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Editorial
El reto de atender a los ancianos enfermos de la forma más eficiente: una obligación en tiempos de crisis
The challenge of caring for elderly patients more efficiently: an obligation in times of crisis
José Augusto García Navarro
Autor para correspondencia
jagarcia@grupsagessa.com

Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, España.
Geriatra, Gerente del Área Operativa, Grup Sagessa, Hospital Universitari Sant Joan de Reus, Reus, Tarragona, España
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Adem&#225;s&#44; el manejo de estos pacientes en nuestro sistema sanitario es tanto peor cuanto m&#225;s grave es el paciente &#40;en t&#233;rminos de comorbilidad y dependencia&#41;&#46; Y cada d&#237;a nos vienen m&#225;s graves&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el a&#241;o 2009&#44; los mayores de 74 a&#241;os causaron 1&#46;179&#46;943 altas en el sistema nacional de salud &#40;24&#44;7&#37; del total&#41; y 11&#46;509&#46;083 estancias hospitalarias &#40;34&#44;9&#37; del total&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para atender a esta demanda cada vez mayor&#44; los hospitales han ido implementando diversos servicios de atenci&#243;n geri&#225;trica &#40;excepci&#243;n hecha de algunas regiones que&#44; aunque tambi&#233;n han implementado medidas de corte geri&#225;trico&#44; huyen de la denominaci&#243;n &#8220;geriatr&#237;a&#8221; con obsesi&#243;n enfermiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41;&#46; La mayor&#237;a han optado por unidades geri&#225;tricas de agudos o por equipos interconsultores geri&#225;tricos&#44; algunos integrados en servicios de medicina interna &#40;siguiendo el modelo que adoptan&#44; no lo olvidemos&#44; un 15&#37; de los servicios de geriatr&#237;a en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#46; Otros hospitales&#44; en cambio&#44; parecen inmunes a la realidad de una presi&#243;n creciente de pacientes ancianos mal gestionados por las unidades cl&#225;sicas de medicina&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente n&#250;mero de la revista se publican dos art&#237;culos que demuestran una alta eficiencia en la provisi&#243;n de cuidados a ancianos enfermos dentro de hospitales de agudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Ambos son estudios de alta calidad metodol&#243;gica &#40;uno un metaan&#225;lisis que incluye 11 estudios aleatorizados y no aleatorizados casos-control y el otro un estudio prospectivo cuasi-experimental de intervenci&#243;n aleatorizado&#41; y con un resultado muy importante en la reducci&#243;n de costes &#40;en torno al 10&#37;&#41;&#46; El metaan&#225;lisis estudia el impacto de las unidades geri&#225;tricas de agudos &#40;UGA&#41; mientras que el estudio experimental estudia el impacto de una unidad ortogeri&#225;trica &#40;UOG&#41; de agudos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya sab&#237;amos que la manera m&#225;s eficaz de gestionar ancianos hospitalizados por enfermedad aguda son las UGA&#44; al menos en t&#233;rminos de disminuci&#243;n del deterioro funcional al alta&#44; y de una mayor probabilidad de regresar a domicilio tras la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ahora tambi&#233;n sabemos que las UGA son m&#225;s baratas que los modelos de hospitalizaci&#243;n convencional para los ancianos complejos con enfermedad m&#233;dica aguda&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera&#44; la intervenci&#243;n durante la fase aguda de especialistas en geriatr&#237;a&#44; coordinados o de forma conjunta con traumatolog&#237;a&#44; para ancianos con fractura de cadera consigue beneficios funcionales y econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Y la fractura de cadera es la principal causa de ingreso en traumatolog&#237;a&#44; causando en el a&#241;o 2008 en Espa&#241;a 47&#46;308 ingresos hospitalarios con una edad media de 80&#44;46 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Surgen ante estas evidencias &#40;tanto las UGA como la intervenci&#243;n durante el ingreso en ancianos con fractura de cadera son programas que lo hacen mejor y a menor coste&#41; varias