Eficiencia de las unidades geriátricas de agudos: metaanálisis de estudios controlados | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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La eficacia refleja una frontera que delimita el máximo que puede conseguirse si todo funciona de modo óptimo. Por tanto, la eficacia de las intervenciones sanitarias se inscribe en el marco de lo ideal y se evalúa en los ensayos clínicos, que suelen realizarse en centros seleccionados, sobre pacientes escogidos, garantizando el correcto cumplimiento de los tratamientos y con un seguimiento minucioso de su evolución. El término efectividad se reserva para los resultados obtenidos en la aplicación real de las tecnologías y comparte la definición anterior sustituyendo las «condiciones ideales de uso» por las «condiciones reales de utilización». Mientras que la eficacia tiene validez universal, siempre que el experimento se reproduzca en condiciones similares, la efectividad depende de las características concretas de la aplicación de la tecnología en cada contexto, incluidas la cobertura poblacional, la adecuación de su indicación, la pericia de los profesionales sanitarios y su aceptabilidad cultural.La eficiencia es el último eslabón de la cadena. En el ámbito sanitario se es eficiente cuando se logra el máximo nivel de salud a partir de unos recursos dados. Pero también se es eficiente cuando comparando opciones que producen el mismo resultado, se elige la menos costosa. El camino hacia la eficiencia pasa por la eficacia y la efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Utilizar sólo opciones que funcionan y hacerlo de forma adecuada es, en sí mismo, una forma de ser eficientes.En 2007, el Instituto de Medicina de EE. UU. constituyó un comité de expertos para elaborar las directrices para la provisión de cuidados a los ancianos americanos en el futuro. Este comité estableció tres principios básicos que debían guiar la organización de estos cuidados: a) las necesidades de salud de la población anciana requieren una valoración exhaustiva (integral y multidisciplinaria); b) los servicios deben ser proporcionados de manera eficiente, y c) las personas mayores deben participar de forma activa en sus propios cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Para elaborar este informe, previamente realizaron una revisión sistemática de literatura científica publicada hasta mayo de 2008 de intervenciones con resultados positivos en parámetros de eficacia o de eficiencia, evaluadas en estudios de alta calidad (experimentales, cuasiexperimentales y metaanálisis). Encontraron 118 estudios que evaluaban 15 intervenciones sanitarias sobre población anciana en ámbitos que abarcaban intervenciones domiciliarias, atención primaria, cuidados transicionales, residenciales y hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En el ámbito hospitalario es donde las intervenciones analizadas presentaban un mayor beneficio, siempre en el entorno de una unidad estructurada. Sin embargo, con frecuencia las revisiones realizadas hasta esa fecha englobaban las unidades hospitalarias, tanto de agudos como de subagudos y rehabilitación bajo el epígrafe común de «geriatrics evaluation and management units»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>, no permitiendo conocer los beneficios independientes de 2 intervenciones que, aunque complementarias, en el sistema asistencial español se proporcionan de forma diferenciada como son las unidades de agudos y las de subagudos-convalecencia-recuperación funcional. De hecho, desde la fecha de finalización de la revisión comentada, se publicaron 3 metaanálisis sobre unidades intrahospitalarias. En uno de ellos se incidía en el análisis conjunto de estas unidades, que no aportaba resultados novedosos a los ya conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, pero en los otros 2 se presentaban resultados específicos para unidades geriátricas de agudos (UGA; acute care for elders units [ACE] en la literatura anglosajona)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a> y, más recientemente, de unidades de rehabilitación geriátrica hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Estas revisiones aportaban datos bastante concluyentes sobre su eficacia en la reducción de incidencia de deterioro funcional y mayor probabilidad para volver al domicilio previo en el caso de las UGA y menor incidencia de deterioro funcional, institucionalización y mortalidad para el caso de las unidades de rehabilitación geriátrica. Estas revisiones, junto con la que está preparando el grupo Cochrane encabezado por Ellis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, probablemente dejarán establecido un nivel de evidencia tan concluyente y relevante como el que ya tienen las unidades de ictus (especialmente aquellas que incluyen cuidados interdisciplinarios y rehabilitadores y que abarcan la fase de rehabilitación intrahospitalaria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Sin embargo, en los estudios mencionados se centra la atención en la evaluación de la eficacia de la intervención, estando menos desarrollado el apartado referente a la eficiencia de las mismas. Por este motivo, y como complemento del metanálisis sobre la eficacia de las UGA publicado por nuestro grupo, el objetivo de este trabajo es desarrollar más detalladamente los resultados sobre parámetros de eficiencia como la estancia hospitalaria y los costes directos de atención, ya apuntados en la anterior publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Material y métodosCriterios de selección de publicaciones y búsqueda bibliográficaSe incluyeron ensayos experimentales (controlados y aleatorizados), cuasiexperimentales (controlados no aleatorizados) y estudios de casos y controles que compararon la atención en UGA con la atención en unidades convencionales de hospitalización en pacientes de 65 y más años con patología médica aguda. Se consideró como UGA a la unidad hospitalaria con estructura física definida que cuenta con un equipo multidisciplinario especializado con responsabilidad directa sobre la asistencia de ancianos con patología médica aguda o crónica reagudizada.Se excluyeron estudios comparativos de bases de datos administrativas y los que evaluaron intervenciones sobre una sola patología (ictus, fracturas de cadera, síndrome confusional agudo, etc.). También se excluyeron estudios en los que la unidad de intervención proporcionaba una atención que sobrepasaba la fase aguda o no presentaban datos de al menos alguno de los resultados a estudio.La estrategia de búsqueda ha sido publicada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En breve, se realizó una revisión bibliográfica de artículos publicados hasta el 31 de agosto de 2008 en Medline, Embase, Biblioteca Cochrane, y se complementó revisando las listas de referencias de artículos relevantes y revisiones previas. Se contactó con los autores para obtener información no publicada. La selección progresiva de los trabajos relevantes y la extracción de datos se realizó de forma independiente por 2 investigadores y se contrastó posteriormente.Variables de resultado y síntesis de datosLa eficiencia se analizó mediante un estudio de costes una vez que en un trabajo previo con la misma metodología se aportaron datos sobre la efectividad de las UGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Se evaluaron dos resultados finales: a) variaciones de la duración de la estancia en el ingreso índice y b) costes totales del proceso índice, resumidos ambos mediante diferencias de medias y su error estándar. Los resultados a través de los estudios se combinaron con métodos de efectos fijos, excepto cuando se observó heterogeneidad importante. El grado de heterogeneidad se cuantificó con el estadístico I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, que mide el porcentaje de la variación entre estudios que se debe a la heterogeneidad y no al azar. Con fines prácticos, hemos considerado que la heterogeneidad es importante cuando el I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> es mayor del 50%. Cuando en estos casos se consideró apropiado combinar los resultados, se utilizaron métodos de efectos aleatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Cuando no se dispuso de la desviación estándar de las variables de estancia y coste, se estimó a partir del error estándar y del intervalo de confianza al 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Cuando no se pudo calcular, se solicitó a los autores, y si finalmente no fue obtenida se asumió que la desviación estándar tenía el valor de la media, como ha sido considerado en otras revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Por último, dado que en uno de los estudios se dispuso de datos específicos de cada uno de los dos centros participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, se les consideró dos estudios independientes para el análisis de la estancia hospitalaria y el coste económico del ingreso.Los análisis estadísticos se realizaron con el programa Review Manager 4.3 de la Cochrane Collaboration<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.ResultadosLa búsqueda bibliográfica identificó 4.537 artículos. Tras revisar el titulo y el resumen, se seleccionaron 119 artículos para su lectura crítica. Finalmente, cumplieron los criterios de inclusión 12 artículos, que corresponden a 11 trabajos (5 son ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,17–21</a>, 4 ensayos no aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–25</a> y 2 estudios retrospectivos casos-control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>). De ellos, 7 se llevaron a cabo en Estados Unidos y cada uno de los otro 4 en Australia, Canadá, Suecia y Perú.La calidad metodológica de los estudios fue heterogénea, especialmente en los