La anticoagulación oral en el anciano con fibrilación auricular no valvular | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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AIT: accidente isquémico transitorio; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad > 75 años, diabetes, historia de ictus/accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular, edad 65-74 años, sexo femenino; CV: cardioversión; ERC: enfermedad renal crónica; FA: fibrilación auricular; HAS-BLED: hipertensión, alteración de la función renal/hepática, ictus, antecedente o predisposición hemorrágica, INR lábil, edad > 65 años, fármacos/alcohol; HGI: hemorragia gastrointestinal; IAM: infarto agudo de miocardio; NAVK: anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K; SAMe-TT2R2: sexo femenino, edad < 60 años, comorbilidad, fármacos, tabaquismo, raza; TEV: tromboembolismo venoso." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa fibrilación auricular (FA) no valvular es aquella que ocurre en ausencia de estenosis mitral reumática, válvula cardiaca mecánica o bioprotésica o válvula mitral reparada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">1</a>, siendo estas las características que la definen en los ensayos clínicos fase iii de profilaxis cardioembólica. Todavía sin consenso definitivo, es importante diferenciar la FA no valvular y la FA valvular ya que la primera multiplica por 5 el riesgo de ictus, pero la FA valvular lo hace por 20.Más de 3 millones de personas en el mundo sufren un ictus relacionado con la FA cada año, y estos ictus son más graves e incapacitantes que la media. El riesgo de ictus es similar para cualquier tipo de FA (paroxística, persistente, o permanente) y para el flúter, y en cualquiera de ellos, la edad avanzada es el principal factor de riesgo. El 75% de los ictus de circulación anterior en los pacientes con FA son cardioembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>, incluyendo fuentes cardiacas de embolismo no relacionado con la FA. En pacientes en ritmo sinusal con ictus reciente isquémico idiopático, la monitorización del ritmo cardiaco detecta una FA no valvular con una probabilidad entre un 0 y un 23%, dependiendo del tiempo de monitorización, recomendándose el cribado «oportunista» de la FA en los mayores de 65 años mediante la toma del pulso y su confirmación electrocardiográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">3</a>.Estratificación de los riesgos en la fibrilación auricular no valvular y su profilaxis tromboembólicaRiesgo cardioembólicoSe han desarrollado varios instrumentos para definir el riesgo de ictus de cada paciente con FA. El recomendado en la actualidad es el Congestive heart failure, Hypertension, Age>75, Diabetes, prior Stroke/transient ischemic attack-Vascular disease, Age 65–74 years, Sex category (CHA2DS2-VASc)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>, que mejora la definición del riesgo de su antecesor, el CHADS2. La principal limitación del CHADS2 es que la puntuación de 1 se considera riesgo intermedio (riesgo anual del 2,8%) y no identifica bien a los de riesgo bajo pero significativo. Además, aquellos cuyo único factor de riesgo es un ictus tienen una puntuación de 2 con un riesgo mayor del que parece indicar. El CHA2DS2-VASc identifica a los pacientes de verdadero bajo riesgo (ningún anciano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>; así, aquellos con una puntuación de 0 (cero) tienen un riesgo mínimo de ictus, redistribuyendo a muchas mujeres ancianas del grupo de bajo al de alto riesgo. El riesgo es inferior para cada puntuación, y el incremento menor con cada punto adicional, considerando el riesgo cardioembólico como un continuum, más que categorías de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. Esperamos una mejor estratificación del riesgo incluyendo factores adicionales como la enfermedad renal crónica (ERC) severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">7</a>, la hipertensión no controlada, las coagulopatías y algunos datos ecocardiográficos.La indicación de tratamiento antitrombótico basada en las categorías de riesgo definidas por el CHA2DS2-VASc se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Riesgo hemorrágicoLa amplia utilización de la anticoagulación oral en pacientes con FA, y el riesgo de hemorragia que lleva implícito, ha obligado a desarrollar varios instrumentos para predecir el riesgo de hemorragia mayor durante el primer año de anticoagulación. El más utilizado es el Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65), Drugs/alcohol concomitantly (HAS-BLED)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">8</a>, que ha demostrado su utilidad para definir a los pacientes de alto riesgo, identificar los factores que deben ser optimizados para una anticoagulación segura y ayudar en el proceso de la toma de decisiones del tratamiento antitrombótico. Nunca debe utilizarse para evitar la anticoagulación ya que suele coincidir en el mismo paciente con un alto riesgo trombótico.El riesgo hemorrágico ha sido sobrevalorado en el anciano. Sabemos que el riesgo de hemorragia no intracraneal aumenta paulatinamente según se envejece, y el de hemorragia intracraneal (HIC) lo hace por encima de los 80 años; sin embargo en una gran cohorte de ancianos con FA no se ha observado diferencia en la tasa de hemorragias estuviesen o no anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">9</a>. En un estudio en población muy anciana la anticoagulación oral ha sido mejor tolerada que la antiagregación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">10</a>, y en práctica clínica real en mayores de 80 años se han publicado incidencias de 1,87 hemorragias mayores por 100 pacientes-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">11</a>.Riesgo de mal control anticoagulanteEl tiempo que tarda en acontecer un ictus, y la supervivencia total, aumenta en los pacientes que se mantienen en el INR objetivo (2-3) durante el 70-100% del tiempo, beneficio que disminuye cuando el porcentaje del tiempo en rango terapéutico (TRT) es menor del 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">12</a>. En la práctica clínica, los pacientes con FA anticoagulados se mantienen en rango terapéutico solo el 55% del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">13</a>. Las clínicas de coagulación, los dispositivos automatizados de autocontrol y los instrumentos que permiten predecir la calidad del control anticoagulante ayudan a optimizar el TRT. El Sex female, Age<60 years, Medical history, Treatment, Tobacco use, Race (SAMe-TT2R2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">14</a> es capaz de predecir un mal control del INR y ayuda en el proceso de toma de decisiones, identificando a aquellos pacientes que requieren intervenciones adicionales para un control aceptable de la anticoagulación o la utilización de otras opciones antitrombóticas.Opciones antitrombóticas en la fibrilación auricular no valvularDurante las últimas décadas han sido evaluadas varias modalidades antitrombóticas en esta situación clínica, sin embargo solo los antagonistas de la vitamina K (AVK) en dosis ajustada, el inhibidor del factor ii (dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán) han demostrado eficacia y seguridad. El ácido acetilsalicílico, una alternativa utilizada con demasiada frecuencia en los ancianos, solo ha demostrado beneficios en la prevención del ictus en la FA en el estudio SPAF-I,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">15</a> con un impacto muy heterogéneo entre los subgrupos, ineficaz en el de los mayores de 75 años, y solo evitando ictus leves. Por otra parte, el ácido acetilsalicílico nunca ha sido estudiado en la población con FA no valvular de bajo riesgo, en la que se considera actualmente.Las opciones antitrombóticas actuales son los AVK y los nuevos anticoagulantes orales, denominados a partir de ahora anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NAVK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">16</a>. Los AVK han sido muy estudiados en la década de los 90 y han demostrado ser muy eficaces. Los resultados de un metaanalisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">17</a> de 6 estudios que han comparado los AVK con el placebo en la FA muestran su eficacia en la prevención de todos los ictus (isquémicos y hemorrágicos), con una reducción del riesgo relativo del 64% comparado con el placebo, tanto en prevención primaria como secundaria y para ictus incapacitantes o no. Supone una reducción relativa del 26% en todas las causas de mortalidad y una reducción del riesgo absoluto del 2,7% por año, con un número necesario tratar (NNT) de 37 en prevención primaria y de 12 en prevención secundaria. Los resultados del estudio BAFTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">18</a> confirman la eficacia de los AVK en cualquier grupo de edad, incluido el de los muy ancianos; además, el beneficio clínico neto (tasa anual de eventos tromboembólicos evitados menos la tasa anual de HIC) es mayor cuanto mayor es la edad del paciente y el grado de riesgo tromboembólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">19</a> y de HIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">20</a>.Aunque los AVK son muy eficaces en los ancianos, son difíciles de usar. En pacientes con FA sin contraindicación para anticoagular, según aumenta la edad, y el riesgo cardioembólico, menos se indican; y en los que se inician, solo el 60% siguen anticoagulados a los 2 años, siendo los más ancianos los que quedan sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">21</a>.Los NAVK, sin muchas de las limitaciones de los AVK, simplifican la profilaxis tromboembólica de la FA y permitirán que cada vez más ancianos se beneficien del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">22</a>.Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en la fibrilación auricular no valvularLos NAVK son fármacos con un perfil farmacológico previsible, de comienzo rápido de acción, vida media corta, con pocas interacciones con medicamentos y alimentos, y sin precisar controles analíticos. Inhiben directamente la trombina (dabigatrán) o el factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán) en vez de inhibir varios factores a través de cofactores y mecanismos indirectos. Las propiedades farmacológicas y farmacéuticas de los NAVK se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">23,24</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en la población generalHan sido evaluados en estudios clínicos fase iii, comparando su eficacia y seguridad con la warfarina en la prevención del ictus y el embolismo sistémico (ES) en la FA no valvular: el dabigatrán en el estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">25</a> (18.113 pacientes, en dosis de 110 y 150mg/12h, durante 2 años), el rivaroxabán en el estudio ROCKET AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">26</a> (14.000 pacientes, en dosis de 20mg/24h, y de 15mg/24h para los pacientes con un índice de filtración glomerular estimado [IFGe] entre 30-50mL/min, durante 1,9 años), el apixabán en el estudio ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">27</a> (18.201 pacientes, en dosis de 2,5 y 5mg/12h, durante 1,8 años) y el edoxabán en el estudio ENGAGE AF-TIMI 48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a> (21.105 pacientes, en dosis de 30 y 60mg/24h, durante 2,8 años). La tipología del paciente estudiado permite obtener conclusiones en el paciente geriátrico, ya que alrededor del 40% de los incluidos son mayores de 75 años y no exentos de comorbilidad; variable dependiendo del estudio: antecedente de ictus (20-55%), insuficiencia cardiaca (32-63%), diabetes mellitus (23-40%), hipertensión arterial (87-94%), infarto de miocardio (11-17%) y ERC estadio 3 (19-21%). Ningún paciente, a excepción del 1,5% en el estudio del apixabán, tenía un IFGe por debajo de 30mL/min, cifras que son habituales en el anciano frágil. El riesgo cardioembólico es alto en la gran mayoría de los pacientes incluidos, definido por un CHADS2≥2 en el 66-68% de los pacientes tratados con apixabán y dabigatrán, y en el 100% de los tratados con rivaroxabán y edoxabán. En cada estudio han sido comparados de manera aleatoria con la warfarina, con la que muchos pacientes ya estaban recibiendo profilaxis cardioembólica (50-62%). En los grupos control tratados con warfarina el TRT ha estado entre el 58% del ROCKET AF y el 68% del ENGAGE AF-TIMI 48, con un TTR medio para todos los estudios del 65%.El metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">29</a> de la eficacia y seguridad de las dosis altas de los 4 estudios muestra que los NAVK reducen el conjunto de ictus y ES en un 19% (significativo) y la hemorragia mayor en un 14% (no significativo) respecto de la warfarina. Siendo similares a la warfarina en la prevención del ictus isquémico y del infarto agudo de miocardio, el beneficio se deriva fundamentalmente de la reducción significativa del ictus hemorrágico. El beneficio en la disminución de la HIC es evidente para el ictus hemorrágico, la hemorragia subdural, epidural y subaracnoidea. En su conjunto, los NAVK aumentan las hemorragias gastrointestinales a excepción del apixabán y del edoxabán en dosis baja. Un valor añadido de confianza lo aporta el hecho de que hayan reducido significativamente todas las causas de mortalidad.El beneficio en la reducción de ictus y ES se manifiesta en todos los subgrupos examinados: edad, sexo, diabetes, prevención primaria o secundaria, IFGe, riesgo tromboembólico, tratamiento previo con AVK y TRT. La reducción de las hemorragias mayores también ha sido homogénea en todos los subgrupos mencionados, con la excepción del TRT, observándose una mayor reducción de hemorragias con los NAVK cuando los TRT son inferiores al 66%. En los pacientes de bajo riesgo cardioembólico es en los que la reducción de hemorragias ha sido mayor, lo que todavía afianza más la idea de anticoagular a los pacientes de bajo riesgo, probablemente aportando mayor seguridad que el ácido acetilsalicílico. La eficacia del edoxabán en la prevención del ictus en los pacientes con función renal normal (IFGe>80mL/min)ha sido significativamente inferior que con warfarina, considerándose utilizar una dosis superior (90mg/24h) o evitarlo en este subgrupo de pacientes.Las pautas de dosis bajas de NAVK (dabigratrán 110mg/12h (RE-LY), edoxabán 30mg/24h (ENGAGE AF-TIMI 48) han sido tan eficaces como la warfarina para proteger del ictus y del ES. Diferenciando el tipo de ictus, son menos eficaces que la warfarina para proteger del ictus isquémico, viéndose compensado con una mayor reducción de los ictus hemorrágicos. Aunque menos eficaces para proteger del ictus isquémico y del infarto de miocardio, conservan el beneficio sobre la mortalidad total y tienen un perfil más seguro. Los NAVK en dosis bajas ofrecieron una disminución no significativa de hemorragias mayores, pero muy significativa de las HIC. La incidencia de hemorragia gastrointestinal fue similar a la de los tratados con warfarina.En el estudio ARISTOTLE se ha especificado una dosis baja de apixabán (2,5mg/12h) para los pacientes que cumplían al menos 2 de los factores de riesgo de hemorragia: a)≥80 años, b) peso≤60kg, y c) creatinina sérica≥1,5mg/dL. Un total de 831 pacientes recibieron la dosis baja de apixabán o placebo, de los cuales 790 eran mayores de 75 años. En esta población predefinida, superponible al anciano frágil, son tan eficaces como la warfarina para proteger del ictus y el ES, con un perfil significativamente más seguro, similar a la dosis alta de apixabán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>.Cuando las diferencias en términos de eficacia y seguridad entre los NAVK y la warfarina han sido significativas, la reducción del riesgo absoluto de ictus con dabigatrán es del 0,58% por año (NNT=172) y con apixabán del 0,33% por año (NNT=303). La reducción del riesgo absoluto de HIC es del 0,44% por año con dabigatrán (NNT=227), del 0,25 por año con rivaroxabán (NNT=500), y del 0,47% por año con apixabán (NNT=213).En resumen, son no inferiores a los AVK reduciendo el riesgo de ictus y ES, disminuyen el riesgo de HIC y de otras hemorragias (fatales con rivaroxabán y mayores con apixabán, dabigatrán 110mg y edoxabán), y con una tendencia a la disminución de la mortalidad del 10% por año.Eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en geriatríaTras el inicio de la prescripción libre de dabigatrán se identificaron los pacientes que habían sufrido hemorragia, y de la revisión de los casos se reconocieron 5 factores contribuyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">31</a>: error de prescripción (un 25% de los casos), insuficiencia renal (un 58% en estadio 3 o mayor), edad avanzada (un 75%>80 años), bajo peso (un 50%<60kg), y ausencia de antídoto. El riesgo no se mitiga con la reducción de la dosis puesto que la mitad de los que habían sangrado recibían dosis reducidas. En contra, los datos del FDA Mini-Sentinel database<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">32</a> ponen de manifiesto que la incidencia de hemorragias relacionadas con dabigatrán durante el periodo poscomercialización ha sido menor que con warfarina.En el metaanálisis de los 4 estudios fase iii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">29</a>, la eficacia (prevención de ictus y ES) de los NAVK ha sido similar en los mayores y menores de 75 años, con una tendencia no significativa que favorece a los más ancianos. Tampoco hay diferencias significativas en cuanto a seguridad (hemorragia mayor), aunque con tendencia a sufrir más hemorragias los≥75 años.El dabigatrán 150mgha sido significativamente superior a la warfarina en la prevención de ictus en menores y en≥75 años; la eficacia de la dosis de 110mg es similar a la warfarina en ambos grupos de edad. En cuanto a seguridad, hay interacción entre edad y tratamiento. El dabigatrán 110mgha disminuido significativamente el riesgo de hemorragias mayores comparado con la warfarina en los<de 75 años, siendo similar en los≥de 75 años. El dabigatrán 150mgha supuesto un riesgo hemorrágico significativamente inferior en los<de 75 años, y una tendencia a un mayor riesgo en los≥de 75 años, sin embargo, la reducción significativa de HIC observada en los tratados con dabigatrán se mantiene en los más ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">33</a>. En los muy ancianos (≥80 años) los resultados son similares, con eficacia superior de las dosis altas y eficacia similar de las dosis bajas, pero con un riesgo de hemorragia significativamente muy superior, sobre todo para la dosis alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">34</a>. La eficacia y seguridad del dabigatrán se correlacionan con su concentración plasmática, cuyo ajuste podría ser de utilidad clínica, y de la cual la edad es la principal covariable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">35</a>. Esto ha llevado a que en Europa se consensúe para esta población (≥80 años) la dosis de 110mg/12h.El rivaroxabán (20mg/día), considerando una reducción de dosis (15mg/día) para los pacientes con un IFGe entre 30-50mL/min, fue no inferior a la warfarina en la prevención de ictus y ES en los≥75 años. El riesgo de hemorragia aumenta con la edad, de manera similar en los tratados con rivaroxabán o con warfarina en todos los grupos de edad, y aunque las hemorragias menores relevantes fueron significativamente más frecuentes en los≥de 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">36</a>, las HIC fueron similares en ambos grupos de edad. El beneficio en términos de eventos evitados con rivaroxabán por 100 pacientes-año se aplica tanto a pacientes≥75 años como a<75 años. La eficacia es mayor en los ancianos, las complicaciones hemorrágicas también, sin embargo, el beneficio clínico neto es mejor.Como en todos los estudios, en el ARISTOTLE el total de eventos de ictus y hemorragias relacionadas con la anticoagulación fueron más numerosos en los más ancianos. El apixabán 5mg/12h fue significativamente más eficaz que la warfarina para evitar ictus y reducir la mortalidad total en todos los grupos de edad, asociado con menos hemorragias mayores, menos hemorragias totales y menos HIC independientemente de la edad; resultados también similares en el 13% de los pacientes del estudio≥80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>. En la población predefinida para apixabán 2,5mg/12h la eficacia fue similar a la de la warfarina para proteger del ictus pero con un perfil más seguro. Además, la reducción del riesgo de ictus y hemorragia con el apixabán fue significativa para cualquier riesgo de ictus o de hemorragia, y la disminución del riesgo relativo de HIC fue mayor en los pacientes de más riego hemorrágico (HAS-BLED≥3).El estudio ENGAGE AF-TIMI 48 ha concluido que el edoxabán 60 y 30mg/día es no inferior a los AVK en la prevención del ictus y del ES, con una disminución significativa del riesgo de hemorragia y de mortalidad cardiovascular. En ambas pautas la dosis total se redujo a la mitad (30mg/día y 15mg/día, respectivamente) en los pacientes con alguna de las siguientes características: peso≤60kg, IFGe entre 50-30mL/min, y utilización concomitante de inhibidores potentes de la glucoproteína P (verapamil, quinidina, dronedarona). Para el 41% de los pacientes del estudio≥75 años, muchos de ellos con reducción de dosis, los resultados fueron similares. Con ambas dosis la eficacia y seguridad ha sido similar en menores y≥75 años.En conclusión, en los >75 años los NAVK no han causado un exceso de hemorragias y han sido iguales o más eficaces que los AVK y que los propios NAVK en los pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">37</a>.Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con enfermedad renal crónicaLos pacientes con insuficiencia renal han estado poco representados en los estudios (IFGe<25-30mL/min fue criterio de exclusión). La ERC en estadio 3, una constante en el anciano frágil, y considerada un factor de riesgo de ictus en la FA, ha estado presente en<20% de los estudiados. En el SPAF III la warfarina ha reducido el riesgo de ictus en la ERC estadio 3 con la misma seguridad y eficacia que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a>. Con los NAVK la eficacia en el estadio 3 de la ERC ha sido no inferior a la warfarina con todos ellos, salvo con el dabigatrán 150mg que ha sido significativamente más eficaz. La seguridad ha sido similar a la warfarina para todos ellos, mientras que el apixabán (2,5mg/12h) ha sido significativamente más seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">39</a>. La dosis de rivaroxabán utilizada en ERC estadio 3 fue de 15mg/día.Todos los pacientes con ERC estadio 3 que fueron tratados con edoxabán lo hicieron con la dosis reducida (15-30mg/día), y en ellos la incidencia de hemorragias, en comparación con la warfarina, ha sido menor y sin una aparente pérdida de eficacia.Los NAVK no han sido estudiados en la ERC estadios 4 y 5, por lo que recomendamos los AVK en dosis ajustadas y asumiendo un riesgo importante de sangrado. En el ARISTOTLE se utilizó apixabán en pacientes con un IFGe de 25-29mL/min (1,5% de los participantes) con eficacia y seguridad similar al resto de la población. En ausencia de datos derivados de estudios aleatorizados, está aprobada la utilización de dabigatrán en dosis de 75mg/12h hasta un IFGe de 25ml/min y de rivaroxabán (15mg/día) en estadio 4 y 5 en diálisis. En los pacientes con ERC terminal (IFGe<15mL/min) y una FA no valvular con un CHA2DS2-VASc≥2 es razonable prescribir un AVK para un INR 2-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">1</a>.Comparación de los diferentes fármacos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina KPor ahora no hay comparaciones directas entre los diferentes fármacos, pero podemos hacer comparaciones indirectas de los resultados de los estudios, siempre teniendo en consideración que las poblaciones estudiadas no son superponibles. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las principales diferencias respecto a eficacia y seguridad de los diferentes NAVK. Comparados con la warfarina, hay reducción del riesgo de ictus y ES con dabigatrán (34%) y con apixabán (20%), y no inferioridad con rivaroxabán y con edoxabán; las hemorragias mayores son similares con dabigatrán y con rivaroxabán, y significativamente inferiores con apixabán (30%) y con edoxabán (20%), mientras que con todos se disminuye significativamente (40-74%) la HIC.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>¿Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K en el paciente geriátrico?El paciente geriátrico con FA es el que más se beneficia del tratamiento antitrombótico, sin embargo pocos están anticoagulados (el 35% de los≥85 años sin contraindicación), por miedo fundamentalmente a las hemorragias y a las caídas. El 90% de las muertes relacionadas con los sangrados se deben a HIC, y suelen ocurrir con niveles supraterapéuticos de INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">40</a>. Los NAVK reducen el tiempo que el paciente está fuera de la ventana terapéutica y han demostrado una disminución significativa de la HIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">29</a> comparados con la warfarina.La biodisponibilidad en el anciano es mayor para todos los NAVK, muy notoria para el dabigatrán y apenas significativa para el apixabán. Los ancianos están sometidos a polifarmacia y los NAVK tienen menos interacciones farmacológicas. Un grado moderado de ERC es la regla en los ancianos, pero no es una limitación para utilizarlos. En términos de eficacia todos ellos han demostrado superioridad, o al menos no inferioridad, respecto a la warfarina en la población≥75 años, bien representada en los estudios. En definitiva, los NAVK son la mejor alternativa de tratamiento antitrombótico en el anciano.Elección del tipo de anticoagulante en cada situación clínicaPara la elección del tipo de anticoagulante hemos de considerar diversos factores (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>): a) eficacia, b) seguridad, c) antecedentes de sangrado gastrointestinal, d) interacciones farmacológicas, e) enfermedad renal/hepática, f) propiedades farmacológicas, g) comorbilidad, y h) situación socioeconómica.Si la FA es valvular debemos utilizar los AVK. Ante una FA no valvular hemos de estratificar el riesgo tromboembólico mediante el CHA2DS2-VASc. En el grupo de edad que nos ocupa todos los pacientes tienen de base una puntuación de 1 o de 2, por lo que deben recibir anticoagulación; en aquellos con solo un punto (hombres entre 65-74 años sin otro factor de riesgo) la ESC recomienda anticoagulación, mientras que la ACC/AHA lo deja a consideración. Evaluamos el riesgo de hemorragia que supone la anticoagulación con la ayuda del HAS-BLED y la calidad del control anticoagulante con el SAMe-TT2R2. Conociendo estos datos, y las preferencias del paciente, ya podemos hacer una primera elección entre las 2 únicas alternativas: AVK en dosis ajustada para un INR 2-3 o NAVK en dosis alta salvo reducciones estándar.De los pacientes con FA, aquellos con ictus o AIT previo son los que tienen mayor riesgo de sufrir otro. En esta población la reducción del riesgo absoluto para todo tipo de ictus (isquémico o hemorrágico) ha sido mayor con dabigatrán 150mg y con apixabán que con rivaroxabán y edoxabán, por lo que en prevención secundaria cuando nos decidamos por un NAVK son de elección el dabigatrán 150mg y el apixabán. Si el ictus aconteció en los últimos 3 meses utilizamos AVK o apixabán, y si ha transcurrido más tiempo apixabán o dabigatrán. En los pacientes que sufren un ictus mientras están anticoagulados con AVK debemos considerar cambiar a dabigatrán 150mg ya que es la alternativa que ha mostrado mayor superioridad en la prevención del ictus. Si la FA es de inicio reciente, y estamos planeando la cardioversión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">41</a> o una ablación con catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">42</a>, son de elección los AVK o el dabigatrán, aunque también hay evidencia con apixabán. Dependiendo de la comorbilidad del paciente preferimos unos u otros agentes según se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Hay diversas situaciones clínicas en las que los NAVK no han sido evaluados, o suponen un porcentaje muy bajo de la población estudiada, en las cuales continúan siendo de elección los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">43</a>: enfermedad valvular cardiaca, válvulas protésicas mecánicas (en esta situación clínica el dabigatrán ha ofrecido resultados negativos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">44</a>, pacientes con peso corporal extremo (<60kg y>120kg), enfermedad hepática activa o alteración de las pruebas de función hepática que duplican el límite superior de la normalidad, y ERC estadio 4-5.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En espera de más evidencia, y por el riesgo de hemorragia, la triple terapia (anticoagulación oral+doble antiagregación) en pacientes con cardiopatía isquémica y FA no valvular debe hacerse solo con AVK, aparte de limitar la duración de la doble antiagregación utilizando stents metálicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">1</a>. Después de una revascularización coronaria en pacientes con un CHA2DS2-VASc≥2, es razonable utilizar clopidogrel asociado a un anticoagulante oral, pero sin el ácido acetilsalicílico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">45</a>. Los ancianos anticoagulados con AVK por FA y con enfermedad coronaria estable no se benefician de la adición de un antiagregante, que no disminuye el riesgo de eventos isquémicos y aumenta el riesgo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">46</a>.En los pacientes con alto riesgo de hemorragia (HAS-BLED≥3) el apixabán y el edoxabán ofrecen el balance más óptimo entre prevención de ictus y riesgo de hemorragia mayor. Las dosis bajas de dabigatrán, apixabán y edoxabán son una alternativa en pacientes de alto riesgo hemorrágico.Los pacientes≥75 años tienen un alto riesgo de ictus y de hemorragia, y en ellos el apixabán ofrece el mejor equilibrio de eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">47</a>, teniendo en cuenta su eficacia en la prevención del ictus y ES y la preservación, en ese grupo de edad, de una incidencia reducida de hemorragias mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">48</a>.Independientemente del anticoagulante elegido hemos de considerar la función renal y las interacciones farmacológicas para dosificar el fármaco, o incluso evitarlo, como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Estrategias para la utilización clínica segura de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina KMientras la experiencia clínica con los NAVK sea escasa es muy importante la selección del paciente para minimizar los riesgos. En geriatría hemos de considerar 3 factores de riesgo independiente que es preciso evaluar, optimizar y monitorizar: a) la ERC, b) la comorbilidad, y c) la polifarmacia y las interacciones farmacológicas; todos ellos incluidos en la valoración geriátrica integral, y manejados de acuerdo a las directrices resumidas en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>.La imposibilidad para conseguir un TRT adecuado con los AVK es una indicación a favor de los NAVK, sin embargo, cuando es derivada de una mala adherencia al tratamiento la eficacia del cambio de tratamiento, con algunos a una posología menos favorable, queda en entredicho y además, sin posibilidad de ser evaluada. Los primeros meses de anticoagulación con AVK son los de mayor riesgo hemorrágico, por lo que pasado ese tiempo el cambio a NAVK con el único objetivo de mejorar la seguridad puede no ser acertado.En ausencia de un antídoto, ante una hemorragia se procederá a la estabilización hemodinámica, la retirada del tratamiento y el diagnóstico de la causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">49</a>. Los anticoagulados con dabigatrán pueden beneficiarse de la hemodiálisis. En todos ellos, en caso de hemorragia amenazante de la vida, puede utilizarse plasma fresco congelado y concentrado de complejo de protrombina activado o no activado, y factor viia recombinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">50</a>. Hasta el momento no hay datos científicos específicos para tratar las hemorragias causadas por los anticoagulantes orales NAVK, pero ya hay varios antídotos en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">51</a>. No disponemos de ningún biomarcador que refleje su actividad biológica.Los pacientes anticoagulados con NAVK que sufren un AIT o un ictus menor deben continuar el tratamiento; si el ictus es moderado o severo debe interrumpirse entre 6-12 días, quedando el reinicio de la anticoagulación supeditada al control de la neuroimagen que excluya un sangrado en el área isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">52</a>. La trombólisis con rt-PA está contraindicada en estos pacientes.Ante intervenciones de cirugía menor (extracción dental, cataratas, biopsia cutánea) no es