preguntas&#58; &#191;por qu&#233; no todos nuestros hospitales disponen de una UGA&#63;&#44; &#191;por qu&#233; la dimensi&#243;n de las UGA existentes no siempre es adecuada &#40;en ocasiones son rid&#237;culamente peque&#241;as en comparaci&#243;n con las unidades de medicina interna del mismo hospital&#41;&#63;&#44; &#191;por qu&#233; los geriatras no siempre intervienen en ancianos hospitalizados con fractura de cadera&#63; En resumen&#44; &#191;por qu&#233; se niega la intervenci&#243;n a muchos geriatras en los hospitales de agudos&#44; a pesar de que los estudios reflejan un claro beneficio&#63;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde mi punto de vista se limita la intervenci&#243;n de los geriatras en nuestros hospitales de agudos por razones de gesti&#243;n y de presi&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la gesti&#243;n&#44; su utilidad es dif&#237;cil de visualizar para la mayor&#237;a de gestores que est&#225;n muy centrados en la eficiencia del proceso &#8220;hospitalizaci&#243;n&#8221; medido en t&#233;rminos de estancia media &#40;no mejor&#237;a funcional o institucionalizaci&#243;n al alta&#41; y utilizan herramientas que no tienen en cuenta la situaci&#243;n funcional o mental del paciente&#44; o la mayor o menor carga de s&#237;ndromes geri&#225;tricos &#40;como el CMBD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la agenda de la planificaci&#243;n y gesti&#243;n sanitaria no ocupa el primer lugar el manejo del enfermo anciano con enfermedad aguda o con fractura de cadera&#44; sino la gesti&#243;n de las listas de espera quir&#250;rgicas o los programas de medicina altamente compleja &#40;terciarismo&#41;&#44; que tienen mucha mejor respuesta social&#46; A la larga&#44; la mayor&#237;a de gestores acaban por no apoyar de forma decidida su implantaci&#243;n&#44; lo que es un factor importante para su fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera&#44; y probablemente como principal causa de la dif&#237;cil implantaci&#243;n de las UGA en nuestro sistema &#40;y tambi&#233;n de otras formas de intervenci&#243;n en Unidades de Agudos Quir&#250;rgicas&#41;&#44; se ha de considerar la resistencia interna ejercida por los grupos de presi&#243;n del hospital&#44; entre los que destacan algunos servicios m&#233;dicos que se oponen de forma frontal&#44; crey&#233;ndose los &#250;nicos garantes de una atenci&#243;n de calidad en todos los pacientes ingresados &#40;incluidos los ancianos&#41;&#46; El bloqueo a la creaci&#243;n de unidades &#8220;competidoras&#8221; es una manera c&#243;moda de seguir garantizando una situaci&#243;n de poder dentro del hospital&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por si fuera poco&#44; algunos hospitales que s&#237; tienen estos programas &#40;UGA o intervenci&#243;n en ortogeriatr&#237;a&#41;&#44; tienen un n&#250;mero de camas muy reducido&#46; Esto les plantea un problema en la selecci&#243;n de enfermos candidatos&#44; que deber&#237;an ser cuidadosamente elegidos precisamente para adecuar un recurso escaso al paciente con m&#225;s probabilidad de beneficio&#46; Cuando no es as&#237; &#40;por ejemplo se asignan pacientes desde el servicio de Urgencias con criterios de &#8220;cama libre&#8221;&#44; sin una selecci&#243;n adecuada del paciente&#41;&#44; estos programas tienen dificultades para demostrar su beneficio&#46; Acaban convirti&#233;ndose en unidades de &#233;lite para s&#243;lo unos pocos afortunados &#40;que pueden caer en ellas por azar&#41; o unidades que no aportan nada especial respecto a otras unidades m&#233;dicas del hospital al actuar sobre pacientes no bien seleccionados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este panorama y al contrario de lo que muchos pueden pensar&#44; la crisis econ&#243;mica nos puede abrir caminos y ofrecer oportunidades a los geriatras en los hospitales&#46; Ya sabemos que el principal factor que incrementa los costes en el sistema sanitario no es la edad&#44; sino la tecnolog&#237;a y&#44; sobre todo&#44; la mala utilizaci&#243;n de servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s sabemos que el incremento de costes se produce sobre todo en el &#250;ltimo a&#241;o