no aleatorizados. En los ensayos aleatorizados, la asignación aleatoria de pacientes se hizo en sobres cerrados en 3 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,20,21</a>. Solo en uno de ellos se realizó análisis por intención de tratar al alta, pero no en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. De los 4 ensayos no aleatorizados, 3 realizaron procedimientos de asignación informales basados en la disponibilidad de camas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,24,25</a>.La mayoría de los estudios utilizaron como criterio de selección de pacientes la edad junto con la presencia de patología médica que no requiriera ingreso en unidades especiales. Cinco estudios incluían a pacientes ≥ 70 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17–22</a>, 3 estudios pacientes ≥ 65 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,25,26</a> y uno ≥ 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Un estudio incluyó a pacientes ≥ 75 años con al menos un síndrome geriátrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Por último, Javadevappa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> estudiaron a pacientes ≥ 65 años ingresados por insuficiencia cardiaca, neumonía o infección urinaria. Dos estudios excluyeron a ancianos que vivían en residencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,20</a>, mientras que otro incluyó solo a los que vivían en residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.En 4 de los 5 ensayos aleatorizados el 100% de los pacientes procedían del servicio de urgencias y en 3 estudios no aleatorizados la procedencia de urgencias fue superior al 62%. Tres estudios no aportaban esta información<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,26,27</a>.El funcionamiento de las unidades de intervención era bastante homogéneo, coincidiendo generalmente en cuatro aspectos que les diferenciaban de las unidades convencionales: a) valoración geriátrica integral de los pacientes; b) uso de instrumentos de valoración estandarizados; c) reuniones interdisciplinarias semanales, y d) planificación precoz del alta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La composición del equipo multidisciplinar básico incluía habitualmente al menos un médico geriatra, enfermería entrenada en geriatría, trabajador social y terapeutas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Duración de la estancia hospitalaria y coste del ingresoTodos los estudios incluidos en esta revisión informaron sobre la duración de la estancia hospitalaria, pero 4 de ellos no aportaron medidas de dispersión. En uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, se obtuvieron de los autores, y en los otros 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,18,26</a> se consideró como desviación estándar el valor de la media a semejanza de los realizado en otros metanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Todas las UGA tuvieron una estancia menor a 12 días, que incluso resultó inferior a 9 días en los estudios publicados desde 1995. Se observó en la mayoría de estudios una tendencia a reducir la estancia entre el 6-39% (una reducción media del 7,3% en los ensayos clínicos y del 13% en estudios no aleatorizados) que en valores absolutos y en el conjunto de los estudios correspondía una reducción media de 1 día. Sin embargo, la reducción de la estancia fue muy heterogénea entre estudios, pues el I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> fue 49,4% en los aleatorizados y 74,1% en los no aleatorizados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Datos sobre el coste fueron aportados en cuatro de los cinco estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,18–21</a> y en 3 de los 6 estudios no aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23,27</a>. La moneda utilizada fue el dólar, salvo en un estudio donde se usaron coronas suecas, realizando la transformación a dólares de acuerdo con las equivalencias aportadas por los propios autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Se encontró una reducción significativa del coste de atención hospitalaria en UGA en torno del 8% de las unidades convencionales en el conjunto de ensayos clínicos, reducción que aumentaba al 12,7% al incluir el global de los estudios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Los análisis se realizaron por separado para los ensayos aleatorizados y el resto de estudios. Los resultados de estos últimos coincidieron con los de los estudios aleatorizados, excepto una mayor reducción de la estancia hospitalaria en los estudios no aleatorizados (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).En cuanto a los reingresos hospitalarios, se obtuvieron datos analizables de 5 estudios: 2 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,21</a> aportaron datos a los 3 meses post-alta y otro estudio aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y 2 no aleatorizados al primer mes post-alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,26</a>. Otros 2 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,27</a> proporcionaron información no analizable. En comparación con las unidades de hospitalización convencional, la odds ratio combinada de reingreso en pacientes dados de alta de UGA fue 0,93 (IC del 95%, 0,77-1,11) en el conjunto de los estudios.DiscusiónCon antelación al presente original, presentamos detalladamente los resultados relacionados con la efectividad de las UGA en relación con unidades convencionales en la atención de pacientes ancianos hospitalizados por patología médica aguda, donde destacaba una reducción del riesgo relativo de incidencia de deterioro funcional al alta del 13% y un aumento de la probabilidad de volver al domicilio previo del 25% (beneficio que persistía a los 3 meses del alta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Este beneficio en términos clínicos y expresado en número de pacientes necesarios a tratar (NNT) para evitar un evento desfavorable, significaba que por cada 19 pacientes (IC del 95%, 11-71) que se trataban en una UGA en lugar de ser tratados en una unidad convencional se evitaba que un paciente sufriera deterioro funcional al alta y por cada 17 pacientes (IC del 95%, 12-32) tratados en UGA uno más volvía al alta a su domicilio previo, datos similares a los obtenidos en revisiones previas de unidades geriátricas hospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,14</a>. Estos NNT son clínicamente muy relevantes porque resultan similares a los de otras intervenciones efectivas y de uso generalizado, como la warfarina en prevención primaria de ictus en pacientes > 75 años con fibrilación auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, o las unidades de ictus para reducir el riesgo de muerte, institucionalización y dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.De forma complementaria a estos datos de efectividad, presentamos ahora más pormenorizadamente los datos relacionados con la eficiencia de la intervención que se concreta en una reducción estadísticamente significativa de los costes directos de la hospitalización de entre el 8 y el 12% y una reducción de la estancia media en el grupo de intervención que oscila entre 7,3% en ensayos clínicos y el 13% en estudios no aleatorizados y que en términos absolutos es de 1 día, con una tasa de reingresos similar.Sin embargo, es necesario hacer algunas consideraciones relacionadas con esta revisión. En primer lugar, cabría destacar que el último ensayo clínico fue publicado el año 2000 y, desde entonces, la realidad de la práctica clínica habitual podría haber cambiado. Por ese motivo, nos pareció importante extender la revisión a todos los estudios controlados, incluidos los no aleatorizados porque, aunque su inclusión no modificaba los resultados obtenidos en los ensayos clínicos (ni añadían más información), el hecho de haberse publicado en años posteriores (los más recientes en 2006 y 2008) y en diferentes países objetivaba de forma indirecta la persistencia del beneficio de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En relación con los criterios de selección de estudios en esta revisión existen algunas diferencias con la publicada previamente por González-Montalvo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> en 2007, ya que la definición de UGA fue más genérica con objeto de englobar a priori un mayor número de estudios (p. ej., no se excluyeron estudios que no especificaran la presencia de médico geriatra en el equipo), lo que conllevó la inclusión de 3 estudios no seleccionados en la de González-Montalvo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. De estos 3 estudios (todos anteriores a 1995) en 2 de ellos los datos de estancia media y coste eran peores para la unidad de intervención, resultados que eran uniformemente favorables para el resto de estudios (que si explicitaban la presencia de especialistas en geriatría). La otra diferencia es que el estudio de González Montalvo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> fue menos restrictivo con el diseño de los estudios que incluirían, lo que permitió obtener datos de nuestro entorno derivados de estudios retrospectivos y, principalmente de registros hospitalarios. Estos datos, junto con los posteriormente publicados por el mismo autor que objetivaban una reducción de la estancia de los pacientes atendidos en UGA españolas que oscilaba entre el 7-21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, coinciden y complementan con datos de eficiencia en nuestro entorno los datos del presente metanálisis, que encontraba una reducción de la estancia hospitalaria en 9 de los 11 estudios seleccionados con una variabilidad que oscilaba del 6 al 39%.Esta revisión tampoco permitió profundizar en que aspectos concretos de la intervención global que se realizaba en la UGA podrían tener