necesario suspender el NAVK, siendo suficiente realizar el procedimiento cuando la concentración sérica sea menor, es decir antes de la siguiente dosis. En el resto de las intervenciones quirúrgicas el tiempo que ha de suspenderse depende del fármaco, la función renal y el riesgo hemorrágico del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">53</a>. Varía entre un día (con IFGe > 50 y cirugía de riesgo hemorrágico bajo) y 5 días (con IFGe < 30 y cirugía de riesgo hemorrágico alto) para aquellos de posología cada 24 h; y entre un día (con IFGe > 30 y riesgo hemorrágico bajo) y 2 días (con IFGe < 30 y riesgo hemorrágico alto) en aquellos de posología cada 12 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">49</a>. La anticoagulación puede reiniciarse a las 6-8h de finalizar la intervención si la hemostasia ha sido correcta, considerando según el caso un periodo puente de heparina de bajo peso molecular durante 48-72h.La transición de un anticoagulante a otro es un periodo de alto riesgo de ictus y de hemorragia, que debe hacerse siguiendo las indicaciones de ficha técnica de cada producto. Protocolos de transición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">54</a>, como el descrito ENGAGE AF-TIME 48, ayudan hacer más seguro el proceso.ConclusiónLos anticoagulantes orales NAVK han llegado para hacer más segura y eficaz la profilaxis tromboembólica, al mismo tiempo que la simplifican, y de esta manera ayudarán a mejorar las tasas de anticoagulación de los ancianos con FA no valvular. Ambas modalidades terapéuticas (anticoagulantes orales AVK y NAVK) son alternativas válidas en geriatría, donde disponemos de una herramienta, la valoración geriátrica integral, crucial para determinar qué anticoagulante es el más adecuado en cada paciente y en cada situación clínica.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres500827" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec522495" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres500828" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec522494" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estratificación de los riesgos en la fibrilación auricular no valvular y su profilaxis tromboembólica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Riesgo cardioembólico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Riesgo hemorrágico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Riesgo de mal control anticoagulante" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Opciones antitrombóticas en la fibrilación auricular no valvular" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en la fibrilación auricular no valvular" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en la población general" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en geriatría" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con enfermedad renal crónica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Comparación de los diferentes fármacos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "¿Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K en el paciente geriátrico?" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Elección del tipo de anticoagulante en cada situación clínica" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Estrategias para la utilización clínica segura de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-03" "fechaAceptado" => "2015-01-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec522495" "palabras" => array:5 [ 0 => "Fibrilación auricular no valvular" 1 => "Nuevos anticoagulantes orales" 2 => "Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K" 3 => "Anciano" 4 => "Profilaxis tromboembólica en fibrilación auricular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec522494" "palabras" => array:5 [ 0 => "Non-valvular atrial fibrilation" 1 => "New oral anticoagulants" 2 => "Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants" 3 => "Elderly" 4 => "Thromboembolic prophylaxis in atrial fibrillation." ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La anticoagulación del anciano con fibrilación auricular (FA) es un reto, ya que supone enfrentarse al mismo tiempo a un mayor riesgo tromboembólico y hemorrágico. 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Basing the estimations on indirect comparisons, the ideal anticoagulant and the specific dose for each particular case has been determined. Finally, a new algorithm has been developed that relates these parameters. Geriatric assessment is the key to the indication for an anticoagulation, the type of anticoagulant needed, and also the best way to optimise all the factors for a safe anticoagulation. The arrival of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants will enhance the efficient thromboembolic prophylaxis rate in elderly people with AF. 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AIT: accidente isquémico transitorio; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad > 75 años, diabetes, historia de ictus/accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular, edad 65-74 años, sexo femenino; CV: cardioversión; ERC: enfermedad renal crónica; FA: fibrilación auricular; HAS-BLED: hipertensión, alteración de la función renal/hepática, ictus, antecedente o predisposición hemorrágica, INR lábil, edad > 65 años, fármacos/alcohol; HGI: hemorragia gastrointestinal; IAM: infarto agudo de miocardio; NAVK: anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K; SAMe-TT2R2: sexo femenino, edad < 60 años, comorbilidad, fármacos, tabaquismo, raza; TEV: tromboembolismo venoso." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3285 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 642581 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosificación de los anticoagulantes según la función renal, edad e interacciones farmacológicas. Cr: creatinina sérica; IFGe: índice de filtración glomerular estimado; HAS-BLED: hipertensión, alteración de la función renal/hepática, ictus, antecedente o predisposición hemorrágica, INR lábil, edad > 65 años, fármacos/alcohol; Tto: tratamiento." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Elaborada con datos de January et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">1</a> y Lip et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHA2DS2-VASc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Un factor de riesgo principal o≥2 factores de riesgo convencionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticoagulación oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Un factor de riesgo convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticoagulación oral (o ácido acetilsalicílico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin tratamiento (o ácido acetilsalicílico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab799645.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicación del tratamiento antitrombótico en pacientes con FA no valvular de acuerdo a las categorías de riesgo del CHA2DS2-VASc" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Elaborada con datos de Weitz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a> y Kim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edoxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diana farmacológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factor Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factor Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factor Xa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Peso molecular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">628 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">436 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">460 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">548 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absorción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todo el tracto GI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Principal/en el estómago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55% intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No información \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biodisponibilidad (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T máx (horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vida media (horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comienzo de efecto (horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desaparición del efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paralelo a vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24-48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paralelo vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paralelo a vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Unión a proteínas (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metabolismo CYP (P450) (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transporte glucoproteína-P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Excreción renal (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presentación farmacéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cápsula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tableta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tableta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tableta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uno/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uno/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interacción con alimentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">¿Puede triturarse?, ¿puede darse triturado por sonda? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab799647.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propiedades farmacológicas y farmacéuticas de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ES: embolismo sistémico; GI: gastrointestinal; HIC: hemorragia intracraneal; IM: infarto de miocardio; NAVK: anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K; RRR: reducción del riesgo relativo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos principales</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos secundarios</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Ictus/ES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Hemorragia mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">HIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Sangrado GI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">110mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−35<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">69<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150mg/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−38<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " 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La anticoagulación oral en el anciano con fibrilación auricular no valvular

Oral anticogulation for non-valvular atrial fibrilation in the elderly

Fernando Veiga Fernández

Autor para correspondencia

Fernando.veiga.fernandez@sergas.es
fveiga@geriatria.e.telefon

Autor para correspondencia.

