ORIGINAL BREVE/Sección clínica
Anemia perniciosa y enfermedades tiroideas autoinmunes en una población mayor de 65 años
Pernicious anemia and autoimmune thyroid diseases in elderly people
Cristina Velarde-Mayol
, Benito de la Hoz-García, Carlos del Cañizo-Fernández-Roldán, Alba Marina Hernández-López, Isabel Loza-Candia, Andrea Cardona-Hernández
Autor para correspondencia
Equipo de Atención Primaria de Segovia I, Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Segovia, Segovia, España
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En algunos estudios puede llegar al 40%, especialmente en la población anciana en la cual es cada vez más frecuente encontrar un déficit de vitamina B12 (V-B12)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. La relación entre ATI y AP se atribuye a que comparten una patogenia autoinmune tanto por la alta prevalencia de anticuerpos antifactor intrínseco en las ATI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> como por el alto riesgo para desarrollar AP en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y ATI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores encuentran que la relación entre ambas es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o no encuentran ninguna asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho conocido que tanto la metformina como los inhibidores de la bomba de protones (IBP) disminuyen los valores de V-B12 plasmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Según los datos del Sistema de Información de la Prestación Farmacéutica de Castilla y León (Informe CONCYLIA) el consumo de ambos principios activos está entre los 8 más frecuentes especialmente en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es comprobar la asociación entre la AP y ATI en los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años y que otros factores asociados están influyendo en esta asociación. Objetivo secundario: conocer la incidencia y prevalencia de estas 2 enfermedades en la población<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Personas y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional, analítico de cohortes retrospectivas. Ámbito: un centro de salud urbano de Segovia. Población: todos los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años con registro de alteraciones tiroideas y/o déficit de V-B12. Se excluyeron los trastornos de origen <span class="elsevierStyleItalic">no</span> inmunitario. Fuentes: el programa informático de atención primaria (MEDORA y SIAP-WIN para consultar datos anteriores al 2009), el Sistema de Información CONCYLIA para obtener datos sobre consumo de medicamentos, y el sistema de registros de pruebas complementarias del hospital de referencia. El diagnóstico se estableció por: 1.<span class="elsevierStyleSup">o</span>, niveles plasmáticos de V-B12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml con la presencia de anticuerpos anticélulas parietales y/o antifactor intrínseco y/o una gastroscopia que confirmaba una gastritis crónica atrófica; 2.<span class="elsevierStyleSup">o</span>, por los niveles alterados de la hormona estimulante del tiroides y la existencia de anticuerpos antiperoxidasa y/o antitiroglobulina; 3.<span class="elsevierStyleSup">o</span>, si no era posible la obtención de estos datos, se admitió que el paciente ya estuviera diagnosticado en el medio hospitalario. Periodo de estudio: desde el momento del diagnóstico de la ATI o AP, con un seguimiento periódico de cada paciente, hasta el 31 de diciembre de 2013.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables de estudio: demográficas (edad y sexo), comorbilidad autoinmune (diabetes mellitus tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes), consumo de fármacos que alteren los niveles de V-B12 (IBP y la metformina), alteraciones hematológicas relacionadas con la AP y la cronología de aparición de ambas entidades.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadística: medidas poblacionales (incidencia y prevalencia), medidas de tendencia central con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para asociarlas: Ji-cuadrado y la t de Student. Se realizó un análisis de regresión logística para identificar aquellos factores de riesgo, expresados en riesgo relativo, que influyan en la coexistencia de ambas entidades (variable dependiente). Nivel de significación p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población actual<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años del centro de salud es de 5.082 habitantes, el 21,7% del total; un 60,2% son mujeres.