mayor relevancia en la eficiencia de éstas. Revisiones previas ya concluyeron que una intervención concreta como el ejercicio físico era más eficaz en el marco de un equipo especializado multidisciplinario que trabajara en una unidad específica que si se realizaba de forma relativamente aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Este dato habla a favor de la globalidad de la intervención, que básicamente se centraba en cuatro aspectos que les diferenciaban de las unidades convencionales: valoración geriátrica integral de los pacientes; uso de instrumentos de valoración estandarizados; reuniones interdisciplinarias periódicas (entre 1 y 5 a la semana) y planificación precoz del alta. De estos cuatro componentes, la planificación al alta como intervención específica individualizada sí ha sido estudiada por separado en otros estudios, existiendo una reciente revisión Cochrane actualizada en 2010 que objetiva reducciones en la estancia hospitalaria y tasa de reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Sin embargo, es difícil desligar la planificación del alta del resto de intervenciones, ya que la estrategia correcta de la misma conlleva una evaluación integral y habitualmente multidisciplinar junto con la coordinación de cuidados al alta con servicios comunitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.De forma añadida, la influencia de la experiencia y especialización del equipo multidisciplinar en la reducción en los costes de la atención a ancianos hospitalizados por patología médica aguda debiera también contemplarse. Además de su repercusión en la reducción de la estancia hospitalaria, algunos estudios aportan datos desglosados de los costes directos de la atención hospitalaria realizados por especialistas en geriatría que objetivan una reducción significativa de los costes derivados de la solicitud de pruebas complementarias y gasto farmacéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,32,33</a>. En los resultados de este trabajo la menor duración de la estancia en hospitalización puede interpretarse en función de la especialización y el estilo de práctica de los clínicos de esta unidad, o bien en función de variables propias de la organización y funcionamiento de las UGA. En cualquier caso, la inexistencia de datos sobre las nuevas hospitalizaciones tras el ingreso índice hace que la extrapolación «disminución de estancia media = menor coste» se deban de interpretar con precaución. El 60-70% de los costes de una hospitalización se produce en las primeras 48h para posteriormente disminuir progresivamente hasta llegar a los costes marginales, lo que significa que una hospitalización de 10 días suele ser menos costosa que dos de 5 días. De lo que no cabe duda es del éxito en la microgestión o gestión clínica de las UGA en un resultado, la estancia media, que continúa siendo un punto de referencia en los contratos de gestión de los diferentes servicios de salud.En conclusión, los resultados de este metaanálisis establecen que la atención especializada en geriatría en pacientes ancianos hospitalizados por patología médica aguda se muestra además de efectiva (en términos de prevención de deterioro funcional y favorecer la permanencia en domicilio), como una alternativa eficiente cuando la decisión a tomar obliga a tener en cuenta los costes medios.Haciendo un ejercicio de extrapolación de estos resultados a nuestro entorno asistencial, podríamos hacer una estimación del impacto de la implantación generalizada de las UGA en los hospitales españoles. Según datos de la encuesta de morbilidad hospitalaria de 2009, 1.170.943 altas hospitalarias eran de personas mayores de 74 años, de los que un 60% serían por causas médicas, lo que supondrían alrededor de 700.000 altas médicas al año en este sector de población (que con una estancia media de 10 días generarían 7 millones de estancias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En contraposición al planteamiento de otros grupos que abogan por disminuir el coste asistencial hospitalario derivando pacientes con patología aguda a centros sociosanitarios, pero utilizando una metodología de cálculo similar (asumiendo un coste diario hospitalario de 657 euros)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, podríamos plantear también que la generalización de una atención geriátrica específica a pacientes ancianos hospitalizados con patología médica aguda conllevaría una reducción de 1 día de media de estancia hospitalaria o una reducción del 10% del coste de la atención, lo que supondría una reducción del gasto hospitalario directo en torno a 450 millones de euros al año. Todo ello sin crear dispositivos asistenciales nuevos, sino adaptando los ya existentes a las características específicas de la población que mayoritariamente necesita de los hospitales (el 25% de las altas y el 35% de las estancias hospitalarias corresponden a pacientes de 75 y más años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>). Si a esto añadiéramos que se podría reducir en 35.000 el número de pacientes mayores de 74 años que sufrieran un deterioro de su situación funcional previa al ingreso y aumentar en un número similar los pacientes que volverían a su domicilio previo, estos beneficios para el paciente conllevarían también una probable reducción de los gastos de atención post-hospitalaria que habría que añadir al ahorro ya indicado durante la hospitalización.Somos conscientes de que estas extrapolaciones pueden estar condicionadas por muy diversos factores, pero independientemente de ello, evidencian una clara posibilidad de mejora en la calidad asistencial y en la utilización de recursos hospitalarios y ofrecen a su vez una oportunidad a la mesogestión (gestión de centros) y en la macrogestión (gestión política o estratégica) para tomar decisiones basadas en la evidencia y relacionadas con el cambio del tipo de recursos que precisa nuestro sistema sanitario. El reto asistencial sigue siendo, 20 años después de la publicación del primer metaanálisis que objetivaba los beneficios de las intervenciones geriátricas especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, cómo extender los beneficios de las mismas a toda la población hospitalizada subsidiaria de dicho beneficio. Como planteaba García Navarro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> en un reciente editorial en la REGG, la dificultad probablemente deriva en parte de que, frente a la potencial mayor facilidad de implantar unidades que atiendan necesidades no cubiertas (como, por ejemplo, unidades de media estancia-convalecencia, hospitales de día u hospitalización domiciliaria), la necesidad de los cuidados agudos están cubiertas en el sistema sanitario español, independientemente de que la calidad de atención fuera potencialmente mejorable. Por otra parte, hospitalización en unidades de agudos geriátricos y hospitalización convencional no son, en general, alternativas excluyentes (la presencia de una unidad de agudos geriátricos no suele implicar que puedan ser evitados los costes de la hospitalización convencional), y la evaluación de la eficiencia de las UGA no puede realizarse a partir de la comparación de costes medios, sino del análisis marginal. Posiblemente, la relevancia de este estudio para la toma de decisiones estriba precisamente en indicar que la atención hospitalaria a pacientes mayores podría mejorar su eficiencia trasvasando parte de los recursos que actualmente se destinan a hospitalización convencional hacia la hospitalización mediante unidades de agudos geriátricas.Por otra parte, la innovación asistencial que proponen las UGA se basa en la valoración geriátrica, trabajo interdisciplinario y cuidados especializados centrados en las necesidades del paciente anciano. Algunos autores, como Mudge et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, han estudiado los beneficios de incorporar esta sistemática de trabajo de las unidades geriátricas a unidades de medicina general donde atienden dos terceras partes de pacientes mayores de 65 años, objetivando reducción de la incidencia de deterioro funcional y mortalidad. Este puede ser un camino a seguir: favorecer la generalización del cambio del paradigma clásico biomédico de atención por el integral y interdisciplinario, siempre que se pretenda mejorar la atención de los pacientes y no reinventar lo conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Esto no es incompatible con la recomendación de extender la presencia de UGA en los hospitales españoles para aquellos pacientes que más se benefician de ellas, aspecto este último que, a falta de mejores criterios de selección, podrían focalizarse en los muy ancianos dado que la incidencia de deterioro funcional durante el ingreso se dispara por encima del 40% en mayores de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,39</a>.FinanciaciónEste estudio se financió parcialmente con la beca FIS PI05/90162 y RETICEF (RD06/0013), Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres117693" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec104977" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres117692" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec104976" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Criterios de selección de publicaciones y búsqueda bibliográfica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Variables de resultado y síntesis de datos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Duración de la estancia hospitalaria y coste del ingreso" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack37313" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-12-15" "fechaAceptado" => "2011-02-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec104977" "palabras" => array:5 [ 0 => "Eficiencia" 1 => "Hospitalización" 2 => "Pacientes ancianos" 3 => "Cuidados agudos" 4 => "Unidades