Mensajes clave para la atención inicial del anciano con insuficiencia cardiaca aguda | Revista Española de Geriatría y Gerontología

array:23 ["pii" => "S0211139X15000293" "issn" => "0211139X" "doi" => "10.1016/j.regg.2015.02.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-07-01" "aid" => "647" "copyright" => "SEGG" "copyrightAnyo" => "2014" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50:185-94" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2284 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 70 "HTML" => 1779 "PDF" => 435 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0211139X15000220" "issn" => "0211139X" "doi" => "10.1016/j.regg.2015.01.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-07-01" "aid" => "640" "copyright" => "SEGG" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50:195-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4737 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 68 "HTML" => 3965 "PDF" => 704 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ARTÍCULO ESPECIAL" "titulo" => "Dignidad de la persona mayor" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "195" "paginaFinal" => "199" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Dignity of the elderly" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Manuel Ribera Casado" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José Manuel" "apellidos" => "Ribera Casado" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X15000220?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0211139X/0000005000000004/v1_201506200116/S0211139X15000220/v1_201506200116/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0211139X14001632" "issn" => "0211139X" "doi" => "10.1016/j.regg.2014.07.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-07-01" "aid" => "599" "copyright" => "SEGG" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50:179-84" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1725 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 71 "HTML" => 1121 "PDF" => 533 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Proyecto de investigación" "titulo" => "Evaluación e impacto del uso de las tecnologías de la información y comunicación para la gestión clínica y seguimiento compartido y consensuado de las úlceras por presión" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "179" "paginaFinal" => "184" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Evaluation and impact on the use of information and communication technology in the clinical management and agreed shared monitoring of pressure ulcers" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Olga Bueno Yáñez, Jimena Rodríguez Arrieta, Miren I. Bagüés Bafaluy, Juan José Calvo Aguirre" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Olga" "apellidos" => "Bueno Yáñez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jimena" "apellidos" => "Rodríguez Arrieta" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Miren I." "apellidos" => "Bagüés Bafaluy" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Calvo Aguirre" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X14001632?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0211139X/0000005000000004/v1_201506200116/S0211139X14001632/v1_201506200116/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "REVISIÓN" "titulo" => "Mensajes clave para la atención inicial del anciano con insuficiencia cardiaca aguda" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "194" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "F. Javier Martín-Sánchez, Esther Rodríguez-Adrada, Pere Llorens, Francesc Formiga" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "F. Javier" "apellidos" => "Martín-Sánchez" "email" => array:1 [ 0 => "fjjms@hotmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Esther" "apellidos" => "Rodríguez-Adrada" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Pere" "apellidos" => "Llorens" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Francesc" "apellidos" => "Formiga" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Urgencias, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Programa Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Key messages for the initial management of the elderly patient with acute heart failure" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1555 "Ancho" => 2406 "Tamanyo" => 189119 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardiaca aguda." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como la aparición o modificación repentina de los síntomas o signos secundarios a una anormalidad cardiaca estructural o funcional que requiere de atención médica inmediata debido al potencial riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">1</a>. La ICA es uno de los motivos más frecuentes de atención urgente y la principal causa de ingreso hospitalario en la población anciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">1-4</a>. Se considera un síndrome geriátrico asociado a una alta morbimortalidad (reingreso a los 60-90días, 30%; mortalidad intrahospitalaria, 2-7%; mortalidad a los 60-90días, 5-14%, y mortalidad a los 4años, 50%) y a un importante impacto funcional agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">4-7</a>.En los últimos años ha surgido cada vez más información sobre la trascendencia de la correcta atención inicial de la ICA, ya que podría influir en el pronóstico a corto plazo y por tanto modificar la historia natural de la enfermedad. Por otro lado, se conoce bien que, dada la mayor probabilidad de presentación atípica de enfermedades, de comorbilidad y de polifarmacia en el paciente anciano, la atención urgente en dicho grupo etario se asocia a una evaluación clínica más compleja, mayor consumo de recursos y un riesgo incrementado de presentar eventos adversos en comparación con los adultos más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">8,9</a>. Teniendo todo lo anterior en cuenta, y a pesar de los escasos estudios sobre la atención inicial de la ICA que incluyen pacientes ancianos, el objetivo del presente trabajo es el recoger una serie de recomendaciones prácticas que deberían considerarse a la hora del manejo inmediato del paciente anciano con ICA en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH).Primer mensaje: detectar de forma inmediata al anciano de alto riesgo vitalEn primer lugar, y coincidiendo con el primer contacto con el paciente, bien sea en el ámbito extrahospitalario u hospitalario, se debe realizar una primera valoración clínica de forma inmediata con el fin de identificar al paciente de alto riesgo vital que pueda requerir procedimientos invasivos urgentes (reperfusión coronaria, intubación orotraqueal y ventilación mecánica, fármacos vasoactivos, marcapasos o cardioversión cardiaca) y potencial traslado a una unidad coronaria. Para ello, es clave detectar si el paciente presenta síntomas o signos de fallo respiratorio inminente o hipoperfusión sistémica (frío-húmedo), elevación del segmento ST o una arritmia de riesgo vital en el electrocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a>. De forma paralela a este proceso, se deben aunar elementos clínicos, funcionales y neuropsiquiátricos, así como de la voluntad del paciente, que pudieran limitar el esfuerzo terapéutico.La mayoría de los SUH poseen sistemas de triaje estructurado que permiten clasificar en diferentes niveles de gravedad —generalmente 5— y priorizar el orden de asistencia en el SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">10</a>. La situación clínica de necesidad de valoración inmediata, anteriormente descrita, es poco frecuente (<1% de los casos atendidos en los SUH españoles) y suele ser clasificada por dichos sistemas de triaje como nivel1 (Sistema Español de Triaje) o Rojo (Sistema de Triaje de Manchester)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a>. El resto de los casos, la mayoría niveles2-4 (Naranja-Amarillo-Verde), son clasificados en diferentes niveles de gravedad y se les asigna un tiempo de espera estimado de atención en el SUH. En este sentido, hay que considerar que los ancianos tienden a ser clasificados con niveles de gravedad menores a los que les corresponden, especialmente en los niveles2-3 (Naranja-Amarillo), debido a la mayor frecuencia de quejas inespecíficas o dificultades en la comunicación, y por tanto existe mayor probabilidad de demorar la atención en dicho grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">11</a>. De hecho, algunos autores proponen realizar una triaje multidisciplinar, incorporando un médico al equipo del triaje, que permitiría estratificar a los ancianos con niveles de gravedad2-3 en función de la complejidad, asegurando así un tiempo de atención y una ubicación adecuada a la llegada del paciente a urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">12</a>.Segundo mensaje: realizar el diagnóstico correcto de la insuficiencia cardiaca agudaEn segundo lugar, se debe asegurar el diagnóstico precoz certero de la ICA en los ancianos atendidos por disnea en los SUH, ya que el retraso o el error en el diagnóstico del síndrome en urgencias se ha asociado a una demora en la prescripción del tratamiento y peores resultados globales a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">13,14</a>. El diagnóstico de sospecha de ICA se basa en la presencia de síntomas y signos clínicos, electrocardiográficos y radiológicos compatibles. La sospecha de ICA no es fácil, ya que los síntomas y signos clínicos, del electrocardiograma y la radiografía de tórax tienen una limitada sensibilidad y certeza diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>. Esta complejidad es aún mayor según avanza la edad del paciente, ya que existe mayor probabilidad de detectar signos menos específicos (p.ej., edemas) y reproductibles (p.ej., presión venosa yugular elevada) y menor probabilidad de signos típicos (p.ej., disnea paroxística nocturna) y específicos (p.ej., tercer tono)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">16</a>. Además, el envejecimiento se asocia a la presencia de ciertos cambios fisiológicos y comorbilidades que dificultan la anamnesis (p.ej., deterioro cognitivo), la interpretación clínica (p.ej., enfermedad pulmonar crónica) y favorecen la presencia de manifestaciones atípicas (p.ej., deterioro funcional, cuadro confusional, síncope o caídas de repetición)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">7</a>.La introducción de los péptidos natriuréticos tipoB (BNP y NT-proBNP) y de la ecografía a pie de cama ha mejorado el rendimiento diagnóstico de la ICA, siendo en la actualidad herramientas de gran utilidad a la hora del diagnóstico precoz en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">16</a>. Los péptidos natriuréticos tipoB son biomarcadores de estrés del miocito, que son liberados por el miocardio ventricular en respuesta al estrés de la pared y tienen una función cardioprotectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">17</a>. Dichos biomarcadores han demostrado utilidad a la hora de identificar la disnea originada por insuficiencia cardiaca y se correlacionan con la gravedad del episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">17</a>. Por tanto, los péptidos natriuréticos tipoB se deberían solicitar siempre en aquellos pacientes ancianos atendidos por disnea en urgencias, y como mínimo en aquellos casos donde existan dudas sobre el origen cardiaco de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a>. En general, se considera que un BNP<100pg/ml y NT-proBNP<300pg/ml descarta casi con toda probabilidad el diagnóstico de ICA. Por el contrario, en relación con el diagnóstico, se han descrito diferentes puntos de corte de NT-proBNP en función del grupo de edad, estableciéndose el punto de corte en 1.800pg/ml para los pacientes de 75años o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">18</a>. Es importante considerar que se han reflejado otras circunstancias, como la función renal, el estado nutricional o ciertas condiciones agudas, como la fibrilación auricular, el tromboembolismo pulmonar, la sepsis, la anemia, la cardiopatía isquémica o las miocardiopatías, que pueden incrementar el valor de dichos péptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">19</a>.La ecografía a pie de cama, realizada por el médico responsable de la atención, permite mejorar la capacidad diagnóstica en el momento de la atención inicial y poder modificar actitudes terapéuticas basadas en la función del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">20</a>. Esta técnica permite cuantificar las líneasB pulmonares o artefactos de reverberación verticales, que se correlacionan con el grado de edema pulmonar, el grado de colapso de la vena cava, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de manera cualitativa, el derrame pericárdico, la dilatación del ventrículo derecho, la regurgitación mitral aproximada, el grosor miocárdico y el tamaño de la aurícula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">21</a>. Se ha publicado que se desconoce la función ventricular en más de la mitad de los pacientes atendidos por ICA en los SUH españoles, siendo casi dos tercios de estos pacientes geriátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">22</a>. Algunos autores han propuesto introducirla en el algoritmo diagnóstico de la ICA, especialmente en aquellos casos donde los péptidos natriuréticos ofrecen incertidumbre diagnóstica y donde es complejo el diagnóstico diferencial con la patología pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">20,23,24</a>. Dicha práctica no debe sustituir nunca la realización de una ecocardiografía reglada, que debería practicarse lo antes posible, y solo de forma urgente en casos de shock o inestabilidad hemodinámica, ya que nos ayuda a confirmar el diagnóstico de ICA, conocer la posible etiología cardiaca y valorar el grado de disfunción sistólica y/o diastólica del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tercer mensaje: identificar los factores precipitantes de la insuficiencia cardiaca agudaEn tercer lugar, una vez hecho el diagnóstico de ICA en urgencias («poner nombre»), es fundamental identificar el factor precipitante («poner apellidos»), ya que el pronóstico a corto plazo podría estar modificado por la tipología del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">25</a>. Las infecciones son la causa más frecuente de descompensación en la población de mayor edad, siendo además frecuente la coexistencia de varios desencadenantes asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">22,26</a>. La identificación de los factores precipitantes del episodio de la ICA en urgencias es casi aún más complejo que el diagnóstico del propio síndrome. Los datos de los registros publicados procedentes de los SUH muestran que este solo se identifica en la mitad de las ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">25</a>.Los biomarcadores pueden ser de gran ayuda a la hora del diagnóstico de los precipitantes de la descompensación de la insuficiencia cardiaca. La troponina es un marcador de necrosis miocárdica y se reconoce como el biomarcador más sensible y específico del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (valor predictivo negativo de infarto mayor del 95 al 99% en función de si la troponina es sensible o ultrasensible, respectivamente). La elevación ocurre en las primeras horas de los síntomas y se mantiene típicamente elevada durante varios días. Es importante saber que una discreta elevación aislada y mantenida de troponina en la fase aguda del episodio no debería asumirse como un infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">27</a>. La procalcitonina es un biomarcador de inflamación sistémica grave de origen bacteriano. Se puede detectar en el suero a las 2-3h tras un estímulo infeccioso con un pico máximo entre las 6-12h y una semivida de 24-30h. En condiciones fisiológicas, la calcitonina se expresa en las células neuroendocrinas que se encuentran principalmente en las célulasC del tiroides y en el pulmón. En individuos sanos, a excepción de los primeros días de vida, las concentraciones séricas de procalcitonina en suero son inferiores a 0,1ng/ml o incluso indetectables. Los resultados del estudio BACH mostraron que los pacientes atendidos por ICA cuyo valor de la procalcitonina fue >0,21ng/ml se asociaron a un mejor pronóstico a 90días si habían recibido antibiótico frente a los que no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">28</a>.Cuarto mensaje: prescribir el tratamiento inicial dirigido por escenariosEn cuarto lugar, hay que prescribir el tratamiento inicial de la ICA dirigido por escenarios, ya que el correcto manejo inmediato condiciona los resultados clínicos durante la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">13,29</a>. Desde un punto de vista práctico, y exceptuando al paciente crítico —que, como ya se comentó con anterioridad, necesita soporte ventilatorio y/o hemodinámico o un tratamiento específico del factor precipitante, como es en el caso del síndrome coronario con elevación del ST o la arritmia que amenaza la vida—, se resume en tratar la hipoxemia con oxigenoterapia, valorar el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, administrar un bolo de diurético intravenoso y realizar un tratamiento por escenarios dirigido por las cifras de presión arterial sistólica a la llegada a urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,29</a>.El tratamiento por escenarios surge para intentar realizar un tratamiento dirigido en función del mecanismo fisiopatológico fundamental, es decir, un fallo de bomba o una alteración de las resistencias vasculares sistémicas. Así, en aquellos pacientes con una alteración principal de las resistencias vasculares, y por tanto con necesidad de dosis altas de vasodilatadores, tendrán una presentación clínica brusca, con cifras de presión arterial sistólica elevadas, con alteración de la función diastólica y con síntomas predominantes de congestión pulmonar (escenario ICA hipertensiva o edema agudo de pulmón). Por el contrario, en los pacientes con fallo de bomba —y por tanto con necesidad de dosis altas de diuréticos— la presentación clínica será progresiva, con cifras de presión arterial en rango de la normalidad, con disfunción sistólica y con síntomas predominantes de congestión sistémica (escenario ICA normotensiva)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,7,29</a>. La ICA hipotensiva puede ser indicativa de un fracaso de bomba (shock cardiogénico) y se asocia a una importante morbimortalidad intrahospitalaria. En este escenario es fundamental descartar la etiología isquémica y ver si existen signos de hipoperfusión sistémica. La hiperlactacidemia (niveles de lactato en sangre >2mmol/l) puede ser de gran utilidad para estratificar el riesgo en dicha situación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">30</a>. Los pacientes con shock cardiogénico pueden beneficiarse de una monitorización invasiva, un tratamiento farmacológico con inotrópicos y vasopresores, soporte circulatorio mecánico e incluso una revascularización precoz en caso de infarto agudo de miocardio asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,31,32</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La ICA exclusiva del ventrículo derecho es una entidad nosológica propia que requiere una monitorización estrecha y un tratamiento dirigido a la etiología. En la fase aguda, se debe asegurar la precarga, optimizando la relación administración de volumen frente a diuréticos y evitando fármacos vasodilatadores, así como disminuir la poscarga e incrementar la contractilidad del ventrículo derecho administrando fármacos inodilatadores e inotrópicos cuando sea necesario.