStyleSup">16</span> est&#225; fundamentado en el &#171;reaprendizaje&#187; de habilidades motrices&#44; que requieren un entrenamiento m&#225;s activo del miembro afectado&#46; A pesar de los intentos que se han realizado para comparar ambos m&#233;todos&#44; actualmente no hay pruebas suficientes que demuestren que uno de ellos sea m&#225;s efectivo que el otro<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#44; y Coote y Stokes<span class="elsevierStyleSup">20</span> han se&#241;alado que todav&#237;a no se ha alcanzado la fisioterapia id&#243;nea para el miembro superior tras presentar un ACV&#46; Sin embargo&#44; varios estudios han se&#241;alado que el reaprendizaje motor y los grados de recuperaci&#243;n de las extremidades superiores tienden a mejorar con la aplicaci&#243;n de programas de fisioterapia intensiva<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones de la funci&#243;n sensorio-motriz que impliquen afectaci&#243;n de la planificaci&#243;n y el control de los movimientos son una secuela extremadamente frecuente del ACV&#46; Por ejemplo&#44; la apraxia ideomotriz afecta aproximadamente al 50&#37; de los pacientes hospitalizados a consecuencia de un ACV con lesi&#243;n en el hemisferio izquierdo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tienen una significaci&#243;n cl&#237;nica especial las alteraciones en el control de la degluci&#243;n&#44; la postura y los movimientos del miembro superior&#44; que causan problemas considerables en la recuperaci&#243;n de una vida independiente&#46; A pesar de que los m&#233;todos de Bobath<span class="elsevierStyleSup">15</span> y de Carr y Shepherd<span class="elsevierStyleSup">16</span> son los que se utilizan con una frecuencia mayor&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica hay numerosas variaciones en el tratamiento de rehabilitaci&#243;n&#46; Muchas de las t&#233;cnicas utilizadas en la actualidad para la rehabilitaci&#243;n de los trastornos sensorio-motrices est&#225;n fundamentadas en el hecho de que los pacientes practiquen de manera intensiva tareas motrices simples&#44; por ejemplo&#44; el contacto repetido de un dedo del miembro afectado con un objetivo visual&#46; La utilizaci&#243;n de los principios pr&#225;cticos que facilitan el mantenimiento de las habilidades motrices que ejecutan diversas tareas de habilidad puede promover cambios positivos en las capacidades motrices tras un ACV<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; A menudo&#44; este abordaje terap&#233;utico se combina con la evitaci&#243;n activa del movimiento del miembro no alterado del paciente&#44; en lo que se ha denominado &#171;terapia de restricci&#243;n inducida&#187;&#46; Una de las terapias basadas en la conducta de mayor eficacia es la denominada modelado&#46; Es posible mejorar considerablemente los movimientos del miembro superior mediante la realizaci&#243;n de sesiones diarias de 90 min de ejercicios de modelado&#44; es decir&#44; con una dedicaci&#243;n de tiempo considerablemente inferior a la que ha demostrado ser eficaz la terapia de restricci&#243;n inducida &#40;6 h&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En la terapia de modelado&#44; los pacientes son atendidos de manera individual y realizan tareas de dificultad creciente con el miembro afectado&#44; recibiendo posteriormente recompensas por sus avances&#46; Las tareas que llevan a cabo son las correspondientes a las actividades cotidianas&#44; tal como presionar el interruptor de la luz&#44; desplazar una silla o ponerse los calcetines&#46; Como recompensa por la realizaci&#243;n de una tarea&#44; los pacientes reciben el est&#237;mulo y el reconocimiento del personal que les atiende&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia de modelado basada en el comportamiento tiene claramente muchas ventajas&#44; pero tambi&#233;n presenta algunos inconvenientes&#46; En primer lugar&#44; la pr&#225;ctica de la fisioterapia est&#225; guiada con frecuencia por la experiencia m&#225;s que por los aspectos te&#243;ricos y&#44; en consecuencia&#44; se pueden plantear incongruencias considerables entre los distintos fisioterapeutas y entre los distintos hospitales&#46; Los tratamientos de rehabilitaci&#243;n fundamentados en dispositivos mec&#225;nicos permiten efectuar mediciones