Anemia en el anciano | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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Los puntos de corte empleados son específicos de género y se basan en la distribución estadística de las cifras de Hb de una población «aparentemente» sana (media de Hb±2 DE). En función de la muestra empleada para obtener dichos puntos de corte disponemos de diferentes criterios diagnósticos de los cuales, los más conocidos y utilizados son los de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que datan de 1958, aunque existen otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. En los criterios de anemia más recientes obtenidos de bases de datos americanas como NHANES III, Scripps-Kaiser y Mayo Clinic las cifras de Hb son discretamente más elevadas que en los de la OMS. Sin embargo, en la mayoría de casos, la población anciana no está específicamente representada en esas bases de datos que dan origen a los criterios diagnósticos. Aunque todos los criterios se basan exclusivamente en datos epidemiológicos y estadísticos existen algunas evidencias experimentales que aportan cierta relevancia clínica a dichas cifras. Así, cuando la Hb desciende por debajo de 12g/dl la producción de eritropoyetina se incrementa significativamente al igual que las complicaciones en pacientes posquirúrgicos mientras que la sensación de calidad de vida global evaluado con escala validadas (SF-36, EuroQol-5D, etc.) desciende de forma importante en esos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>En todo caso, es importante subrayar que los criterios de anemia que utilicemos deben ser los mismos tanto en la población anciana como en la población joven. Según el estudio NHANES III, la concentración de Hb es discretamente inferior en mujeres mayores de 65 años respecto a varones de su misma edad y por lo tanto los umbrales diagnósticos de anemia son diferentes en hombres y mujeres. Sin embargo, algunos autores plantean dudas sobre si desde el punto de vista clínico tiene sentido mantener criterios diagnósticos de anemia diferentes según el sexo en personas mayores de 65 años. Parece evidente que en mujeres premenopáusicas los criterios de anemia dependerán del género mientras que en las postmenopáusicas (como las ancianas) podría ser independiente del sexo. Sin embargo, esta última afirmación no tiene el consenso general de los expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Los resultados de estudios observacionales publicados sugieren que los criterios de la OMS son excesivamente permisivos y que los mejores resultados en términos de morbimortalidad se alcanzan con cifras de Hb más elevada. De ahí que los criterios de NHANES III y Scripps-Kaiser hayan recogido un mayor consenso en los últimos años. Sin embargo, no disponemos de estudios de intervención y por lo tanto con la mayor evidencia científica que confirmen estos hallazgos.PrevalenciaLa prevalencia de anemia se incrementa con la edad y según las características específicas de los ancianos analizados por lo que los datos que se disponen ofrecen enorme variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2–4</a>. Así, si evaluamos ancianos de la comunidad la detectaremos entre el 5 y 10% en pacientes de 65 a 70 años mientras que esa cifra se incrementa hasta 15–25% en pacientes de más de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Por el contrario, si nos centramos en ancianos (≥65 años) que cumplen criterios de fragilidad la prevalencia es mucho mayor y puede oscilar entre el 48 y el 60% según datos del National Geriatrics Research Consortium y del Beverly Healthcare Data Warehouse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. No obstante, debe subrayarse que la prevalencia de anemia grave (Hb<10g/dl) es relativamente baja (11–13%) en esta población. Sin embargo, de estos datos no debemos cometer el error de pensar que la anemia es un hecho fisiológico del envejecimiento sino que es indicativa de una o más enfermedades subyacentes y se asocia a mal pronóstico vital y funcional a medio-largo plazo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se resumen las prevalencias de anemia en ancianos según el origen de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Implicaciones pronósticas de la anemiaEn los últimos años grandes estudios epidemiológicos se han documentado que la existencia de anemia en el anciano, aunque no sea grave, es un factor predictivo de mal pronóstico funcional y vital a medio-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2–8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Esta afirmación es válida tanto para ancianos aparentemente sanos, como para aquellos que cumplen criterios de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,5,7</a>. De hecho se ha demostrado una fuerte asociación entre anemia y las características fenotípicas del síndrome de fragilidad como sarcopenia, reducción de la fuerza muscular y problemas de movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Asimismo estudios epidemiológicos han documentado que la anemia leve (criterios OMS) es factor predictivo de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Se ha descrito una relación en U entre la cifra de Hb y el pronóstico (vital y/o funcional) del paciente anciano. De tal forma que los que presentan peor pronóstico son aquellos cuya cifra de Hb está situada en el primer (anémicos) o quinto quintil (poliglobúlicos) respecto a aquellos del segundo, tercer o cuarto quintil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Anemia, movilidad y caídasLa existencia de anemia se asocia a menor resistencia física y mayor riesgo de discapacidad, ambos, factores de riesgo independiente de caídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5,7</a>. En el estudio Women's Health and Aging Studies (WHAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> realizado en mujeres mayores de 70 años que vivían en la comunidad se observó que en la evaluación objetiva de la movilidad mediante la escala SPS (Summary Performance Score: deambulación a trayectos cortos, paso de sedestación a bipedestación y equilibrio en bipedestación) se obtenían mejores puntuaciones en las pacientes con Hb alrededor de 14gr/dl que aquellas que estaban por encima o por debajo de esas cifras. Según este estudio, en el análisis multivariado, la anemia leve se asociaba con un incremento del riesgo de dificultad en la movilidad. Posteriormente, otro estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a> realizado en 1.744 ancianos (edad media 77±5 años) demostró que los ancianos anémicos al inicio del estudio presentan un mayor deterioro funcional en un seguimiento a 4 años que los no anémicos.Asimismo, se ha demostrado que la anemia también es un factor de riesgo independiente de caídas, multiplica por 3 el riesgo de padecer una caída y esta suele ser más grave porque con mayor frecuencia se asocia a fractura. Se ha cuantificado que un incremento de 1g/dl en la concentración plasmática de Hb puede reducir hasta en un 45% el riesgo de fractura. Finalmente, la anemia al ingreso en el hospital en pacientes con fractura de fémur empeora el pronóstico a corto-medio plazo ya que aumenta la morbimortalidad y prolonga la estancia hospitalaria respecto a los sujetos no anémicos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5,7,8</a>.Anemia y alteraciones cognitivasAlgunos estudios han analizado la relación entre anemia y alteraciones cognitivas subclínicas como la función ejecutiva (planificación, monitorización y resolución de problemas) que es un marcador precoz de discapacidad en actividades instrumentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2–4</a>. Un estudio transversal reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> evaluó la relación entre anemia leve (10–12g/dl) en una cohorte de 364 mujeres (70–80 años) con el Minimental Test de Folstein >24 y se observó que las pacientes anémicas tenían un riesgo 4 veces superior de obtener peores puntuaciones al realizar test cognitivos específicos. Mientras que otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a> que incluyó 1.744 sujetos mayores de 71 años reveló que aquellos que estaban anémicos al inicio tenían un deterioro neurológico mayor a los 4 años de seguimiento evaluado por la escala de Pfeiffer. Sin embargo, los datos que se disponen respecto a la asociación entre anemia y demencia no son concluyentes ya que algunos estudios la confirman y otros la descartan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Por otro lado, también se ha constatado que la anemia es un factor de riesgo predisponente para el desarrollo de delirium entre los pacientes ingresados y que su corrección contribuye a la normalización de las alteraciones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Finalmente, en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en fase de hemodiálisis en los que la anemia es muy frecuente y puede afectar al 80% de casos se ha observado una mayor prevalencia de alteraciones cognitivas (confusión, pérdida de memoria, pérdida de atención) entre aquellos que no tienen corregida la anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,8</a>.Anemia y calidad de vidaParece lógico suponer que si la anemia se asocia a malos resultados funcionales en los ancianos también debería inducir una peor percepción de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,4,8</a>. Recientemente, se evaluaron 328 ancianos de la comunidad y se observó que los que tenían anemia (criterios OMS) tenían una peor percepción de calidad de vida medido mediante escalas validadas (SF-36 y FACIT-An). Además, existía un descenso progresivo en estas puntuaciones cuando la Hb caía por debajo de 15g/dl. Junto a peor calidad de vida percibida, los ancianos anémicos presentaban peor estado funcional y resistencia física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Anemia y enfermedad cardiovascularLa existencia de anemia se asocia a reducción del transporte de oxígeno a los tejidos periféricos, para corregir esta situación se activan mecanismos compensatorios no hemodinámicos (incremento en la producción de eritropoyetina y de la extracción de oxígeno en esos tejidos) y a medio plazo también mecanismos hemodinámicos (aumento de la precarga, reducción de la postcarga e incremento de la función del ventrículo izquierdo) con la finalidad de incrementar el gasto cardiaco. Los mecanismos no hemodinámicos tienen una capacidad compensatoria limitada por lo que de no corregirse la causa de la anemia y por lo tanto mantenerse