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Quinto mensaje: tratar la hipoxemiaEn quinto lugar, hay que tratar la hipoxemia con oxigenoterapia con el objetivo de mantener una saturación de oxígeno alrededor del 95%, pudiendo ser algo menor en caso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica concomitante. Las situaciones de hiperoxia disminuyen el flujo coronario y aumentan las resistencias vasculares.La ventilación no invasiva ha demostrado mejorar de forma precoz parámetros clínicos y gasométricos y la necesidad de intubación sin haber aumentado las complicaciones en los pacientes con edema agudo de pulmón independientemente de la edad, así como reducir la mortalidad en dicho escenario clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">33-37</a>. Desde un punto de vista práctico, se recomienda valorar de forma inicial la ventilación mecánica no invasiva en los pacientes con dificultad respiratoria secundaria a edema agudo de pulmón. Por su fácil manejo, se prefiere iniciar la oxigenación con la modalidad de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), y la modalidad ventilación con presión positiva intermitente (NIPPV) estaría indicada cuando se asocia hipercapnia, disnea grave o fallo de la CPAP. Como regla general, la necesidad de intubación y ventilación mecánica contraindica la ventilación mecánica no invasiva, aunque en ciertos pacientes ancianos en los que existe una verdadera duda en el momento sobre el criterio de medidas agresivas, puede ser una buena alternativa de tratamiento no farmacológico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a>.Sexto mensaje: optimizar la relación entre diuréticos y agentes vasodilatadoresLa relación entre diuréticos y vasodilatadores, como se comentó con anterioridad, está condicionada por el factor precipitante y el mecanismo fisiopatológico principal cardiogénico o vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">7</a>. Para ello, nos podemos ayudar de las cifras de presión arterial sistólica, la función ventricular previa y los síntomas congestivos pulmonares y sistémicos. En este sentido, en caso de existir una alteración inicial, fundamentalmente de las resistencias vasculares, donde destaque la congestión pulmonar, será prioritario el uso de dosis altas de vasodilatadores, y en caso de prescribir diuréticos de asa intravenosos, se realizará por lo general a dosis bajas y en función del estado de congestión. Por otro lado, si fuera un fallo de bomba, donde predomine la congestión sistémica, será fundamental el uso de diuréticos de asa intravenosos, cuya dosificación dependerá del grado de resistencia a diuréticos, y en caso de prescribir vasodilatadores, se hará por lo general a dosis bajas y en función de la cifras de presión arterial sistólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a>.Los diuréticos de asa por vía intravenosa han mostrado mejorar la disnea y los síntomas de congestión. Las guías clínicas actuales recomiendan el uso de diuréticos de asa por vía intravenosa lo más precozmente posible hasta la mejoría de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">38</a>. No existen claras evidencias sobre la dosis óptima (dosis alta frente dosis baja) ni el régimen de administración del tratamiento (bolo frente a perfusión). Un estudio sobre la eficacia y la seguridad de los diuréticos de asa, en función de la dosis y la forma de administración, mostró que dosis altas se asocian con una mayor mejoría de los síntomas y los signos, pero con un riesgo incrementado de empeoramiento transitorio de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a>. Se sabe que los diuréticos de asa a dosis altas (2,5 veces la dosis oral previa) deben contemplarse en pacientes con tratamiento crónico con diuréticos, y que la necesidad de la administración de dosis muy altas (>160mg/día de furosemida o equivalente) se asocia a peores resultados a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">39-41</a>. Por otro lado, existen cada vez más datos que apuntan a la mayor eficacia y seguridad de los diuréticos de asa en perfusión en comparación con la administración en bolo, siendo más recomendable la administración de estos últimos, en términos de eficacia, para aquellos pacientes con diuréticos de asa a dosis altas de forma ambulatoria (>120mg/día de furosemida o equivalente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">42-44</a>. Todo esto, teniendo en cuenta que los diuréticos a altas dosis son la principal causa de empeoramiento de la función renal durante la hospitalización, debe ser considerado a la hora de prevenir el desarrollo de un síndrome cardiorrenal, sobre todo en un segmento de población como el anciano con un riesgo incrementado del mismo, al ser más frecuente la presencia de comorbilidad y deterioro progresivo de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">45</a>.La nitroglicerina intravenosa ha demostrado propiedades hemodinámicas positivas, reducir la tasa de procedimientos y disminuir las necesidades de furosemida, lo cual reduciría la probabilidad de efectos secundarios relacionados con los diuréticos, especialmente en un grupo tan vulnerable como los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">46,47</a>. De forma general, el tratamiento vasodilatador con la nitroglicerina es principalmente útil en el escenario de ICA hipertensiva y edema agudo de pulmón, es decir, donde existe una alteración de las resistencias vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">48</a>. Se recomienda iniciar a partir de cifras de 110mmHg de presión arterial sistólica, y se va titulando la dosis en función del grado de hipertensión arterial sistólica. Está contraindicada en caso de estenosis aórtica e insuficiencia mitral significativa, por lo que debe tenerse cuidado a la hora de su prescripción, dada la prevalencia de enfermedad valvular en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,31</a>.Séptimo mensaje: prescribir el tratamiento farmacológico tras la estabilización clínicaEn séptimo lugar, y tras conseguir la estabilización clínica, hay que prescribir el tratamiento recomendado por las guías clínicas basado en la evidencia. En este punto, es necesario hacer una reflexión sobre la falta de evidencia de los tratamientos de la ICA en los ancianos, ya que en los ensayos clínicos existe poca representación de pacientes muy ancianos y/o con alto grado de comorbilidad, y la infrautilización de los tratamientos que han demostrado disminuir la mortalidad en función de la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,49</a>. Todo ello debe ser tenido en cuenta a la hora de la prescripción del tratamiento, pero en ningún momento debe servir de justificación para recibir un trato distinto y de peor calidad que los pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a>.En referencia al tratamiento recomendado a los pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica, se debería empezar un tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la aldosterona (ARA) y un bloqueador del receptor beta1-adrenérgico (BB) lo antes posible tras el diagnóstico, siempre que lo permitan la función renal, los niveles de potasio, la presión arterial y la frecuencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,31</a>. La retirada del tratamiento crónico con IECA (o ARA) o BB durante la fase aguda no está siempre justificada y puede conllevar implicaciones en el pronóstico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">51</a>. Se ha documentado que casi el 70% de los pacientes que recibían BB de forma crónica se les suspendió en la fase aguda del episodio a pesar de las evidencias y las recomendaciones actuales de poder ser continuados en los pacientes con estabilidad hemodinámica sin efectos secundarios o contraindicaciones relacionadas con los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,52,53</a>.Octavo mensaje: manejar la comorbilidadEn octavo lugar, hay que manejar la comorbilidad asociada, tratando las posibles descompensaciones y conciliando el tratamiento crónico de las patologías asociadas, ya que puede tener implicaciones en el curso evolutivo de la insuficiencia cardiaca.La hiperglucemia al ingreso de la ICA parece que podría asociarse a un peor pronóstico a 30días indistintamente de conocer o no el antecedente previo de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">54</a>. En este sentido, y en espera de resultados concluyentes procedentes de ensayos clínicos, se deberían adoptar las recomendaciones del manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado. De forma resumida se indica control de la glucemia, suspender los antidiabéticos orales y un régimen de insulinización para mantener cifras de glucemia de 140-180mg/dl.La fibrilación auricular es una arritmia frecuente durante la atención del episodio agudo, y su presencia dificulta la interpretación de los biomarcadores diagnósticos (BNP y NT-proBNP) de la ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,55</a>. En lo que respecta al manejo agudo —exceptuando los pocos casos donde la fibrilación auricular se inicia de manera súbita desencadenando la ICA—, se recomienda tratar la hipoxemia, la sobrecarga de volumen y valorar la profilaxis de tromboembolia arterial. Como mensaje general, no apresurarse en instaurar un tratamiento específico para control de la frecuencia ventricular, ya que en la mayoría de los casos se trata de una respuesta adaptativa y mejorará con el tratamiento específico de la ICA. En caso de necesidad de control de la frecuencia ventricular (objetivo en fases iniciales de la frecuencia ventricular en reposo <110-120lpm), valorar el uso de digoxina, BB cardioselectivos a dosis bajas, diltiazem en caso de función ventricular conservada y amiodarona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,56,57</a>.La presencia de EPOC se ha relacionado con un menor uso de la medicación que mejora el pronóstico de la insuficiencia cardiaca, y muy especialmente de los BB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">58</a>. En la actualidad, las guías clínicas afirman claramente que su presencia no es una contraindicación absoluta para su prescripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">31</a>. En fase aguda, y basándonos en estudios observacionales, se podría hacer uso de los BB cardioselectivos a dosis bajas, disminuyendo la dosis transitoriamente cuando sea necesario, y utilizar preferentemente agentes anticolinérgicos como tratamiento broncodilatador cuando sea necesario, ya que algunos estudios han mostrado un incremento de la mortalidad intrahospitalaria con el uso de agonistas de los receptores beta2-adrenérgicos debido a su efecto cronotrópico e inotrópico positivo e incremento del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">31,58,59</a>.La anemia también es común en los ancianos con ICA, pero no disponemos de suficiente evidencia sobre el papel pronóstico a corto plazo ni recomendaciones específicas de manejo, por lo que se aconseja seguir las directrices generales sobre transfundir lentamente componentes sanguíneos en caso de valor de Hb<9g/dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,7</a>.Respecto a la conciliación del tratamiento crónico, se recomienda conciliar los IECA (o ARA) y BB, nitratos, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, broncodilatadores y antidiabéticos orales e insulinas en las primeras 4h desde la llegada a urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">60</a>. Se deben evitar los calcioantagonistas no dihidropiridínicos, antiarrítmicos de la clasei y iii, antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de las Cox-2 y ciertos antidiabéticos orales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,31</a>. Además, se debería apuntar que los ancianos son especialmente susceptibles a las reacciones adversas a medicamentos debido a una mayor probabilidad de polifarmacia y la existencia de otros condicionantes, tales como las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas debidas al envejecimiento, las enfermedades asociadas, la automedicación y, a veces, los complejos regímenes terapéuticos. Entre los fármacos más frecuentemente descritos están los antitrombóticos, los antidiabéticos, los diuréticos, los BB, los antagonistas del calcio y los fármacos con estrecho rango terapéutico, como la digoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">61-63</a>.Noveno mensaje: tomar la decisión de ingresoEn noveno lugar, la toma de decisión de ingreso y del nivel asistencial más adecuado debería ser individualizada y basarse en el juicio clínico teniendo en cuenta las necesidades médicas, funcionales, cognitivas y sociales específicas de cada paciente. Las recomendaciones actuales de las guías clínicas se basan en aspectos empíricos. Se conoce que según avanza la edad de los pacientes con ICA aumenta el grado de comorbilidad y de marcadores fragilidad, como la demencia, la incontinencia, el déficit sensorial y la dependencia funcional basal grave, sobre todo en la población de 85años o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">7</a>. Por tanto, en la población anciana, además de otros factores de mal pronóstico descritos en la población adulta, hay que tener en consideración el grado de comorbilidad y de dependencia funcional basal (índice de Barthel<60)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">64-67</a>. En lo que respecta a los biomarcadores, los niveles de troponina y péptidos natriuréticos tipoB (NT-proBNP) también se asocian con la mortalidad a 30días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">68,69</a>.Se han descrito numerosas escalas de estratificación del riesgo a corto plazo que nos pueden ser de ayuda en dicho toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">70-77</a>. Respecto a la validez externa, y por tanto a la aplicabilidad de dichas escalas, es fundamental considerar el lugar de procedencia de la cohorte incluida, así como la definición de la variable resultado. La escala Heart Failure Risk Scoring System procedente del estudio EFFECT ha sido uno de los modelos más difundidos y aplicables a la población anciana hospitalizada, ya que incluye datos del episodio agudo, pero también de la edad y de la comorbilidad, prediciendo la mortalidad a los 30días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">71</a>. Además, mostró que podría ser aplicable en los pacientes ancianos atendidos por ICA en SUH españoles, y que su capacidad predictiva mejoraría al incluir la dependencia funcional basal severa cuantificada mediante un índice de Barthel menor de 60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">78</a>. Se ha publicado recientemente la Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade (EHMRG), procedente de un registro de 12.591 pacientes atendidos en 86SUH canadienses, que da la posibilidad de incluir biomarcadores como la troponina y los péptidos natriuréticos