, María del Rocío Malfeito Jiménez, Sonia María Barros Cerviño, María del Mar Magariños Losada

Servicio de Geriatría, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España

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y estos ictus son m&#225;s graves e incapacitantes que la media&#46; El riesgo de ictus es similar para cualquier tipo de FA &#40;parox&#237;stica&#44; persistente&#44; o permanente&#41; y para el fl&#250;ter&#44; y en cualquiera de ellos&#44; la edad avanzada es el principal factor de riesgo&#46; El 75&#37; de los ictus de circulaci&#243;n anterior en los pacientes con FA son cardioemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; incluyendo fuentes cardiacas de embolismo no relacionado con la FA&#46; En pacientes en ritmo sinusal con ictus reciente isqu&#233;mico idiop&#225;tico&#44; la monitorizaci&#243;n del ritmo cardiaco detecta una FA no valvular con una probabilidad entre un 0 y un 23&#37;&#44; dependiendo del tiempo de monitorizaci&#243;n&#44; recomend&#225;ndose el cribado &#171;oportunista&#187; de la FA en los mayores de 65 a&#241;os mediante la toma del pulso y su confirmaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estratificaci&#243;n de los riesgos en la fibrilaci&#243;n auricular no valvular y su profilaxis tromboemb&#243;lica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Riesgo cardioemb&#243;lico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado varios instrumentos para definir el riesgo de ictus de cada paciente con FA&#46; El recomendado en la actualidad es el <span class="elsevierStyleItalic">Congestive heart failure&#44; Hypertension&#44; Age<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#44; Diabetes&#44; prior Stroke&#47;transient ischemic attack-Vascular disease&#44; Age 65&#8211;74 years&#44; Sex category</span> &#40;CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que mejora la definici&#243;n del riesgo de su antecesor&#44; el CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; La principal limitaci&#243;n del CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> es que la puntuaci&#243;n de 1 se considera riesgo intermedio &#40;riesgo anual del 2&#44;8&#37;&#41; y no identifica bien a los de riesgo bajo pero significativo&#46; Adem&#225;s&#44; aquellos cuyo &#250;nico factor de riesgo es un ictus tienen una puntuaci&#243;n de 2 con un riesgo mayor del que parece indicar&#46; El CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc identifica a los pacientes de verdadero bajo riesgo &#40;ning&#250;n anciano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; as&#237;&#44; aquellos con una puntuaci&#243;n de 0 &#40;cero&#41; tienen un riesgo m&#237;nimo de ictus&#44; redistribuyendo a muchas mujeres ancianas del grupo de bajo al de alto riesgo&#46; El riesgo es inferior para cada puntuaci&#243;n&#44; y el incremento menor con cada punto adicional&#44; considerando el riesgo cardioemb&#243;lico como un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span>&#44; m&#225;s que categor&#237;as de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esperamos una mejor estratificaci&#243;n del riesgo incluyendo factores adicionales como la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la hipertensi&#243;n no controlada&#44; las coagulopat&#237;as y algunos datos ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de tratamiento antitromb&#243;tico basada en las categor&#237;as de riesgo definidas por el CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Riesgo hemorr&#225;gico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amplia utilizaci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n oral en pacientes con FA&#44; y el riesgo de hemorragia que lleva impl&#237;cito&#44; ha obligado a desarrollar varios instrumentos para predecir el riesgo de hemorragia mayor durante el primer a&#241;o de anticoagulaci&#243;n&#46; El m&#225;s utilizado es el <span class="elsevierStyleItalic">Hypertension&#44; Abnormal renal&#47;liver function&#44; Stroke&#44; Bleeding history or predisposition&#44; Labile INR&#44; Elderly &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#41;&#44; Drugs&#47;alcohol concomitantly</span> &#40;HAS-BLED&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que ha demostrado su utilidad para definir a los pacientes de alto riesgo&#44; identificar los factores que deben ser optimizados para una anticoagulaci&#243;n segura y ayudar en el proceso de la toma de decisiones del tratamiento antitromb&#243;tico&#46; Nunca debe utilizarse para evitar la anticoagulaci&#243;n ya que suele coincidir en el mismo paciente con un alto riesgo tromb&#243;tico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo hemorr&#225;gico ha sido sobrevalorado en el anciano&#46; Sabemos que el riesgo de hemorragia no intracraneal aumenta paulatinamente seg&#250;n se envejece&#44; y el de hemorragia intracraneal &#40;HIC&#41; lo hace por encima de los 80 a&#241;os&#59; sin embargo en una gran cohorte de ancianos con FA no se ha observado diferencia en la tasa de hemorragias estuviesen o no anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En un estudio en poblaci&#243;n muy anciana la anticoagulaci&#243;n oral ha sido mejor tolerada que la antiagregaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y en pr&#225;ctica cl&#237;nica real en mayores de 80 a&#241;os se han publicado incidencias de 1&#44;87 hemorragias mayores por 100 pacientes-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Riesgo de mal control anticoagulante</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo que tarda en acontecer un ictus&#44; y la supervivencia total&#44; aumenta en los pacientes que se mantienen en el INR objetivo &#40;2-3&#41; durante el 70-100&#37; del tiempo&#44; beneficio que disminuye cuando el porcentaje del tiempo en rango terap&#233;utico &#40;TRT&#41; es menor del 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; los pacientes con FA anticoagulados se mantienen en rango terap&#233;utico solo el 55&#37; del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las cl&#237;nicas de coagulaci&#243;n&#44; los dispositivos automatizados de autocontrol y los instrumentos que permiten predecir la calidad del control anticoagulante ayudan a optimizar el TRT&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Sex female&#44; Age<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 years&#44; Medical history&#44; Treatment&#44; Tobacco use&#44; Race</span> &#40;SAMe-TT<span class="elsevierStyleInf">2</span>R<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> es capaz de predecir un mal control del INR y ayuda en el proceso de toma de decisiones&#44; identificando a aquellos pacientes que requieren intervenciones adicionales para un control aceptable de la anticoagulaci&#243;n o la utilizaci&#243;n de otras opciones antitromb&#243;ticas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Opciones antitromb&#243;ticas en la fibrilaci&#243;n auricular no valvular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas han sido evaluadas varias modalidades antitromb&#243;ticas en esta situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; sin embargo solo los antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41; en dosis ajustada&#44; el inhibidor del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;dabigatr&#225;n&#41; y los inhibidores del factor Xa &#40;rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n&#41; han demostrado eficacia y seguridad&#46; El &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; una alternativa utilizada con demasiada frecuencia en los ancianos&#44; solo ha demostrado beneficios en la prevenci&#243;n del ictus en la FA en el estudio SPAF-I&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> con un impacto muy heterog&#233;neo entre los subgrupos&#44; ineficaz en el de los mayores de 75 a&#241;os&#44; y solo evitando ictus leves&#46; Por otra parte&#44; el &#225;cido acetilsalic&#237;lico nunca ha sido estudiado en la poblaci&#243;n con FA no valvular de bajo riesgo&#44; en la que se considera actualmente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones antitromb&#243;ticas actuales son los AVK y los nuevos anticoagulantes orales&#44; denominados a partir de ahora anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K &#40;NAVK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los AVK han sido muy estudiados en la d&#233;cada de los 90 y han demostrado ser muy eficaces&#46; Los resultados de un metaanalisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> de 6 estudios que han comparado los AVK con el placebo en la FA muestran su eficacia en la prevenci&#243;n de todos los ictus &#40;isqu&#233;micos y hemorr&#225;gicos&#41;&#44; con una reducci&#243;n del riesgo relativo del 64&#37; comparado con el placebo&#44; tanto en prevenci&#243;n primaria como secundaria y para ictus incapacitantes o no&#46; Supone una reducci&#243;n relativa del 26&#37; en todas las causas de mortalidad y una reducci&#243;n del riesgo absoluto del 2&#44;7&#37; por a&#241;o&#44; con un n&#250;mero necesario tratar &#40;NNT&#41; de 37 en prevenci&#243;n primaria y de 12 en prevenci&#243;n secundaria&#46; Los resultados del estudio BAFTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> confirman la eficacia de los AVK en cualquier grupo de edad&#44; incluido el de los muy ancianos&#59; adem&#225;s&#44; el beneficio cl&#237;nico neto &#40;tasa anual de eventos tromboemb&#243;licos evitados menos la tasa anual de HIC&#41; es mayor cuanto mayor es la edad del paciente y el grado de riesgo tromboemb&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y de HIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los AVK son muy eficaces en los ancianos&#44; son dif&#237;ciles de usar&#46; En pacientes con FA sin contraindicaci&#243;n para anticoagular&#44; seg&#250;n aumenta la edad&#44; y el riesgo cardioemb&#243;lico&#44; menos se indican&#59; y en los que se inician&#44; solo el 60&#37; siguen anticoagulados a los 2 a&#241;os&#44; siendo los m&#225;s ancianos los que quedan sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NAVK&#44; sin muchas de las limitaciones de los AVK&#44; simplifican la profilaxis tromboemb&#243;lica de la FA y permitir&#225;n que cada vez m&#225;s ancianos se beneficien del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en la fibrilaci&#243;n auricular no valvular</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NAVK son f&#225;rmacos con un perfil farmacol&#243;gico previsible&#44; de comienzo r&#225;pido de acci&#243;n&#44; vida media corta&#44; con pocas interacciones con medicamentos y alimentos&#44; y sin precisar controles anal&#237;ticos&#46; Inhiben directamente la trombina &#40;dabigatr&#225;n&#41; o el factor Xa &#40;rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n&#41; en vez de inhibir varios factores a trav&#233;s de cofactores y mecanismos indirectos&#46; Las propiedades farmacol&#243;gicas y farmac&#233;uticas de los NAVK se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en la poblaci&#243;n general</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido evaluados en estudios cl&#237;nicos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; comparando su eficacia y seguridad con la warfarina en la prevenci&#243;n del ictus y el embolismo sist&#233;mico &#40;ES&#41; en la FA no valvular&#58; el dabigatr&#225;n en el estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;18&#46;113 pacientes&#44; en dosis de 110 y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; durante 2 a&#241;os&#41;&#44; el rivaroxab&#225;n en el estudio ROCKET AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;14&#46;000 pacientes&#44; en dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para los pacientes con un &#237;ndice de filtraci&#243;n glomerular estimado &#91;IFGe&#93; entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; durante 