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 956 pacientes con ATI, de los cuales el 43,7% (IC95%: 40,6-46,9) eran<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años. La prevalencia de ATI es del 8,2% (IC95%: 7,4-8,9). La incidencia anual en los últimos 10 años ha aumentado desde 7,1 a 12,7 casos por cada 1.000 personas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años. La edad media es de 77,6 años, DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,8 (máximo 101 años). Un 83,5% eran mujeres (IC95%: 79,4-87,1). Los años de evolución de la enfermedad oscilaron entre 0 y 49 años, con una media de 17,3 años. El 64,6% (IC95%: 38,9-48,5) de las ATI fueron en forma de hipotiroidismo autoinmune con tratamiento sustitutivo. Setenta y seis ancianos tenían además una AP; el 18,6% (IC95%; 14,8-22,4). Noventa pacientes carecían de datos sobre los niveles de V-B12.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 250 pacientes con déficit de V-B12, 208 con criterios de AP, de los cuales el 80,8% (IC95%: 75,4-86,1) eran<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años. La prevalencia de AP es del 3,3% (IC95%: 2,8-3,8). La incidencia anual en los últimos 10 años ha aumentado desde 1,6 a 7,4 casos por cada 1.000 personas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años. La edad media es de 82 años, DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,2 (máximo 100 años); el 57,9% eran mujeres (IC95%; 50,9-64,9). Los años de evolución de la enfermedad oscilaron entre 0 y 55 años, con una media de 11,8 años. El 45,2% (IC95%: 37,7-52,7) tenían también ATI. Veintiún pacientes carecían de datos tiroideos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se representa la forma en que comenzaron los pacientes con AP.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando coexistían las 2 enfermedades, los pacientes tenían una edad media de 81,7 años DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,7 (máximo 98 años) y el 73% (IC95%: 62,0-84,0) eran mujeres. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se representa cronológicamente la forma de presentación de ambas enfermedades.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 39% (IC95%: 35,1-42,9) consumían de forma crónica IBP y el 12,2% (IC95%: 9,6-14,8) metformina. Los pacientes con ATI que tomaban de forma crónica IBP o metformina tenían el doble de probabilidad de desarrollar una AP con respecto a aquellos que no lo tomaban, riesgo relativo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (IC95%: 1,1-3,63); la AP en el grupo de pacientes que tomaban estos fármacos se diagnosticaba 3,3 años antes (IC95% 0,9-5,6 años) con respecto a los que no lo tomaban, sin embargo la diferencia no fue estadísticamente significativa.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis de regresión logística, las mujeres tienen 6,01 (IC95%: 1,61-22,42) veces más riesgo que los hombres de que la AP preceda a las ATI, independientemente de la edad y de la presencia de otras comorbilidades autoinmunes. La presencia de diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunes fue más frecuente en los pacientes en los que coexistían la ATI y la AP que en los que presentaban cada entidad de forma independiente: 19% versus 3,4% respectivamente, con un riesgo relativo de 4,4 (IC95%: 2,6-7,3).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tiene varias limitaciones. Al ser un estudio de cohortes históricas, el sesgo de memoria al realizar la anamnesis puede distorsionar los años de evolución de la enfermedad, siendo la antigüedad de la ATI o AP en algunos pacientes mayor de la registrada. La ausencia de datos (principalmente con la V-B12) puede subestimar el porcentaje real de la asociación de ambas enfermedades especialmente en los pacientes con ATI, pero no era un trabajo de búsqueda activa de casos, ya que se trataba de un estudio observacional-analítico y no de intervención.