tipoB, y predice el riesgo de muerte a los 7días desde la atención en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">76</a>. Los mismos autores aportan una aproximación a la práctica clínica, en función de la categoría de la EHMRG, recomendando ingresar al paciente con riesgo alto y dar de alta al de riesgo bajo. En aquellos de riesgo intermedio o con dudas en el riesgo bajo, se indica ingresar en unidades alternativas vinculadas a los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">79</a> y reevaluar la necesidad de ingreso en función de la respuesta al tratamiento, la evolución de los biomarcadores de congestión y daño miocárdico y la posibilidad de seguimiento precoz ambulatorio, especialmente en el anciano frágil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900">80,81</a>.Décimo mensaje: indicar las recomendaciones al alta de urgenciasEn décimo y último lugar, una vez tomada la decisión de alta a domicilio directamente desde urgencias, deben indicarse las recomendaciones al alta, así como comprobar que se han cumplido los estándares mínimos de calidad durante la atención urgente. A la hora de valorar el alta al domicilio, el paciente debe haber mejorado tanto de los síntomas y signos como de los biomarcadores de congestión, y alcanzado ciertos objetivos, como la identificación y el tratamiento de las razones de la descompensación, el cumplimiento de la transición de los diuréticos de vía intravenosa a vía oral, el establecimiento de un plan de tratamiento farmacológico y no farmacológico modificador de la enfermedad, la programación de una estrategia de recuperación funcional si fuera necesario, la educación del paciente y la familia, y la programación de la visita de seguimiento a los 7-10días con el fin de mejorar el pronóstico a largo plazo y la readmisión precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,74,82</a>. Las principales variables descritas relacionadas con el éxito del tratamiento tras el alta son el cumplimiento de las recomendaciones del tratamiento modificador de la enfermedad, la adherencia al tratamiento, las restricciones dietéticas, la realización de ejercicio y el seguimiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">83,84</a>. Desde un punto de vista de calidad asistencial, debería figurar en el informe al alta de urgencias las cifras de presión arterial y de frecuencia cardiaca en reposo, la valoración de los síntomas y la actividad, el impacto cognitivo y/o funcional, la función del ventrículo izquierdo, el valor del péptido natriurético tipoB al alta, la prescripción de un IECA (o ARA) y un BB en caso de ICA con disfunción sistólica y el plan de continuidad de cuidados al alta, así como la evaluación del grado de adherencia terapéutica, la educación del paciente y el haber descartado la necesidad de un dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a>.Perspectivas de futuroLa ICA, a diferencia de la insuficiencia cardiaca crónica, continúa siendo un síndrome con un pronóstico a corto plazo inaceptable, siendo por tanto necesario el desarrollo de nuevas estrategias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">85</a>. Hasta la fecha se han llevado a cabo numerosos ensayos clínicos de nuevos tratamientos en fase aguda con resultados desalentadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">86-92</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Esto se ha puesto en relación con el diseño de los estudios, al valorar la ICA como un síndrome homogéneo sin considerar los diferentes escenarios basados en aspectos fisiopatológicos u otras variables no estimadas que puedan influir en el pronóstico (p.ej., el factor precipitante, el tiempo de administración del tratamiento, el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, los biomarcadores, la impedanciometría, la comorbilidad, la fragilidad, etc.) ni definir variables de eficacia de mayor relevancia que la disnea, como pueden ser la morbimortalidad, el consumo de recursos hospitalarios u otros aspectos funcionales y de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,64,93,94</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En la actualidad se están desarrollando prometedores ensayos clínicos en la ICA que intentan subsanar algunas de las principales limitaciones presentadas en estudios previos. Dichos ensayos clínicos incluyen pacientes geriátricos normo o hipertensivos (excluyen el edema agudo de pulmón hipertensivo) atendidos en urgencias sea cual sea su función cardiaca, excluyendo una gran variedad de factores precipitantes y comorbilidades. Desde el punto de vista de intervención, se considera clave el momento de inicio del tratamiento, ocurriendo en las primeras horas desde la llegada a urgencias. Los criterios de eficacia principal incluyen la mortalidad y definen otros objetivos exploratorios, como el análisis de biomarcadores o el consumo de recursos hospitalarios. Además, se recogen otros aspectos que pueden influir en el curso evolutivo, como el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o el grado de disfunción del ventrículo izquierdo.La serelaxina en una molécula recombinante de la relaxina-2 humana, hormona presente durante la gestación, que incrementa la vasodilatación arterial, el gasto cardiaco y el filtrado glomerular, reduce la inflamación, los fenómenos de lesión y fibrosis tisular, y estimula la angiogénesis favoreciendo la reparación tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">95</a>. El ensayo clínico faseiii RELAX-AHF comparó serelaxina (30μg/kg al día) en perfusión continua durante 48h iniciado en las primeras 16h desde la llegada al hospital frente a placebo añadido al tratamiento estándar en 1.161 pacientes atendidos por ICA con normo o hipertensos (PAS>125mmHg) e insuficiencia renal leve-moderada (MDRD 30-75ml/min/1,73m2), independientemente de la función ventricular. Se demostró que la serelaxina produce una mejoría de la percepción de la disnea y del estado general, disminuyendo el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, el tiempo de hospitalización y —lo más importante— la mortalidad global y de origen cardiovascular a los 180días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">96</a>. También se ha demostrado, en el grupo de serelaxina, que existe una mejoría más rápida de los marcadores de congestión y de daño de órgano a nivel cardiaco, renal y hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">97</a>. Los efectos secundarios fueron poco comunes, siendo el más frecuente la hipotensión arterial. En relación con el paciente geriátrico, los resultados son muy prometedores, ya que se ha visto que el tratamiento con serelaxina podría ser más beneficioso en términos de mortalidad en ciertos subgrupos de pacientes, especialmente en mujeres de 75años o más con fibrilación auricular, con insuficiencia renal moderada, función del ventrículo izquierdo conservada y elevación de biomarcadores de daño miocárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">98</a>. En la actualidad está en marcha el estudio RELAX-II, que incluye 6.375 pacientes con ICA descompensada y donde existe la posibilidad de iniciar el tratamiento en las 16 primeras horas tras la valoración inicial por un médico de urgencias, para confirmar los datos expuestos, y cuya variable de eficacia principal es reducir la muerte cardiovascular en pacientes con ICA en los primeros 180días.El ularitide es una forma sintética de la urodilatina, péptido natriurético de origen renal que fisiológicamente favorece la natriuresis y la vasodilatación venosa y arterial. El estudio SIRIUSII, con 221 pacientes, demostró que el ularitide añadido al tratamiento estándar tiene efectos hemodinámicos, clínicos y neurohormonales favorables, sin producir un empeoramiento la función renal en las primeras 72h, y redujo la mortalidad a los 30días y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">86</a>. En la actualidad el estudio TRUE, en fase de selección, evalúa el efecto de la perfusión continua de ularitide (15ng/kg/min) durante 48h frente placebo en pacientes de 18 a 85años con ICA descompensada donde existe la posibilidad de iniciar el tratamiento en las 12 primeras horas tras la valoración inicial por un médico de urgencias y cuya medida de eficacia es la variable compuesta clínica hasta el alta y resultados adversos a 180días.En relación con la estratificación del riesgo, los modelos actuales tienen una capacidad moderada de predecir el riesgo de episodios adversos a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">99</a>. Es necesario desarrollar nuevos modelos que incluyan el universo de pacientes geriátricos atendidos en los SUH y que incluyan otros aspectos, como la respuesta al tratamiento inicial mediante biomarcadores seriados (biomonitorización) o dispositivos (bioimpedanciometría), nuevos biomarcadores (ST2, MR-proADM, copeptina, proteínaC reactiva) y variables funcionales, cognitivas y sociales (fragilidad), y que sean más efectivos a la hora de la toma de decisión de alta-ingreso y la elección del nivel asistencial más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,94,100</a>. Además, se deben aportar cuáles son los mejores modelos de atención para los ancianos dados de alta directamente desde urgencias con el fin de evitar resultados adversos de forma precoz. En este sentido, se están desarrollando varios ensayos clínicos, como el Early Care After Discharge of HF Patients (ECAD-HF), que compara la atención habitual con la consulta precoz y monitorización de biomarcadores durante las primeras 4semanas tras el alta; el REducing 30-day ADMIssions in posT-discharge Subjects (READMIT) (READMIT-HF), que intenta demostrar la eficacia de la monitorización con un dispositivo de impedanciometría (AVIVO™ PiiXPatch Monitor System) a los 30días tras el alta, o el Trial of Rehabilitation Therapy in Older Acute Heart Failure Patients (REHAB-HF), que estudia la intervención de rehabilitación durante las 12 primeras semanas tras el alta del hospital.ConclusiónEn definitiva, y en espera de los resultados de nuevos ensayos clínicos actualmente en marcha de prometedoras intervenciones de fase aguda en la ICA que incluyen población anciana, tenemos en nuestras manos sencillas estrategias que podemos llevar a cabo y que mejorarían la calidad asistencial y posiblemente los resultados a corto plazo de los ancianos atendidos por un episodio de ICA en los SUH.FinanciaciónDr. Pere Llorens y Dr. F. Javier Martín Sánchez han recibido becas PI11/01021 y PI10/01918 del Instituto de Salud Carlos III procedentes de fondos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).Conflicto de interesesDr. Pere Llorens y Dr. F. Javier Martín Sánchez han recibido ayudas para la investigación de Novartis, Abbott, Otsuka, Cardiorentis y Orion Pharma. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres525052" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545271" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres525051" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545272" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Primer mensaje: detectar de forma inmediata al anciano de alto riesgo vital" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Segundo mensaje: realizar el diagnóstico correcto de la insuficiencia cardiaca aguda" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tercer mensaje: identificar los factores precipitantes de la insuficiencia cardiaca aguda" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cuarto mensaje: prescribir el tratamiento inicial dirigido por escenarios" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Quinto mensaje: tratar la hipoxemia" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Sexto mensaje: optimizar la relación entre diuréticos y agentes vasodilatadores" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Séptimo mensaje: prescribir el tratamiento farmacológico tras la estabilización clínica" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Octavo mensaje: manejar la comorbilidad" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Noveno mensaje: tomar la decisión de ingreso" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Décimo mensaje: indicar las recomendaciones al alta de urgencias" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Perspectivas de futuro" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusión" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 19 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-11" "fechaAceptado" => "2015-02-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec545271" "palabras" => array:3 [ 0 => "Insuficiencia cardiaca aguda" 1 => "Anciano" 2 => "Urgencias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec545272" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acute heart failure" 1 => "Elderly" 2 => "Emergency" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es un síndrome geriátrico de alta prevalencia que origina uno de los motivos más frecuentes de visita a urgencias y de ingreso hospitalario, asociándose a una alta morbimortalidad e impacto funcional agudo. En los últimos años ha surgido cada vez más información sobre la importancia del manejo inicial de la ICA de cara a los resultados a corto plazo y su posible influencia en la historia natural de la enfermedad. El objetivo del presente trabajo es recoger una serie de recomendaciones prácticas que deberían considerarse a la hora de la atención inicial del paciente anciano con ICA en los servicios de urgencias hospitalarios y revisar las estrategias de intervención más interesantes que están en marcha en la actualidad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Acute heart failure is a high prevalence geriatric syndrome that has become one of the most frequent causes of visits to emergency departments, as well as hospital admission, and is associated with high morbidity, mortality and functional impairment. There has been an increasing amount of information published in recent years on the initial management of acute heart failure and the results of the short-term outcomes, as well as the natural history of the disease. The objective of this study is to provide several recommendations that should be taken into account in the initial management of the elderly patient with acute heart failure in the emergency departments, and to review the most interesting currently on-going clinical trials." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1555 "Ancho" => 2406 "Tamanyo" => 189119 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardiaca aguda." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2650 "Ancho" => 3255 "Tamanyo" => 559190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo terapéutico de la insuficiencia cardiaca aguda." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2219 "Ancho" => 2952 "Tamanyo" => 403439 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamientos para la insuficiencia cardiaca aguda en fase de investigación." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:100 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Definition and epidemiology of acute heart failure syndromes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjcard.2005.07.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Cardiol" "fecha" => "2005" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "5G" "paginaFinal" => "10G" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2004" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "163" "paginaFinal" => "170" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged over 45 years. The PRICE Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2008" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "1041" "paginaFinal" => "1049" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of heart failure in Spain: Toward a more global perspective" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2009" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "334" "paginaFinal" => "335" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.296.18.2217" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2006" "volumen" => "296" "paginaInicial" => "2217" "paginaFinal" => "2226" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias, emergencias y unidades adscritas Documento de consenso del Grupo de Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (ICA-SEMES)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emergencias" "fecha" => "2011" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "119" "paginaFinal" => "139" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of acute heart failure in Spanish emergency departments based on age" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rec.2013.04.019" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2013" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "715" "paginaFinal" => "720" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "El paciente geriátrico en urgencias" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "An Sist Sanit Navar" "fecha" => "2010" "volumen" => "33" "numero" => "Supl 1" "paginaInicial" => "163" "paginaFinal" => "172" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Key points in healthcare of frail elders in the Emergency Department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin" "fecha" => "2013" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "24" "paginaFinal" => "29" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sistema Español de Triaje: grado de implantación y posibilidades de desarrollo futuras" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emergencias" "fecha" => "2011" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "344" "paginaFinal" => "345" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "At risk of undertriage? Testing the performance and accuracy of the emergency severity index in older emergency department patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2011.12.013" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Emerg Med" "fecha" => "2012" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "317" "paginaFinal" => "325" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "El facultativo, un elemento necesario en el triaje de un Servicio de Urgencias en un hospital terciario" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emergencias" "fecha" => "2008" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "41" "paginaFinal" => "47" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute respiratory failure in the elderly: Etiology, emergency diagnosis and prognosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/cc4926" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2006" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "R82" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0570" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Timing of immunoreactive B-type natriuretic peptide levels and treatment delay in acute decompensated heart failure: An ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2008.05.