activos los mecanismos hemodinámicas, puede desarrollarse hipertrofia del ventrículo izquierdo que favorecería la aparición de disfunción cardiaca y sería por ello un predictor de eventos vasculares futuros. De hecho, es conocido la asociación entre descenso del hematocrito y masa ventricular izquierda. Así, un descenso de 3 puntos del hematocrito incrementa la masa de ventrículo izquierdo entre 1,8g/m2 (mujeres) y 2,6g/m2 (hombres). Por lo tanto tratar la anemia en pacientes con cardiopatía de base es una diana terapéutica importante para mantener estable el sistema cardiovascular. En efecto, se ha comprobado que la corrección de la anemia en estos pacientes reduce las necesidades de diuréticos y los ingresos hospitalarios, mejora la función cardiaca global y la capacidad de esfuerzo y reduce la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca estable o con infarto agudo de miocardio en fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,2,8</a>.Anemia y mortalidadDiferentes estudios han constatado que la anemia es un factor predictivo de mortalidad a medio y largo plazo en pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2–5,7,8</a>. Un estudio realizado con 5.888 pacientes mayores de 65 años de la comunidad seguidos durante 11 años observó que la mortalidad total o de origen cardiovascular era significativamente más elevada entre aquellos en los que se había diagnosticado anemia (criterios OMS) al inicio del estudio, respecto a los no anémicos (57 frente a 39%; p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. En este mismo trabajo, cuando se evaluó la relación entre mortalidad y los quintiles de Hb se observó una relación en J invertida. Así, la mortalidad fue más elevada en el primer (49%) y quinto (41%) quintil en comparación con segundo, tercer o cuarto quintil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Por otro lado, en sujetos de edades más extremas (>85 años) se han observado resultados similares en los que la presencia de anemia en estos pacientes se asocia a un incremento significativo de la mortalidad (RR: 1,60 y 2,3 en mujeres y hombres respectivamente) respecto a sujetos no anémicos en un seguimiento a 5 años (p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Datos similares se han obtenido cuando se evalúan ancianos frágiles de la comunidad o residentes en centros de larga estancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,7</a>.Etiología de la anemiaEl estudio de la anemia es algo diferente del de la población más joven por los distintos condicionamientos físicos, funcionales y de comorbilidad. No obstante, cuando nos enfrentamos a un anciano con anemia nuestro propósito debería ser el de poder llegar a conocer su etiología, teniendo siempre en cuenta que dicha anomalía no es explicable simplemente por el envejecimiento.Las grandes revisiones reúnen las causas de la anemia en 3 grandes grupos: las deficitarias o carenciales, las asociadas a trastornos crónicos y las inexplicadas. Cada uno de estos grupos supone un tercio aproximadamente de los casos, por lo que resulta práctico recordar la regla de los tercios: aproximadamente un tercio para cada grupo de causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Entre las anemias deficitarias se engloban las ferropénicas, que suponen casi el 18% de los casos, las debidas a deficiencia de cobalamina, ácido fólico o ambas vitaminas conjuntamente y la anemia por déficit del hierro y ambas vitaminas con un 6% aproximadamente para cada uno de estos subgrupos, con lo que podemos establecer otra regla de fácil recordatorio, la del 6%. Un 6% para los déficits vitamínicos y el triple de 6, siempre con las debidas reservas, es decir un 18% para las anemias ferropénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Aún cuando la causa más frecuente de la ferropenia es, con mucho, las pérdidas digestivas, potenciadas en muchos enfermos por el uso de anticoagulantes y/o antiagregantes, el estudio endoscópico completo —gastroscopia y colonoscopia—, no siempre garantiza el diagnóstico. En diversas series entre un 20 y un 40% de los pacientes quedan sin llegar a diagnosticar el origen de las pérdidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13–15</a> a pesar de agotar todas las maniobras diagnósticas como arteriografía o cápsula endoscópica. Por otra parte entre un 15 y un 20% de ancianos con ferropenia tienen una lesión sangrante en tracto gastrointestinal alto y bajo simultáneamente. Ello no es óbice para que siempre que la situación funcional del anciano no sea realmente mala, intentemos llevar a cabo el estudio, ya que hay numerosos trabajos que han comprobado que la tolerancia y la eficiencia tanto de la gastroscopia como de la colonoscopia en el anciano no difieren mucho de la de los pacientes adultos de edad media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16–18</a>. Además, se están llevando a cabo estudios con otras formas de acceso al aparato digestivo, como la colonoscopia virtual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> o la colonografía mediante resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a> que pueden ayudar a ampliar el número que pueden ser sometidos a exploraciones diagnósticas. Otra mejora en la exploración diagnóstica es la endoscopia transnasal con endoscopios de menor calibre, que permiten disminuir las complicaciones y ampliar el número de pacientes a los que se les puede estudiar con más tranquilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. No hemos de pasar por alto que en algunas ocasiones la pérdida oculta podría tener otras localizaciones, como la vía urinaria, no siendo frecuente, aunque tampoco extraordinario, que bajo una anemia ferropénica se encuentre una neoplasia vesical. También hemos de considerar que la ferropenia puede tener su origen en una absorción deficitaria, ya sea por la existencia de una gastritis atrófica, una gastrectomía o celiaquía del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. En cuanto al déficit de cobalamina, la mitad de las causas son por malabsorción intestinal de la vitamina B12, un tercio por anemia perniciosa y el resto por otras causas (déficit nutricional, malabsorción posquirúrgicas o indeterminadas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. La deficiencia de ácido fólico se desarrolla habitualmente como resultado de una ingesta inadecuada en legumbres y vegetales de hojas verdes como lechuga o espinacas, por dietas lácteas, el uso de algunos fármacos (metrotexato, cotrimoxazol o algunos anticomiciales), además del abuso de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. Otro tercio de las anemias está causado o asociado a los procesos inflamatorios propios de diversas enfermedades crónicas, por lo que recibe el nombre de anemia por trastorno crónico o anemia de la inflamación, y corresponde por lo general, a una anemia normocítica y normocrómica (recordar que hasta un 30% de casos coexiste ferropenia y anemia de trastorno crónico). El estudio ferrocinético, con ferritina elevada y transferrina reducida o normal puede ayudar a identificar este tipo de anemia. Además, en la actualidad disponemos del receptor soluble de transferrina (Rs transferrina), que puede ayudarnos a orientar el tipo de anemia. En la anemia por trastorno crónico el Rs transferrina está normal, mientras que la ratio Rs transferrina/logaritmo de la ferritina suele ser menor de 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>). Entre los trastornos crónicos asociados a la anemia inflamatoria destaca por su frecuencia la insuficiencia renal, que supone más de la mitad de los casos. El trastorno fisiopatológico de esta asociación descansa en el déficit de eritropoyetina. Menos de un tercio de los casos de la anemia por trastorno crónico son debidos a enfermedades como el hipotiroidismo, las neoplasias, en caso de pacientes geriátricos sobre todo las sólidas como colon, pulmón, mama, próstata o páncreas y la enfermedades inflamatorias cono la arteritis de la temporal o la artritis reumatoide del anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a> y el resto de los casos se deben a asociaciones de enfermedades crónicas e insuficiencia renal.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Desafortunadamente, entre los pacientes geriátricos no es infrecuente que la anemia quede sin explicación, hasta casi una tercera parte, grupo denominado precisamente por muchos autores como anemia inexplicada, y su fisiopatología se explica no por una respuesta inflamatoria, ya que en este grupo los marcadores inflamatorios no están elevados, sino por una respuesta renal disminuida al descenso de la Hb con una menor fabricación de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.Evaluación diagnóstica de la anemia en el ancianoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se exponen las pruebas que consideramos indispensables en todo anciano con anemia. Con una sola extracción se pueden obtener todos estos parámetros y será su interpretación, junto con otras pruebas complementarias, la que nos llevará al diagnóstico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> se muestra un algoritmo diagnóstico de la anemia del anciano. Una vez obtenidos los parámetros comentados, si el índice reticulocitario es alto (mayor del 2%) pensaremos que estamos ante una anemia hiperregenetiva, caso de las anemias hemolíticas o de la respuesta a una hemorragia. La clínica y las exploraciones nos ayudarán a descartar la presencia de una hemorragia y, si no es el caso, solicitaremos pruebas de hemólisis que nos confirmarán la presencia de una anemia hemolítica y nos orientarán sobre la existencia de su posible origen autoinmune o vascular. Las anemias hemolíticas no suelen ser trastornos frecuentes en el anciano, pero siempre es importante tenerlas en mente. Si el índice reticulocitario es bajo, estamos ante una anemia hiporregenerativa, que es la situación más frecuente, con mucho, en el anciano. Analizaremos entonces los índices eritrocitarios (volumen corpuscular medio, concentración corpuscular media de Hb, amplitud de distribución de los hematíes) y podremos así clasificar la anemia como macrocítica e hipocroma, normocítica normocrómica o macrocítica. En este punto podremos ayudarnos de la ferrocinética (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Si hemos establecido que se trata de una ferropenia nos quedará indagar, si lo creemos oportuno, su etiología teniendo en cuenta que aunque las pérdidas digestivas son, con mucho, las causas más frecuentes de la ferropenia, no