geriátricas de agudos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec104976" "palabras" => array:5 [ 0 => "Efficiency" 1 => "Hospitalisation" 2 => "Older patients" 3 => "Acute care" 4 => "Acute geriatric units" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoTras objetivar la eficacia en la reducción de la incidencia de deterioro funcional y mayor probabilidad de volver al domicilio previo entre los pacientes ancianos hospitalizados por patología médica aguda atendidos en unidades geriátricas de agudos (UGA) frente a las unidades de cuidados convencionales nos proponemos evaluar la eficiencia de dicha atención. Material y métodosRevisión sistemática y metaanálisis de estudios controlados (aleatorizados, no aleatorizados y casos-control) que compararon la atención en UGA con la atención en unidades convencionales de hospitalización en pacientes de 65 y más años con patología médica aguda. Se excluyeron estudios sobre bases de datos administrativas, los que evaluaban la atención sobre una sola patología y los que valoraban unidades con cuidados en fase aguda y subaguda. Se realizó una revisión bibliográfica de artículos publicados hasta el 31 de agosto de 2008 en Medline, Embase, Biblioteca Cochrane y listado de referencias de revisiones sistemáticas y artículos revisados. La selección de los estudios y extracción de datos sobre estancia y costes de atención hospitalaria se realizó por dos investigadores de forma independiente. ResultadosSe incluyeron 11 estudios, de los que 5 fueron aleatorizados, 4 no aleatorizados y 2 estudios caso-control disponiendo de datos de estancia para todos ellos y de costes hospitalarios en 7 (4 ensayos clínicos, 2 estudios no aleatorizados y 1 caso-control). El análisis global de todos los estudios mostró que, en comparación con los ancianos hospitalizados en unidades convencionales, los que lo hicieron en las UGA tuvieron una reducción estadísticamente significativa de la estancia hospitalaria (diferencia de medias de – 1,01 días; IC del 95%, –1,66 a –0,36) y de los costes hospitalarios de atención (diferencia de medias de –330 dólares; IC del 95%, –540 a –120). ConclusionesLa atención en UGA es más eficiente que la proporcionada en unidades convencionales ya que, además de conseguir una reducción de la incidencia de deterioro funcional al alta y aumentar la probabilidad de volver al domicilio previo, lo hacen con una reducción de la estancia media hospitalaria y los costes hospitalarios de la atención." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveAfter analysing the effectiveness in the reduction in the incidence of functional impairment and a higher probability of returning home between elderly patients hospitalised due to an acute medical illness cared for in acute geriatric units (AGU) compared to conventional care units, we propose to assess the efficiency of this care. Material and methodsA systematic review and meta-analysis was made of controlled studies (randomised, no randomised and case-control) that compared care in UGA with care in conventional hospital units of patients of 65years and over with an acute medical illness. Studies on administrative data bases, those that evaluated care of a single disease, and those that assessed units with care in the acute and sub-acute phase were excluded. A literature review was performed on articles published up to 31st of August 2008 in Medline, Embase, Cochrane Library, and references of systematic reviews and reviewed articles. The selection of the studies and the extraction of data on the hospital stay and care costs was made independently by two different researchers. ResultsA total of 11 studies were included, of which 5 were randomised, 4 were non-randomised, and 2 case control, all of them providing data on hospital stay, with 7 of them providing data on hospital costs (4 clinical trials, 2 non-randomised and 1 case-control). The overall analysis of all the studies showed that those admitted to UGA had a statistically significant reduction in hospital length of stay compared to the elderly hospitalised in conventional units (mean difference –1.01days; 95% CI, –1.66 to –0.36) and hospital care costs (mean difference of –330 US dollars; 95% CI, –540 to –120). ConclusionsCare in AGU is more efficient than that provided in conventional units, since, as well as achieving a reduction in the incidence of functional impairment at discharge and increasing the probability of returning home, they reduce mean hospital stay and the hospital care costs." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1528 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 354894 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estancia media hospitalaria en unidades geriátricas de agudos comparada con unidades de cuidados convencionales." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1403 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 299676 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Costes hospitalarios en unidades geriátricas de agudos comparado con unidades de cuidados convencionales (en miles de dólares)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "UGA: unidades geriátricas de agudos." 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\t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Instrumentos valoración estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Planificación alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Collard (1985) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 y 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Harris (1991) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Landefeld (1995) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Counsell (2000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asplund (2000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivos no aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meissner (1989) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stewart (1999) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wong (2006) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zelada (2007) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospectivos casos-control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barrick (1999) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jayadevappa (2006) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab205513.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características específicas de la unidades de intervención (UGA)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "UGA: unidades geriátricas de agudos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio (año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Médico geriatra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermera entrenada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trabajadora social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Terapeuta ocupacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fisioterapeuta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Collard (1985) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Harris (1991) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Landefeld (1995) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dietista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Counsell (2000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asplund (2000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dietista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivos no aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meissner (1989) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stewart (1999) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wong (2006) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dietista, farmacéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zelada (2007) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospectivos casos-control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barrick (1999) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jayadevappa (2006) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">√ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dietista, farmacéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab205512.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dotación del equipo multidisciplinar en las unidades de intervención (UGA)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "De la efectividad clínica a la eficiencia social" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "V. 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Estadísticas

Original/Sección clínica

Eficiencia de las unidades geriátricas de agudos: metaanálisis de estudios controlados

Efficiency of acute geriatric units: a meta-analysis of controlled studies

Juan J. Baztána,

Autor para correspondencia

j.baztan.hccruzr@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Francisco M. Suárez-Garcíab, Jesús López-Arrietac, Leocadio Rodríguez-Mañasd

a Servicio de Geriatría, Hospital Central Cruz Roja, Madrid, España

b Consejería de Salud del Principado de Asturias, Oviedo, España

c Servicio de Geriatría, Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco, Madrid, España

d Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España