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol" "fecha" => "2008" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "534" "paginaFinal" => "540" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0575" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol" "fecha" => "2001" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "379" "paginaFinal" => "385" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0580" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute heart failure in the older patient in the emergency department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Gerontol" "fecha" => "2014" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "14" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: An international pooled analysis of 1256 patients: The International Collaborative of NT-proBNP Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi631" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2006" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "330" "paginaFinal" => "337" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0590" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjcard.2007.11.017" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Cardiol" "fecha" => "2008" "volumen" => "101" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "38" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Biomarkers and diagnostics in heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.bbadis.2012.12.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Biochim Biophys Acta" "fecha" => "2013" "volumen" => "1832" "paginaInicial" => "2442" "paginaFinal" => "2450" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/cc10140" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2011" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "R114" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is it possible to train non-cardiologists to perform echocardiography?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rec.2013.07.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2014" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "168" "paginaFinal" => "170" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Differential clinical characteristics and outcome predictors of acute heart failure in elderly patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijcard.2011.02.031" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Cardiol" "fecha" => "2012" "volumen" => "155" "paginaInicial" => "81" "paginaFinal" => "86" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Useulness of B natriuretic peptides and procalcitonin in emergency medicine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Biomark Insights" "fecha" => "2008" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "217" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rapid evaluation by lung-cardiac-inferior vena cava (LCI) integrated ultrasound for differentiating heart failure from pulmonary disease as the cause of acute dyspnea in the emergency setting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1476-7120-10-49" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cardiovasc Ultrasound" "fecha" => "2012" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "49" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en relación al pronóstico a corto plazo del paciente: estudio PAPRICA" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emergencias" "fecha" => "2012" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "438" "paginaFinal" => "446" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hospitalization due to acute heart failure. Role of the precipitating factors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijcard.2006.10.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Cardiol" "fecha" => "2007" "volumen" => "120" "paginaInicial" => "237" "paginaFinal" => "241" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2014.09.017" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol" "fecha" => "2014" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "e139" "paginaFinal" => "e228" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnoea: Results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurjhf/hfr177" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail" "fecha" => "2012" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "278" "paginaFinal" => "286" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.CCM.0000296274.51933.4C" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "36" "numero" => "1 Suppl" "paginaInicial" => "S129" "paginaFinal" => "S139" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Validation of lactate level as a predictor of early mortality in acute decompensated heart failure patients who entered intensive care unit" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jjcc.2014.05.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Cardiol" "fecha" => "2015" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "164" "paginaFinal" => "170" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurjhf/hfs105" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail" "fecha" => "2012" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "803" "paginaFinal" => "869" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0660" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol" "fecha" => "2013" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "147" "paginaFinal" => "239" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0665" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0707992" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "359" "paginaInicial" => "142" "paginaFinal" => "151" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0670" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1503/cmaj.100071" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "CMAJ" "fecha" => "2011" "volumen" => "183" "paginaInicial" => "E195" "paginaFinal" => "E214" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0675" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Noninvasive ventilation for acute respiratory failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4187/respcare.02319" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Care" "fecha" => "2013" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "950" "paginaFinal" => "972" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0680" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD005351.pub3" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev" "fecha" => "2013" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "CD005351" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0685" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: A meta-analysis of randomized controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cardfail.2011.05.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Card Fail" "fecha" => "2011" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "850" "paginaFinal" => "859" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0690" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Early management of patients with acute heart failure: State of the art and future directions. A consensus document from the Society for Academic Emergency Medicine/Heart Failure Society of America Acute Heart Failure Working Group" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cardfail.2014.07.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Card Fail" "fecha" => "2015" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "27" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0695" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1005419" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "364" "paginaInicial" => "797" "paginaFinal" => "805" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0700" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guideline Development Group. Diagnosing and managing acute heart failure in adults: summary of NICE guidance" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2014" "volumen" => "349" "paginaInicial" => "g5695" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0705" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of intravenous loop diuretics on outcomes of patients hospitalized with acute decompensated heart failure: Insights from the ADHERE registry" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1159/000164149" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cardiology" "fecha" => "2009" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "12" "paginaFinal" => "19" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0710" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and safety of loop diuretic therapy in acute decompensated heart failure: A clinical review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10741-012-9354-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Heart Fail Rev" "fecha" => "2014" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "237" "paginaFinal" => "246" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0715" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of admission oral diuretic dose on response to continuous versus bolus intravenous diuretics in acute heart failure: An analysis from diuretic optimization strategies in acute heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ahj.2012.08.019" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Heart J" "fecha" => "2012" "volumen" => "164" "paginaInicial" => "862" "paginaFinal" => "868" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0720" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Loop diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure: A meta-analysis of randomized controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jcrc.2013.10.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Crit Care" "fecha" => "2014" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0725" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ahj.2003.08.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Heart J" "fecha" => "2004" "volumen" => "147" "paginaInicial" => "331" "paginaFinal" => "338" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0730" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: A feasibility and outcome analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2007.02.022" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Emerg Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "144" "paginaFinal" => "152" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0735" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Randomised trial of high-dose isosorbidedinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbidedinitrate in severe pulmonary oedema" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(97)08417-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1998" "volumen" => "351" "paginaInicial" => "389" "paginaFinal" => "393" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0740" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Influencia del tratamiento con nitratos intravenosos en la mortalidad precoz de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Estudio NITRO-EAHFE" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.recesp.2014.12.017" "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2014" ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0745" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Influence of age on the management of heart failure: Findings from Get With the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ahj.2009.03.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Heart J" "fecha" => "2009" "volumen" => "157" "paginaInicial" => "1010" "paginaFinal" => "1017" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0750" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Are co-morbidities associated with guideline adherence? The MI-Plus study of Medicare patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11606-009-1096-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Gen Intern Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "1205" "paginaFinal" => "1210" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0755" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehp323" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2009" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "2186" "paginaFinal" => "2192" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0760" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Beta-blocker treatment in elderly patients with acute heart failure in the emergency departments]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2011" "volumen" => "136" "paginaInicial" => "509" ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0765" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Should beta-blocker therapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated heart failure? Results from COMET" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ejheart.2007.05.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail" "fecha" => "2007" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "901" "paginaFinal" => "909" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0770" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association between elevated blood glucose and outcome in acute heart failure: Results from an international observational cohort" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2012.11.054" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol" "fecha" => "2013" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "820" "paginaFinal" => "829" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0775" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Atrial fibrillation impairs the diagnostic performance of cardiac natriuretic peptides in dyspneic patients: Results from the BACH Study (Biomarkers in ACute Heart Failure)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jchf.2013.02.