son las únicas. De todas formas el estudio endoscópico no garantiza la visualización de la lesión potencialmente anemizante, ya que alrededor de un tercio de los pacientes, según diversas series, quedan sin diagnóstico después de un estudio endoscópico alto y bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,15</a>. El déficit de vitamina B12 y ácido fólico, cuya determinación puede ser algo errática, puede confirmarse mediante la determinación sérica del ácido metilmalónico y de la homocisteína (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia>Si estamos ante una anemia por trastorno crónico, podemos asegurar que la insuficiencia renal es responsable de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a> cuando el filtrado glomerular se encuentra por debajo de 30/ml/min/, aunque algunos autores validan esta asociación con aclaramientos entre 30 y 60ml/min. Descartada la insuficiencia renal como explicación de la anemia por trastorno crónico, una exploración física completa, con palpación de pulsos temporales y búsqueda de adenopatías, la determinación de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y fibrinógeno), la determinación de algunos marcadores tumorales (CEA, PSA, CA-19.9), con la conocida limitación de que su utilidad fundamental no es diagnóstica y la realización de una tomografía computarizada toracoabdominal, nos puede ayudar a descartar las enfermedades crónicas más importantes de los ancianos. Finalmente si tenemos dudas de la existencia de un proceso hematológico, no hemos de dudar en realizar un aspirado de médula ósea para citología y citogénica, en las personas con una aceptable situación funcional.Con todo ello podemos esperar, incluso empleando una sistemática sencilla y fácilmente interpretable, diagnosticar entre el 65 y el 80% de los ancianos con anemia, sabiendo que una parte importante nos quedará sin explicación y que en otros casos no podremos llegar al diagnóstico porque la situación del enfermo no hace aconsejable profundizar en estudios diagnósticos.Tratamiento de la anemiaEn el paciente anciano, como se ha comentado previamente, la anemia frecuentemente es multifactorial e infratratada.Tratamiento de la anemia ferropénicaSerá oral en la inmensa mayoría de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. Son preferibles las sales ferrosas a las férricas por su mejor absorción aunque son las peor toleradas. Lo ideal es administrarlo en ayunas, aunque en los ancianos con polifarmacia muchas veces será difícil que sigan de forma correcta el tratamiento. Además en los ancianos institucionalizados o ingresados en hospitales de agudos muchas veces las pastillas se reparten antes del desayuno, pero el paciente no las toma hasta que no llega este. Lo ideal sería poder darlos junto a un zumo de naranja, ya que la vitamina C puede aumentar un 30% su absorción; por otro lado los alimentos y muchos fármacos interfieren en su absorción. De entre los fármacos de uso común con interferencia en la absorción oral del hierro hay que considerar los inhibidores de la bomba de protones, los alcalinos o las quinolonas.La dosis a prescribir es de 100 a 300mg al día de sal ferrosa durante un tiempo suficiente para llenar los depósitos (se estima de entre 4 y 6 meses). Los principales inconvenientes de la administración del hierro oral son: mala tolerancia digestiva, estreñimiento, la coloración negruzca de las heces, que además de asustar a muchos pacientes y cuidadores, a veces podrá interferir la valoración de unas posibles melenas. Finalmente hay un tema muy importante pero escasamente evaluado en la práctica clínica como es la nula o escasa utilización del hierro administrado por vía oral en los estados inflamatorios propios de la enfermedad aguda, proceso en que juega un importante papel la hepcidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Disponemos también, en caso de necesidad, de hierro parenteral para el tratamiento de la anemia ferropénica. Hasta hace poco solo se disponía de hierro dextrano que se administraba por vía endovenosa o intramuscular, presentaba importantes efectos secundarios, y ello limitaba su uso. La aparición de presentaciones como el hierro sacarosa o del hierro carboxymaltosa, mucho mejor toleradas y seguras, ha hecho que su uso se esté incrementando sobre todo en el medio hospitalario. A pesar de ser una alternativa teóricamente interesante en los pacientes ancianos, hay muchas incógnitas y falta de consenso sobre su uso. Sus indicaciones son la intolerancia al tratamiento oral, las pérdidas sanguíneas abundantes que superen la capacidad de reposición oral, en los casos demostrados de malabsorción de hierro (celíaquía, resección gástrica o intestinal, by pass intestinal poscirugía de la obesidad, en enfermedad inflamatoria intestinal), en casos de incumplimiento del tratamiento oral y administrada junto a la eritropoyetina (EPO) en los pacientes afectos de anemia e insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27">27–30</a>. Hay indicaciones emergentes; así como parte de los programas de ahorro de sangre para evitar transfusiones en cirugía ortopédica, como complemento en el tratamiento de la anemia de la insuficiencia cardiaca, y en estados inflamatorios con ferropenia de base y en los que asumamos que no se absorberá el hierro oral.La ventaja fundamental del hierro parenteral es su rápida biodisponibilidad, ya que evita la acción de la hepcidina a nivel de los enterocitos. A los 5 minutos de su infusión endovenosa se detecta en las células del sistema mononuclear fagocítico hepático y de la medula ósea. Hay que desarrollar guías clínicas y protocolos para el uso del hierro parenteral ya que es posible que su empleo en ancianos frágiles con anemia que residan en la comunidad o que estén institucionalizados mejore la calidad de vida y evite transfusiones urgentes, descompensaciones de enfermedades crónicas, síndromes geriátricos y por último ingresos.Tratamiento de la anemia megaloblásticaCuando el déficit sea de ácido fólico, el tratamiento será la reposición oral con 5 o 10mg al día durante 4 meses. Es un tratamiento seguro, cuya única precaución es no administrarlo de forma aislada si no tenemos asegurados los niveles de cobalamina, ya que podemos precipitar un déficit de esta. En los casos en los que el déficit sea atribuible a fármacos antifólicos (metotrexate, cotrimoxazol, etc.) el tratamiento será con ácido folínico por vía oral.Cuando la causa sea el déficit de cobalamina, el tratamiento será por vía parenteral, siempre que se trate de anemia perniciosa. En los casos en los que sea otra la causa del déficit de B12, teóricamente se puede dar por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a> o incluso por vía nasal, con un 90% de respuestas. El problema es que en las series donde se ha ensayado la vía oral, además de excluir la anemia perniciosa, los estudios están hechos con escaso número de pacientes y poco tiempo de seguimiento para saber qué pasa a largo plazo. No hay que olvidar que en los pacientes gastrectomizados o con resección ileal hay que administrar profilaxis con cobalamina por vía parenteral.La reposición de cobalamina se puede hacer de varias formas. Cuando haya síntomas neurológicos se administrarán 1.000μgr por vía intramuscular hasta la mejoría de los síntomas.En ausencia de síntomas la pauta más utilizada consiste en la administración de 1 vial cada día durante 7 días por vía i.m, seguido de 1 vial cada 7 días durante 1 mes, y después 1 vial i.m. cada mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Recordar que aunque la vía de administración de la cobalamina es la i.m. se puede administrar por vía subcutánea en pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante. No es aconsejable la vía i.v. por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad.Tratamiento de la anemia de proceso crónicoDesde la introducción del primer agente estimulante de la eritropoyesis como era la epoetina α para el tratamiento de la anemia asociada a la enfermedad renal crónica terminal, se han ido ampliando sus indicaciones.Un interesante metaanalisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a> demostró que el uso de EPO en pacientes con insuficiencia renal crónica mejoraba las cifras de Hb y de hematocrito, disminuía el número de transfusiones, mejoraba la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, aunque no modificaba la progresión de la enfermedad renal. Hasta la fecha la prescripción de EPO, ha sido casi patrimonio exclusivo de los nefrólogos, pero con el envejecimiento de la población y la elevada prevalencia de anemia e insuficiencia renal crónica en los pacientes ancianos, los geriatras debemos aprender su uso, conocer sus ventajas y también sus efectos secundarios.La EPO es una glucoproteina de 34KD cuya función es el control de la producción de los hematíes, mediante la promoción de la supervivencia, proliferación y diferenciación de los progenitores eritroides en la medula ósea. La EPO se sintetiza predominantemente en las células intersticiales del córtex renal, aunque un 20% se produce en el hígado. Favorecen la secreción de EPO, la hipoxia de los tejidos, la anemia y el hipertiroidismo. La EPO tiene otras propiedades como efecto antiapoptosis y función citoprotectora mediante la promoción de la angiogenesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>.En los últimos años se han producido algunas advertencias sobre los peligros de incrementar en exceso de forma rápida las cifras de Hb. El estudio CREATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a> «Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Tretament» comparó un grupo de pacientes en los que se corrigió la anemia con Epo β, alcanzando cifras de Hb de 13 a 15g/dl. Frente al grupo de pacientes con corrección incompleta (hemoglobinas de 10,5 a 11,5g/dl). En el grupo con corrección completa no se disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares, regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, mejoría de la calidad de vida ni se frenó la progresión de la enfermedad renal. El estudio CHOIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a> «Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency» mostró en un grupo aleatorizado de pacientes con insuficiencia renal, que el grupo en el que el objetivo de Hb era de 13,5g/dl comparado con el grupo que alcanzó 11,3g/dl había un mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardiaca e ictus sin mejorar la calidad de vida.Por lo tanto los peligros de la EPO de mayor morbimortalidad