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Índice de Charlson versus índice de Barthel como predictor de mortalidad e institucionalización en una unidad geriátrica de agudos y media estancia
Barthel and Charlson indexes for the prognosis of mortality and institutionalization in hospitalized geriatric patients
Blanca Torres Morenoa, Eduardo Núñez Gonzálezb, Domingo de Guzmán Pérez Hernándeza, Juan Pedro Simón Turriatea, Carmen Alastuey Giméneza, Juan Díaz Meliána, Elisa Corujo Rodrígueza, María Dolores González Bermúdeza, Olga Fernández Duquea
a Servicio de Geriatría, Hospital Insular de Lanzarote, Arrecife, España
b Departamento de Ciencias Clínicas, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
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enfermedad de Alzheimer&#44; demencia vascular&#44; enfermedades articulares y del aparato locomotor&#44; diabetes&#44; cardiopat&#237;as&#44; deterioro sensorial o s&#237;ndromes neurol&#243;gicos&#44; entre otros&#44; que se ven influidas a su vez por factores relacionados con el entorno en el que se desenvuelve la vida de cada anciano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la comorbilidad es habitual en los pacientes geri&#225;tricos y tiende a aumentar con la edad&#46; Hasta el 24&#37; de los mayores de 65 a&#241;os y hasta el 31&#37; de los mayores de 85&#44; presentan 4 o m&#225;s diagn&#243;sticos de enfermedades de larga evoluci&#243;n<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En geriatr&#237;a esta situaci&#243;n se ve complicada por la presencia de m&#250;ltiples situaciones precl&#237;nicas de disfunci&#243;n de &#243;rganos&#44; aparatos y sistemas asociadas al envejecimiento&#44; que originan vulnerabilidad sobre todo en las personas de m&#225;s edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conocido que la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral&#44; incluyendo la valoraci&#243;n de la comorbilidad&#44; mejora la aproximaci&#243;n pron&#243;stica de mortalidad en ancianos hospitalizados<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nos planteamos como objetivo estudiar&#44; en una serie de edad media elevada y atendida en una unidad geri&#225;trica de agudos y media estancia&#44; c&#243;mo influyen la situaci&#243;n funcional al ingreso y la comorbilidad en la mortalidad y en la institucionalizaci&#243;n de los pacientes ingresados en un servicio de geriatr&#237;a&#44; comparando el funcionamiento como predictor de dos instrumentos de medida conocidos&#58; el &#237;ndice de Barthel &#40;IB&#41; y el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#40;ICC&#41;&#44; as&#237; como una variante&#58; el ICC corregido por edad &#40;ICCE&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio retrospectivo que incluy&#243; a todos los pacientes ingresados en la unidad geri&#225;trica de agudos y media estancia del Servicio de Geriatr&#237;a del Hospital Insular de Lanzarote&#44; desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2006&#46; Dicho servicio cuenta con los siguientes niveles asistenciales&#58; Unidad Geri&#225;trica de Agudos y media estancia&#44; hospital de d&#237;a&#44; consultas externas&#44; Unidad de larga estancia&#44; atenci&#243;n geri&#225;trica domiciliaria coordinada con enfermer&#237;a de enlace de atenci&#243;n primaria&#44; e interconsulta y valoraci&#243;n en el hospital general del &#225;rea de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizamos un muestreo consecutivo&#44; se incluy&#243; a todos los pacientes sin aplicar ning&#250;n criterio de exclusi&#243;n&#44; obteni&#233;ndose una muestra de 343 pacientes&#46; &#40;el 58&#44;6&#37; de mujeres&#59; el 41&#44;4&#37; de varones&#41;</p><p class="elsevierStylePara">A todos se les recogi&#243; al ingreso&#44; entre otros&#44; la valoraci&#243;n inicial del estado cognitivo seg&#250;n el SPMSQ de Pfeiffer<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; el riesgo de &#250;lceras por presi&#243;n seg&#250;n la escala de Norton<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y el grado de dependencia para las actividades de la vida diaria seg&#250;n el IB<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> al ingreso&#44; muy conocido y utilizado por los geriatras en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente&#44; se recogieron datos de procedencia&#58; urgencias&#44; domicilio&#44; consultas