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JACC Heart Fail" "fecha" => "2013" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "192" "paginaFinal" => "199" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0780" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Atrial fibrillation acute decompensated heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCHEARTFAILURE.108.830349" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circ Heart Fail" "fecha" => "2009" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "72" "paginaFinal" => "73" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0785" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Manejo de los pacientes con fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios (actualización 2012)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emergencias" "fecha" => "2012" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "300" "paginaFinal" => "324" ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0790" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Differences in clinical characteristics, management and short-term outcome between acute heart failure patients chronic obstructive pulmonary disease and those without this co-morbidity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00392-014-0708-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Res Cardiol" "fecha" => "2014" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "733" "paginaFinal" => "741" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0795" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use of inhaled beta agonists in patients with acute heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jemermed.2012.09.017" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Emerg Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "411" "paginaFinal" => "413" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0800" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Conciliación de los medicamentos en los servicios de urgencias" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emergencias" "fecha" => "2013" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "204" "paginaFinal" => "217" ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0805" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mem.2001.119456" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Emerg Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "666" "paginaFinal" => "671" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0810" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMsa1103053" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "365" "paginaInicial" => "2002" "paginaFinal" => "2012" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0815" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Drug-induced adverse events in elderly persons presenting to the emergency department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.gaceta.2012.02.008" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Gac Sanit" "fecha" => "2012" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "585" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0820" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictors of in-hospital mortality present at admission among patients hospitalised because of decompensated heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1159/000095885" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cardiology" "fecha" => "2007" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "73" "paginaFinal" => "78" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0825" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical profile and predictors of in-hospital outcome in patients with heart failure: The FADOI “CONFINE” Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijcard.2011.02.025" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Cardiol" "fecha" => "2011" "volumen" => "152" "paginaInicial" => "88" "paginaFinal" => "94" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0830" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Functional assessment of elderly patients admitted for heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2006" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "740" "paginaFinal" => "742" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0835" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Short-term prognostic factors in elderly patients seen in emergency departments for acute heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2009" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "757" "paginaFinal" => "764" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0840" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prognostic role of NT-proBNP in emergency department in the elderly with acute heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.regg.2012.11.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Geriatr Gerontol" "fecha" => "2013" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "155" "paginaFinal" => "160" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0845" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prognostic value of troponin in patients with acute heart failure attended in Spanish Emergency Departments: TROPICA study (TROPonin in acute heart failure)" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin" "fecha" => "2013" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "145" "paginaFinal" => "151" ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0850" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Correlation of the Agency for Health Care Policy and Research congestive heart failure admission guideline with mortality: Peer review organization voluntary hospital association initiative to decrease events (PROVIDE) for congestive heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Emerg Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "429" "paginaFinal" => "437" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0855" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: Derivation and validation of a clinical model" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.290.19.2581" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2003" "volumen" => "290" "paginaInicial" => "2581" "paginaFinal" => "2587" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0860" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ADHERE Scientific Advisory Committee et al. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: Classification and regression tree analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.293.5.572" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2005" "volumen" => "293" "paginaInicial" => "572" "paginaFinal" => "580" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0865" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A simple clinically based predictive rule for heart failure in-hospital mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cardfail.2006.06.475" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Card Fail" "fecha" => "2006" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "587" "paginaFinal" => "593" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib0870" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Society of Chest Pain Centers Recommendations for the evaluation and management of the observation stay acute heart failure patient: A report from the Society of Chest Pain Centers Acute Heart Failure Committee" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.hpc.0000317706.54479.a4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Pathw Cardiol" "fecha" => "2008" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "83" "paginaFinal" => "86" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib0875" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Validation of the Acute Heart Failure Index" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2007.07.026" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Emerg Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "37" "paginaFinal" => "44" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib0880" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prediction of heart failure mortality in emergent care: A cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/0003-4819-156-11-201206050-00003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2012" "volumen" => "156" "paginaInicial" => "767" "paginaFinal" => "775" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib0885" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A risk scoring system to identify emergency department patients with heart failure at high risk for serious adverse events" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/acem.12056" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acad Emerg Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "17" "paginaFinal" => "26" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib0890" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Barthel Index-Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (BI-EFFECT) Study: Contribution of the Barthel Index to the Heart Failure Risk Scoring System model in elderly adults with acute heart failure in the emergency department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1532-5415.2011.03845.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Geriatr Soc" "fecha" => "2012" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "493" "paginaFinal" => "498" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib0895" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Proyecto REGICE. Gestión clínica de las unidades de corta estancia en España (REGICE 2)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Emergencias" "fecha" => "2014" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "359" "paginaFinal" => "362" ] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib0900" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predicting the risk of re-attendance for acute heart failure patients discharged from Spanish Emergency Department observation units" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MEJ.0b013e32832f7666" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Emerg Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "202" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib0905" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The challenge of heart failure discharge from the emergency department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11897-012-0100-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Heart Fail Rep" "fecha" => "2012" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "252" "paginaFinal" => "259" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib0910" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Heart failure observation units: Optimizing care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2005.07.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Emerg Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "22" "paginaFinal" => "33" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib0915" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adherence to pharmaceutical guidance in patients over 85 years of age with chronic heart failure-stage C. Effects on 12-month mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.regg.2008.10.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Geriatr Gerontol" "fecha" => "2009" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "93" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib0920" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving evidence-based care for heart failure in outpatient cardiology practices: Primary results of the Registry to Improve the Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient Setting (IMPROVE HF)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.109.934471" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2010" "volumen" => "122" "paginaInicial" => "585" "paginaFinal" => "596" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib0925" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recognizing hospitalized heart failure as an entity and developing new therapies to improve outcomes: Academics’, clinicians’, industry's, regulators’, and payers’ perspectives" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.hfc.2013.05.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Heart Fail Clin" "fecha" => "2013" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "285" "paginaFinal" => "290" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib0930" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Haemodynamic and clinical effects of ularitide in decompensated heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehl337" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2006" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "2823" "paginaFinal" => "2832" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib0935" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: The SURVIVE Randomized Trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.297.17.1883" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2007" "volumen" => "297" "paginaInicial" => "1883" "paginaFinal" => "1891" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib0940" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: The EVEREST Outcome Trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.297.12.1319" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2007" "volumen" => "297" "paginaInicial" => "1319" "paginaFinal" => "1331" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib0945" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of tezosentan on symptoms and clinical outcomes in patients with acute heart failure: The VERITAS randomized controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.298.17.2009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2007" "volumen" => "298" "paginaInicial" => "2009" "paginaFinal" => "2019" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib0950" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1100171" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "365" "paginaInicial" => "32" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib0955" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rolofylline, an adenosine A1-receptor antagonist, in acute heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0912613" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "363" "paginaInicial" => "1419" "paginaFinal" => "1428" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib0960" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effects of the cardiac myosin activator, omecamtivmecarbil, on cardiac function in systolic heart failure: A double-blind, placebo-controlled, crossover, dose-ranging phase 2 trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(11)61126-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2011" "volumen" => "378" "paginaInicial" => "676" "paginaFinal" => "683" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib0965" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute heart failure clinical drug development: From planning to proof of activity to phase III" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1159/000318048" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cardiology" "fecha" => "2010" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "292" "paginaFinal" => "301" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib0970" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incremental value of biomarkers to clinical variables for mortality prediction in acutely decompensated heart failure: The Multinational Observational Cohort on Acute Heart Failure (MOCA) study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijcard.2013.01.228" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Cardiol" "fecha" => "2013" "volumen" => "168" "paginaInicial" => "2186" "paginaFinal" => "2194" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib0975" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relaxin: New pathophysiological aspects and pharmacological perspectives for an old protein" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/med.21277" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Res Rev" "fecha" => "2014" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "77" "paginaFinal" => "105" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib0980" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF): A randomised, placebo-controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(12)61855-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2013" "volumen" => "381" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "39" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib0985" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of serelaxin on cardiac, renal, and hepatic biomarkers in the Relaxin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) development program: Correlation with outcomes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacc.2012.11.005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol" "fecha" => "2013" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "196" "paginaFinal" => "206" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib0990" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of serelaxin in subgroups of patients with acute heart failure: Results from RELAX-AHF" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/eht371" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2013" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "3128" "paginaFinal" => "3136" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib0995" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factors influencing the predictive power of models for predicting mortality and/or heart failure hospitalization in patients with heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jchf.2014.04.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JACC Heart Fail" "fecha" => "2014" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "429" "paginaFinal" => "436" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib1000" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Additive diagnostic and prognostic value of bioelectrical impedance vector analysis (BIVA) to brain natriuretic peptide ‘grey-zone’ in patients with acute heart failure in the emergency department" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/2048872614521756" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J Acute Cardiovasc Care" "fecha" => "2014" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "167" "paginaFinal" => "175" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/0211139X/0000005000000004/v1_201506200116/S0211139X15000293/v1_201506200116/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7806" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0211139X/0000005000000004/v1_201506200116/S0211139X15000293/v1_201506200116/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X15000293?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