de causa cardiovascular van ligados claramente a cifras de Hb por encima de 12,5g/dl. Recientemente se ha publicado el estudio TREAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a> «Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp –darbepoteina alfa- Therapy» que incluía 4.038 pacientes diabéticos con insuficiencia renal que no estaban en diálisis, aleatorizados a tratamiento con darbepoteina alfa o placebo, con el objetivo de demostrar una menor morbimortalidad cardiovascular alcanzando cifras de Hb de 13g/dl. Los resultados mostraron una mayor mortalidad en los pacientes con cáncer que recibieron darbepoetina, así como una incidencia significativamente mayor de ictus en dicho grupo. Hay un aviso reciente de la FDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>, en el que advierte del riesgo de menor supervivencia de los pacientes con cáncer y tratamiento con EPO, así como del riesgo de progresión o recidivas de algunos tumores.La recomendación actual para administrar EPO en pacientes con insuficiencia renal crónica y anemia, incluye la Hb menor de 10g/dl. El objetivo del tratamiento es aumentar o mantener los niveles de Hb para evitar transfusiones. Las cifras de Hb aconsejables para la FDA en el 2008 para el manejo de los agentes estimulantes de la eritropoyesis son entre 10 y 12g/dl. Si se siguen las recomendaciones de las guías y no se sobrepasa la cifra de Hb de 12g/dl, la EPO puede ser una buena arma terapéutica para nuestros pacientes con insuficiencia renal crónica a partir de estadio 3 (filtrado glomerular menor de 60).Así, las recomendaciones prácticas para uso de EPO incluirían, en primer lugar, obtener un diagnóstico correcto, corregir el déficit de hierro y el de otros cofactores, además de garantizar un correcto y estrecho seguimiento de los pacientes. Cuando los pacientes están en predialisis la indicación es la presencia de una anemia sintomática con hemoglobinas inferiores a 10g/dl. En los pacientes diabéticos las cifras de Hb pueden ser más bajas que en los no diabéticos con filtrados glomerulares similares. Los efectos secundarios más frecuentes de todas las EPO son el empeoramiento o la aparición de novo de una hipertensión arterial, la aparición de trombosis tanto arterial como venosa, mialgias, cefalea, náuseas y fiebre. Un efecto secundario poco frecuente, pero que hay que conocer es la aplasia pura de células rojas, provocada por el desarrollo de autoanticuerpos frente a la fracción proteica de la EPO.ConclusionesLa anemia es un diagnóstico frecuente en las personas mayores y en muchas ocasiones se asocia con una importante morbimortalidad. Es fundamental una buena aproximación diagnóstica teniendo en cuenta que frecuentemente su etiología puede ser multifactorial. Además del tratamiento habitual debemos familiarizarnos con nuevas posibilidades de tratamiento como lo son el hierro parenteral y los agentes estimulantes de la eritropoyesis.Conflicto de interesesEl contenido de esta revisión aborda algunos de los aspectos más interesantes de la mesa redonda «anemia en el paciente anciano» realizada en Barcelona, el 3 de marzo del 2010, organizada por la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología, con el patrocinio de Laboratorios Roche España." 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En las personas ancianas aunque la anemia tiene una prevalencia elevada, existen diversos aspectos como el umbral de hemoglobina por debajo del cual debemos preocuparnos o la identificación de las causas de la misma que no son fáciles de establecer. La presente revisión se centra en conocer lo que se considera niveles de hemoglobina normales en los adultos, las causas más frecuentes de la anemia y sus posibles consecuencias en pacientes de edad avanzada. Se aporta un algoritmo diagnóstico y una aproximación al tratamiento en que se abordan nuevas posibilidades terapéuticas como el hierro parenteral y los agentes estimulantes de la eritropoyesis." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Anemia is a common disorder in the elderly and is associated with increased morbidity and mortality. 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anemia ferropénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anemia de trastorno crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ambas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sideremia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transferrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida-normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Saturación. transferrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ferritina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal-aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducida-normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recepto soluble trasferrrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal a aumentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Receptor soluble transferrina/logaritmo de la ferritina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevado (>2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo (<1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevado (>2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab205402.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros ferrocinéticos característicos de los diferentes tipos de anemia" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice reticulocitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índices eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM, ADE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ferritina, sideremia, índice de saturación transferrina, receptor soluble de transferrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina B12, ácido fólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa, función renal, hepática y tiroidea, proteinograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alicuota reservada para determinación de eritropoyetina, si se considera indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab205401.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas de laboratorio que se deberían determinar en todo paciente anciano" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Deficiencia de vitamina B12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Deficiencia de folato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Deficiencia de vitamina B12 y folato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina B12 sérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Folato sérico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o ↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Folato eritrocitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido metilmaló-nico sérico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homocisteina sérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab205404.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comportamiento de los niveles séricos de las vitaminas y los metabolitos en las deficiencias de folato y vitamina B12" ] ] ] "bibliografia" 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Estadísticas

REVISIÓN

Anemia en el anciano

Anemia in the elderly

A.. Agustín Urrutiaa,b, Emilio Sacanellac, Jordi Mascarod, Francesc Formigae,

Autor para correspondencia

fformiga@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia.

a Servicio de Medicina Interna, Unidad de Geriatría de Agudos, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona

b Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

c Sección de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic Barcelona, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

d Unidad de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Sant Pau, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

e Unidad de Geriatría, Servicio Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L′Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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En los criterios de anemia m&#225;s recientes obtenidos de bases de datos americanas como NHANES III&#44; Scripps-Kaiser y Mayo Clinic las cifras de Hb son discretamente m&#225;s elevadas que en los de la OMS&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de casos&#44; la poblaci&#243;n anciana no est&#225; espec&#237;ficamente representada en esas bases de datos que dan origen a los criterios diagn&#243;sticos&#46; Aunque todos los criterios se basan exclusivamente en datos epidemiol&#243;gicos y estad&#237;sticos existen algunas evidencias experimentales que aportan cierta relevancia cl&#237;nica a dichas cifras&#46; As&#237;&#44; cuando la Hb desciende por debajo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl la producci&#243;n de eritropoyetina se incrementa significativamente al igual que las complicaciones en pacientes posquir&#250;rgicos mientras que la sensaci&#243;n de calidad de vida global evaluado con escala validadas &#40;SF-36&#44; EuroQol-5D&#44; etc&#46;&#41; desciende de forma importante en esos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; es importante subrayar que los criterios de anemia que utilicemos deben ser los mismos tanto en la poblaci&#243;n anciana como en la poblaci&#243;n joven&#46; Seg&#250;n el estudio NHANES III&#44; la concentraci&#243;n de Hb es discretamente inferior en mujeres mayores de 65 a&#241;os respecto a varones de su misma edad y por lo tanto los umbrales diagn&#243;sticos de anemia son diferentes en hombres y mujeres&#46; Sin embargo&#44; algunos autores plantean dudas sobre si desde el punto de vista cl&#237;nico tiene sentido mantener criterios diagn&#243;sticos de anemia diferentes seg&#250;n el sexo en personas mayores de 65 a&#241;os&#46; Parece evidente que en mujeres premenop&#225;usicas los criterios de anemia depender&#225;n del g&#233;nero mientras que en las postmenop&#225;usicas &#40;como las ancianas&#41; podr&#237;a ser independiente del sexo&#46; Sin embargo&#44; esta &#250;ltima afirmaci&#243;n no tiene el consenso general de los expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de estudios observacionales publicados sugieren que los criterios de la OMS son excesivamente permisivos y que los mejores resultados en t&#233;rminos de morbimortalidad se alcanzan con cifras de Hb m&#225;s elevada&#46; De ah&#237; que los criterios de NHANES III y Scripps-Kaiser hayan recogido un mayor consenso en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; no disponemos de estudios de intervenci&#243;n y por lo tanto con la mayor