1&#44;9 a&#241;os&#41;&#44; el apixab&#225;n en el estudio ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;18&#46;201 pacientes&#44; en dosis de 2&#44;5 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; durante 1&#44;8 a&#241;os&#41; y el edoxab&#225;n en el estudio ENGAGE AF-TIMI 48<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;21&#46;105 pacientes&#44; en dosis de 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; durante 2&#44;8 a&#241;os&#41;&#46; La tipolog&#237;a del paciente estudiado permite obtener conclusiones en el paciente geri&#225;trico&#44; ya que alrededor del 40&#37; de los incluidos son mayores de 75 a&#241;os y no exentos de comorbilidad&#59; variable dependiendo del estudio&#58; antecedente de ictus &#40;20-55&#37;&#41;&#44; insuficiencia cardiaca &#40;32-63&#37;&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;23-40&#37;&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;87-94&#37;&#41;&#44; infarto de miocardio &#40;11-17&#37;&#41; y ERC estadio 3 &#40;19-21&#37;&#41;&#46; Ning&#250;n paciente&#44; a excepci&#243;n del 1&#44;5&#37; en el estudio del apixab&#225;n&#44; ten&#237;a un IFGe por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; cifras que son habituales en el anciano fr&#225;gil&#46; El riesgo cardioemb&#243;lico es alto en la gran mayor&#237;a de los pacientes incluidos&#44; definido por un CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en el 66-68&#37; de los pacientes tratados con apixab&#225;n y dabigatr&#225;n&#44; y en el 100&#37; de los tratados con rivaroxab&#225;n y edoxab&#225;n&#46; En cada estudio han sido comparados de manera aleatoria con la warfarina&#44; con la que muchos pacientes ya estaban recibiendo profilaxis cardioemb&#243;lica &#40;50-62&#37;&#41;&#46; En los grupos control tratados con warfarina el TRT ha estado entre el 58&#37; del ROCKET AF y el 68&#37; del ENGAGE AF-TIMI 48&#44; con un TTR medio para todos los estudios del 65&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> de la eficacia y seguridad de las dosis altas de los 4 estudios muestra que los NAVK reducen el conjunto de ictus y ES en un 19&#37; &#40;significativo&#41; y la hemorragia mayor en un 14&#37; &#40;no significativo&#41; respecto de la warfarina&#46; Siendo similares a la warfarina en la prevenci&#243;n del ictus isqu&#233;mico y del infarto agudo de miocardio&#44; el beneficio se deriva fundamentalmente de la reducci&#243;n significativa del ictus hemorr&#225;gico&#46; El beneficio en la disminuci&#243;n de la HIC es evidente para el ictus hemorr&#225;gico&#44; la hemorragia subdural&#44; epidural y subaracnoidea&#46; En su conjunto&#44; los NAVK aumentan las hemorragias gastrointestinales a excepci&#243;n del apixab&#225;n y del edoxab&#225;n en dosis baja&#46; Un valor a&#241;adido de confianza lo aporta el hecho de que hayan reducido significativamente todas las causas de mortalidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio en la reducci&#243;n de ictus y ES se manifiesta en todos los subgrupos examinados&#58; edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; prevenci&#243;n primaria o secundaria&#44; IFGe&#44; riesgo tromboemb&#243;lico&#44; tratamiento previo con AVK y TRT&#46; La reducci&#243;n de las hemorragias mayores tambi&#233;n ha sido homog&#233;nea en todos los subgrupos mencionados&#44; con la excepci&#243;n del TRT&#44; observ&#225;ndose una mayor reducci&#243;n de hemorragias con los NAVK cuando los TRT son inferiores al 66&#37;&#46; En los pacientes de bajo riesgo cardioemb&#243;lico es en los que la reducci&#243;n de hemorragias ha sido mayor&#44; lo que todav&#237;a afianza m&#225;s la idea de anticoagular a los pacientes de bajo riesgo&#44; probablemente aportando mayor seguridad que el &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; La eficacia del edoxab&#225;n en la prevenci&#243;n del ictus en los pacientes con funci&#243;n renal normal &#40;IFGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido significativamente inferior que con warfarina&#44; consider&#225;ndose utilizar una dosis superior &#40;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o evitarlo en este subgrupo de pacientes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de dosis bajas de NAVK &#40;dabigratr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;RE-LY&#41;&#44; edoxab&#225;n 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;ENGAGE AF-TIMI 48&#41; han sido tan eficaces como la warfarina para proteger del ictus y del ES&#46; Diferenciando el tipo de ictus&#44; son menos eficaces que la warfarina para proteger del ictus isqu&#233;mico&#44; vi&#233;ndose compensado con una mayor reducci&#243;n de los ictus hemorr&#225;gicos&#46; Aunque menos eficaces para proteger del ictus isqu&#233;mico y del infarto de miocardio&#44; conservan el beneficio sobre la mortalidad total y tienen un perfil m&#225;s seguro&#46; Los NAVK en dosis bajas ofrecieron una disminuci&#243;n no significativa de hemorragias mayores&#44; pero muy significativa de las HIC&#46; La incidencia de hemorragia gastrointestinal fue similar a la de los tratados con warfarina&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ARISTOTLE se ha especificado una dosis baja de apixab&#225;n &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; para los pacientes que cumpl&#237;an al menos 2 de los factores de riesgo de hemorragia&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#44; b&#41; peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; y c&#41; creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Un total de 831 pacientes recibieron la dosis baja de apixab&#225;n o placebo&#44; de los cuales 790 eran mayores de 75 a&#241;os&#46; En esta poblaci&#243;n predefinida&#44; superponible al anciano fr&#225;gil&#44; son tan eficaces como la warfarina para proteger del ictus y el ES&#44; con un perfil significativamente m&#225;s seguro&#44; similar a la dosis alta de apixab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las diferencias en t&#233;rminos de eficacia y seguridad entre los NAVK y la warfarina han sido significativas&#44; la reducci&#243;n del riesgo absoluto de ictus con dabigatr&#225;n es del 0&#44;58&#37; por a&#241;o &#40;NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>172&#41; y con apixab&#225;n del 0&#44;33&#37; por a&#241;o &#40;NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>303&#41;&#46; La reducci&#243;n del riesgo absoluto de HIC es del 0&#44;44&#37; por a&#241;o con dabigatr&#225;n &#40;NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>227&#41;&#44; del 0&#44;25 por a&#241;o con rivaroxab&#225;n &#40;NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500&#41;&#44; y del 0&#44;47&#37; por a&#241;o con apixab&#225;n &#40;NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>213&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; son no inferiores a los AVK reduciendo el riesgo de ictus y ES&#44; disminuyen el riesgo de HIC y de otras hemorragias &#40;fatales con rivaroxab&#225;n y mayores con apixab&#225;n&#44; dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y edoxab&#225;n&#41;&#44; y con una tendencia a la disminuci&#243;n de la mortalidad del 10&#37; por a&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en geriatr&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el inicio de la prescripci&#243;n libre de dabigatr&#225;n se identificaron los pacientes que hab&#237;an sufrido hemorragia&#44; y de la revisi&#243;n de los casos se reconocieron 5 factores contribuyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58; error de prescripci&#243;n &#40;un 25&#37; de los casos&#41;&#44; insuficiencia renal &#40;un 58&#37; en estadio 3 o mayor&#41;&#44; edad avanzada &#40;un 75&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#41;&#44; bajo peso &#40;un 50&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#44; y ausencia de ant&#237;doto&#46; El riesgo no se mitiga con la reducci&#243;n de la dosis puesto que la mitad de los que hab&#237;an sangrado recib&#237;an dosis reducidas&#46; En contra&#44; los datos del <span class="elsevierStyleItalic">FDA Mini-Sentinel database</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> ponen de manifiesto que la incidencia de hemorragias relacionadas con dabigatr&#225;n durante el periodo poscomercializaci&#243;n ha sido menor que con warfarina&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaan&#225;lisis de los 4 estudios fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; la eficacia &#40;prevenci&#243;n de ictus y ES&#41; de los NAVK ha sido similar en los mayores y menores de 75 a&#241;os&#44; con una tendencia no significativa que favorece a los m&#225;s ancianos&#46; Tampoco hay diferencias significativas en cuanto a seguridad &#40;hemorragia mayor&#41;&#44; aunque con tendencia a sufrir m&#225;s hemorragias los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido significativamente superior a la warfarina en la prevenci&#243;n de ictus en menores y en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#59; la eficacia de la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg es similar a la warfarina en ambos grupos de edad&#46; En cuanto a seguridad&#44; hay interacci&#243;n entre edad y tratamiento&#46; El dabigatr&#225;n 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha disminuido significativamente el riesgo de hemorragias mayores comparado con la warfarina en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 75 a&#241;os&#44; siendo similar en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 75 a&#241;os&#46; El dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha supuesto un riesgo hemorr&#225;gico significativamente inferior en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 75 a&#241;os&#44; y una tendencia a un mayor riesgo en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 75 a&#241;os&#44; sin embargo&#44; la reducci&#243;n significativa de HIC observada en los tratados con dabigatr&#225;n se mantiene en los m&#225;s ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En los muy ancianos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#41; los resultados son similares&#44; con eficacia superior de las dosis altas y eficacia similar de las dosis bajas&#44; pero con un riesgo de hemorragia significativamente muy superior&#44; sobre todo para la dosis alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La eficacia y seguridad del dabigatr&#225;n se correlacionan con su concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#44; cuyo ajuste podr&#237;a ser de utilidad cl&#237;nica&#44; y de la cual la edad es la principal covariable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esto ha llevado a que en Europa se consens&#250;e para esta poblaci&#243;n &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#41; la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rivaroxab&#225;n &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; considerando una reducci&#243;n de dosis &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; para los pacientes con un IFGe entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; fue no inferior a la warfarina en la prevenci&#243;n de ictus y ES en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#46; El riesgo de hemorragia aumenta con la edad&#44; de manera similar en los tratados con rivaroxab&#225;n o con warfarina en todos los grupos de edad&#44; y aunque las hemorragias menores relevantes fueron significativamente m&#225;s frecuentes en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; las HIC fueron similares en ambos grupos de edad&#46; El beneficio en t&#233;rminos de eventos evitados con rivaroxab&#225;n por 100 pacientes-a&#241;o se aplica tanto a pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os como a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#46; La eficacia