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie comprobamos que el 18,6% de los pacientes con ATI tenían también AP, prevalencia inferior al 31% encontrado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, probablemente en relación con una de las limitaciones de nuestro estudio comentada anteriormente. Por otro lado, el 45% de los pacientes diagnosticados de AP tenían también una ATI, coincidiendo con otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Casi la mitad de los pacientes con déficit de V-B12 comenzaron de forma aislada, sin macrocitosis ni anemia, confirmando los resultados ya referidos por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>; y por tanto, las alteraciones hematológicas no son útiles para el diagnóstico precoz de la AP en esta población.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de la mitad de los pacientes estaban tomando algún fármaco (IBP o metformina) que interfería en la absorción de la V-B12, interferencia ya descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En nuestro estudio los pacientes con ATI tenían el doble de probabilidad de desarrollar una AP (y puede que incluso esta aparezca antes) si consumían estos fármacos, lo que indica que estos medicamentos pueden actuar como precipitantes del déficit de V-B12. Pero la falta de datos de V-B12 en los pacientes con ATI aconseja valorar estos resultados con cautela y requiere más investigaciones para llegar a una conclusión.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de las 2 enfermedades era claramente más frecuente en el género femenino (el 73% eran mujeres), en consonancia con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En cuanto a la temporalidad, nuestros datos muestran que en las mujeres el riesgo de que la AP preceda a las ATI es 6 veces mayor que en los hombres, lo que podría derivar en la recomendación de solicitar anticuerpos antitiroideos en este grupo poblacional de alto riesgo, recomendación ya mencionada en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agregación de enfermedades de causa autoinmune también ha sido descrita anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, contribuyendo nuestro estudio a cuantificar este riesgo, ya que el hecho de tener una tercera enfermedad autoinmune multiplica por 4 el riesgo de que coexistan ambas enfermedades.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la asociación entre ATI y AP se reafirma en nuestros resultados. Casi la mitad de las ATI y el 80% de las AP se ven en las personas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años. Dos pacientes de cada 10 con ATI desarrollarán una AP y un 45% de las AP tendrán una ATI en un plazo aproximado de 8 años. Por tanto, una buena práctica en atención primaria ante un paciente con ATI o AP podría ser el solicitar en el momento de su diagnóstico la hormona estimulante del tiroides o los niveles de V-B12 según el caso; y si estos fueran normales, sería una medida prudente repetirlos con una periodicidad de al menos cada 5 años o incluso antes si el paciente consume fármacos que interfieren en la absorción de la V-B12 o si padece otra comorbilidad autoinmune.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres500824" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec522491" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres500823" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec522490" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Personas y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-06-17" "fechaAceptado" => "2014-10-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec522491" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anemia perniciosa" 1 => "Enfermedades tiroideas" 2 => "Anciano" 3 => "Anciano de más de 80 años" 4 => "Atención primaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec522490" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pernicious anemia" 1 => "Thyroid diseases" 2 => "Aged" 3 => "Aged 80 and over" 4 => "Primary health care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las alteraciones tiroideas de origen inmune (ATI), y especialmente la anemia perniciosa (AP), son frecuentes en la población anciana y la asociación entre ambas está actualmente en debate. Nos proponemos comprobar la asociación entre las ATI y la AP en una población<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años y que factores condicionantes influyen en esta asociación.