REVISIÓN

Mensajes clave para la atención inicial del anciano con insuficiencia cardiaca aguda

Key messages for the initial management of the elderly patient with acute heart failure

F. Javier Martín-Sáncheza,

Autor para correspondencia

fjjms@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Esther Rodríguez-Adradaa, Pere Llorensb, Francesc Formigac

a Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España

b Servicio de Urgencias, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

c Programa Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

Leído

8999

Veces
se ha leído el artículo

1054

Total PDF

7945

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S0211139X15000293"
  "issn" => "0211139X"
  "doi" => "10.1016/j.regg.2015.02.005"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2015-07-01"
  "aid" => "647"
  "copyright" => "SEGG"
  "copyrightAnyo" => "2014"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50:185-94"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 2284
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 70
      "HTML" => 1779
      "PDF" => 435
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0211139X15000220"
    "issn" => "0211139X"
    "doi" => "10.1016/j.regg.2015.01.003"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-07-01"
    "aid" => "640"
    "copyright" => "SEGG"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50:195-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4737
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 68
        "HTML" => 3965
        "PDF" => 704
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ART&#205;CULO ESPECIAL</span>"
      "titulo" => "Dignidad de la persona mayor"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "195"
          "paginaFinal" => "199"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Dignity of the elderly"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jos&#233; Manuel Ribera Casado"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Manuel"
              "apellidos" => "Ribera Casado"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X15000220?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0211139X/0000005000000004/v1_201506200116/S0211139X15000220/v1_201506200116/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0211139X14001632"
    "issn" => "0211139X"
    "doi" => "10.1016/j.regg.2014.07.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2015-07-01"
    "aid" => "599"
    "copyright" => "SEGG"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50:179-84"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1725
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 71
        "HTML" => 1121
        "PDF" => 533
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Proyecto de investigaci&#243;n</span>"
      "titulo" => "Evaluaci&#243;n e impacto del uso de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y comunicaci&#243;n para la gesti&#243;n cl&#237;nica y seguimiento compartido y consensuado de las &#250;lceras por presi&#243;n"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "179"
          "paginaFinal" => "184"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Evaluation and impact on the use of information and communication technology in the clinical management and agreed shared monitoring of pressure ulcers"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Olga Bueno Y&#225;&#241;ez, Jimena Rodr&#237;guez Arrieta, Miren I&#46; Bag&#252;&#233;s Bafaluy, Juan Jos&#233; Calvo Aguirre"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Olga"
              "apellidos" => "Bueno Y&#225;&#241;ez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Jimena"
              "apellidos" => "Rodr&#237;guez Arrieta"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Miren I&#46;"
              "apellidos" => "Bag&#252;&#233;s Bafaluy"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Juan Jos&#233;"
              "apellidos" => "Calvo Aguirre"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X14001632?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0211139X/0000005000000004/v1_201506200116/S0211139X14001632/v1_201506200116/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">REVISI&#211;N</span>"
    "titulo" => "Mensajes clave para la atenci&#243;n inicial del anciano con insuficiencia cardiaca aguda"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "185"
        "paginaFinal" => "194"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "F&#46; Javier Mart&#237;n-S&#225;nchez, Esther Rodr&#237;guez-Adrada, Pere Llorens, Francesc Formiga"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "F&#46; Javier"
            "apellidos" => "Mart&#237;n-S&#225;nchez"
            "email" => array:1 [
              0 => "fjjms&#64;hotmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Esther"
            "apellidos" => "Rodr&#237;guez-Adrada"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Pere"
            "apellidos" => "Llorens"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Francesc"
            "apellidos" => "Formiga"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Urgencias&#44; Hospital Cl&#237;nico San Carlos&#44; Instituto de Investigaci&#243;n Sanitaria del Hospital Cl&#237;nico San Carlos &#40;IdISSC&#41;&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Urgencias&#44; Hospital General Universitario de Alicante&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Programa Geriatr&#237;a&#44; Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Universitari de Bellvitge&#44; IDIBELL&#44; L&#8217;Hospitalet de Llobregat&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Key messages for the initial management of the elderly patient with acute heart failure"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1555
            "Ancho" => 2406
            "Tamanyo" => 189119
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagn&#243;stico de la insuficiencia cardiaca aguda&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca aguda &#40;ICA&#41; se define como la aparici&#243;n o modificaci&#243;n repentina de los s&#237;ntomas o signos secundarios a una anormalidad cardiaca estructural o funcional que requiere de atenci&#243;n m&#233;dica inmediata debido al potencial riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La ICA es uno de los motivos m&#225;s frecuentes de atenci&#243;n urgente y la principal causa de ingreso hospitalario en la poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; Se considera un s&#237;ndrome geri&#225;trico asociado a una alta morbimortalidad &#40;reingreso a los 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; 30&#37;&#59; mortalidad intrahospitalaria&#44; 2-7&#37;&#59; mortalidad a los 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; 5-14&#37;&#44; y mortalidad a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 50&#37;&#41; y a un importante impacto funcional agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha surgido cada vez m&#225;s informaci&#243;n sobre la trascendencia de la correcta atenci&#243;n inicial de la ICA&#44; ya que podr&#237;a influir en el pron&#243;stico a corto plazo y por tanto modificar la historia natural de la enfermedad&#46; Por otro lado&#44; se conoce bien que&#44; dada la mayor probabilidad de presentaci&#243;n at&#237;pica de enfermedades&#44; de comorbilidad y de polifarmacia en el paciente anciano&#44; la atenci&#243;n urgente en dicho grupo etario se asocia a una evaluaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s compleja&#44; mayor consumo de recursos y un riesgo incrementado de presentar eventos adversos en comparaci&#243;n con los adultos m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Teniendo todo lo anterior en cuenta&#44; y a pesar de los escasos estudios sobre la atenci&#243;n inicial de la ICA que incluyen pacientes ancianos&#44; el objetivo del presente trabajo es el recoger una serie de recomendaciones pr&#225;cticas que deber&#237;an considerarse a la hora del manejo inmediato del paciente anciano con ICA en los servicios de urgencias hospitalarios &#40;SUH&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Primer mensaje&#58; detectar de forma inmediata al anciano de alto riesgo vital</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; y coincidiendo con el primer contacto con el paciente&#44; bien sea en el &#225;mbito extrahospitalario u hospitalario&#44; se debe realizar una primera valoraci&#243;n cl&#237;nica de forma inmediata con el fin de identificar al paciente de alto riesgo vital que pueda requerir procedimientos invasivos urgentes &#40;reperfusi&#243;n coronaria&#44; intubaci&#243;n orotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; f&#225;rmacos vasoactivos&#44; marcapasos o cardioversi&#243;n cardiaca&#41; y potencial traslado a una unidad coronaria&#46; Para ello&#44; es clave detectar si el paciente presenta s&#237;ntomas o signos de fallo respiratorio inminente o hipoperfusi&#243;n sist&#233;mica &#40;fr&#237;o-h&#250;medo&#41;&#44; elevaci&#243;n del segmento ST o una arritmia de riesgo vital en el electrocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De forma paralela a este proceso&#44; se deben aunar elementos cl&#237;nicos&#44; funcionales y neuropsiqui&#225;tricos&#44; as&#237; como de la voluntad del paciente&#44; que pudieran limitar el esfuerzo terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los SUH poseen sistemas de triaje estructurado que permiten clasificar en diferentes niveles de gravedad &#8212;generalmente 5&#8212; y priorizar el orden de asistencia en el SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La situaci&#243;n cl&#237;nica de necesidad de valoraci&#243;n inmediata&#44; anteriormente descrita&#44; es poco frecuente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; de los casos atendidos en los SUH espa&#241;oles&#41; y suele ser clasificada por dichos sistemas de triaje como nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;Sistema Espa&#241;ol de Triaje&#41; o Rojo &#40;Sistema de Triaje de Manchester&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El resto de los casos&#44; la mayor&#237;a niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-4 &#40;Naranja-Amarillo-Verde&#41;&#44; son clasificados en diferentes niveles de gravedad y se les asigna un tiempo de espera estimado de atenci&#243;n en el SUH&#46; En este sentido&#44; hay que considerar que los ancianos tienden a ser clasificados con niveles de gravedad menores a los que les corresponden&#44; especialmente en los niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3 &#40;Naranja-Amarillo&#41;&#44; debido a la mayor frecuencia de quejas inespec&#237;ficas o dificultades en la comunicaci&#243;n&#44; y por tanto existe mayor probabilidad de demorar la atenci&#243;n en dicho grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De hecho&#44; algunos autores proponen realizar una triaje multidisciplinar&#44; incorporando un m&#233;dico al equipo del triaje&#44; que permitir&#237;a estratificar a los ancianos con niveles de gravedad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3 en funci&#243;n de la complejidad&#44; asegurando as&#237; un tiempo de atenci&#243;n y una ubicaci&#243;n adecuada a la llegada del paciente a urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Segundo mensaje&#58; realizar el diagn&#243;stico correcto de la insuficiencia cardiaca aguda</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; se debe asegurar el diagn&#243;stico precoz certero de la ICA en los ancianos atendidos por disnea en los SUH&#44; ya que el retraso o el error en el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome en urgencias se ha asociado a una demora en la prescripci&#243;n del tratamiento y peores resultados globales a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de sospecha de ICA se basa en la presencia de s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos&#44; electrocardiogr&#225;ficos y radiol&#243;gicos compatibles&#46; La sospecha de ICA no es f&#225;cil&#44; ya que los s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos&#44; del electrocardiograma y la radiograf&#237;a de t&#243;rax tienen una limitada sensibilidad y certeza diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esta complejidad es a&#250;n mayor seg&#250;n avanza la edad del paciente&#44; ya que existe mayor probabilidad de detectar signos menos espec&#237;ficos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; edemas&#41; y