externas&#44; otras unidades hospitalarias&#44; as&#237; como el motivo de ingreso&#58; enfermedad aguda&#44; rehabilitaci&#243;n&#44; cuidados paliativos&#59; y el destino al alta&#44; diferenciando en este apartado los pacientes que requirieron traslado a unidades de larga estancia y residencia asistida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aplicamos a posteriori el ICC<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el ICCE a todos los pacientes&#46; Como muchos &#237;ndices de comorbilidad&#44; el ICC se basa en informes m&#233;dicos&#44; asign&#225;ndole un peso a determinadas patolog&#237;as&#44; de tal forma que la suma determina una puntuaci&#243;n final de comorbilidad para cada paciente&#46; Cuanto m&#225;s elevada es la puntuaci&#243;n&#44; mayores son la comorbilidad y el riesgo&#46; Es una de las escalas m&#225;s conocidas y utilizadas en cl&#237;nica y la que m&#225;s ha sido estudiada cuando la variable de resultado es la mortalidad<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Consta de 17 &#237;tems o condiciones definidas<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; midi&#233;ndose el grado de severidad en una escala de 0 a 6&#46; El resultado final presenta un tipo de variable continua y un rango de puntuaci&#243;n de 0 a 31&#46; Una puntuaci&#243;n mayor de 5 indica gravedad&#46; Es de f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; presenta una fuerte validez de contenido y alta reproducibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el ICCE se aplica una penalizaci&#243;n de 1 punto por cada d&#233;cada de edad por encima de los 40 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se describen en media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables categ&#243;ricas se resumen en frecuencias absoluta y relativa&#46; Para estudiar las diferencias&#44; se utiliz&#243; el t-test para variables cuantitativas que presentaban normalidad&#59; en caso contrario&#44; la prueba de Mann-Whitney&#46; Para valores categ&#243;ricos&#44; se utiliz&#243; la prueba de la ji-cuadrado&#46; En casos de comparaciones m&#250;ltiples&#44; el test de Kruskal-Wallis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; la relaci&#243;n entre la situaci&#243;n funcional y la comorbilidad mediante el coeficiente de regresi&#243;n de Pearson&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La validez predictiva de las escalas evaluadas sobre la presencia de mortalidad o institucionalizaci&#243;n al alta&#44; se determinan como &#225;reas bajo la curva &#40;ABC&#41; ROC&#46; Su igualdad se contrast&#243; mediante la prueba de Hanley y McNeil<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se analizaron utilizando la herramienta SPSS versi&#243;n 15&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo analizado ingresaron 343 pacientes con una media de edad de 82&#44;28 a&#241;os&#46; La puntuaci&#243;n media global en el Pffeifer fue de 5&#44;67 puntos&#46; La media en la escala de Norton fue de 10&#44;45 puntos&#46; El IB medio basal fue de 47&#44;24 &#40;al ingreso&#58; 20&#44;03 y al alta&#58; 45&#44;59&#41;&#46; Los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron infecci&#243;n respiratoria&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; deterioro cognitivo&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; y s&#237;ndrome confusional agudo&#46; La estancia media global fue de 25&#44;54 d&#237;as &#40;13&#44;21 d&#237;as para los agudos y 50&#44;95 d&#237;as para los de media estancia&#41;&#46; Del total de la serie&#44; 112 pacientes precisaron traslado a una unidad de larga estancia o a una residencia asistida tras el alta&#44; o fallecieron durante el ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> contiene las caracter&#237;sticas generales de los pacientes&#44; la &#250;ltima columna recoge diferencias seg&#250;n el sexo&#46; Las mujeres tuvieron una mayor edad y estancia media&#44; encontr&#225;ndose tambi&#233;n diferencias significativas en los motivos de ingreso&#46; Estas diferencias no influyen en los resultados&#44; pues no son significativas en ninguno de los &#237;ndices&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas generales de los pacientes&#58; edad&#44; estancia&#44; &#237;ndice de Barthel&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson corregido por