objetivas &#250;tiles y fiables del rendimiento de los pacientes&#44; mediciones que pueden ser analizadas f&#225;cilmente por los cl&#237;nicos y los fisioterapeutas&#46; En segundo lugar&#44; los tratamientos fundamentados en aspectos comportamentales conllevan&#44; a menudo&#44; la realizaci&#243;n de tareas intensamente repetitivas que&#44; para ser eficaces&#44; se deben efectuar durante largos per&#237;odos&#46; Por ejemplo&#44; la terapia de restricci&#243;n inducida puede requerir 6 h&#47;d&#237;a&#46; Estas t&#233;cnicas tienen un car&#225;cter extremadamente intensivo respecto al tiempo dedicado por el fisioterapeuta y pueden inducir una fatiga importante en &#233;ste &#40;lo que puede producir inconsistencias pr&#225;cticas&#41;&#46; La evidencia actual indica que las terapias de realizaci&#243;n repetitiva de tareas espec&#237;ficas asistidas por robots pueden ser m&#225;s eficaces para la reducci&#243;n a largo plazo de las alteraciones motrices en el brazo afectado por un ACV&#44; tanto en t&#233;rminos de fuerza y estado motor como en lo relativo a la reducci&#243;n de la espasticidad y el tono musculares<span class="elsevierStyleSup">26-30</span>&#46; Por otra parte&#44; los tratamientos asistidos por dispositivos mec&#225;nicos pueden ofrecer mediciones objetivas del rendimiento de los pacientes que son &#250;tiles y f&#225;cilmente analizables por los cl&#237;nicos y los fisioterapeutas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TERAPIA ASISTIDA POR ROBOT</span></p><p class="elsevierStylePara">Varios autores han propuesto el uso de dispositivos rob&#243;ticos para la rehabilitaci&#243;n del miembro superior tras un ACV&#46; El trabajo pionero de investigadores como Krebs&#44; Volpe y Hogan&#44; del Massachusetts Institute of Technology y del Burke Medical Research Institute&#44; ha demostrado que el robot MIT-MANUS reduce de manera eficaz el tiempo de recuperaci&#243;n motriz del paciente al realizar los ejercicios sistem&#225;ticos apropiados para la rehabilitaci&#243;n del hombro y el codo<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La rehabilitaci&#243;n asistida por robot ofrece ventajas importantes respecto a la fuerza muscular&#44; el aumento de las puntuaciones cl&#237;nicas y un grado mayor de recuperaci&#243;n de la independencia funcional<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; y se ha demostrado que estos efectos se mantienen durante un per&#237;odo de al menos 3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Sin embargo&#44; el efecto terap&#233;utico no es f&#225;cilmente transferible a otros miembros o segmentos musculares&#44; a pesar de lo cual los resultados obtenidos con el robot MIT-MANUS fueron tan prometedores que se ha empezado a desarrollar toda una gama de robots &#40;denominado Anklebot&#41; para la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n del miembro inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s del robot MIT-MANUS&#44; se est&#225;n desarrollando&#44; o ya se han desarrollado&#44; otros dispositivos rob&#243;ticos como GENTLE&#47;s&#44; ARM-guide y MIME&#46; La investigaci&#243;n sobre rehabilitaci&#243;n rob&#243;tica que se lleva a cabo en la Universidad de Nottingham est&#225; fundamentada en el dispositivo de manipulaci&#243;n experimental vBot&#44; dise&#241;ado por el laboratorio de Daniel Wolpert<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; vBot es un dispositivo construido a medida y formado por un paralelogramo de fibra de carbono dirigido por motores alimentados por elementos magn&#233;ticos de neodimio a trav&#233;s de cinturones de temporizaci&#243;n con fricci&#243;n baja &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; y muchas de sus caracter&#237;sticas son similares a las de los dispositivos rob&#243;ticos de manipulaci&#243;n&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic"> encoders</span> incrementales de alta resoluci&#243;n conectados a los motores propulsores permiten el c&#225;lculo adecuado de la posici&#243;n del robot a 1&#46;000 Hz&#46; El dispositivo vBot puede ejercer fuerzas terminales importantes y mantener al mismo tiempo un grado importante de rigidez y grados bajos de fricci&#243;n e inercia&#46; Un dispositivo de dos grados de libertad permite los movimientos alrededor de las