reproductibles &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; presi&#243;n venosa yugular elevada&#41; y menor probabilidad de signos t&#237;picos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; disnea parox&#237;stica nocturna&#41; y espec&#237;ficos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; tercer tono&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el envejecimiento se asocia a la presencia de ciertos cambios fisiol&#243;gicos y comorbilidades que dificultan la anamnesis &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; deterioro cognitivo&#41;&#44; la interpretaci&#243;n cl&#237;nica &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#41; y favorecen la presencia de manifestaciones at&#237;picas &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; deterioro funcional&#44; cuadro confusional&#44; s&#237;ncope o ca&#237;das de repetici&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#40;BNP y NT-proBNP&#41; y de la ecograf&#237;a a pie de cama ha mejorado el rendimiento diagn&#243;stico de la ICA&#44; siendo en la actualidad herramientas de gran utilidad a la hora del diagn&#243;stico precoz en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B son biomarcadores de estr&#233;s del miocito&#44; que son liberados por el miocardio ventricular en respuesta al estr&#233;s de la pared y tienen una funci&#243;n cardioprotectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Dichos biomarcadores han demostrado utilidad a la hora de identificar la disnea originada por insuficiencia cardiaca y se correlacionan con la gravedad del episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por tanto&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B se deber&#237;an solicitar siempre en aquellos pacientes ancianos atendidos por disnea en urgencias&#44; y como m&#237;nimo en aquellos casos donde existan dudas sobre el origen cardiaco de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En general&#44; se considera que un BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y NT-proBNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml descarta casi con toda probabilidad el diagn&#243;stico de ICA&#46; Por el contrario&#44; en relaci&#243;n con el diagn&#243;stico&#44; se han descrito diferentes puntos de corte de NT-proBNP en funci&#243;n del grupo de edad&#44; estableci&#233;ndose el punto de corte en 1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml para los pacientes de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Es importante considerar que se han reflejado otras circunstancias&#44; como la funci&#243;n renal&#44; el estado nutricional o ciertas condiciones agudas&#44; como la fibrilaci&#243;n auricular&#44; el tromboembolismo pulmonar&#44; la sepsis&#44; la anemia&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o las miocardiopat&#237;as&#44; que pueden incrementar el valor de dichos p&#233;ptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a a pie de cama&#44; realizada por el m&#233;dico responsable de la atenci&#243;n&#44; permite mejorar la capacidad diagn&#243;stica en el momento de la atenci&#243;n inicial y poder modificar actitudes terap&#233;uticas basadas en la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica permite cuantificar las l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B pulmonares o artefactos de reverberaci&#243;n verticales&#44; que se correlacionan con el grado de edema pulmonar&#44; el grado de colapso de la vena cava&#44; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo de manera cualitativa&#44; el derrame peric&#225;rdico&#44; la dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; la regurgitaci&#243;n mitral aproximada&#44; el grosor mioc&#225;rdico y el tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se ha publicado que se desconoce la funci&#243;n ventricular en m&#225;s de la mitad de los pacientes atendidos por ICA en los SUH espa&#241;oles&#44; siendo casi dos tercios de estos pacientes geri&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Algunos autores han propuesto introducirla en el algoritmo diagn&#243;stico de la ICA&#44; especialmente en aquellos casos donde los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos ofrecen incertidumbre diagn&#243;stica y donde es complejo el diagn&#243;stico diferencial con la patolog&#237;a pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Dicha pr&#225;ctica no debe sustituir nunca la realizaci&#243;n de una ecocardiograf&#237;a reglada&#44; que deber&#237;a practicarse lo antes posible&#44; y solo de forma urgente en casos de shock o inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; ya que nos ayuda a confirmar el diagn&#243;stico de ICA&#44; conocer la posible etiolog&#237;a cardiaca y valorar el grado de disfunci&#243;n sist&#243;lica y&#47;o diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tercer mensaje&#58; identificar los factores precipitantes de la insuficiencia cardiaca aguda</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; una vez hecho el diagn&#243;stico de ICA en urgencias &#40;&#171;poner nombre&#187;&#41;&#44; es fundamental identificar el factor precipitante &#40;&#171;poner apellidos&#187;&#41;&#44; ya que el pron&#243;stico a corto plazo podr&#237;a estar modificado por la tipolog&#237;a del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las infecciones son la causa m&#225;s frecuente de descompensaci&#243;n en la poblaci&#243;n de mayor edad&#44; siendo adem&#225;s frecuente la coexistencia de varios desencadenantes asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de los factores precipitantes del episodio de la ICA en urgencias es casi a&#250;n m&#225;s complejo que el diagn&#243;stico del propio s&#237;ndrome&#46; Los datos de los registros publicados procedentes de los SUH muestran que este solo se identifica en la mitad de las ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomarcadores pueden ser de gran ayuda a la hora del diagn&#243;stico de los precipitantes de la descompensaci&#243;n de la insuficiencia cardiaca&#46; La troponina es un marcador de necrosis mioc&#225;rdica y se reconoce como el biomarcador m&#225;s sensible y espec&#237;fico del s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del ST &#40;valor predictivo negativo de infarto mayor del 95 al 99&#37; en funci&#243;n de si la troponina es sensible o ultrasensible&#44; respectivamente&#41;&#46; La elevaci&#243;n ocurre en las primeras horas de los s&#237;ntomas y se mantiene t&#237;picamente elevada durante varios d&#237;as&#46; Es importante saber que una discreta elevaci&#243;n aislada y mantenida de troponina en la fase aguda del episodio no deber&#237;a asumirse como un infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La procalcitonina es un biomarcador de inflamaci&#243;n sist&#233;mica grave de origen bacteriano&#46; Se puede detectar en el suero a las 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras un est&#237;mulo infeccioso con un pico m&#225;ximo entre las 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una semivida de 24-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la calcitonina se expresa en las c&#233;lulas neuroendocrinas que se encuentran principalmente en las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C del tiroides y en el pulm&#243;n&#46; En individuos sanos&#44; a excepci&#243;n de los primeros d&#237;as de vida&#44; las concentraciones s&#233;ricas de procalcitonina en suero son inferiores a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o incluso indetectables&#46; Los resultados del estudio BACH mostraron que los pacientes atendidos por ICA cuyo valor de la procalcitonina fue &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se asociaron a un mejor pron&#243;stico a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as si hab&#237;an recibido antibi&#243;tico frente a los que no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cuarto mensaje&#58; prescribir el tratamiento inicial dirigido por escenarios</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuarto lugar&#44; hay que prescribir el tratamiento inicial de la ICA dirigido por escenarios&#44; ya que el correcto manejo inmediato condiciona los resultados cl&#237;nicos durante la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;29</span></a>&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; y exceptuando al paciente cr&#237;tico &#8212;que&#44; como ya se coment&#243; con anterioridad&#44; necesita soporte ventilatorio y&#47;o hemodin&#225;mico o un tratamiento espec&#237;fico del factor precipitante&#44; como es en el caso del s&#237;ndrome coronario con elevaci&#243;n del ST o la arritmia que amenaza la vida&#8212;&#44; se resume en tratar la hipoxemia con oxigenoterapia&#44; valorar el tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; administrar un bolo de diur&#233;tico intravenoso y realizar un tratamiento por escenarios dirigido por las cifras de presi&#243;n arterial sist&#243;lica a la llegada a urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento por escenarios surge para intentar realizar un tratamiento dirigido en funci&#243;n del mecanismo fisiopatol&#243;gico fundamental&#44; es decir&#44; un fallo de bomba o una alteraci&#243;n de las resistencias vasculares sist&#233;micas&#46; As&#237;&#44; en aquellos pacientes con una alteraci&#243;n principal de las resistencias vasculares&#44; y por tanto con necesidad de dosis altas de vasodilatadores&#44; tendr&#225;n una presentaci&#243;n cl&#237;nica brusca&#44; con cifras de presi&#243;n arterial sist&#243;lica elevadas&#44; con alteraci&#243;n de la funci&#243;n diast&#243;lica y con s&#237;ntomas predominantes de congesti&#243;n pulmonar &#40;escenario ICA hipertensiva o edema agudo de pulm&#243;n&#41;&#46; Por el contrario&#44; en los pacientes con fallo de bomba &#8212;y por tanto con necesidad de dosis altas de diur&#233;ticos&#8212; la presentaci&#243;n cl&#237;nica ser&#225; progresiva&#44; con cifras de presi&#243;n arterial en rango de la normalidad&#44; con disfunci&#243;n sist&#243;lica y con s&#237;ntomas predominantes de congesti&#243;n sist&#233;mica &#40;escenario ICA normotensiva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;29</span></a>&#46; La ICA hipotensiva puede ser indicativa de un fracaso de bomba &#40;shock cardiog&#233;nico&#41; y se asocia a una importante morbimortalidad intrahospitalaria&#46; En este escenario es fundamental descartar la etiolog&#237;a isqu&#233;mica y ver si existen signos de hipoperfusi&#243;n sist&#233;mica&#46; La hiperlactacidemia &#40;niveles de lactato en sangre &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; puede ser de gran utilidad para estratificar el riesgo en dicha situaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Los pacientes con shock cardiog&#233;nico pueden beneficiarse de una monitorizaci&#243;n invasiva&#44; un tratamiento farmacol&#243;gico con inotr&#243;picos y vasopresores&#44; soporte circulatorio mec&#225;nico e incluso una revascularizaci&#243;n precoz en caso de infarto agudo de miocardio asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31&#44;32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La ICA exclusiva del ventr&#237;culo derecho es una entidad nosol&#243;gica propia que requiere una monitorizaci&#243;n estrecha y un tratamiento dirigido a la etiolog&#237;a&#46; En la fase aguda&#44; se debe asegurar la precarga&#44; optimizando la relaci&#243;n administraci&#243;n de volumen frente a diur&#233;ticos y evitando f&#225;rmacos vasodilatadores&#44; as&#237; como disminuir la poscarga e incrementar la contractilidad del ventr&#237;culo derecho administrando f&#225;rmacos inodilatadores e inotr&#243;picos cuando sea necesario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Quinto mensaje&#58; tratar la hipoxemia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quinto lugar&#44; hay que tratar la hipoxemia con oxigenoterapia con el objetivo de mantener una saturaci&#243;n de ox&#237;geno alrededor del 95&#37;&#44; pudiendo ser algo menor en caso de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica concomitante&#46; Las situaciones de hiperoxia disminuyen el flujo coronario y aumentan las resistencias vasculares&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n no invasiva ha demostrado mejorar de forma precoz par&#225;metros cl&#237;nicos y gasom&#233;tricos y la necesidad de intubaci&#243;n sin haber aumentado las complicaciones