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Utilizar s&#243;lo opciones que funcionan y hacerlo de forma adecuada es&#44; en s&#237; mismo&#44; una forma de ser eficientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; el Instituto de Medicina de EE&#46; UU&#46; constituy&#243; un comit&#233; de expertos para elaborar las directrices para la provisi&#243;n de cuidados a los ancianos americanos en el futuro&#46; Este comit&#233; estableci&#243; tres principios b&#225;sicos que deb&#237;an guiar la organizaci&#243;n de estos cuidados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; las necesidades de salud de la poblaci&#243;n anciana requieren una valoraci&#243;n exhaustiva &#40;integral y multidisciplinaria&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; los servicios deben ser proporcionados de manera eficiente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; las personas mayores deben participar de forma activa en sus propios cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para elaborar este informe&#44; previamente realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de literatura cient&#237;fica publicada hasta mayo de 2008 de intervenciones con resultados positivos en par&#225;metros de eficacia o de eficiencia&#44; evaluadas en estudios de alta calidad &#40;experimentales&#44; cuasiexperimentales y metaan&#225;lisis&#41;&#46; Encontraron 118 estudios que evaluaban 15 intervenciones sanitarias sobre poblaci&#243;n anciana en &#225;mbitos que abarcaban intervenciones domiciliarias&#44; atenci&#243;n primaria&#44; cuidados transicionales&#44; residenciales y hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito hospitalario es donde las intervenciones analizadas presentaban un mayor beneficio&#44; siempre en el entorno de una unidad estructurada&#46; Sin embargo&#44; con frecuencia las revisiones realizadas hasta esa fecha englobaban las unidades hospitalarias&#44; tanto de agudos como de subagudos y rehabilitaci&#243;n bajo el ep&#237;grafe com&#250;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;geriatrics evaluation and management units&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; no permitiendo conocer los beneficios independientes de 2 intervenciones que&#44; aunque complementarias&#44; en el sistema asistencial espa&#241;ol se proporcionan de forma diferenciada como son las unidades de agudos y las de subagudos-convalecencia-recuperaci&#243;n funcional&#46; De hecho&#44; desde la fecha de finalizaci&#243;n de la revisi&#243;n comentada&#44; se publicaron 3 metaan&#225;lisis sobre unidades intrahospitalarias&#46; En uno de ellos se incid&#237;a en el an&#225;lisis conjunto de estas unidades&#44; que no aportaba resultados novedosos a los ya conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero en los otros 2 se presentaban resultados espec&#237;ficos para unidades geri&#225;tricas de agudos &#40;UGA&#59; <span class="elsevierStyleItalic">acute care for elders units</span> &#91;ACE&#93; en la literatura anglosajona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> y&#44; m&#225;s recientemente&#44; de unidades de rehabilitaci&#243;n geri&#225;trica hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estas revisiones aportaban datos bastante concluyentes sobre su eficacia en la reducci&#243;n de incidencia de deterioro funcional y mayor probabilidad para volver al domicilio previo en el caso de las UGA y menor incidencia de deterioro funcional&#44; institucionalizaci&#243;n y mortalidad para el caso de las unidades de rehabilitaci&#243;n geri&#225;trica&#46; Estas revisiones&#44; junto con la que est&#225; preparando el grupo Cochrane encabezado por Ellis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; probablemente dejar&#225;n establecido un nivel de evidencia tan concluyente y relevante como el que ya tienen las unidades de ictus &#40;especialmente aquellas que incluyen cuidados interdisciplinarios y rehabilitadores y que abarcan la fase de rehabilitaci&#243;n intrahospitalaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en los estudios mencionados se centra la atenci&#243;n en la evaluaci&#243;n de la eficacia de la intervenci&#243;n&#44; estando menos desarrollado el apartado referente a la eficiencia de las mismas&#46; Por este motivo&#44; y como complemento del metan&#225;lisis sobre la eficacia de las UGA publicado por nuestro grupo&#44; el objetivo de este trabajo es desarrollar m&#225;s detalladamente los resultados sobre par&#225;metros de eficiencia como la estancia hospitalaria y los costes directos de atenci&#243;n&#44; ya apuntados en la anterior publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de selecci&#243;n de publicaciones y b&#250;squeda bibliogr&#225;fica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron ensayos experimentales &#40;controlados y aleatorizados&#41;&#44; cuasiexperimentales &#40;controlados no aleatorizados&#41; y estudios de casos y controles que compararon la atenci&#243;n en UGA con la atenci&#243;n en unidades convencionales de hospitalizaci&#243;n en pacientes de 65 y m&#225;s a&#241;os con patolog&#237;a m&#233;dica aguda&#46; Se consider&#243; como UGA a la unidad hospitalaria con estructura f&#237;sica definida que cuenta con un equipo multidisciplinario especializado con responsabilidad directa sobre la asistencia de ancianos con patolog&#237;a m&#233;dica aguda o cr&#243;nica reagudizada&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron estudios comparativos de bases de datos administrativas y los que evaluaron intervenciones sobre una sola patolog&#237;a &#40;ictus&#44; fracturas de cadera&#44; s&#237;ndrome confusional agudo&#44; etc&#46;&#41;&#46; Tambi&#233;n se excluyeron estudios en los que la unidad de intervenci&#243;n proporcionaba una atenci&#243;n que sobrepasaba la fase aguda o no presentaban datos de al menos alguno de los resultados a estudio&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda ha sido publicada previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En breve&#44; se realiz&#243; una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de art&#237;culos publicados hasta el 31 de agosto de 2008 en Medline&#44; Embase&#44; Biblioteca Cochrane&#44; y se complement&#243; revisando las listas de referencias de art&#237;culos relevantes y revisiones previas&#46; Se contact&#243; con los autores para obtener informaci&#243;n no publicada&#46; La selecci&#243;n progresiva de los trabajos relevantes y la extracci&#243;n de datos se realiz&#243; de forma independiente por 2 investigadores y se contrast&#243; posteriormente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables de resultado y s&#237;ntesis de datos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia se analiz&#243; mediante un estudio de costes una vez que en un trabajo previo con la misma metodolog&#237;a se aportaron datos sobre la efectividad de las UGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se evaluaron dos resultados finales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; variaciones de la duraci&#243;n de la estancia en el ingreso &#237;ndice y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; costes totales del proceso &#237;ndice&#44; resumidos ambos mediante diferencias de medias y su error est&#225;ndar&#46; Los resultados a trav&#233;s de los estudios se combinaron con m&#233;todos de efectos fijos&#44; excepto cuando se observ&#243; heterogeneidad importante&#46; El grado de heterogeneidad se cuantific&#243; con el estad&#237;stico I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que mide el porcentaje de la variaci&#243;n entre estudios que se debe a la heterogeneidad y no al azar&#46; Con fines pr&#225;cticos&#44; hemos considerado que la heterogeneidad es importante cuando el I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> es mayor del 50&#37;&#46; Cuando en estos casos se consider&#243; apropiado combinar los resultados&#44; se utilizaron m&#233;todos de efectos aleatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se dispuso de la desviaci&#243;n est&#225;ndar de las variables de estancia y coste&#44; se estim&#243; a partir del error est&#225;ndar y del intervalo de confianza al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Cuando no se pudo calcular&#44; se solicit&#243; a los autores&#44; y si finalmente no fue obtenida se asumi&#243; que la desviaci&#243;n est&#225;ndar ten&#237;a el valor de la media&#44; como ha sido considerado en otras revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; dado que en uno de los estudios se dispuso de datos espec&#237;ficos de cada uno de los dos centros participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; se les consider&#243; dos estudios independientes para el an&#225;lisis de la estancia hospitalaria y el coste econ&#243;mico del ingreso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el programa Review Manager 4&#46;3 de la Cochrane Collaboration<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica identific&#243; 4&#46;537 art&#237;culos&#46; Tras revisar el titulo y el resumen&#44; se seleccionaron 119 art&#237;culos para su lectura cr&#237;tica&#46; Finalmente&#44; cumplieron los criterios de inclusi&#243;n 12 art&#237;culos&#44; que corresponden a 11 trabajos &#40;5 son ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#8211;21</span></a>&#44; 4 ensayos no aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a> y 2 estudios retrospectivos casos-control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#41;&#46; De ellos&#44; 7 se llevaron a cabo en Estados Unidos y cada uno de los otro 4 en Australia&#44; Canad&#225;&#44; Suecia y Per&#250;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad metodol&#243;gica de los estudios fue heterog&#233;nea&#44; especialmente en los no aleatorizados&#46; En los ensayos aleatorizados&#44; la asignaci&#243;n aleatoria de pacientes se hizo en sobres cerrados en 3 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Solo en uno de ellos se realiz&#243; an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar al alta&#44; pero no en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; De los 4 ensayos no aleatorizados&#44; 3 realizaron procedimientos de asignaci&#243;n informales basados en la disponibilidad de camas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios utilizaron como criterio de selecci&#243;n de pacientes la