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las variables estudiadas para analizar esta asociación fueron las variables sociosanitarias, la comorbilidad autoinmune (diabetes tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes), el consumo de fármacos que alteran los niveles de vitamina B12 (metformina e inhibidores de la bomba de protones) y la forma cronologíca en que aparecen ambas enfermedades en esta población se realizo un análisis de regresión logística para analizar que variable les de las descritas pueden influir en la asociación de ambas enfermedades..</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La prevalencia de las ATI fue del 8,2% y de la AP del 3,3% con un progresivo incremento de su incidencia anual en los últimos 10 años desde 7,1 a 12,7 casos por cada 1.000 personas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años en ATI y de 1,6 a 7,4 casos para AP. El 18,6% de las ATI desarrollaron una AP y el 45% de las AP tenían ATI, principalmente en las mujeres (RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6). El tiempo medio en diagnosticarse la segunda enfermedad era de unos 8 años. La presencia de una tercera comorbilidad autoinmune cuadriplicaba la probabilidad de tener ATI y AP. Los pacientes con ATI que consumían fármacos que afectaban a la absorción de vitamina B12 tenían el doble de probabilidades de desarrollar una AP que aquellos que no los tomaban.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio confirman la asociación entre ATI y AP en población de 65 años y más, constatando además un aumento progresivo de la incidencia de estas patologías.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Autoimmune thyroid diseases (ATD), and pernicious anemia (PA) in particular, are common in elderly people. The relationship between both of these is currently being discussed. The objective of this study is to determine the correlation between ATD and PA in elderly people, and if there are other associated factors affecting this relationship.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The factors studied to analyse this association were social-health variables, autoimmune comorbidity (type 1 diabetes and other autoimmune diseases), the taking of drugs that alter vitamin B12 levels (Metformin and protein bomb inhibitors), and the chronological order in which both diseases appear in this population. A logistic regression analysis was performed to determine which of the described variables could have an on both diseases.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The prevalence was 8.2% for ATD and 3.3% for PA, with a progressive increase in the annual incidence in the past 10 years from 7.1 to 12.7 cases per 1,000 persons<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 years for ATI, and from 1.6 to 7.4 cases for PA. PA was found in 18.6% of the patients with ATD, and the 45% of PA presented with ATD, mainly in women (RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6.0). The average time in diagnosing the second disease was about 8 years. When there was a third autoimmune disease the likelihood of ATD and PA increased fourfold. Patients with ATD and consuming drugs which were affecting the absorption of vitamin B12 had double the probability of developing a PA compared with those who were not taking medications.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The results of this study confirm the association between ATI and AP among people 65 or older, also a progressive increase in the incidence of these diseases.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" 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class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21,8-35,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Macrocitosis sin anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,5-17,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solo déficit de B12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38,9-53,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,5-17,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">168 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab799641.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Sin diferencia estadísticamente significativa (aunque si hubo diferencia clínica a favor de la macrocitosis) entre anemia macrocítica, normocítica o microcítica.