edad&#44; procedencia&#44; motivo de ingreso&#44; institucionalizaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">&#233;xitus</span></p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td>Total</td><td>Var&#243;n</td><td>Mujer</td><td></td></tr><tr align="left"><td></td><td>n&#61;343</td><td>n&#61;142 &#40;41&#44;4&#37;&#41;</td><td>n&#61;201 &#40;58&#44;6&#37;&#41;</td><td>p</td></tr><tr align="left"><td>Edad &#40;a&#241;os&#41;</td><td>82&#44;28&#177;10&#44;46</td><td>77&#44;85&#177;12&#44;19</td><td>85&#44;42&#177;7&#44;65</td><td>&#38;&#35;60&#59;0&#44;001  <span class="elsevierStyleSup">a</span></td></tr><tr align="left"><td>Estancia &#40;d&#237;as&#41;</td><td>25&#44;54&#177;24&#44;13</td><td>22&#44;82&#177;22&#44;87</td><td>27&#44;46&#177;24&#44;86</td><td>0&#44;04  <span class="elsevierStyleSup">b</span></td></tr><tr align="left"><td>IB ingreso</td><td>20&#44;03&#177;27&#44;97</td><td>22&#44;54&#177;30&#44;66</td><td>18&#44;26&#177;25&#44;83</td><td>0&#44;54</td></tr><tr align="left"><td>ICC</td><td>4&#44;38&#177;2&#44;01</td><td>4&#44;74&#177;2&#44;20</td><td>4&#44;06&#177;1&#44;82</td><td>0&#44;07</td></tr><tr align="left"><td>ICCE</td><td>8&#44;11&#177;2&#44;18</td><td>8&#44;07&#177;2&#44;50</td><td>8&#44;14&#177;1&#44;94</td><td>0&#44;60</td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Procedencia</td></tr><tr align="left"><td>Urgencias</td><td>177 &#40;51&#44;5&#37;&#41;</td><td>69 &#40;48&#44;6&#37;&#41;</td><td>108 &#40;53&#44;7&#37;&#41;</td><td>0&#44;07  <span class="elsevierStyleSup">c</span></td></tr><tr align="left"><td>Domicilio</td><td>41 &#40;11&#44;9&#37;&#41;</td><td>14 &#40;9&#44;9&#37;&#41;</td><td>27 &#40;13&#44;4&#37;&#41;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Hospital</td><td>98 &#40;28&#44;5&#37;&#41;</td><td>18 &#40;12&#44;7&#37;&#41;</td><td>36 &#40;17&#44;9&#37;&#41;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Otros</td><td>27 &#40;8&#44;1&#37;&#41;</td><td>41 &#40;28&#44;8&#37;&#41;</td><td>30 &#40;15&#37;&#41;</td><td></td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Motivo ingreso</td></tr><tr align="left"><td>Enfermedad aguda</td><td>242 &#40;70&#44;3&#37;&#41;</td><td>96 &#40;67&#44;6&#37;&#41;</td><td>146 &#40;72&#44;6&#37;&#41;</td><td>&#38;&#35;60&#59;0&#44;001</td></tr><tr align="left"><td>Cuidados paliativos</td><td>46 &#40;13&#44;4&#37;&#41;</td><td>34 &#40;23&#44;9&#37;&#41;</td><td>12 &#40;6&#44;0&#37;&#41;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>RHB</td><td>43 &#40;12&#44;5&#37;&#41;</td><td>10 &#40;7&#44;0&#37;&#41;</td><td>33 &#40;16&#44;4&#37;&#41;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Otros</td><td>12 &#40;3&#44;8&#37;&#41;</td><td>2 &#40;1&#44;5&#37;&#41;</td><td>10 &#40;5&#44;0&#37;&#41;</td><td></td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Institucionalizaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">&#233;xitus</span></td></tr><tr align="left"><td>S&#237;</td><td>112 &#40;32&#44;7&#37;&#41;</td><td>40 &#40;28&#44;2&#37;&#41;</td><td>72 &#40;35&#44;8&#37;&#41;</td><td>0&#44;14  <span class="elsevierStyleSup">d</span></td></tr><tr align="left"><td>No</td><td>231 &#40;67&#44;3&#37;&#41;</td><td>102 &#40;71&#44;8&#37;&#41;</td><td>128 &#40;64&#44;2&#37;&#41;</td><td></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">IB&#58; &#237;ndice de Barthel&#59; ICC&#58; &#237;ndice de Charlson&#59; ICCE&#58; &#237;ndice de Charlson corregido por edad&#59; RHB&#58; rehabilitaci&#243;n&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">a Prueba de la U de Mann-Whitney&#46;<br></br>b t-test&#46;<br></br>c Test de Kruskal-Wallis&#46;<br></br>d Prueba de ji-cuadrado&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Se encontr&#243; una d&#233;bil correlaci&#243;n entre el IB y los ICC e ICCE&#44; cuyos valores respectivamente son R&#61;&#8722;0&#44;203 y R&#61;&#8722;0&#44;256 &#40;p&#38;&#35;60&#59;0&#44;01&#44; en ambos casos&#41;&#46; Es negativa&#44; pues el IB y los &#237;ndices de comorbilidad miden en sentido contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a> contiene una comparativa de las tres curvas ROC calculadas para cada &#237;ndice&#46; Cabe destacar el resultado similar proporcionado por las curvas ICC e ICCE&#46; Se contrast&#243; la igualdad de las ABC correspondientes al IB e ICCE&#44; obteni&#233;ndose el rechazo de esta hip&#243;tesis &#40;p&#38;&#35;60&#59;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; &#193;reas bajo la curva de eficiencia pron&#243;stica de los tres &#237;ndices&#58; escala del &#225;rea bajo la curva&#44; intervalo de confianza 95&#37;</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>&#205;ndice</td><td>Valor &#40;IC&#41;</td></tr><tr align="left"><td>Barthel</td><td>0&#44;736 &#40;0&#44;681&#8211;0&#44;791&#41;</td></tr><tr align="left"><td>Charlson</td><td>0&#44;610 &#40;0&#44;549&#8211;0&#44;671&#41;</td></tr><tr align="left"><td>Charlson corregido por edad</td><td>0&#44;625 &#40;0&#44;564&#8211;0&#44;686&#41;</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">IC&#58; intervalo de confianza&#46;<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El estado funcional&#44; la calidad de vida&#44; la institucionalizaci&#243;n y la mortalidad son variables de resultado fundamentales a la hora de evaluar la asistencia ofrecida a los ancianos en los servicios sanitarios&#46; Un reciente art&#237;culo editorial en esta misma revista<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> llamaba la atenci&#243;n sobre los costes del ingreso indiscriminado de ancianos en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y la falta de conocimiento&#44; de instrumentos y de estudios espec&#237;ficamente geri&#225;tricos que analizaran de forma fiable la influencia que factores tan decisivos en geriatr&#237;a&#44; como la situaci&#243;n funcional y la comorbilidad&#44; tienen en la mortalidad y la institucionalizaci&#243;n al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que el deterioro de la situaci&#243;n funcional est&#225; relacionado con la mortalidad a largo plazo y en algunos estudios se ha encontrado tambi&#233;n relaci&#243;n con una elevada comorbilidad en pacientes mayores ingresados en UCI<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros trabajos<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> investigan la utilidad del ICC y del IB en el pron&#243;stico funcional en la recuperaci&#243;n tras cirug&#237;a de fractura de cadera&#44; destacando como predictor de mortalidad con mejor resultado el ICC&#44; pero no as&#237; para la recuperaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n los comparan con otros &#237;ndices pron&#243;sticos &#40;&#237;ndice de Walter&#41; pero s&#243;lo para la variable mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serie estudiada&#44; la comorbilidad y la situaci&#243;n funcional est&#225;n relacionadas como factores predictores de institucionalizaci&#243;n y mortalidad&#44; pues as&#237; lo indica la correlaci&#243;n encontrada entre el IB y el ICC e ICCE&#44; que es d&#233;bil aunque segura&#44; que expresa la diferencia de objetivos para los que fueron concebidos dichos instrumentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n indican los valores de ABC&#44; la situaci&#243;n funcional se muestra como un mejor predictor de institucionalizaci&#243;n o mortalidad que la comorbilidad&#46; El IB se muestra claramente superior a los otros dos &#237;ndices&#44; lo que se ve confirmado con el rechazo de la hip&#243;tesis de igualdad en el ABC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podr&#237;a concluirse que el ICCE no supondr&#237;a una seria ventaja sobre el ICC como predictor de institucionalizaci&#243;n o mortalidad en pacientes geri&#225;tricos&#44; y que el IB es mejor predictor que los &#237;ndices de comorbilidad para los resultados estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones de este trabajo aconsejar&#237;an nuevos estudios que incidieran en la b&#250;squeda de instrumentos predictores de resultado para pacientes geri&#225;tricos&#44; que ayuden a los cl&#237;nicos en la toma de decisiones acotando el campo de la incertidumbre en un terreno en el que las dimensiones bio&#233;ticas tienen una presencia habitual&#46; Si se dispusiera de un instrumento con valores seleccionados combinados de situaci&#243;n funcional y comorbilidad&#44; podr&#237;an mejorar los resultados pron&#243;sticos y ayudar en la toma de decisiones dif&#237;ciles&#44; como iniciar la di&#225;lisis&#44; limitar el esfuerzo terap&#233;utico&#44; el ingreso en UCI o determinadas intervenciones quir&#250;rgicas&#44; entre otras&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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