articulaciones del codo y el hombro en el plano horizontal&#46; El paciente sujeta con la mano un mango existente en el extremo del dispositivo de manipulaci&#243;n&#44; de manera que el peso del brazo queda soportado por un cabestrillo con objeto de reducir los efectos de la gravedad y de prevenir la posibilidad de que se produzca un esguince del hombro en el brazo afectado&#46; Los potentes motores dirigen las articulaciones del hombro y el codo del brazo rob&#243;tico al tiempo que varios sensores de fuerza y posici&#243;n determinan el trayecto espacial de la mano y la cantidad de fuerza que realiza el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v41nSupl.2-13110092fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Dispositivo de manipulaci&#243;n rob&#243;tica vBot 2 DOF utilizado para la investigaci&#243;n sobre rehabilitaci&#243;n en la University of Nottingham&#46; Los pacientes sujetan el extremo del dispositivo de manipulaci&#243;n&#44; que se mueve libremente cuando no se aplican fuerzas &#40;v&#233;anse detalles en el texto&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando el robot no est&#225; aplicando fuerza&#44; el dispositivo puede ser movido f&#225;cilmente por el paciente&#46; Cuando el robot aplica fuerza&#44; &#233;sta puede ser un movimiento de asistencia&#44; de gu&#237;a o de ayuda&#44; y el robot tambi&#233;n puede realizar fuerzas de resistencia frente a las cuales el paciente debe realizar movimientos de empuje para conseguir su objetivo&#46; Los pacientes realizan ejercicios similares a videojuegos desplazando un cursor que aparece en la pantalla hacia objetivos que se muestran en la misma pantalla&#46; El rendimiento suele estar fijado&#44; de manera que&#44; con independencia del grado de asistencia prestada por el robot&#44; el paciente percibe en todo momento que la exactitud de su movimiento se sit&#250;a entre el 70 y el 90&#37; en la mayor&#237;a de los ensayos que realiza&#46; As&#237;&#44; el aprendizaje es percibido como relativamente &#171;libre de error&#187;&#44; y los esfuerzos del paciente son reforzados para inducir una motivaci&#243;n en &#233;ste que le haga mejorar todav&#237;a m&#225;s&#46; En los movimientos asistidos&#44; la mano del paciente se suele desplazar seg&#250;n la teor&#237;a de la sacudida m&#237;nima de la din&#225;mica del movimiento&#44; lo que permite una trayectoria natural de la mano entre el inicio y el final del trayecto especificados<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; A medida que mejora el control muscular por parte del paciente&#44; es posible reducir el grado de asistencia rob&#243;tica&#46; El tipo de ayuda rob&#243;tica necesario se puede decidir individualmente en funci&#243;n de las capacidades residuales de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los inconvenientes principales de estos sistemas en los pacientes con ACV es que el movimiento de la extremidad y el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> visual de ese movimiento no coinciden espacialmente&#46; En el dispositivo MIT-MANUS&#44; el campo visual se mantiene generalmente con un &#225;ngulo de 90&#176; respecto al miembro en movimiento<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; mientras que con el dispositivo GENTLE&#47;s el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> visual relativo al movimiento se mantiene en el mismo plano&#44; pero en el exterior del espacio peripersonal del paciente<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; El efecto es bastante similar al de mover un cursor de rat&#243;n&#44; contemplando los efectos de su desplazamiento en un monitor&#44; lo que implica tener que aprender una transformaci&#243;n sensorio-motriz compleja<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; A pesar de que este tipo de transformaciones es relativamente sencillo en las personas sin alteraciones neurol&#243;gicas&#44; su aprendizaje es extremadamente dif&#237;cil en los pacientes con lesi&#243;n cerebral&#44; especialmente en los que se recuperan de un ACV que ha afectado al c&#243;rtex parietal&#46; La coincidencia de la visi&#243;n y el tacto ofrece ventajas considerables para la precisi&#243;n del movimiento y para la funci&#243;n propioceptiva del miembro afectado en los pacientes que se recuperan de un