edad junto con la presencia de patolog&#237;a m&#233;dica que no requiriera ingreso en unidades especiales&#46; Cinco estudios inclu&#237;an a pacientes &#8805; 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;22</span></a>&#44; 3 estudios pacientes &#8805; 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;25&#44;26</span></a> y uno &#8805; 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un estudio incluy&#243; a pacientes &#8805; 75 a&#241;os con al menos un s&#237;ndrome geri&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Javadevappa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> estudiaron a pacientes &#8805; 65 a&#241;os ingresados por insuficiencia cardiaca&#44; neumon&#237;a o infecci&#243;n urinaria&#46; Dos estudios excluyeron a ancianos que viv&#237;an en residencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#44; mientras que otro incluy&#243; solo a los que viv&#237;an en residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 4 de los 5 ensayos aleatorizados el 100&#37; de los pacientes proced&#237;an del servicio de urgencias y en 3 estudios no aleatorizados la procedencia de urgencias fue superior al 62&#37;&#46; Tres estudios no aportaban esta informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El funcionamiento de las unidades de intervenci&#243;n era bastante homog&#233;neo&#44; coincidiendo generalmente en cuatro aspectos que les diferenciaban de las unidades convencionales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; valoraci&#243;n geri&#225;trica integral de los pacientes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; uso de instrumentos de valoraci&#243;n estandarizados&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; reuniones interdisciplinarias semanales&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; planificaci&#243;n precoz del alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La composici&#243;n del equipo multidisciplinar b&#225;sico inclu&#237;a habitualmente al menos un m&#233;dico geriatra&#44; enfermer&#237;a entrenada en geriatr&#237;a&#44; trabajador social y terapeutas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y coste del ingreso</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios incluidos en esta revisi&#243;n informaron sobre la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; pero 4 de ellos no aportaron medidas de dispersi&#243;n&#46; En uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se obtuvieron de los autores&#44; y en los otros 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;26</span></a> se consider&#243; como desviaci&#243;n est&#225;ndar el valor de la media a semejanza de los realizado en otros metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Todas las UGA tuvieron una estancia menor a 12 d&#237;as&#44; que incluso result&#243; inferior a 9 d&#237;as en los estudios publicados desde 1995&#46; Se observ&#243; en la mayor&#237;a de estudios una tendencia a reducir la estancia entre el 6-39&#37; &#40;una reducci&#243;n media del 7&#44;3&#37; en los ensayos cl&#237;nicos y del 13&#37; en estudios no aleatorizados&#41; que en valores absolutos y en el conjunto de los estudios correspond&#237;a una reducci&#243;n media de 1 d&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la reducci&#243;n de la estancia fue muy heterog&#233;nea entre estudios&#44; pues el I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> fue 49&#44;4&#37; en los aleatorizados y 74&#44;1&#37; en los no aleatorizados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos sobre el coste fueron aportados en cuatro de los cinco estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#8211;21</span></a> y en 3 de los 6 estudios no aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;27</span></a>&#46; La moneda utilizada fue el d&#243;lar&#44; salvo en un estudio donde se usaron coronas suecas&#44; realizando la transformaci&#243;n a d&#243;lares de acuerdo con las equivalencias aportadas por los propios autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se encontr&#243; una reducci&#243;n significativa del coste de atenci&#243;n hospitalaria en UGA en torno del 8&#37; de las unidades convencionales en el conjunto de ensayos cl&#237;nicos&#44; reducci&#243;n que aumentaba al 12&#44;7&#37; al incluir el global de los estudios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis se realizaron por separado para los ensayos aleatorizados y el resto de estudios&#46; Los resultados de estos &#250;ltimos coincidieron con los de los estudios aleatorizados&#44; excepto una mayor reducci&#243;n de la estancia hospitalaria en los estudios no aleatorizados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los reingresos hospitalarios&#44; se obtuvieron datos analizables de 5 estudios&#58; 2 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a> aportaron datos a los 3 meses post-alta y otro estudio aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y 2 no aleatorizados al primer mes post-alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&#46; Otros 2 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;27</span></a> proporcionaron informaci&#243;n no analizable&#46; En comparaci&#243;n con las unidades de hospitalizaci&#243;n convencional&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> combinada de reingreso en pacientes dados de alta de UGA fue 0&#44;93 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;77-1&#44;11&#41; en el conjunto de los estudios&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con antelaci&#243;n al presente original&#44; presentamos detalladamente los resultados relacionados con la efectividad de las UGA en relaci&#243;n con unidades convencionales en la atenci&#243;n de pacientes ancianos hospitalizados por patolog&#237;a m&#233;dica aguda&#44; donde destacaba una reducci&#243;n del riesgo relativo de incidencia de deterioro funcional al alta del 13&#37; y un aumento de la probabilidad de volver al domicilio previo del 25&#37; &#40;beneficio que persist&#237;a a los 3 meses del alta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este beneficio en t&#233;rminos cl&#237;nicos y expresado en n&#250;mero de pacientes necesarios a tratar &#40;NNT&#41; para evitar un evento desfavorable&#44; significaba que por cada 19 pacientes &#40;IC del 95&#37;&#44; 11-71&#41; que se trataban en una UGA en lugar de ser tratados en una unidad convencional se evitaba que un paciente sufriera deterioro funcional al alta y por cada 17 pacientes &#40;IC del 95&#37;&#44; 12-32&#41; tratados en UGA uno m&#225;s volv&#237;a al alta a su domicilio previo&#44; datos similares a los obtenidos en revisiones previas de unidades geri&#225;tricas hospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span></a>&#46; Estos NNT son cl&#237;nicamente muy relevantes porque resultan similares a los de otras intervenciones efectivas y de uso generalizado&#44; como la warfarina en prevenci&#243;n primaria de ictus en pacientes &#62; 75 a&#241;os con fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; o las unidades de ictus para reducir el riesgo de muerte&#44; institucionalizaci&#243;n y dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma complementaria a estos datos de efectividad&#44; presentamos ahora m&#225;s pormenorizadamente los datos relacionados con la eficiencia de la intervenci&#243;n que se concreta en una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de los costes directos de la hospitalizaci&#243;n de entre el 8 y el 12&#37; y una reducci&#243;n de la estancia media en el grupo de intervenci&#243;n que oscila entre 7&#44;3&#37; en ensayos cl&#237;nicos y el 13&#37; en estudios no aleatorizados y que en t&#233;rminos absolutos es de 1 d&#237;a&#44; con una tasa de reingresos similar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; es necesario hacer algunas consideraciones relacionadas con esta revisi&#243;n&#46; En primer lugar&#44; cabr&#237;a destacar que el &#250;ltimo ensayo cl&#237;nico fue publicado el a&#241;o 2000 y&#44; desde entonces&#44; la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual podr&#237;a haber cambiado&#46; Por ese motivo&#44; nos pareci&#243; importante extender la revisi&#243;n a todos los estudios controlados&#44; incluidos los no aleatorizados porque&#44; aunque su inclusi&#243;n no modificaba los resultados obtenidos en los ensayos cl&#237;nicos &#40;ni a&#241;ad&#237;an m&#225;s informaci&#243;n&#41;&#44; el hecho de haberse publicado en a&#241;os posteriores &#40;los m&#225;s recientes en 2006 y 2008&#41; y en diferentes pa&#237;ses objetivaba de forma indirecta la persistencia del beneficio de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los criterios de selecci&#243;n de estudios en esta revisi&#243;n existen algunas diferencias con la publicada previamente por Gonz&#225;lez-Montalvo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en 2007&#44; ya que la definici&#243;n de UGA fue m&#225;s gen&#233;rica con objeto de englobar a priori un mayor n&#250;mero de estudios &#40;p&#46; ej&#46;&#44; no se excluyeron estudios que no especificaran la presencia de m&#233;dico geriatra en el equipo&#41;&#44; lo que conllev&#243; la inclusi&#243;n de 3 estudios no seleccionados en la de Gonz&#225;lez-Montalvo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De estos 3 estudios &#40;todos anteriores a 1995&#41; en 2 de ellos los datos de estancia media y coste eran peores para la unidad de intervenci&#243;n&#44; resultados que eran uniformemente favorables para el resto de estudios &#40;que si explicitaban la presencia de especialistas en geriatr&#237;a&#41;&#46; La otra diferencia es que el estudio de Gonz&#225;lez Montalvo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> fue menos restrictivo con el dise&#241;o de los estudios que incluir&#237;an&#44; lo que permiti&#243; obtener