es mayor en los ancianos&#44; las complicaciones hemorr&#225;gicas tambi&#233;n&#44; sin embargo&#44; el beneficio cl&#237;nico neto es mejor&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en todos los estudios&#44; en el ARISTOTLE el total de eventos de ictus y hemorragias relacionadas con la anticoagulaci&#243;n fueron m&#225;s numerosos en los m&#225;s ancianos&#46; El apixab&#225;n 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue significativamente m&#225;s eficaz que la warfarina para evitar ictus y reducir la mortalidad total en todos los grupos de edad&#44; asociado con menos hemorragias mayores&#44; menos hemorragias totales y menos HIC independientemente de la edad&#59; resultados tambi&#233;n similares en el 13&#37; de los pacientes del estudio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n predefinida para apixab&#225;n 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la eficacia fue similar a la de la warfarina para proteger del ictus pero con un perfil m&#225;s seguro&#46; Adem&#225;s&#44; la reducci&#243;n del riesgo de ictus y hemorragia con el apixab&#225;n fue significativa para cualquier riesgo de ictus o de hemorragia&#44; y la disminuci&#243;n del riesgo relativo de HIC fue mayor en los pacientes de m&#225;s riego hemorr&#225;gico &#40;HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ENGAGE AF-TIMI 48 ha concluido que el edoxab&#225;n 60 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a es no inferior a los AVK en la prevenci&#243;n del ictus y del ES&#44; con una disminuci&#243;n significativa del riesgo de hemorragia y de mortalidad cardiovascular&#46; En ambas pautas la dosis total se redujo a la mitad &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; respectivamente&#41; en los pacientes con alguna de las siguientes caracter&#237;sticas&#58; peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; IFGe entre 50-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#44; y utilizaci&#243;n concomitante de inhibidores potentes de la glucoprote&#237;na P &#40;verapamil&#44; quinidina&#44; dronedarona&#41;&#46; Para el 41&#37; de los pacientes del estudio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; muchos de ellos con reducci&#243;n de dosis&#44; los resultados fueron similares&#46; Con ambas dosis la eficacia y seguridad ha sido similar en menores y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en los <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os los NAVK no han causado un exceso de hemorragias y han sido iguales o m&#225;s eficaces que los AVK y que los propios NAVK en los pacientes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con insuficiencia renal han estado poco representados en los estudios &#40;IFGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min fue criterio de exclusi&#243;n&#41;&#46; La ERC en estadio 3&#44; una constante en el anciano fr&#225;gil&#44; y considerada un factor de riesgo de ictus en la FA&#44; ha estado presente en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de los estudiados&#46; En el SPAF III la warfarina ha reducido el riesgo de ictus en la ERC estadio 3 con la misma seguridad y eficacia que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Con los NAVK la eficacia en el estadio 3 de la ERC ha sido no inferior a la warfarina con todos ellos&#44; salvo con el dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg que ha sido significativamente m&#225;s eficaz&#46; La seguridad ha sido similar a la warfarina para todos ellos&#44; mientras que el apixab&#225;n &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; ha sido significativamente m&#225;s seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La dosis de rivaroxab&#225;n utilizada en ERC estadio 3 fue de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con ERC estadio 3 que fueron tratados con edoxab&#225;n lo hicieron con la dosis reducida &#40;15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; y en ellos la incidencia de hemorragias&#44; en comparaci&#243;n con la warfarina&#44; ha sido menor y sin una aparente p&#233;rdida de eficacia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NAVK no han sido estudiados en la ERC estadios 4 y 5&#44; por lo que recomendamos los AVK en dosis ajustadas y asumiendo un riesgo importante de sangrado&#46; En el ARISTOTLE se utiliz&#243; apixab&#225;n en pacientes con un IFGe de 25-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min &#40;1&#44;5&#37; de los participantes&#41; con eficacia y seguridad similar al resto de la poblaci&#243;n&#46; En ausencia de datos derivados de estudios aleatorizados&#44; est&#225; aprobada la utilizaci&#243;n de dabigatr&#225;n en dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta un IFGe de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y de rivaroxab&#225;n &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en estadio 4 y 5 en di&#225;lisis&#46; En los pacientes con ERC terminal &#40;IFGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41; y una FA no valvular con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 es razonable prescribir un AVK para un INR 2-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Comparaci&#243;n de los diferentes f&#225;rmacos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ahora no hay comparaciones directas entre los diferentes f&#225;rmacos&#44; pero podemos hacer comparaciones indirectas de los resultados de los estudios&#44; siempre teniendo en consideraci&#243;n que las poblaciones estudiadas no son superponibles&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las principales diferencias respecto a eficacia y seguridad de los diferentes NAVK&#46; Comparados con la warfarina&#44; hay reducci&#243;n del riesgo de ictus y ES con dabigatr&#225;n &#40;34&#37;&#41; y con apixab&#225;n &#40;20&#37;&#41;&#44; y no inferioridad con rivaroxab&#225;n y con edoxab&#225;n&#59; las hemorragias mayores son similares con dabigatr&#225;n y con rivaroxab&#225;n&#44; y significativamente inferiores con apixab&#225;n &#40;30&#37;&#41; y con edoxab&#225;n &#40;20&#37;&#41;&#44; mientras que con todos se disminuye significativamente &#40;40-74&#37;&#41; la HIC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#191;Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K en el paciente geri&#225;trico&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente geri&#225;trico con FA es el que m&#225;s se beneficia del tratamiento antitromb&#243;tico&#44; sin embargo pocos est&#225;n anticoagulados &#40;el 35&#37; de los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 a&#241;os sin contraindicaci&#243;n&#41;&#44; por miedo fundamentalmente a las hemorragias y a las ca&#237;das&#46; El 90&#37; de las muertes relacionadas con los sangrados se deben a HIC&#44; y suelen ocurrir con niveles supraterap&#233;uticos de INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Los NAVK reducen el tiempo que el paciente est&#225; fuera de la ventana terap&#233;utica y han demostrado una disminuci&#243;n significativa de la HIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> comparados con la warfarina&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biodisponibilidad en el anciano es mayor para todos los NAVK&#44; muy notoria para el dabigatr&#225;n y apenas significativa para el apixab&#225;n&#46; Los ancianos est&#225;n sometidos a polifarmacia y los NAVK tienen menos interacciones farmacol&#243;gicas&#46; Un grado moderado de ERC es la regla en los ancianos&#44; pero no es una limitaci&#243;n para utilizarlos&#46; En t&#233;rminos de eficacia todos ellos han demostrado superioridad&#44; o al menos no inferioridad&#44; respecto a la warfarina en la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#44; bien representada en los estudios&#46; En definitiva&#44; los NAVK son la mejor alternativa de tratamiento antitromb&#243;tico en el anciano&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Elecci&#243;n del tipo de anticoagulante en cada situaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elecci&#243;n del tipo de anticoagulante hemos de considerar diversos factores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#58; a&#41; eficacia&#44; b&#41; seguridad&#44; c&#41; antecedentes de sangrado gastrointestinal&#44; d&#41; interacciones farmacol&#243;gicas&#44; e&#41; enfermedad renal&#47;hep&#225;tica&#44; f&#41; propiedades farmacol&#243;gicas&#44; g&#41; comorbilidad&#44; y h&#41; situaci&#243;n socioecon&#243;mica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la FA es valvular debemos utilizar los AVK&#46; Ante una FA no valvular hemos de estratificar el riesgo tromboemb&#243;lico mediante el CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#46; En el grupo de edad que nos ocupa todos los pacientes tienen de base una puntuaci&#243;n de 1 o de 2&#44; por lo que deben recibir anticoagulaci&#243;n&#59; en aquellos con solo un punto &#40;hombres entre 65-74 a&#241;os sin otro factor de riesgo&#41; la ESC recomienda anticoagulaci&#243;n&#44; mientras que la ACC&#47;AHA lo deja a consideraci&#243;n&#46; Evaluamos el riesgo de hemorragia que supone la anticoagulaci&#243;n con la ayuda del HAS-BLED y la calidad del control anticoagulante con el SAMe-TT<span class="elsevierStyleInf">2</span>R<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Conociendo estos datos&#44; y las preferencias del paciente&#44; ya podemos hacer una primera elecci&#243;n entre las 2 &#250;nicas alternativas&#58; AVK en dosis ajustada para un INR 2-3 o NAVK en dosis alta salvo reducciones est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes con FA&#44; aquellos con ictus o AIT previo son los que tienen mayor riesgo de sufrir otro&#46; En esta poblaci&#243;n la reducci&#243;n del riesgo absoluto para todo tipo de ictus &#40;isqu&#233;mico o hemorr&#225;gico&#41; ha sido mayor con dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y con apixab&#225;n que con rivaroxab&#225;n y edoxab&#225;n&#44; por lo que en prevenci&#243;n secundaria cuando nos decidamos por un NAVK son de elecci&#243;n el dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y el apixab&#225;n&#46; Si el ictus aconteci&#243; en los &#250;ltimos 3 meses utilizamos AVK o apixab&#225;n&#44; y si ha transcurrido m&#225;s tiempo apixab&#225;n o dabigatr&#225;n&#46; En los pacientes que sufren un ictus mientras est&#225;n anticoagulados con AVK debemos considerar cambiar a dabigatr&#225;n 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ya que es la alternativa que ha mostrado mayor superioridad en la prevenci&#243;n del ictus&#46; Si la FA es de inicio reciente&#44; y estamos planeando la cardioversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> o una ablaci&#243;n con cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; son de elecci&#243;n los AVK o el dabigatr&#225;n&#44; aunque tambi&#233;n hay evidencia con apixab&#225;n&#46; Dependiendo de la comorbilidad del paciente preferimos unos u otros agentes seg&#250;n se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Hay diversas situaciones cl&#237;nicas en las que los NAVK no han sido evaluados&#44; o suponen un porcentaje muy bajo de la poblaci&#243;n estudiada&#44; en las cuales contin&#250;an siendo de elecci&#243;n los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#58; enfermedad valvular cardiaca&#44; v&#225;lvulas prot&#233;sicas mec&#225;nicas &#40;en esta situaci&#243;n cl&#237;nica el dabigatr&#225;n ha ofrecido resultados negativos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; pacientes con peso corporal extremo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#44; enfermedad hep&#225;tica activa o alteraci&#243;n de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica que duplican el l&#237;mite superior de la normalidad&#44; y ERC estadio 4-5&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En espera de m&#225;s