de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el momento actual de crisis econ&#243;mica&#44; la geriatr&#237;a est&#225; muy bien situada al ser una especialidad que no necesita del apoyo de tecnolog&#237;as caras&#44; que act&#250;a en los &#250;ltimos a&#241;os de la vida y que sabe utilizar bien los recursos sanitarios &#40;un ejemplo son los dos art&#237;culos mencionados publicados en este n&#250;mero de la revista&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si est&#225; en el momento adecuado&#44; s&#243;lo queda situarla de forma firme en el sitio adecuado&#58; en los hospitales de agudos&#46; Pero no de forma aislada&#44; sino en clara interacci&#243;n con el resto de servicios hospitalarios&#44; yendo a buscar al paciente all&#237; donde m&#225;s problemas tiene el sistema para gestionar al anciano enfermo de forma proactiva y marcando claramente los criterios para utilizar los servicios&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los servicios de geriatr&#237;a que pretendan dar una respuesta adecuada deben actuar de forma proactiva sobre los ancianos que les ingresan y&#44; por lo tanto&#44; deben actuar en los servicios de Urgencias y en Atenci&#243;n Primaria &#40;sin olvidar la subpoblaci&#243;n de ancianos que viven en residencias que suelen tener una atenci&#243;n muy deficiente&#41;&#46; Hemos de trabajar con la Atenci&#243;n Primaria para actuar sobre la poblaci&#243;n de riesgo y evitar visitas repetidas a los servicios de Urgencias&#44; estancias inadecuadas en nuestros hospitales e institucionalizaci&#243;n precoz&#46; De igual manera&#44; no hemos de olvidar que los servicios de Urgencias est&#225;n llenos de pacientes ancianos mal tratados por el sistema y son el inicio de muchos procesos de hospitalizaci&#243;n innecesarios&#44; que supondr&#225;n un verdadero calvario para el paciente&#44; al verse sometidos a procesos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos inadecuados&#44; que cualquier geriatra &#40;incluso los geriatras en formaci&#243;n&#41; podr&#237;a evitar f&#225;cilmente&#44; pero para actuar en estos pacientes hay que ir a buscarlos proactivamente a la Atenci&#243;n Primaria y a los servicios de Urgencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; No podemos seguir esper&#225;ndolos en los &#8220;palacios de cristal&#8221; de nuestras UGA&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios cada vez ser&#225; m&#225;s crucial en el futuro&#46; Afortunadamente los geriatras somos expertos en la selecci&#243;n de pacientes candidatos a cada nivel asistencial&#46; Ya nos ense&#241;aron los padres de la geriatr&#237;a inglesa que lo importante es la selecci&#243;n de la poblaci&#243;n diana para asignar el recurso adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Durante a&#241;os hemos luchado tenazmente para evitar caer en actitudes nihilistas que infratrataban al anciano&#46; Hoy d&#237;a&#44; nuestros hospitales nos brindan una enorme cantidad de recursos t&#233;cnicos que hacen muy f&#225;cil caer en situaciones de encarnizamiento terap&#233;utico o&#44; cuando menos&#44; sobretratar pacientes por encima de l&#237;mites razonablemente &#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En esta utilizaci&#243;n adecuada de recursos los geriatras hemos sido y debemos seguir siendo l&#237;deres para el resto del sistema&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres dimensiones clave para el desarrollo de la geriatr&#237;a&#58; recursos adecuados en los hospitales &#40;y en la comunidad&#41;&#44; selecci&#243;n proactiva de pacientes&#44; y tratamiento adecuado&#46; La primera dimensi&#243;n depende del gestor&#46; Las dos &#250;ltimas no&#46; Actuar de forma proactiva depende de nuestra actitud&#59; hacerlo de forma adecuada&#44; de nuestra aptitud&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No discutamos m&#225;s de la utilidad de las UGA y otros programas de intervenci&#243;n en unidades de agudos quir&#250;rgicas &#40;como las UOG&#41;&#44; sino por lo que en ellas atendemos y por c&#243;mo lo hacemos&#46; Las tres dimensiones de la geriatr&#237;a&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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