datos de nuestro entorno derivados de estudios retrospectivos y&#44; principalmente de registros hospitalarios&#46; Estos datos&#44; junto con los posteriormente publicados por el mismo autor que objetivaban una reducci&#243;n de la estancia de los pacientes atendidos en UGA espa&#241;olas que oscilaba entre el 7-21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; coinciden y complementan con datos de eficiencia en nuestro entorno los datos del presente metan&#225;lisis&#44; que encontraba una reducci&#243;n de la estancia hospitalaria en 9 de los 11 estudios seleccionados con una variabilidad que oscilaba del 6 al 39&#37;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n tampoco permiti&#243; profundizar en que aspectos concretos de la intervenci&#243;n global que se realizaba en la UGA podr&#237;an tener mayor relevancia en la eficiencia de &#233;stas&#46; Revisiones previas ya concluyeron que una intervenci&#243;n concreta como el ejercicio f&#237;sico era m&#225;s eficaz en el marco de un equipo especializado multidisciplinario que trabajara en una unidad espec&#237;fica que si se realizaba de forma relativamente aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Este dato habla a favor de la globalidad de la intervenci&#243;n&#44; que b&#225;sicamente se centraba en cuatro aspectos que les diferenciaban de las unidades convencionales&#58; valoraci&#243;n geri&#225;trica integral de los pacientes&#59; uso de instrumentos de valoraci&#243;n estandarizados&#59; reuniones interdisciplinarias peri&#243;dicas &#40;entre 1 y 5 a la semana&#41; y planificaci&#243;n precoz del alta&#46; De estos cuatro componentes&#44; la planificaci&#243;n al alta como intervenci&#243;n espec&#237;fica individualizada s&#237; ha sido estudiada por separado en otros estudios&#44; existiendo una reciente revisi&#243;n Cochrane actualizada en 2010 que objetiva reducciones en la estancia hospitalaria y tasa de reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil desligar la planificaci&#243;n del alta del resto de intervenciones&#44; ya que la estrategia correcta de la misma conlleva una evaluaci&#243;n integral y habitualmente multidisciplinar junto con la coordinaci&#243;n de cuidados al alta con servicios comunitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma a&#241;adida&#44; la influencia de la experiencia y especializaci&#243;n del equipo multidisciplinar en la reducci&#243;n en los costes de la atenci&#243;n a ancianos hospitalizados por patolog&#237;a m&#233;dica aguda debiera tambi&#233;n contemplarse&#46; Adem&#225;s de su repercusi&#243;n en la reducci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; algunos estudios aportan datos desglosados de los costes directos de la atenci&#243;n hospitalaria realizados por especialistas en geriatr&#237;a que objetivan una reducci&#243;n significativa de los costes derivados de la solicitud de pruebas complementarias y gasto farmac&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;32&#44;33</span></a>&#46; En los resultados de este trabajo la menor duraci&#243;n de la estancia en hospitalizaci&#243;n puede interpretarse en funci&#243;n de la especializaci&#243;n y el estilo de pr&#225;ctica de los cl&#237;nicos de esta unidad&#44; o bien en funci&#243;n de variables propias de la organizaci&#243;n y funcionamiento de las UGA&#46; En cualquier caso&#44; la inexistencia de datos sobre las nuevas hospitalizaciones tras el ingreso &#237;ndice hace que la extrapolaci&#243;n &#171;disminuci&#243;n de estancia media &#61; menor coste&#187; se deban de interpretar con precauci&#243;n&#46; El 60-70&#37; de los costes de una hospitalizaci&#243;n se produce en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para posteriormente disminuir progresivamente hasta llegar a los costes marginales&#44; lo que significa que una hospitalizaci&#243;n de 10 d&#237;as suele ser menos costosa que dos de 5 d&#237;as&#46; De lo que no cabe duda es del &#233;xito en la microgesti&#243;n o gesti&#243;n cl&#237;nica de las UGA en un resultado&#44; la estancia media&#44; que contin&#250;a siendo un punto de referencia en los contratos de gesti&#243;n de los diferentes servicios de salud&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los resultados de este metaan&#225;lisis establecen que la atenci&#243;n especializada en geriatr&#237;a en pacientes ancianos hospitalizados por patolog&#237;a m&#233;dica aguda se muestra adem&#225;s de efectiva &#40;en t&#233;rminos de prevenci&#243;n de deterioro funcional y favorecer la permanencia en domicilio&#41;&#44; como una alternativa eficiente cuando la decisi&#243;n a tomar obliga a tener en cuenta los costes medios&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haciendo un ejercicio de extrapolaci&#243;n de estos resultados a nuestro entorno asistencial&#44; podr&#237;amos hacer una estimaci&#243;n del impacto de la implantaci&#243;n generalizada de las UGA en los hospitales espa&#241;oles&#46; Seg&#250;n datos de la encuesta de morbilidad hospitalaria de 2009&#44; 1&#46;170&#46;943 altas hospitalarias eran de personas mayores de 74 a&#241;os&#44; de los que un 60&#37; ser&#237;an por causas m&#233;dicas&#44; lo que supondr&#237;an alrededor de 700&#46;000 altas m&#233;dicas al a&#241;o en este sector de poblaci&#243;n &#40;que con una estancia media de 10 d&#237;as generar&#237;an 7 millones de estancias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En contraposici&#243;n al planteamiento de otros grupos que abogan por disminuir el coste asistencial hospitalario derivando pacientes con patolog&#237;a aguda a centros sociosanitarios&#44; pero utilizando una metodolog&#237;a de c&#225;lculo similar &#40;asumiendo un coste diario hospitalario de 657 euros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; podr&#237;amos plantear tambi&#233;n que la generalizaci&#243;n de una atenci&#243;n geri&#225;trica espec&#237;fica a pacientes ancianos hospitalizados con patolog&#237;a m&#233;dica aguda conllevar&#237;a una reducci&#243;n de 1 d&#237;a de media de estancia hospitalaria o una reducci&#243;n del 10&#37; del coste de la atenci&#243;n&#44; lo que supondr&#237;a una reducci&#243;n del gasto hospitalario directo en torno a 450 millones de euros al a&#241;o&#46; Todo ello sin crear dispositivos asistenciales nuevos&#44; sino adaptando los ya existentes a las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de la poblaci&#243;n que mayoritariamente necesita de los hospitales &#40;el 25&#37; de las altas y el 35&#37; de las estancias hospitalarias corresponden a pacientes de 75 y m&#225;s a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#41;&#46; Si a esto a&#241;adi&#233;ramos que se podr&#237;a reducir en 35&#46;000 el n&#250;mero de pacientes mayores de 74 a&#241;os que sufrieran un deterioro de su situaci&#243;n funcional previa al ingreso y aumentar en un n&#250;mero similar los pacientes que volver&#237;an a su domicilio previo&#44; estos beneficios para el paciente conllevar&#237;an tambi&#233;n una probable reducci&#243;n de los gastos de atenci&#243;n post-hospitalaria que habr&#237;a que a&#241;adir al ahorro ya indicado durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de que estas extrapolaciones pueden estar condicionadas por muy diversos factores&#44; pero independientemente de ello&#44; evidencian una clara posibilidad de mejora en la calidad asistencial y en la utilizaci&#243;n de recursos hospitalarios y ofrecen a su vez una oportunidad a la mesogesti&#243;n &#40;gesti&#243;n de centros&#41; y en la macrogesti&#243;n &#40;gesti&#243;n pol&#237;tica o estrat&#233;gica&#41; para tomar decisiones basadas en la evidencia y relacionadas con el cambio del tipo de recursos que precisa nuestro sistema sanitario&#46; El reto asistencial sigue siendo&#44; 20 a&#241;os despu&#233;s de la publicaci&#243;n del primer metaan&#225;lisis que objetivaba los beneficios de las intervenciones geri&#225;tricas especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; c&#243;mo extender los beneficios de las mismas a toda la poblaci&#243;n hospitalizada subsidiaria de dicho beneficio&#46; Como planteaba Garc&#237;a Navarro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en un reciente editorial en la REGG&#44; la dificultad probablemente deriva en parte de que&#44; frente a la potencial mayor facilidad de implantar unidades que atiendan necesidades no cubiertas &#40;como&#44; por ejemplo&#44; unidades de media estancia-convalecencia&#44; hospitales de d&#237;a u hospitalizaci&#243;n domiciliaria&#41;&#44; la necesidad de los cuidados agudos est&#225;n cubiertas en el sistema sanitario espa&#241;ol&#44; independientemente de que la calidad de atenci&#243;n fuera potencialmente mejorable&#46; Por otra parte&#44; hospitalizaci&#243;n en unidades de agudos geri&#225;tricos y hospitalizaci&#243;n convencional no son&#44; en general&#44; alternativas excluyentes &#40;la presencia de una unidad de agudos geri&#225;tricos no suele implicar que puedan ser evitados los costes de la hospitalizaci&#243;n convencional&#41;&#44; y la evaluaci&#243;n de la eficiencia de las UGA no puede realizarse a partir de la comparaci&#243;n de costes medios&#44; sino del an&#225;lisis marginal&#46; Posiblemente&#44; la relevancia de este estudio para la toma de decisiones estriba precisamente en indicar que la atenci&#243;n hospitalaria a pacientes mayores podr&#237;a mejorar su eficiencia trasvasando parte de los recursos que actualmente se destinan a hospitalizaci&#243;n convencional hacia la hospitalizaci&#243;n mediante unidades de agudos geri&#225;tricas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la innovaci&#243;n asistencial que proponen las UGA se basa en la valoraci&#243;n geri&#225;trica&#44; trabajo interdisciplinario y cuidados especializados centrados en las necesidades del paciente