ACV<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; El sistema utilizado actualmente en la Universidad de Nottingham utiliza un proyector de realidad virtual y un espejo que permite la representaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic"> feedback</span> del miembro en movimiento&#44; de manera que pueda ser visto por el paciente en el mismo plano que su miembro &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Una de las ventajas principales de este dispositivo es que se puede ampliar la aplicaci&#243;n del tratamiento asistido por robot desde los d&#233;ficit puros de movimiento a los trastornos visuoespaciales&#44; que tambi&#233;n presentan habitualmente estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="124v41nSupl.2-13110092fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Diversas configuraciones visuoespaciales utilizadas con diferentes robots de rehabilitaci&#243;n&#46; A&#58; MIT-MANUS&#44; los movimientos en el plano m est&#225;n representados en la pantalla del ordenador en el plano r&#46; B&#58; GENTLE&#47;s&#44; los movimientos en el plano m est&#225;n representados en modo tridimensional en la pantalla del ordenador en la localizaci&#243;n r&#46; C&#58; vBot Nottingham&#44; los movimientos en el plano m est&#225;n representados en la pantalla A y reflejados en espejo en B&#44; debido a lo cual parece como si se localizaran en el plano C&#46; Por tanto&#44; el movimiento m y la representaci&#243;n r coinciden en el espacio y no es necesaria ninguna transformaci&#243;n sensitivo-motriz compleja adicional por parte del paciente&#46; La coincidencia de la visi&#243;n y el tacto potencia la calibraci&#243;n visual y propioceptiva&#44; y en diversos estudios se ha demostrado que la informaci&#243;n de retroalimentaci&#243;n real incrementa cualitativamente en mayor medida los efectos del aprendizaje motor&#44; en comparaci&#243;n con la informaci&#243;n de retroalimentaci&#243;n de representaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> ALTERACIONES DE LA FUNCION VISUOESPACIAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Los trastornos que afectan a la representaci&#243;n del espacio personal y extrapersonal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la heminegligencia espacial&#44; la hemianestesia o p&#233;rdida somatosensorial&#44; y la ataxia &#243;ptica&#41; son consecuencias frecuentes del ACV y se observan en aproximadamente el 70&#37; de los pacientes en la fase aguda<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Los pacientes con s&#237;ndromes de heminegligencia espacial no suelen ser conscientes de los objetos o acontecimientos que se localizan o tienen lugar en el espacio correspondiente al lado opuesto de su lesi&#243;n&#44; de manera que pueden darse golpes con las personas que est&#225;n cerca de ellos en ese lado&#44; pueden tener dificultades importantes para vestirse a s&#237; mismos en ese lado&#44; o pueden tomar &#250;nicamente el alimento colocado en el lado del plato m&#225;s cercano a su lesi&#243;n&#46; En las pruebas cl&#237;nicas de heminegligencia&#44; como las tareas de cancelaci&#243;n&#44; los pacientes son incapaces de marcar los est&#237;mulos que aparecen en una p&#225;gina y que se localizan en el lado contrario al de su lesi&#243;n&#46; Estas dificultades no se deben a alteraciones sensoriales o motrices primarias&#44; sino que son la consecuencia de la alteraci&#243;n de mecanismos de orden superior&#46; Un aspecto importante es que la heminegligencia dificulta la rehabilitaci&#243;n tras el ACV y reduce significativamente la capacidad del paciente para recuperar su independencia funcional<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Los s&#237;ntomas de inatenci&#243;n pueden mejorar tras un breve per&#237;odo de estimulaci&#243;n sensorio-motriz&#46; Las t&#233;cnicas utilizadas hasta el momento han sido la estimulaci&#243;n vestibular<span class="elsevierStyleSup">40-42</span>&#44; la vibraci&#243;n de los m&#250;sculos del cuello<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span> y la estimulaci&#243;n optocin&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">45-48</span>&#46; Sin embargo&#44; los efectos de estos m&#233;todos han tenido de manera invariable una duraci&#243;n corta&#46; Por el contrario&#44; se han obtenido