evidencia cient&#237;fica que confirmen estos hallazgos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de anemia se incrementa con la edad y seg&#250;n las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los ancianos analizados por lo que los datos que se disponen ofrecen enorme variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; As&#237;&#44; si evaluamos ancianos de la comunidad la detectaremos entre el 5 y 10&#37; en pacientes de 65 a 70 a&#241;os mientras que esa cifra se incrementa hasta 15&#8211;25&#37; en pacientes de m&#225;s de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por el contrario&#44; si nos centramos en ancianos &#40;&#8805;65 a&#241;os&#41; que cumplen criterios de fragilidad la prevalencia es mucho mayor y puede oscilar entre el 48 y el 60&#37; seg&#250;n datos del National Geriatrics Research Consortium y del Beverly Healthcare Data Warehouse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; debe subrayarse que la prevalencia de anemia grave &#40;Hb&#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; es relativamente baja &#40;11&#8211;13&#37;&#41; en esta poblaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; de estos datos no debemos cometer el error de pensar que la anemia es un hecho fisiol&#243;gico del envejecimiento sino que es indicativa de una o m&#225;s enfermedades subyacentes y se asocia a mal pron&#243;stico vital y funcional a medio-largo plazo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se resumen las prevalencias de anemia en ancianos seg&#250;n el origen de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implicaciones pron&#243;sticas de la anemia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os grandes estudios epidemiol&#243;gicos se han documentado que la existencia de anemia en el anciano&#44; aunque no sea grave&#44; es un factor predictivo de mal pron&#243;stico funcional y vital a medio-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Esta afirmaci&#243;n es v&#225;lida tanto para ancianos aparentemente sanos&#44; como para aquellos que cumplen criterios de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;7</span></a>&#46; De hecho se ha demostrado una fuerte asociaci&#243;n entre anemia y las caracter&#237;sticas fenot&#237;picas del s&#237;ndrome de fragilidad como sarcopenia&#44; reducci&#243;n de la fuerza muscular y problemas de movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Asimismo estudios epidemiol&#243;gicos han documentado que la anemia leve &#40;criterios OMS&#41; es factor predictivo de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una relaci&#243;n en U entre la cifra de Hb y el pron&#243;stico &#40;vital y&#47;o funcional&#41; del paciente anciano&#46; De tal forma que los que presentan peor pron&#243;stico son aquellos cuya cifra de Hb est&#225; situada en el primer &#40;an&#233;micos&#41; o quinto quintil &#40;poliglob&#250;licos&#41; respecto a aquellos del segundo&#44; tercer o cuarto quintil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anemia&#44; movilidad y ca&#237;das</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de anemia se asocia a menor resistencia f&#237;sica y mayor riesgo de discapacidad&#44; ambos&#44; factores de riesgo independiente de ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span></a>&#46; En el estudio Women&#39;s Health and Aging Studies &#40;WHAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> realizado en mujeres mayores de 70 a&#241;os que viv&#237;an en la comunidad se observ&#243; que en la evaluaci&#243;n objetiva de la movilidad mediante la escala SPS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Summary Performance Score</span>&#58; deambulaci&#243;n a trayectos cortos&#44; paso de sedestaci&#243;n a bipedestaci&#243;n y equilibrio en bipedestaci&#243;n&#41; se obten&#237;an mejores puntuaciones en las pacientes con Hb alrededor de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr&#47;dl que aquellas que estaban por encima o por debajo de esas cifras&#46; Seg&#250;n este estudio&#44; en el an&#225;lisis multivariado&#44; la anemia leve se asociaba con un incremento del riesgo de dificultad en la movilidad&#46; Posteriormente&#44; otro estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> realizado en 1&#46;744 ancianos &#40;edad media 77&#177;5 a&#241;os&#41; demostr&#243; que los ancianos an&#233;micos al inicio del estudio presentan un mayor deterioro funcional en un seguimiento a 4 a&#241;os que los no an&#233;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se ha demostrado que la anemia tambi&#233;n es un factor de riesgo independiente de ca&#237;das&#44; multiplica por 3 el riesgo de padecer una ca&#237;da y esta suele ser m&#225;s grave porque con mayor frecuencia se asocia a fractura&#46; Se ha cuantificado que un incremento de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de Hb puede reducir hasta en un 45&#37; el riesgo de fractura&#46; Finalmente&#44; la anemia al ingreso en el hospital en pacientes con fractura de f&#233;mur empeora el pron&#243;stico a corto-medio plazo ya que aumenta la morbimortalidad y prolonga la estancia hospitalaria respecto a los sujetos no an&#233;micos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anemia y alteraciones cognitivas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han analizado la relaci&#243;n entre anemia y alteraciones cognitivas subcl&#237;nicas como la funci&#243;n ejecutiva &#40;planificaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n y resoluci&#243;n de problemas&#41; que es un marcador precoz de discapacidad en actividades instrumentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Un estudio transversal reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> evalu&#243; la relaci&#243;n entre anemia leve &#40;10&#8211;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; en una cohorte de 364 mujeres &#40;70&#8211;80 a&#241;os&#41; con el Minimental Test de Folstein &#62;24 y se observ&#243; que las pacientes an&#233;micas ten&#237;an un riesgo 4 veces superior de obtener peores puntuaciones al realizar test cognitivos espec&#237;ficos&#46; Mientras que otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que incluy&#243; 1&#46;744 sujetos mayores de 71 a&#241;os revel&#243; que aquellos que estaban an&#233;micos al inicio ten&#237;an un deterioro neurol&#243;gico mayor a los 4 a&#241;os de seguimiento evaluado por la escala de Pfeiffer&#46; Sin embargo&#44; los datos que se disponen respecto a la asociaci&#243;n entre anemia y demencia no son concluyentes ya que algunos estudios la confirman y otros la descartan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tambi&#233;n se ha constatado que la anemia es un factor de riesgo predisponente para el desarrollo de delirium entre los pacientes ingresados y que su correcci&#243;n contribuye a la normalizaci&#243;n de las alteraciones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Finalmente&#44; en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica terminal en fase de hemodi&#225;lisis en los que la anemia es muy frecuente y puede afectar al 80&#37; de casos se ha observado una mayor prevalencia de alteraciones cognitivas &#40;confusi&#243;n&#44; p&#233;rdida de memoria&#44; p&#233;rdida de atenci&#243;n&#41; entre aquellos que no tienen corregida la anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anemia y calidad de vida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece l&#243;gico suponer que si la anemia se asocia a malos resultados funcionales en los ancianos tambi&#233;n deber&#237;a inducir una peor percepci&#243;n de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;8</span></a>&#46; Recientemente&#44; se evaluaron 328 ancianos de la comunidad y se observ&#243; que los que ten&#237;an anemia &#40;criterios OMS&#41; ten&#237;an una peor percepci&#243;n de calidad de vida medido mediante escalas validadas &#40;SF-36 y FACIT-An&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; exist&#237;a un descenso progresivo en estas puntuaciones cuando la Hb ca&#237;a por debajo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Junto a peor calidad de vida percibida&#44; los ancianos an&#233;micos presentaban peor estado funcional y resistencia f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anemia y enfermedad cardiovascular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de anemia se asocia a reducci&#243;n del transporte de ox&#237;geno a los tejidos perif&#233;ricos&#44; para corregir esta situaci&#243;n se activan mecanismos compensatorios no hemodin&#225;micos &#40;incremento en la producci&#243;n de eritropoyetina y de la extracci&#243;n de ox&#237;geno en esos tejidos&#41; y a medio plazo tambi&#233;n mecanismos hemodin&#225;micos &#40;aumento de la precarga&#44; reducci&#243;n de la postcarga e incremento de la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#41; con la finalidad de incrementar el gasto cardiaco&#46; Los mecanismos no hemodin&#225;micos tienen una capacidad compensatoria limitada por lo que de no corregirse la causa de la anemia y por lo tanto mantenerse activos los mecanismos hemodin&#225;micas&#44; puede desarrollarse hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo que favorecer&#237;a la aparici&#243;n de disfunci&#243;n cardiaca y ser&#237;a por ello un predictor de eventos vasculares futuros&#46; De hecho&#44; es conocido la asociaci&#243;n entre descenso del hematocrito y masa ventricular izquierda&#46; As&#237;&#44; un descenso de 3 puntos del hematocrito incrementa la masa de ventr&#237;culo izquierdo entre 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m2 &#40;mujeres&#41; y 2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m2 &#40;hombres&#41;&#46; Por lo tanto tratar la anemia en pacientes con cardiopat&#237;a de base es una diana terap&#233;utica importante para mantener estable el sistema cardiovascular&#46; En efecto&#44; se ha comprobado que la correcci&#243;n de la anemia en estos pacientes reduce las necesidades de diur&#233;ticos y los ingresos hospitalarios&#44; mejora la funci&#243;n cardiaca global y la capacidad de esfuerzo y reduce la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca estable o con infarto agudo de miocardio en fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;2&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anemia y mortalidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han constatado que la anemia es un factor predictivo de mortalidad a medio y largo plazo en pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Un estudio realizado con 5&#46;888 pacientes mayores de 65 a&#241;os de la comunidad seguidos durante 11 a&#241;os observ&#243; que la mortalidad total o de origen cardiovascular era significativamente m&#225;s elevada entre aquellos en los que se hab&#237;a diagnosticado anemia &#40;criterios OMS&#41; al inicio del estudio&#44; respecto a los no an&#233;micos &#40;57 frente a 39&#37;&#59; p&#60;0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En este mismo trabajo&#44; cuando se evalu&#243; la relaci&#243;n entre mortalidad y los quintiles de Hb se observ&#243; una relaci&#243;n en J invertida&#46; As&#237;&#44; la mortalidad fue m&#225;s elevada en el primer &#40;49&#37;&#41; y quinto &#40;41&#37;&#41; quintil en comparaci&#243;n con segundo&#44; tercer o cuarto quintil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en sujetos de edades m&#225;s extremas &#40;&#62;85 a&#241;os&#41; se han observado resultados similares en los que la presencia de anemia en estos pacientes se asocia a un incremento significativo de la mortalidad &#40;RR&#58; 1&#44;60 y 2&#44;3 en mujeres y hombres respectivamente&#41; respecto a sujetos no an&#233;micos en un seguimiento a 5 a&#241;os &#40;p&#60;0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Datos similares se han obtenido cuando se eval&#250;an ancianos fr&#225;giles de la comunidad o residentes en centros de larga estancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a de la anemia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la anemia es algo diferente del de la poblaci&#243;n m&#225;s joven por los distintos condicionamientos f&#237;sicos&#44; funcionales y de comorbilidad&#46; No obstante&#44; cuando nos enfrentamos a un anciano con anemia nuestro prop&#243;sito deber&#237;a ser el de poder llegar a conocer su etiolog&#237;a&#44; teniendo siempre en cuenta que dicha anomal&#237;a no es explicable simplemente por el envejecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las grandes revisiones re&#250;nen las causas de la anemia en 3 grandes grupos&#58; las deficitarias o carenciales&#44; las asociadas a trastornos cr&#243;nicos y las inexplicadas&#46; Cada uno de estos grupos supone un tercio aproximadamente de los casos&#44; por lo que resulta pr&#225;ctico recordar la regla de los tercios&#58; aproximadamente un tercio para cada grupo de causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Entre las anemias deficitarias se engloban las ferrop&#233;nicas&#44; que suponen casi el 18&#37; de los casos&#44; las debidas a deficiencia de cobalamina&#44; &#225;cido f&#243;lico o ambas vitaminas conjuntamente y la anemia por d&#233;ficit del hierro y ambas vitaminas con un 6&#37; aproximadamente para cada uno de estos subgrupos&#44; con lo que podemos establecer otra regla de f&#225;cil recordatorio&#44; la del 6&#37;&#46; Un 6&#37; para los d&#233;ficits vitam&#237;nicos y el triple de 6&#44; siempre con las debidas reservas&#44; es decir un 18&#37; para las anemias ferrop&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A&#250;n cuando la causa m&#225;s frecuente de la ferropenia es&#44; con mucho&#44; las p&#233;rdidas digestivas&#44; potenciadas en muchos enfermos por el uso de anticoagulantes y&#47;o antiagregantes&#44; el estudio endosc&#243;pico completo &#8212;gastroscopia y colonoscopia&#8212;&#44; no siempre garantiza el diagn&#243;stico&#46; En diversas series entre un 20 y un 40&#37; de los pacientes quedan sin llegar a diagnosticar el origen de las p&#233;rdidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a> a pesar de agotar todas las maniobras diagn&#243;sticas como arteriograf&#237;a o c&#225;psula endosc&#243;pica&#46; Por otra parte entre un 15 y un 20&#37; de ancianos con ferropenia tienen una lesi&#243;n sangrante en tracto gastrointestinal alto y bajo simult&#225;neamente&#46; Ello no es &#243;bice para que siempre que la situaci&#243;n funcional del anciano no sea realmente mala&#44; intentemos llevar a cabo el estudio&#44; ya que hay numerosos trabajos que han comprobado que la tolerancia y la eficiencia tanto de la gastroscopia como de la colonoscopia en el anciano no difieren mucho de la de los pacientes adultos de edad media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se est&#225;n llevando a cabo estudios con otras formas de acceso al aparato digestivo&#44; como la colonoscopia virtual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o la colonograf&#237;a mediante resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que pueden ayudar a ampliar el n&#250;mero que pueden ser sometidos a exploraciones diagn&#243;sticas&#46; Otra mejora en la exploraci&#243;n diagn&#243;stica es la endoscopia transnasal con endoscopios de menor calibre&#44; que permiten disminuir las complicaciones y ampliar el n&#250;mero de pacientes a los que se les puede estudiar con m&#225;s tranquilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No hemos de pasar por alto que en algunas ocasiones la p&#233;rdida oculta podr&#237;a tener otras localizaciones&#44; como la v&#237;a urinaria&#44; no siendo frecuente&#44; aunque tampoco extraordinario&#44; que bajo una anemia ferrop&#233;nica se encuentre una neoplasia vesical&#46; Tambi&#233;n hemos de considerar que la ferropenia puede tener su origen en una absorci&#243;n deficitaria&#44; ya sea por la existencia de una gastritis atr&#243;fica&#44; una gastrectom&#237;a o celiaqu&#237;a del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En cuanto al d&#233;ficit de cobalamina&#44; la mitad de las causas son por malabsorci&#243;n intestinal de la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; un tercio por anemia perniciosa y el resto por otras causas &#40;d&#233;ficit nutricional&#44; malabsorci&#243;n posquir&#250;rgicas o indeterminadas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La deficiencia de &#225;cido f&#243;lico se desarrolla habitualmente como resultado de una ingesta inadecuada en legumbres y vegetales de hojas verdes como lechuga o espinacas&#44; por dietas l&#225;cteas&#44; el uso de algunos f&#225;rmacos &#40;metrotexato&#44; cotrimoxazol o algunos anticomiciales&#41;&#44; adem&#225;s del abuso de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Otro tercio de las anemias est&#225; causado o asociado a los procesos inflamatorios propios de diversas enfermedades cr&#243;nicas&#44; por lo que recibe el nombre de anemia por trastorno cr&#243;nico o anemia de la inflamaci&#243;n&#44; y corresponde por lo general&#44; a una anemia normoc&#237;tica y normocr&#243;mica &#40;recordar que hasta un 30&#37; de casos coexiste ferropenia y anemia de trastorno cr&#243;nico&#41;&#46; El estudio ferrocin&#233;tico&#44; con ferritina elevada y transferrina reducida o normal puede ayudar a identificar este tipo de anemia&#46; Adem&#225;s&#44; en la actualidad disponemos del receptor soluble de transferrina &#40;Rs transferrina&#41;&#44; que puede ayudarnos a orientar el tipo de anemia&#46; En la anemia por trastorno cr&#243;nico el Rs transferrina est&#225; normal&#44; mientras que la ratio Rs transferrina&#47;logaritmo de la ferritina suele ser menor de 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; Entre los trastornos cr&#243;nicos asociados a la anemia inflamatoria destaca por su frecuencia la insuficiencia renal&#44; que supone m&#225;s de la mitad de los casos&#46; El trastorno fisiopatol&#243;gico de esta asociaci&#243;n descansa en el d&#233;ficit de eritropoyetina&#46; Menos de un tercio de los casos de la anemia por trastorno cr&#243;nico son debidos a enfermedades como el hipotiroidismo&#44; las neoplasias&#44; en caso de pacientes geri&#225;tricos sobre todo las s&#243;lidas como colon&#44; pulm&#243;n&#44; mama&#44; pr&#243;stata o p&#225;ncreas y la enfermedades inflamatorias cono la arteritis de la temporal o la artritis reumatoide del anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y el resto de los casos se deben a asociaciones de enfermedades cr&#243;nicas e insuficiencia renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; entre los pacientes geri&#225;tricos no es infrecuente que la anemia quede sin explicaci&#243;n&#44; hasta casi una tercera parte&#44; grupo denominado precisamente por muchos autores como anemia inexplicada&#44; y su fisiopatolog&#237;a se explica no por una respuesta inflamatoria&#44; ya que en este grupo los marcadores inflamatorios no est&#225;n elevados&#44; sino por una respuesta renal disminuida al descenso de la Hb con una menor fabricaci&#243;n de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de la anemia en el anciano</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se exponen las pruebas que consideramos indispensables en todo anciano con anemia&#46; Con una sola extracci&#243;n se pueden obtener todos estos par&#225;metros y ser&#225; su interpretaci&#243;n&#44; junto con otras pruebas complementarias&#44; la que nos llevar&#225; al diagn&#243;stico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> se muestra un algoritmo diagn&#243;stico de la anemia del anciano&#46; Una vez obtenidos los par&#225;metros comentados&#44; si el &#237;ndice reticulocitario es alto &#40;mayor del 2&#37;&#41; pensaremos que estamos ante una anemia hiperregenetiva&#44; caso de las anemias hemol&#237;ticas o de la respuesta a una hemorragia&#46; La cl&#237;nica y las exploraciones nos ayudar&#225;n a descartar la presencia de una hemorragia y&#44; si no es el caso&#44; solicitaremos pruebas de hem&#243;lisis que nos confirmar&#225;n la presencia de una anemia hemol&#237;tica y nos orientar&#225;n sobre la existencia de su posible origen autoinmune o vascular&#46; Las anemias hemol&#237;ticas no suelen ser trastornos frecuentes en el anciano&#44; pero siempre es importante tenerlas en mente&#46; Si el &#237;ndice reticulocitario es bajo&#44; estamos ante una anemia hiporregenerativa&#44; que es la situaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; con mucho&#44; en el anciano&#46; Analizaremos entonces los &#237;ndices eritrocitarios &#40;volumen corpuscular medio&#44; concentraci&#243;n corpuscular media de Hb&#44; amplitud de distribuci&#243;n de los hemat&#237;es&#41; y podremos as&#237; clasificar la anemia como macroc&#237;tica e hipocroma&#44; normoc&#237;tica normocr&#243;mica o macroc&#237;tica&#46; En este punto podremos ayudarnos de la ferrocin&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hemos establecido que se trata de una ferropenia nos quedar&#225; indagar&#44; si lo creemos oportuno&#44; su