anciano&#46; Algunos autores&#44; como Mudge et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; han estudiado los beneficios de incorporar esta sistem&#225;tica de trabajo de las unidades geri&#225;tricas a unidades de medicina general donde atienden dos terceras partes de pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; objetivando reducci&#243;n de la incidencia de deterioro funcional y mortalidad&#46; Este puede ser un camino a seguir&#58; favorecer la generalizaci&#243;n del cambio del paradigma cl&#225;sico biom&#233;dico de atenci&#243;n por el integral y interdisciplinario&#44; siempre que se pretenda mejorar la atenci&#243;n de los pacientes y no reinventar lo conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esto no es incompatible con la recomendaci&#243;n de extender la presencia de UGA en los hospitales espa&#241;oles para aquellos pacientes que m&#225;s se benefician de ellas&#44; aspecto este &#250;ltimo que&#44; a falta de mejores criterios de selecci&#243;n&#44; podr&#237;an focalizarse en los muy ancianos dado que la incidencia de deterioro funcional durante el ingreso se dispara por encima del 40&#37; en mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se financi&#243; parcialmente con la beca FIS PI05&#47;90162 y RETICEF &#40;RD06&#47;0013&#41;&#44; Instituto de Salud Carlos III&#44; Ministerio de Sanidad y Consumo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras objetivar la eficacia en la reducci&#243;n de la incidencia de deterioro funcional y mayor probabilidad de volver al domicilio previo entre los pacientes ancianos hospitalizados por patolog&#237;a m&#233;dica aguda atendidos en unidades geri&#225;tricas de agudos &#40;UGA&#41; frente a las unidades de cuidados convencionales nos proponemos evaluar la eficiencia de dicha atenci&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis de estudios controlados &#40;aleatorizados&#44; no aleatorizados y casos-control&#41; que compararon la atenci&#243;n en UGA con la atenci&#243;n en unidades convencionales de hospitalizaci&#243;n en pacientes de 65 y m&#225;s a&#241;os con patolog&#237;a m&#233;dica aguda&#46; Se excluyeron estudios sobre bases de datos administrativas&#44; los que evaluaban la atenci&#243;n sobre una sola patolog&#237;a y los que valoraban unidades con cuidados en fase aguda y subaguda&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de art&#237;culos publicados hasta el 31 de agosto de 2008 en Medline&#44; Embase&#44; Biblioteca Cochrane y listado de referencias de revisiones sistem&#225;ticas y art&#237;culos revisados&#46; La selecci&#243;n de los estudios y extracci&#243;n de datos sobre estancia y costes de atenci&#243;n hospitalaria se realiz&#243; por dos investigadores de forma independiente&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 11 estudios&#44; de los que 5 fueron aleatorizados&#44; 4 no aleatorizados y 2 estudios caso-control disponiendo de datos de estancia para todos ellos y de costes hospitalarios en 7 &#40;4 ensayos cl&#237;nicos&#44; 2 estudios no aleatorizados y 1 caso-control&#41;&#46; El an&#225;lisis global de todos los estudios mostr&#243; que&#44; en comparaci&#243;n con los ancianos hospitalizados en unidades convencionales&#44; los que lo hicieron en las UGA tuvieron una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de la estancia hospitalaria &#40;diferencia de medias de &#8211; 1&#44;01 d&#237;as&#59; IC del 95&#37;&#44; &#8211;1&#44;66 a &#8211;0&#44;36&#41; y de los costes hospitalarios de atenci&#243;n &#40;diferencia de medias de &#8211;330 d&#243;lares&#59; IC del 95&#37;&#44; &#8211;540 a &#8211;120&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La atenci&#243;n en UGA es m&#225;s eficiente que la proporcionada en unidades convencionales ya que&#44; adem&#225;s de conseguir una reducci&#243;n de la incidencia de deterioro funcional al alta y aumentar la probabilidad de volver al domicilio previo&#44; lo hacen con una reducci&#243;n de la estancia media hospitalaria y los costes hospitalarios de la atenci&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Camas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n geri&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; reuniones interdisciplinarias semanales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Instrumentos valoraci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Planificaci&#243;n alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ensayos cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Collard &#40;1985&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 y 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Harris &#40;1991&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Landefeld &#40;1995&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Counsell &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asplund &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prospectivos no aleatorizados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Meissner &#40;1989&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Stewart &#40;1999&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Wong &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Zelada &#40;2007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Retrospectivos casos-control</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Barrick &#40;1999&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jayadevappa &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;dico geriatra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermera entrenada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trabajadora social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Terapeuta ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fisioterapeuta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ensayos cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Collard &#40;1985&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Harris &#40;1991&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Landefeld &#40;1995&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dietista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Counsell &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asplund &#40;2000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dietista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prospectivos no aleatorizados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Meissner &#40;1989&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Stewart &#40;1999&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Wong &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dietista&#44; farmac&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Zelada &#40;2007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Retrospectivos casos-control</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Barrick &#40;1999&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8730;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.regg.2011.02.005

Datos actualizados diariamente

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2024 Mayo	65	18	83
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2024 Marzo	85	17	102
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2024 Enero	73	9	82
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2023 Enero	66	8	74
2022 Diciembre	70	22	92
2022 Noviembre	65	23	88
2022 Octubre	107	29	136
2022 Septiembre	68	23	91
2022 Agosto	72	19	91
2022 Julio	69	32	101
2022 Junio	71	32	103
2022 Mayo	66	31	97
2022 Abril	73	26	99
2022 Marzo	107	30	137
2022 Febrero	111	7	118
2022 Enero	81	25	106
2021 Diciembre	69	24	93
2021 Noviembre	83	32	115
2021 Octubre	104	26	130
2021 Septiembre	73	18	91
2021 Agosto	66	12	78
2021 Julio	76	30	106
2021 Junio	77	42	119
2021 Mayo	63	19	82
2021 Abril	206	41	247
2021 Marzo	93	20	113
2021 Febrero	65	18	83
2021 Enero	62	31	93
2020 Diciembre	89	22	111
2020 Noviembre	101	33	134
2020 Octubre	56	13	69
2020 Septiembre	73	32	105
2020 Agosto	56	12	68
2020 Julio	55	15	70
2020 Junio	50	20	70
2020 Mayo	48	26	74
2020 Abril	36	15	51
2020 Marzo	48	31	79
2020 Febrero	34	30	64
2020 Enero	39	14	53
2019 Diciembre	41	28	69
2019 Noviembre	36	20	56
2019 Octubre	33	17	50
2019 Septiembre	38	15	53
2019 Agosto	632	22	654
2019 Julio	121	17	138
2019 Junio	97	45	142
2019 Mayo	216	70	286
2019 Abril	107	56	163
2019 Marzo	39	37	76
2019 Febrero	43	17	60
2019 Enero	34	16	50
2018 Diciembre	26	16	42
2018 Noviembre	44	39	83
2018 Octubre	59	11	70
2018 Septiembre	43	19	62
2018 Agosto	54	8	62
2018 Julio	43	4	47
2018 Junio	45	7	52
2018 Mayo	30	2	32
2018 Abril	51	8	59
2018 Marzo	60	6	66
2018 Febrero	25	0	25
2018 Enero	13	5	18
2017 Diciembre	68	3	71
2017 Noviembre	43	3	46
2017 Octubre	45	7	52
2017 Septiembre	33	14	47
2017 Agosto	18	3	21
2017 Julio	33	7	40
2017 Junio	33	16	49
2017 Mayo	51	8	59
2017 Abril	34	6	40
2017 Marzo	33	6	39
2017 Febrero	49	5	54
2017 Enero	45	4	49
2016 Diciembre	43	9	52
2016 Noviembre	62	6	68
2016 Octubre	61	13	74
2016 Septiembre	110	18	128
2016 Agosto	66	7	73
2016 Julio	29	13	42
2016 Junio	24	17	41
2016 Mayo	40	17	57
2016 Abril	34	10	44
2016 Marzo	25	15	40
2016 Febrero	34	15	49
2016 Enero	36	15	51
2015 Diciembre	37	10	47
2015 Noviembre	41	15	56
2015 Octubre	56	23	79
2015 Septiembre	23	10	33
2015 Agosto	62	18	80
2015 Julio	67	14	81
2015 Junio	47	13	60
2015 Mayo	66	23	89
2015 Abril	59	16	75
2015 Marzo	47	12	59
2015 Febrero	34	11	45
2015 Enero	28	3	31
2014 Diciembre	42	10	52
2014 Noviembre	47	6	53
2014 Octubre	41	6	47
2014 Septiembre	65	2	67
2014 Agosto	26	3	29
2014 Julio	48	4	52
2014 Junio	41	3	44
2014 Mayo	38	3	41
2014 Abril	19	7	26
2014 Marzo	24	6	30
2014 Febrero	16	4	20
2014 Enero	36	7	43
2013 Diciembre	24	5	29
2013 Noviembre	19	6	25
2013 Octubre	20	5	25
2013 Septiembre	16	6	22
2013 Agosto	13	7	20
2013 Julio	8	5	13
2013 Mayo	1	1	2
2011 Junio	2104	0	2104

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