efectos sostenidos tras la aplicaci&#243;n de per&#237;odos muy breves de adaptaci&#243;n a prismas &#243;pticos con desplazamiento lateral<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Se ha demostrado que est&#225; t&#233;cnica da lugar a una reducci&#243;n significativa de los s&#237;ntomas de inatenci&#243;n que puede durar varias horas&#44; tras una sesi&#243;n de adaptaci&#243;n con prismas de tan s&#243;lo 20 min de duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de una perturbaci&#243;n sencilla y uniforme&#44; como la que representan los prismas &#243;pticos&#44; conlleva una flexibilidad escasa para dise&#241;ar la perturbaci&#243;n que se debe aplicar al paciente frente a su patr&#243;n espec&#237;fico e individual de problemas visuoespaciales&#46; Los prismas &#243;pticos producen una perturbaci&#243;n que es id&#233;ntica en todas las regiones del espacio visual y que da lugar al mismo efecto en cada sesi&#243;n&#46; Por el contrario&#44; los trastornos de la representaci&#243;n espacial que se observan en los pacientes en fase de recuperaci&#243;n de un ACV tienen una naturaleza invariablemente no uniforme y en su mayor parte presentan un gradiente de gravedad en el espacio peripersonal&#46; Un problema que todav&#237;a no se ha evaluado es la posibilidad de que la rehabilitaci&#243;n de los s&#237;ndromes de heminegligencia visuoespacial se pueda potenciar mediante la aplicaci&#243;n de una perturbaci&#243;n visuoespacial dise&#241;ada con precisi&#243;n respecto al patr&#243;n individual de alteraci&#243;n visuoespacial del paciente&#44; con un ajuste regular de &#233;sta durante todo el proceso de rehabilitaci&#243;n en funci&#243;n de las modificaciones detectadas en el rendimiento visuoespacial&#46; Una limitaci&#243;n adicional de la aplicaci&#243;n de una perturbaci&#243;n visuomotriz &#250;nica y uniforme es el hecho de que no ofrece variabilidad en el resultado durante el aprendizaje&#46; En los estudios sobre aprendizaje con refuerzo efectuados tanto en animales como en humanos se ha demostrado que los programas de refuerzo intermitentes facilitan un aprendizaje m&#225;s s&#243;lido que el que se consigue con los programas de refuerzo fijos<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; El aprendizaje motor tambi&#233;n se puede aprovechar de la presencia de variabilidad durante el aprendizaje&#46; En concreto&#44; es probable que la generalizaci&#243;n del aprendizaje se pueda potenciar si el programa de entrenamiento contiene situaciones variables<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; La ventaja de la manipulaci&#243;n rob&#243;tica con <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> visual que coincida espacialmente consiste en que se puede utilizar para conseguir la respuesta a todas estas cuestiones&#46; Por ejemplo&#44; este dispositivo se podr&#237;a utilizar para aplicar perturbaciones tanto visuoespaciales como mec&#225;nicas en el miembro&#44; incluidos grados diversos de variabilidad en cada ensayo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TERAPIA ROBOTICA BIMANUAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto los tratamientos m&#225;s tradicionales como los m&#225;s recientes asistidos por robot se han centrado en la rehabilitaci&#243;n y el fortalecimiento muscular del miembro afectado por paresia&#46; Sin embargo&#44; muchas tareas de la vida cotidiana requieren una coordinaci&#243;n precisa de ambos miembros&#44; desde la apertura de un paquete de comida hasta la realizaci&#243;n de nudos en los cordones de los zapatos&#46; Los limitados estudios que han investigado la rehabilitaci&#243;n bimanual asistida por dispositivos mec&#225;nicos &#40;menos de 10 en una d&#233;cada&#41; han tenido 2 inconvenientes importantes&#58; en primer lugar&#44; se han realizado sobre movimientos con un solo grado de libertad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los movimientos del antebrazo alrededor de la articulaci&#243;n del codo&#41;&#44; m&#225;s que sobre movimientos de todo el miembro&#59; en segundo lugar&#44; se han evaluado movimientos oscilatorios repetitivos m&#225;s que movimientos naturales dirigidos hacia objetivos<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en la mayor&#237;a de los tratamientos rob&#243;ticos unimanuales