etiolog&#237;a teniendo en cuenta que aunque las p&#233;rdidas digestivas son&#44; con mucho&#44; las causas m&#225;s frecuentes de la ferropenia&#44; no son las &#250;nicas&#46; De todas formas el estudio endosc&#243;pico no garantiza la visualizaci&#243;n de la lesi&#243;n potencialmente anemizante&#44; ya que alrededor de un tercio de los pacientes&#44; seg&#250;n diversas series&#44; quedan sin diagn&#243;stico despu&#233;s de un estudio endosc&#243;pico alto y bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a>&#46; El d&#233;ficit de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y &#225;cido f&#243;lico&#44; cuya determinaci&#243;n puede ser algo err&#225;tica&#44; puede confirmarse mediante la determinaci&#243;n s&#233;rica del &#225;cido metilmal&#243;nico y de la homociste&#237;na &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estamos ante una anemia por trastorno cr&#243;nico&#44; podemos asegurar que la insuficiencia renal es responsable de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> cuando el filtrado glomerular se encuentra por debajo de 30&#47;ml&#47;min&#47;&#44; aunque algunos autores validan esta asociaci&#243;n con aclaramientos entre 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Descartada la insuficiencia renal como explicaci&#243;n de la anemia por trastorno cr&#243;nico&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#44; con palpaci&#243;n de pulsos temporales y b&#250;squeda de adenopat&#237;as&#44; la determinaci&#243;n de reactantes de fase aguda &#40;velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; prote&#237;na C reactiva y fibrin&#243;geno&#41;&#44; la determinaci&#243;n de algunos marcadores tumorales &#40;CEA&#44; PSA&#44; CA-19&#46;9&#41;&#44; con la conocida limitaci&#243;n de que su utilidad fundamental no es diagn&#243;stica y la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada toracoabdominal&#44; nos puede ayudar a descartar las enfermedades cr&#243;nicas m&#225;s importantes de los ancianos&#46; Finalmente si tenemos dudas de la existencia de un proceso hematol&#243;gico&#44; no hemos de dudar en realizar un aspirado de m&#233;dula &#243;sea para citolog&#237;a y citog&#233;nica&#44; en las personas con una aceptable situaci&#243;n funcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello podemos esperar&#44; incluso empleando una sistem&#225;tica sencilla y f&#225;cilmente interpretable&#44; diagnosticar entre el 65 y el 80&#37; de los ancianos con anemia&#44; sabiendo que una parte importante nos quedar&#225; sin explicaci&#243;n y que en otros casos no podremos llegar al diagn&#243;stico porque la situaci&#243;n del enfermo no hace aconsejable profundizar en estudios diagn&#243;sticos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la anemia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente anciano&#44; como se ha comentado previamente&#44; la anemia frecuentemente es multifactorial e infratratada&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la anemia ferrop&#233;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; oral en la inmensa mayor&#237;a de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Son preferibles las sales ferrosas a las f&#233;rricas por su mejor absorci&#243;n aunque son las peor toleradas&#46; Lo ideal es administrarlo en ayunas&#44; aunque en los ancianos con polifarmacia muchas veces ser&#225; dif&#237;cil que sigan de forma correcta el tratamiento&#46; Adem&#225;s en los ancianos institucionalizados o ingresados en hospitales de agudos muchas veces las pastillas se reparten antes del desayuno&#44; pero el paciente no las toma hasta que no llega este&#46; Lo ideal ser&#237;a poder darlos junto a un zumo de naranja&#44; ya que la vitamina C puede aumentar un 30&#37; su absorci&#243;n&#59; por otro lado los alimentos y muchos f&#225;rmacos interfieren en su absorci&#243;n&#46; De entre los f&#225;rmacos de uso com&#250;n con interferencia en la absorci&#243;n oral del hierro hay que considerar los inhibidores de la bomba de protones&#44; los alcalinos o las quinolonas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis a prescribir es de 100 a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a de sal ferrosa durante un tiempo suficiente para llenar los dep&#243;sitos &#40;se estima de entre 4 y 6 meses&#41;&#46; Los principales inconvenientes de la administraci&#243;n del hierro oral son&#58; mala tolerancia digestiva&#44; estre&#241;imiento&#44; la coloraci&#243;n negruzca de las heces&#44; que adem&#225;s de asustar a muchos pacientes y cuidadores&#44; a veces podr&#225; interferir la valoraci&#243;n de unas posibles melenas&#46; Finalmente hay un tema muy importante pero escasamente evaluado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica como es la nula o escasa utilizaci&#243;n del hierro administrado por v&#237;a oral en los estados inflamatorios propios de la enfermedad aguda&#44; proceso en que juega un importante papel la hepcidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos tambi&#233;n&#44; en caso de necesidad&#44; de hierro parenteral para el tratamiento de la anemia ferrop&#233;nica&#46; Hasta hace poco solo se dispon&#237;a de hierro dextrano que se administraba por v&#237;a endovenosa o intramuscular&#44; presentaba importantes efectos secundarios&#44; y ello limitaba su uso&#46; La aparici&#243;n de presentaciones como el hierro sacarosa o del hierro carboxymaltosa&#44; mucho mejor toleradas y seguras&#44; ha hecho que su uso se est&#233; incrementando sobre todo en el medio hospitalario&#46; A pesar de ser una alternativa te&#243;ricamente interesante en los pacientes ancianos&#44; hay muchas inc&#243;gnitas y falta de consenso sobre su uso&#46; Sus indicaciones son la intolerancia al tratamiento oral&#44; las p&#233;rdidas sangu&#237;neas abundantes que superen la capacidad de reposici&#243;n oral&#44; en los casos demostrados de malabsorci&#243;n de hierro &#40;cel&#237;aqu&#237;a&#44; resecci&#243;n g&#225;strica o intestinal&#44; by pass intestinal poscirug&#237;a de la obesidad&#44; en enfermedad inflamatoria intestinal&#41;&#44; en casos de incumplimiento del tratamiento oral y administrada junto a la eritropoyetina &#40;EPO&#41; en los pacientes afectos de anemia e insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46; Hay indicaciones emergentes&#59; as&#237; como parte de los programas de ahorro de sangre para evitar transfusiones en cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; como complemento en el tratamiento de la anemia de la insuficiencia cardiaca&#44; y en estados inflamatorios con ferropenia de base y en los que asumamos que no se absorber&#225; el hierro oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventaja fundamental del hierro parenteral es su r&#225;pida biodisponibilidad&#44; ya que evita la acci&#243;n de la hepcidina a nivel de los enterocitos&#46; A los 5 minutos de su infusi&#243;n endovenosa se detecta en las c&#233;lulas del sistema mononuclear fagoc&#237;tico hep&#225;tico y de la medula &#243;sea&#46; Hay que desarrollar gu&#237;as cl&#237;nicas y protocolos para el uso del hierro parenteral ya que es posible que su empleo en ancianos fr&#225;giles con anemia que residan en la comunidad o que est&#233;n institucionalizados mejore la calidad de vida y evite transfusiones urgentes&#44; descompensaciones de enfermedades cr&#243;nicas&#44; s&#237;ndromes geri&#225;tricos y por &#250;ltimo ingresos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la anemia megalobl&#225;stica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el d&#233;ficit sea de &#225;cido f&#243;lico&#44; el tratamiento ser&#225; la reposici&#243;n oral con 5 o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a durante 4 meses&#46; Es un tratamiento seguro&#44; cuya &#250;nica precauci&#243;n es no administrarlo de forma aislada si no tenemos asegurados los niveles de cobalamina&#44; ya que podemos precipitar un d&#233;ficit de esta&#46; En los casos en los que el d&#233;ficit sea atribuible a f&#225;rmacos antif&#243;licos &#40;metotrexate&#44; cotrimoxazol&#44; etc&#46;&#41; el tratamiento ser&#225; con &#225;cido fol&#237;nico por v&#237;a oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la causa sea el d&#233;ficit de cobalamina&#44; el tratamiento ser&#225; por v&#237;a parenteral&#44; siempre que se trate de anemia perniciosa&#46; En los casos en los que sea otra la causa del d&#233;ficit de B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; te&#243;ricamente se puede dar por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> o incluso por v&#237;a nasal&#44; con un 90&#37; de respuestas&#46; El problema es que en las series donde se ha ensayado la v&#237;a oral&#44; adem&#225;s de excluir la anemia perniciosa&#44; los estudios est&#225;n hechos con escaso n&#250;mero de pacientes y poco tiempo de seguimiento para saber qu&#233; pasa a largo plazo&#46; No hay que olvidar que en los pacientes gastrectomizados o con resecci&#243;n ileal hay que administrar profilaxis con cobalamina por v&#237;a parenteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reposici&#243;n de cobalamina se puede hacer de varias formas&#46; Cuando haya s&#237;ntomas neurol&#243;gicos se administrar&#225;n 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;gr por v&#237;a intramuscular hasta la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de s&#237;ntomas la pauta m&#225;s utilizada consiste en la administraci&#243;n de 1 vial cada d&#237;a durante 7 d&#237;as por v&#237;a i&#46;m&#44; seguido de 1 vial cada 7 d&#237;as durante 1 mes&#44; y despu&#233;s 1 vial i&#46;m&#46; cada mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Recordar que aunque la v&#237;a de administraci&#243;n de la cobalamina es la i&#46;m&#46; se puede administrar por v&#237;a subcut&#225;nea en pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante&#46; No es aconsejable la v&#237;a i&#46;v&#46; por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la anemia de proceso cr&#243;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la introducci&#243;n del primer agente estimulante de la eritropoyesis como era la epoetina &#945; para el tratamiento de la anemia asociada a la enfermedad renal cr&#243;nica terminal&#44; se han ido ampliando sus indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un interesante metaanalisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> demostr&#243; que el uso de EPO en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica mejoraba