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Forma de presentación de la anemia perniciosa en los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" 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class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,1), se diagnosticó la anemia perniciosa(rango 1-49 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,5-50,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Primero se diagnosticó la anemia perniciosa; después, con un tiempo medio de 8,1 años (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,4), se diagnosticó la alteración tiroidea de origen inmune(rango 1-27 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 45 | 0 | 45 |
| 2024 Octubre | 470 | 19 | 489 |
| 2024 Septiembre | 363 | 6 | 369 |
| 2024 Agosto | 285 | 8 | 293 |
| 2024 Julio | 272 | 15 | 287 |
| 2024 Junio | 286 | 9 | 295 |
| 2024 Mayo | 384 | 11 | 395 |
| 2024 Abril | 464 | 23 | 487 |
| 2024 Marzo | 307 | 16 | 323 |
| 2024 Febrero | 273 | 4 | 277 |
| 2024 Enero | 219 | 5 | 224 |
| 2023 Diciembre | 231 | 7 | 238 |
| 2023 Noviembre | 288 | 13 | 301 |
| 2023 Octubre | 266 | 14 | 280 |
| 2023 Septiembre | 194 | 6 | 200 |
| 2023 Agosto | 179 | 4 | 183 |
| 2023 Julio | 131 | 4 | 135 |
| 2023 Junio | 161 | 14 | 175 |
| 2023 Mayo | 234 | 24 | 258 |
| 2023 Abril | 205 | 19 | 224 |
| 2023 Marzo | 222 | 17 | 239 |
| 2023 Febrero | 180 | 13 | 193 |
| 2023 Enero | 137 | 7 | 144 |
| 2022 Diciembre | 116 | 21 | 137 |
| 2022 Noviembre | 230 | 17 | 247 |
| 2022 Octubre | 140 | 16 | 156 |
| 2022 Septiembre | 117 | 9 | 126 |
| 2022 Agosto | 120 | 23 | 143 |
| 2022 Julio | 79 | 11 | 90 |
| 2022 Junio | 111 | 12 | 123 |
| 2022 Mayo | 109 | 18 | 127 |
| 2022 Abril | 162 | 14 | 176 |
| 2022 Marzo | 195 | 8 | 203 |
| 2022 Febrero | 161 | 12 | 173 |
| 2022 Enero | 160 | 22 | 182 |
| 2021 Diciembre | 119 | 18 | 137 |
| 2021 Noviembre | 187 | 14 | 201 |
| 2021 Octubre | 149 | 19 | 168 |
| 2021 Septiembre | 122 | 18 | 140 |
| 2021 Agosto | 134 | 19 | 153 |
| 2021 Julio | 112 | 7 | 119 |
| 2021 Junio | 109 | 13 | 122 |
| 2021 Mayo | 162 | 10 | 172 |
| 2021 Abril | 330 | 43 | 373 |
| 2021 Marzo | 301 | 34 | 335 |
| 2021 Febrero | 180 | 10 | 190 |
| 2021 Enero | 159 | 15 | 174 |
| 2020 Diciembre | 203 | 15 | 218 |
| 2020 Noviembre | 177 | 15 | 192 |
| 2020 Octubre | 154 | 9 | 163 |
| 2020 Septiembre | 166 | 27 | 193 |
| 2020 Agosto | 150 | 37 | 187 |
| 2020 Julio | 172 | 26 | 198 |
| 2020 Junio | 138 | 28 | 166 |
| 2020 Mayo | 168 | 24 | 192 |
| 2020 Abril | 120 | 18 | 138 |
| 2020 Marzo | 144 | 20 | 164 |
| 2020 Febrero | 114 | 21 | 135 |
| 2020 Enero | 100 | 23 | 123 |
| 2019 Diciembre | 83 | 27 | 110 |
| 2019 Noviembre | 96 | 31 | 127 |
| 2019 Octubre | 114 | 23 | 137 |
| 2019 Septiembre | 101 | 27 | 128 |
| 2019 Agosto | 105 | 25 | 130 |
| 2019 Julio | 111 | 28 | 139 |
| 2019 Junio | 147 | 35 | 182 |
| 2019 Mayo | 286 | 55 | 341 |
| 2019 Abril | 178 | 58 | 236 |
| 2019 Marzo | 63 | 9 | 72 |
| 2019 Febrero | 72 | 13 | 85 |
| 2019 Enero | 59 | 11 | 70 |
| 2018 Diciembre | 61 | 8 | 69 |
| 2018 Noviembre | 74 | 13 | 87 |
| 2018 Octubre | 104 | 12 | 116 |
| 2018 Septiembre | 71 | 14 | 85 |
| 2018 Agosto | 37 | 9 | 46 |
| 2018 Julio | 26 | 2 | 28 |
| 2018 Junio | 54 | 5 | 59 |
| 2018 Mayo | 52 | 8 | 60 |
| 2018 Abril | 46 | 7 | 53 |
| 2018 Marzo | 38 | 2 | 40 |
| 2018 Febrero | 22 | 5 | 27 |
| 2018 Enero | 24 | 7 | 31 |
| 2017 Diciembre | 17 | 10 | 27 |
| 2017 Noviembre | 35 | 3 | 38 |
| 2017 Octubre | 18 | 3 | 21 |
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| 2017 Agosto | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Julio | 18 | 5 | 23 |
| 2017 Junio | 29 | 15 | 44 |
| 2017 Mayo | 31 | 8 | 39 |
| 2017 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Noviembre | 0 | 8 | 8 |
| 2016 Octubre | 0 | 13 | 13 |
| 2016 Septiembre | 1 | 7 | 8 |
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| 2016 Enero | 0 | 13 | 13 |
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| 2015 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
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| 2015 Septiembre | 0 | 12 | 12 |
| 2015 Agosto | 2 | 7 | 9 |
| 2015 Julio | 3 | 7 | 10 |
| 2015 Junio | 2 | 5 | 7 |
| 2015 Mayo | 7 | 12 | 19 |
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