se ha aplicado la teor&#237;a de la sacudida m&#237;nima para conseguir una aproximaci&#243;n al trayecto ideal de la mano para cualquier movimiento asistido&#46; Sin embargo&#44; las limitaciones de la tarea y la variabilidad de los movimientos naturales implican que muchos movimientos unimanuales normales no son congruentes con la teor&#237;a de la sacudida m&#237;nima&#46; Como mucho&#44; esta teor&#237;a representa una aproximaci&#243;n artificial al movimiento ideal del individuo medio&#46; Realmente&#44; el trayecto m&#225;s apropiado de la mano ser&#225; probablemente el seleccionado por el cerebro del propio paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un desarrollo crucial en las terapias rob&#243;ticas fue basar la asistencia prestada por el robot en los movimientos naturales del propio paciente&#44; m&#225;s que en funci&#243;n de los movimientos generados por modelos te&#243;ricos<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Cuando realizamos movimientos bimanuales&#44; los programas motores de ambos miembros se &#171;acoplan&#187; entre s&#237;<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#46; Cuando el paciente realiza movimientos bimanuales&#44; el movimiento del miembro con paresia &#40;asistido por el robot&#41; puede reflejar en espejo la velocidad y la trayectoria del miembro normal&#46; La hip&#243;tesis planteada es que el emparejamiento de un programa motor preciso &#40;aplicado al miembro normal&#41; con una ejecuci&#243;n motriz realista y precisa &#40;del miembro con paresia&#41; puede facilitar la selecci&#243;n de los grupos musculares m&#225;s apropiados para la realizaci&#243;n de la tarea requerida&#44; as&#237; como constituir un trampol&#237;n para la reorganizaci&#243;n cortical y la recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;REDUCCION O POTENCIACION DEL ERROR&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco tiempo&#44; los m&#233;todos principales de rehabilitaci&#243;n rob&#243;tica eran de asistencia &#40;ayuda para desplazar la mano hacia el objetivo<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#41; o de resistencia &#40;aplicaci&#243;n de fuerzas contrarias al movimiento<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#41;&#46; Los prometedores resultados de rehabilitaci&#243;n obtenidos con las gafas de prismas ya comentadas han planteado aspectos interesantes en la investigaci&#243;n sobre la rehabilitaci&#243;n asistida por robot&#46; La mejora de la sintomatolog&#237;a visuoespacial mediante el uso de prismas est&#225; fundamentada en las consecuencias de la adaptaci&#243;n a los propios prismas&#46; Los pacientes con s&#237;ndromes de heminegligencia no responden apropiadamente a los est&#237;mulos existentes en su lado izquierdo&#46; Intuitivamente&#44; podr&#237;amos considerar la aplicaci&#243;n de prismas en desplazamiento en el lado derecho del paciente&#44; de manera que todo lo que apareciera en su campo visual estuviera incluso m&#225;s alejado hacia la derecha&#44; lo que empeorar&#237;a el problema&#46; Sin embargo&#44; tras un per&#237;odo de adaptaci&#243;n&#44; se&#241;alando los objetivos con prismas que se desplazan hacia la derecha&#44; tanto las personas sin alteraci&#243;n neurol&#243;gica como los pacientes muestran una consecuencia negativa tras la eliminaci&#243;n de los prismas&#46; Este efecto posterior negativo hace que los individuos intenten alcanzar err&#243;neamente objetivos visuales hacia la izquierda &#40;inicialmente&#44; los prismas hacen que los individuos intenten alcanzar err&#243;neamente los objetivos hacia la derecha&#44; pero la adaptaci&#243;n al desplazamiento es r&#225;pida y el movimiento de alcance se hace preciso de manera muy r&#225;pida&#41;&#44; pero mientras que en las personas sin alteraci&#243;n neurol&#243;gica esta secuela negativa desaparece con mucha rapidez&#44; los pacientes con s&#237;ndromes de heminegligencia mantienen a largo plazo las mejoras en las pruebas estandarizadas de negligencia visuomotriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizando principios de adaptaci&#243;n motriz similares a los que tienen lugar cuando se usan gafas de prismas&#44; Patton et al<span class="elsevierStyleSup">58</span> han evaluado recientemente la posibilidad de utilizar la adaptaci&#243;n