las cifras de Hb y de hematocrito&#44; disminu&#237;a el n&#250;mero de transfusiones&#44; mejoraba la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio&#44; aunque no modificaba la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Hasta la fecha la prescripci&#243;n de EPO&#44; ha sido casi patrimonio exclusivo de los nefr&#243;logos&#44; pero con el envejecimiento de la poblaci&#243;n y la elevada prevalencia de anemia e insuficiencia renal cr&#243;nica en los pacientes ancianos&#44; los geriatras debemos aprender su uso&#44; conocer sus ventajas y tambi&#233;n sus efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPO es una glucoproteina de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>KD cuya funci&#243;n es el control de la producci&#243;n de los hemat&#237;es&#44; mediante la promoci&#243;n de la supervivencia&#44; proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de los progenitores eritroides en la medula &#243;sea&#46; La EPO se sintetiza predominantemente en las c&#233;lulas intersticiales del c&#243;rtex renal&#44; aunque un 20&#37; se produce en el h&#237;gado&#46; Favorecen la secreci&#243;n de EPO&#44; la hipoxia de los tejidos&#44; la anemia y el hipertiroidismo&#46; La EPO tiene otras propiedades como efecto antiapoptosis y funci&#243;n citoprotectora mediante la promoci&#243;n de la angiogenesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han producido algunas advertencias sobre los peligros de incrementar en exceso de forma r&#225;pida las cifras de Hb&#46; El estudio CREATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#171;Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Tretament&#187; compar&#243; un grupo de pacientes en los que se corrigi&#243; la anemia con Epo &#946;&#44; alcanzando cifras de Hb de 13 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Frente al grupo de pacientes con correcci&#243;n incompleta &#40;hemoglobinas de 10&#44;5 a 11&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46; En el grupo con correcci&#243;n completa no se disminuy&#243; el riesgo de eventos cardiovasculares&#44; regresi&#243;n de la hipertrofia ventricular izquierda&#44; mejor&#237;a de la calidad de vida ni se fren&#243; la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; El estudio CHOIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#171;Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency&#187; mostr&#243; en un grupo aleatorizado de pacientes con insuficiencia renal&#44; que el grupo en el que el objetivo de Hb era de 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl comparado con el grupo que alcanz&#243; 11&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl hab&#237;a un mayor riesgo de muerte&#44; infarto de miocardio&#44; hospitalizaci&#243;n por insuficiencia cardiaca e ictus sin mejorar la calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto los peligros de la EPO de mayor morbimortalidad de causa cardiovascular van ligados claramente a cifras de Hb por encima de 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Recientemente se ha publicado el estudio TREAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#171;Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp &#8211;darbepoteina alfa- Therapy&#187; que inclu&#237;a 4&#46;038 pacientes diab&#233;ticos con insuficiencia renal que no estaban en di&#225;lisis&#44; aleatorizados a tratamiento con darbepoteina alfa o placebo&#44; con el objetivo de demostrar una menor morbimortalidad cardiovascular alcanzando cifras de Hb de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Los resultados mostraron una mayor mortalidad en los pacientes con c&#225;ncer que recibieron darbepoetina&#44; as&#237; como una incidencia significativamente mayor de ictus en dicho grupo&#46; Hay un aviso reciente de la FDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en el que advierte del riesgo de menor supervivencia de los pacientes con c&#225;ncer y tratamiento con EPO&#44; as&#237; como del riesgo de progresi&#243;n o recidivas de algunos tumores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n actual para administrar EPO en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica y anemia&#44; incluye la Hb menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; El objetivo del tratamiento es aumentar o mantener los niveles de Hb para evitar transfusiones&#46; Las cifras de Hb aconsejables para la FDA en el 2008 para el manejo de los agentes estimulantes de la eritropoyesis son entre 10 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; Si se siguen las recomendaciones de las gu&#237;as y no se sobrepasa la cifra de Hb de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; la EPO puede ser una buena arma terap&#233;utica para nuestros pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica a partir de estadio 3 &#40;filtrado glomerular menor de 60&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; las recomendaciones pr&#225;cticas para uso de EPO incluir&#237;an&#44; en primer lugar&#44; obtener un diagn&#243;stico correcto&#44; corregir el d&#233;ficit de hierro y el de otros cofactores&#44; adem&#225;s de garantizar un correcto y estrecho seguimiento de los pacientes&#46; Cuando los pacientes est&#225;n en predialisis la indicaci&#243;n es la presencia de una anemia sintom&#225;tica con hemoglobinas inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#46; En los pacientes diab&#233;ticos las cifras de Hb pueden ser m&#225;s bajas que en los no diab&#233;ticos con filtrados glomerulares similares&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes de todas las EPO son el empeoramiento o la aparici&#243;n de novo de una hipertensi&#243;n arterial&#44; la aparici&#243;n de trombosis tanto arterial como venosa&#44; mialgias&#44; cefalea&#44; n&#225;useas y fiebre&#46; Un efecto secundario poco frecuente&#44; pero que hay que conocer es la aplasia pura de c&#233;lulas rojas&#44; provocada por el desarrollo de autoanticuerpos frente a la fracci&#243;n proteica de la EPO&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es un diagn&#243;stico frecuente en las personas mayores y en muchas ocasiones se asocia con una importante morbimortalidad&#46; Es fundamental una buena aproximaci&#243;n diagn&#243;stica teniendo en cuenta que frecuentemente su etiolog&#237;a puede ser multifactorial&#46; Adem&#225;s del tratamiento habitual debemos familiarizarnos con nuevas posibilidades de tratamiento como lo son el hierro parenteral y los agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de esta revisi&#243;n aborda algunos de los aspectos m&#225;s interesantes de la mesa redonda &#171;anemia en el paciente anciano&#187; realizada en Barcelona&#44; el 3 de marzo del 2010&#44; organizada por la Sociedad Catalana de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a&#44; con el patrocinio de Laboratorios Roche Espa&#241;a&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Scripps-Kaiser &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la mortalidad&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Origen no cardiovascular</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Origen cardiovascular</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n fuerza muscular<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n actividad f&#237;sica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n movilidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependencia en AIVD y ABVD</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento ca&#237;das</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro funciones cognitivas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n calidad de vida percibida</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anemia ferrop&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Anemia de trastorno cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ambas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sideremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducida-normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Saturaci&#243;n&#46; transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ferritina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normal-aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducida-normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recepto soluble trasferrrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal a aumentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Receptor soluble transferrina&#47;logaritmo de la ferritina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevado &#40;&#62;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo &#40;&#60;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevado &#40;&#62;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#205;ndice reticulocitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#205;ndices eritrocitarios &#40;VCM&#44; HCM&#44; CHCM&#44; ADE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ferritina&#44; sideremia&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n transferrina&#44; receptor soluble de transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; &#225;cido f&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucosa&#44; funci&#243;n renal&#44; hep&#225;tica y tiroidea&#44; proteinograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alicuota reservada para determinaci&#243;n de eritropoyetina&#44; si se considera indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Deficiencia de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y folato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> s&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.regg.2010.06.003

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	3175	132	3307
2024 Septiembre	4907	99	5006
2024 Agosto	4372	143	4515
2024 Julio	4147	108	4255
2024 Junio	3922	118	4040
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2023 Octubre	5355	229	5584
2023 Septiembre	4398	186	4584
2023 Agosto	4177	130	4307
2023 Julio	4281	137	4418
2023 Junio	5584	158	5742
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2022 Octubre	3706	237	3943
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2022 Julio	2476	207	2683
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2022 Mayo	2590	232	2822
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2014 Enero	74	14	88
2013 Diciembre	53	5	58
2013 Noviembre	86	6	92
2013 Octubre	89	7	96
2013 Septiembre	41	12	53
2013 Agosto	20	21	41
2013 Julio	14	10	24
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