evidencia&#44; y por el riesgo de hemorragia&#44; la triple terapia &#40;anticoagulaci&#243;n oral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doble antiagregaci&#243;n&#41; en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y FA no valvular debe hacerse solo con AVK&#44; aparte de limitar la duraci&#243;n de la doble antiagregaci&#243;n utilizando <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> met&#225;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Despu&#233;s de una revascularizaci&#243;n coronaria en pacientes con un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; es razonable utilizar clopidogrel asociado a un anticoagulante oral&#44; pero sin el &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los ancianos anticoagulados con AVK por FA y con enfermedad coronaria estable no se benefician de la adici&#243;n de un antiagregante&#44; que no disminuye el riesgo de eventos isqu&#233;micos y aumenta el riesgo hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con alto riesgo de hemorragia &#40;HAS-BLED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; el apixab&#225;n y el edoxab&#225;n ofrecen el balance m&#225;s &#243;ptimo entre prevenci&#243;n de ictus y riesgo de hemorragia mayor&#46; Las dosis bajas de dabigatr&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n son una alternativa en pacientes de alto riesgo hemorr&#225;gico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os tienen un alto riesgo de ictus y de hemorragia&#44; y en ellos el apixab&#225;n ofrece el mejor equilibrio de eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; teniendo en cuenta su eficacia en la prevenci&#243;n del ictus y ES y la preservaci&#243;n&#44; en ese grupo de edad&#44; de una incidencia reducida de hemorragias mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del anticoagulante elegido hemos de considerar la funci&#243;n renal y las interacciones farmacol&#243;gicas para dosificar el f&#225;rmaco&#44; o incluso evitarlo&#44; como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estrategias para la utilizaci&#243;n cl&#237;nica segura de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras la experiencia cl&#237;nica con los NAVK sea escasa es muy importante la selecci&#243;n del paciente para minimizar los riesgos&#46; En geriatr&#237;a hemos de considerar 3 factores de riesgo independiente que es preciso evaluar&#44; optimizar y monitorizar&#58; a&#41; la ERC&#44; b&#41; la comorbilidad&#44; y c&#41; la polifarmacia y las interacciones farmacol&#243;gicas&#59; todos ellos incluidos en la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral&#44; y manejados de acuerdo a las directrices resumidas en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imposibilidad para conseguir un TRT adecuado con los AVK es una indicaci&#243;n a favor de los NAVK&#44; sin embargo&#44; cuando es derivada de una mala adherencia al tratamiento la eficacia del cambio de tratamiento&#44; con algunos a una posolog&#237;a menos favorable&#44; queda en entredicho y adem&#225;s&#44; sin posibilidad de ser evaluada&#46; Los primeros meses de anticoagulaci&#243;n con AVK son los de mayor riesgo hemorr&#225;gico&#44; por lo que pasado ese tiempo el cambio a NAVK con el &#250;nico objetivo de mejorar la seguridad puede no ser acertado&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de un ant&#237;doto&#44; ante una hemorragia se proceder&#225; a la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; la retirada del tratamiento y el diagn&#243;stico de la causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Los anticoagulados con dabigatr&#225;n pueden beneficiarse de la hemodi&#225;lisis&#46; En todos ellos&#44; en caso de hemorragia amenazante de la vida&#44; puede utilizarse plasma fresco congelado y concentrado de complejo de protrombina activado o no activado&#44; y factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>a recombinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Hasta el momento no hay datos cient&#237;ficos espec&#237;ficos para tratar las hemorragias causadas por los anticoagulantes orales NAVK&#44; pero ya hay varios ant&#237;dotos en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; No disponemos de ning&#250;n biomarcador que refleje su actividad biol&#243;gica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes anticoagulados con NAVK que sufren un AIT o un ictus menor deben continuar el tratamiento&#59; si el ictus es moderado o severo debe interrumpirse entre 6-12 d&#237;as&#44; quedando el reinicio de la anticoagulaci&#243;n supeditada al control de la neuroimagen que excluya un sangrado en el &#225;rea isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La tromb&#243;lisis con rt-PA est&#225; contraindicada en estos pacientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante intervenciones de cirug&#237;a menor &#40;extracci&#243;n dental&#44; cataratas&#44; biopsia cut&#225;nea&#41; no es necesario suspender el NAVK&#44; siendo suficiente realizar el procedimiento cuando la concentraci&#243;n s&#233;rica sea menor&#44; es decir antes de la siguiente dosis&#46; En el resto de las intervenciones quir&#250;rgicas el tiempo que ha de suspenderse depende del f&#225;rmaco&#44; la funci&#243;n renal y el riesgo hemorr&#225;gico del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Var&#237;a entre un d&#237;a &#40;con IFGe &#62; 50 y cirug&#237;a de riesgo hemorr&#225;gico bajo&#41; y 5 d&#237;as &#40;con IFGe &#60; 30 y cirug&#237;a de riesgo hemorr&#225;gico alto&#41; para aquellos de posolog&#237;a cada 24 h&#59; y entre un d&#237;a &#40;con IFGe &#62; 30 y riesgo hemorr&#225;gico bajo&#41; y 2 d&#237;as &#40;con IFGe &#60; 30 y riesgo hemorr&#225;gico alto&#41; en aquellos de posolog&#237;a cada 12 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La anticoagulaci&#243;n puede reiniciarse a las 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizar la intervenci&#243;n si la hemostasia ha sido correcta&#44; considerando seg&#250;n el caso un periodo puente de heparina de bajo peso molecular durante 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transici&#243;n de un anticoagulante a otro es un periodo de alto riesgo de ictus y de hemorragia&#44; que debe hacerse siguiendo las indicaciones de ficha t&#233;cnica de cada producto&#46; Protocolos de transici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; como el descrito ENGAGE AF-TIME 48&#44; ayudan hacer m&#225;s seguro el proceso&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticoagulantes orales NAVK han llegado para hacer m&#225;s segura y eficaz la profilaxis tromboemb&#243;lica&#44; al mismo tiempo que la simplifican&#44; y de esta manera ayudar&#225;n a mejorar las tasas de anticoagulaci&#243;n de los ancianos con FA no valvular&#46; Ambas modalidades terap&#233;uticas &#40;anticoagulantes orales AVK y NAVK&#41; son alternativas v&#225;lidas en geriatr&#237;a&#44; donde disponemos de una herramienta&#44; la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral&#44; crucial para determinar qu&#233; anticoagulante es el m&#225;s adecuado en cada paciente y en cada situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un factor de riesgo principal o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 factores de riesgo convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticoagulaci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un factor de riesgo convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticoagulaci&#243;n oral &#40;o &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin tratamiento &#40;o &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatr&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edoxab&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diana farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trombina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Peso molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">628&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">436&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">460&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">548&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absorci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todo el tracto GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Principal&#47;en el est&#243;mago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#37; intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biodisponibilidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T m&#225;x &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vida media &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comienzo de efecto &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desaparici&#243;n del efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paralelo a vida media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paralelo vida media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paralelo a vida media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uni&#243;n a prote&#237;nas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metabolismo CYP &#40;P450&#41; &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transporte glucoprote&#237;na-P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Excreci&#243;n renal &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presentaci&#243;n farmac&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;psula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tableta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tableta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tableta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uno&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uno&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Interacci&#243;n con alimentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Puede triturarse&#63;&#44; &#191;puede darse triturado por sonda&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos principales</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos secundarios</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Ictus&#47;ES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Hemorragia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">HIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Sangrado GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RRR &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;35<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dabigatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;38<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rivaroxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">--&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apixab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edoxab&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.regg.2015.01.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	366	18	384
2024 Septiembre	612	25	637
2024 Agosto	477	17	494
2024 Julio	529	39	568
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2024 Abril	480	36	516
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2023 Abril	523	23	546
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2021 Mayo	440	54	494
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2019 Agosto	250	92	342
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2017 Agosto	43	3	46
2017 Julio	44	7	51
2017 Junio	81	14	95
2017 Mayo	69	9	78
2017 Abril	1	0	1
2017 Marzo	1	2	3
2017 Febrero	2	0	2
2017 Enero	1	2	3
2016 Diciembre	4	3	7
2016 Noviembre	2	7	9
2016 Octubre	4	10	14
2016 Septiembre	1	3	4
2016 Agosto	0	12	12
2016 Junio	2	2	4
2016 Mayo	5	7	12
2016 Abril	4	14	18
2016 Marzo	2	4	6
2016 Febrero	5	5	10
2016 Enero	0	2	2
2015 Diciembre	0	3	3
2015 Noviembre	6	6	12
2015 Octubre	3	5	8
2015 Septiembre	3	3	6
2015 Agosto	6	6	12
2015 Julio	6	8	14
2015 Junio	6	15	21
2015 Mayo	26	40	66

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