a una perturbaci&#243;n mec&#225;nica con objeto de mejorar el rendimiento motor tras un ACV&#46; A pesar de que la adaptaci&#243;n a las fuerzas proporcionadas por dispositivos mec&#225;nicos tiende a ser m&#225;s lenta que la correspondiente a las perturbaciones visuales simples&#44; el ser humano es capaz de adaptarse a diversos campos de fuerza simples y complejos&#46; Las perturbaciones se pueden realizar en los campos de fuerza dependientes de la posici&#243;n&#44; la velocidad o la aceleraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">59-63</span> y tambi&#233;n sobre las fuerzas que tienen lugar en una direcci&#243;n perpendicular a la velocidad de la mano<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; En estudios recientes se ha se&#241;alado que el ser humano se puede adaptar a estos campos de fuerza a trav&#233;s del aprendizaje del modelo interno apropiado de la perturbaci&#243;n&#44; m&#225;s que del aprendizaje de una secuencia temporal apropiada de las activaciones musculares<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span>&#46; Por tanto&#44; un m&#233;todo de rehabilitaci&#243;n posible ser&#237;a la evaluaci&#243;n de las capacidades motrices de cada paciente con dise&#241;o de un campo de fuerza terap&#233;utico apropiado&#44; de manera que la adaptaci&#243;n a &#233;ste dar&#237;a lugar a secuelas de adaptaci&#243;n &#250;tiles para el paciente&#46; En otras palabras&#44; si la alteraci&#243;n del paciente consiste en que se equivoca y se dirige hacia la derecha&#44; entonces la adaptaci&#243;n del paciente a un campo de fuerza que haga que no se equivoque y no se desplace hacia la derecha dar&#237;a lugar a la consecuencia de que esa adaptaci&#243;n le permitir&#237;a una mayor capacidad de alcance hacia la izquierda&#44; en comparaci&#243;n con la situaci&#243;n anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el experimento de Patton et al<span class="elsevierStyleSup">58</span> participaron 27 pacientes que permanec&#237;an en la fase cr&#243;nica de un ACV unilateral y que no presentaban alteraciones sensoriales o cognitivas graves&#59; los pacientes realizaron movimientos dirigidos hacia objetivos visuales al tiempo que sosten&#237;an el extremo del dispositivo de manipulaci&#243;n&#46; Durante la fase de aprendizaje de los movimientos del experimento&#44; 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el modelo interno aprendido es adoptado por el sistema motor respecto a todos los movimientos normales &#40;tareas sin perturbaci&#243;n&#41;&#44; mientras que cuando el modelo aprendido da lugar a movimientos menos eficientes&#44; es abandonado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL FUTURO DEL TRATAMIENTO ROBOTICO</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las pruebas que demuestran la idoneidad de las ventajas terap&#233;uticas conseguidas con los dispositivos rob&#243;ticos&#44; y de que existe una gran confianza respecto al futuro de esta &#225;rea&#44; la investigaci&#243;n rob&#243;tica todav&#237;a est&#225; dando sus primeros pasos y tenemos muy poca informaci&#243;n acerca de las ventajas a largo plazo respecto a los pacientes y los mecanismos subyacentes que pueden potenciar la recuperaci&#243;n&#46; A pesar de los prometedores resultados&#44; todav&#237;a no se ha llevado a cabo la investigaci&#243;n del m&#233;todo &#243;ptimo de entrenamiento rob&#243;tico&#44; y la terapia rob&#243;tica sigue presentando distintos inconvenientes&#44; tal como su coste econ&#243;mico y la falta de portabilidad &#40;actualmente&#44; el precio del dispositivo vBot es de alrededor de 35&#46;000 euros y su peso es de aproximadamente 30 kg&#41;&#44; adem&#225;s de que sigue existiendo una cierta resistencia por parte de muchos fisioterapeutas&#46; Sin embargo&#44; el objetivo de la investigaci&#243;n en rehabilitaci&#243;n asistida por robot no es sustituir el contacto terap&#233;utico personal que tiene lugar con el fisioterapeuta&#46; Adem&#225;s de por la experiencia invalorable que puede proporcionar el fisioterapeuta en lo relativo a la manipulaci&#243;n adecuada&#44; la motivaci&#243;n y los consejos que puede ofrecer a los pacientes&#44; muchos pacientes&#44; aunque acepten la eficacia de la terapia con robots&#44; siguen prefiriendo el tratamiento manual&#46; La idea que sustenta al tratamiento rob&#243;tico es que puede representar un tratamiento complementario&#44; controlado e individualizado cuyos efectos beneficiosos se pueden controlar y medir de manera precisa&#46; En lo que se refiere al paciente&#44; la ventaja principal puede ser la disminuci&#243;n del tiempo que debe pasar en el hospital y del tiempo durante el que debe recibir asistencia en su hogar para conseguir un nivel aceptable de realizaci&#243;n de sus actividades cotidianas&#46; La mejora sustancial de la recuperaci&#243;n funcional de los pacientes con ACV mediante el tratamiento rob&#243;tico tambi&#233;n dar&#225; lugar a una reducci&#243;n sustancial de la carga de trabajo de los fisioterapeutas&#44; lo que les permitir&#225; atender a un n&#250;mero mayor de pacientes&#44; adem&#225;s de facilitar a los hospitales un ahorro importante en camas&#44; tiempo y dinero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La investigaci&#243;n sobre rehabilitaci&#243;n rob&#243;tica que se ha realizado en la Nottingham University ha sido patrocinada por la BUPA Foundation y por el Nottingham University Research Innovation Services New Researcher&#39;s Fund&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; R&#46; Newport&#46;<br></br> School of Psychology&#44; University of Nottingham&#44; University Park&#44; Nottingham&#44; NG7 2RD&#44; UK&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;roger&#46;newport&#64;nottingham&#46;ac&#46;uk" class="elsevierStyleCrossRefs"> roger&#46;newport&#64;nottingham&#46;ac&#46;uk</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 47 3 50
2024 Octubre 273 32 305
2024 Septiembre 297 36 333
2024 Agosto 181 22 203
2024 Julio 252 23 275
2024 Junio 188 28 216
2024 Mayo 249 14 263
2024 Abril 204 23 227
2024 Marzo 203 14 217
2024 Febrero 210 16 226
2024 Enero 232 16 248
2023 Diciembre 251 12 263
2023 Noviembre 385 16 401
2023 Octubre 315 17 332
2023 Septiembre 199 9 208
2023 Agosto 165 16 181
2023 Julio 223 12 235
2023 Junio 264 15 279
2023 Mayo 323 22 345
2023 Abril 207 33 240
2023 Marzo 269 28 297
2023 Febrero 186 15 201
2023 Enero 123 5 128
2022 Diciembre 139 31 170
2022 Noviembre 248 28 276
2022 Octubre 212 47 259
2022 Septiembre 179 40 219
2022 Agosto 154 38 192
2022 Julio 119 36 155
2022 Junio 204 45 249
2022 Mayo 189 47 236
2022 Abril 175 50 225
2022 Marzo 179 22 201
2022 Febrero 266 24 290
2022 Enero 243 29 272
2021 Diciembre 214 32 246
2021 Noviembre 282 57 339
2021 Octubre 262 51 313
2021 Septiembre 207 30 237
2021 Agosto 228 41 269
2021 Julio 121 36 157
2021 Junio 278 35 313
2021 Mayo 314 86 400
2021 Abril 603 85 688
2021 Marzo 416 60 476
2021 Febrero 256 40 296
2021 Enero 207 36 243
2020 Diciembre 235 37 272
2020 Noviembre 274 58 332
2020 Octubre 224 33 257
2020 Septiembre 243 31 274
2020 Agosto 187 37 224
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2019 Noviembre 291 40 331
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2017 Diciembre 32 1 33
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2017 Agosto 61 6 67
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2017 Junio 55 13 68
2017 Mayo 78 15 93
2017 Abril 81 5 86
2017 Marzo 126 23 149
2017 Febrero 206 11 217
2017 Enero 72 2 74
2016 Diciembre 81 15 96
2016 Noviembre 124 9 133
2016 Octubre 147 25 172
2016 Septiembre 150 23 173
2016 Agosto 85 8 93
2016 Julio 366 2 368
2016 Junio 1239 219 1458
2016 Mayo 1329 305 1634
2016 Abril 1207 298 1505
2016 Marzo 1104 255 1359
2016 Febrero 842 247 1089
2016 Enero 824 237 1061
2015 Diciembre 831 210 1041
2015 Noviembre 1111 225 1336
2015 Octubre 1251 226 1477
2015 Septiembre 906 177 1083
2015 Agosto 945 89 1034
2015 Julio 1014 101 1115
2015 Junio 755 101 856
2015 Mayo 933 153 1086
2015 Abril 1142 255 1397
2015 Marzo 886 125 1011
2015 Febrero 708 73 781
2015 Enero 725 61 786
2014 Diciembre 874 110 984
2014 Noviembre 710 26 736
2014 Octubre 788 38 826
2014 Septiembre 647 52 699
2014 Agosto 587 34 621
2014 Julio 630 32 662
2014 Junio 693 29 722
2014 Mayo 516 32 548
2014 Abril 385 59 444
2014 Marzo 398 49 447
2014 Febrero 397 37 434
2014 Enero 412 59 471
2013 Diciembre 404 66 470
2013 Noviembre 478 111 589
2013 Octubre 432 87 519
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2013 Agosto 266 47 313
2013 Julio 136 15 151
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