en los pacientes con edema agudo de pulm&#243;n independientemente de la edad&#44; as&#237; como reducir la mortalidad en dicho escenario cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33-37</span></a>&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; se recomienda valorar de forma inicial la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en los pacientes con dificultad respiratoria secundaria a edema agudo de pulm&#243;n&#46; Por su f&#225;cil manejo&#44; se prefiere iniciar la oxigenaci&#243;n con la modalidad de presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea &#40;CPAP&#41;&#44; y la modalidad ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva intermitente &#40;NIPPV&#41; estar&#237;a indicada cuando se asocia hipercapnia&#44; disnea grave o fallo de la CPAP&#46; Como regla general&#44; la necesidad de intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica contraindica la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; aunque en ciertos pacientes ancianos en los que existe una verdadera duda en el momento sobre el criterio de medidas agresivas&#44; puede ser una buena alternativa de tratamiento no farmacol&#243;gico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sexto mensaje&#58; optimizar la relaci&#243;n entre diur&#233;ticos y agentes vasodilatadores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre diur&#233;ticos y vasodilatadores&#44; como se coment&#243; con anterioridad&#44; est&#225; condicionada por el factor precipitante y el mecanismo fisiopatol&#243;gico principal cardiog&#233;nico o vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para ello&#44; nos podemos ayudar de las cifras de presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; la funci&#243;n ventricular previa y los s&#237;ntomas congestivos pulmonares y sist&#233;micos&#46; En este sentido&#44; en caso de existir una alteraci&#243;n inicial&#44; fundamentalmente de las resistencias vasculares&#44; donde destaque la congesti&#243;n pulmonar&#44; ser&#225; prioritario el uso de dosis altas de vasodilatadores&#44; y en caso de prescribir diur&#233;ticos de asa intravenosos&#44; se realizar&#225; por lo general a dosis bajas y en funci&#243;n del estado de congesti&#243;n&#46; Por otro lado&#44; si fuera un fallo de bomba&#44; donde predomine la congesti&#243;n sist&#233;mica&#44; ser&#225; fundamental el uso de diur&#233;ticos de asa intravenosos&#44; cuya dosificaci&#243;n depender&#225; del grado de resistencia a diur&#233;ticos&#44; y en caso de prescribir vasodilatadores&#44; se har&#225; por lo general a dosis bajas y en funci&#243;n de la cifras de presi&#243;n arterial sist&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos de asa por v&#237;a intravenosa han mostrado mejorar la disnea y los s&#237;ntomas de congesti&#243;n&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales recomiendan el uso de diur&#233;ticos de asa por v&#237;a intravenosa lo m&#225;s precozmente posible hasta la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; No existen claras evidencias sobre la dosis &#243;ptima &#40;dosis alta frente dosis baja&#41; ni el r&#233;gimen de administraci&#243;n del tratamiento &#40;bolo frente a perfusi&#243;n&#41;&#46; Un estudio sobre la eficacia y la seguridad de los diur&#233;ticos de asa&#44; en funci&#243;n de la dosis y la forma de administraci&#243;n&#44; mostr&#243; que dosis altas se asocian con una mayor mejor&#237;a de los s&#237;ntomas y los signos&#44; pero con un riesgo incrementado de empeoramiento transitorio de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se sabe que los diur&#233;ticos de asa a dosis altas &#40;2&#44;5 veces la dosis oral previa&#41; deben contemplarse en pacientes con tratamiento cr&#243;nico con diur&#233;ticos&#44; y que la necesidad de la administraci&#243;n de dosis muy altas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de furosemida o equivalente&#41; se asocia a peores resultados a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39-41</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen cada vez m&#225;s datos que apuntan a la mayor eficacia y seguridad de los diur&#233;ticos de asa en perfusi&#243;n en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n en bolo&#44; siendo m&#225;s recomendable la administraci&#243;n de estos &#250;ltimos&#44; en t&#233;rminos de eficacia&#44; para aquellos pacientes con diur&#233;ticos de asa a dosis altas de forma ambulatoria &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de furosemida o equivalente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">42-44</span></a>&#46; Todo esto&#44; teniendo en cuenta que los diur&#233;ticos a altas dosis son la principal causa de empeoramiento de la funci&#243;n renal durante la hospitalizaci&#243;n&#44; debe ser considerado a la hora de prevenir el desarrollo de un s&#237;ndrome cardiorrenal&#44; sobre todo en un segmento de poblaci&#243;n como el anciano con un riesgo incrementado del mismo&#44; al ser m&#225;s frecuente la presencia de comorbilidad y deterioro progresivo de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nitroglicerina intravenosa ha demostrado propiedades hemodin&#225;micas positivas&#44; reducir la tasa de procedimientos y disminuir las necesidades de furosemida&#44; lo cual reducir&#237;a la probabilidad de efectos secundarios relacionados con los diur&#233;ticos&#44; especialmente en un grupo tan vulnerable como los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; De forma general&#44; el tratamiento vasodilatador con la nitroglicerina es principalmente &#250;til en el escenario de ICA hipertensiva y edema agudo de pulm&#243;n&#44; es decir&#44; donde existe una alteraci&#243;n de las resistencias vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Se recomienda iniciar a partir de cifras de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; y se va titulando la dosis en funci&#243;n del grado de hipertensi&#243;n arterial sist&#243;lica&#46; Est&#225; contraindicada en caso de estenosis a&#243;rtica e insuficiencia mitral significativa&#44; por lo que debe tenerse cuidado a la hora de su prescripci&#243;n&#44; dada la prevalencia de enfermedad valvular en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">S&#233;ptimo mensaje&#58; prescribir el tratamiento farmacol&#243;gico tras la estabilizaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#233;ptimo lugar&#44; y tras conseguir la estabilizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; hay que <span class="elsevierStyleItalic">prescribir</span> el tratamiento recomendado por las gu&#237;as cl&#237;nicas basado en la evidencia&#46; En este punto&#44; es necesario hacer una reflexi&#243;n sobre la falta de evidencia de los tratamientos de la ICA en los ancianos&#44; ya que en los ensayos cl&#237;nicos existe poca representaci&#243;n de pacientes muy ancianos y&#47;o con alto grado de comorbilidad&#44; y la infrautilizaci&#243;n de los tratamientos que han demostrado disminuir la mortalidad en funci&#243;n de la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;49</span></a>&#46; Todo ello debe ser tenido en cuenta a la hora de la prescripci&#243;n del tratamiento&#44; pero en ning&#250;n momento debe servir de justificaci&#243;n para recibir un trato distinto y de peor calidad que los pacientes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia al tratamiento recomendado a los pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunci&#243;n sist&#243;lica&#44; se deber&#237;a empezar un tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41; o un antagonista del receptor de la aldosterona &#40;ARA&#41; y un bloqueador del receptor beta1-adren&#233;rgico &#40;BB&#41; lo antes posible tras el diagn&#243;stico&#44; siempre que lo permitan la funci&#243;n renal&#44; los niveles de potasio&#44; la presi&#243;n arterial y la frecuencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31</span></a>&#46; La retirada del tratamiento cr&#243;nico con IECA &#40;o ARA&#41; o BB durante la fase aguda no est&#225; siempre justificada y puede conllevar implicaciones en el pron&#243;stico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se ha documentado que casi el 70&#37; de los pacientes que recib&#237;an BB de forma cr&#243;nica se les suspendi&#243; en la fase aguda del episodio a pesar de las evidencias y las recomendaciones actuales de poder ser continuados en los pacientes con estabilidad hemodin&#225;mica sin efectos secundarios o contraindicaciones relacionadas con los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;52&#44;53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Octavo mensaje&#58; manejar la comorbilidad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octavo lugar&#44; hay que manejar la comorbilidad asociada&#44; tratando las posibles descompensaciones y conciliando el tratamiento cr&#243;nico de las patolog&#237;as asociadas&#44; ya que puede tener implicaciones en el curso evolutivo de la insuficiencia cardiaca&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia al ingreso de la ICA parece que podr&#237;a asociarse a un peor pron&#243;stico a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as indistintamente de conocer o no el antecedente previo de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En este sentido&#44; y en espera de resultados concluyentes procedentes de ensayos cl&#237;nicos&#44; se deber&#237;an adoptar las recomendaciones del manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado&#46; De forma resumida se indica control de la glucemia&#44; suspender los antidiab&#233;ticos orales y un r&#233;gimen de insulinizaci&#243;n para mantener cifras de glucemia de 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilaci&#243;n auricular es una arritmia frecuente durante la atenci&#243;n del episodio agudo&#44; y su presencia dificulta la interpretaci&#243;n de los biomarcadores diagn&#243;sticos &#40;BNP y NT-proBNP&#41; de la ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;55</span></a>&#46; En lo que respecta al manejo agudo &#8212;exceptuando los pocos casos donde la fibrilaci&#243;n auricular se inicia de manera s&#250;bita desencadenando la ICA&#8212;&#44; se recomienda tratar la hipoxemia&#44; la sobrecarga de volumen y valorar la profilaxis de tromboembolia arterial&#46; Como mensaje general&#44; no apresurarse en instaurar un tratamiento espec&#237;fico para control de la frecuencia ventricular&#44; ya que en la mayor&#237;a de los casos se trata de una respuesta adaptativa y mejorar&#225; con el tratamiento espec&#237;fico de la ICA&#46; En caso de necesidad de control de la frecuencia ventricular &#40;objetivo en fases iniciales de la frecuencia ventricular en reposo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41;&#44; valorar el uso de digoxina&#44; BB cardioselectivos a dosis bajas&#44; diltiazem en caso de funci&#243;n ventricular conservada y amiodarona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de EPOC se ha relacionado con un menor uso de la medicaci&#243;n que mejora el pron&#243;stico de la insuficiencia cardiaca&#44; y muy especialmente de los BB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En la actualidad&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas afirman claramente que su presencia no es una contraindicaci&#243;n absoluta para su prescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En fase aguda&#44; y bas&#225;ndonos en estudios observacionales&#44; se podr&#237;a hacer uso de los BB cardioselectivos a dosis bajas&#44; disminuyendo la dosis transitoriamente cuando sea necesario&#44; y utilizar preferentemente agentes anticolin&#233;rgicos como tratamiento broncodilatador cuando sea necesario&#44; ya que algunos estudios han mostrado un incremento de la mortalidad intrahospitalaria con el uso de agonistas de los receptores beta2-adren&#233;rgicos debido a su efecto cronotr&#243;pico e inotr&#243;pico positivo e incremento del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia tambi&#233;n es com&#250;n en los ancianos con ICA&#44; pero no disponemos de suficiente evidencia sobre el papel pron&#243;stico a corto plazo ni recomendaciones espec&#237;ficas de manejo&#44; por lo que se aconseja seguir las directrices generales sobre transfundir lentamente componentes sangu&#237;neos en caso de valor de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la conciliaci&#243;n del tratamiento cr&#243;nico&#44; se recomienda conciliar los IECA &#40;o ARA&#41; y BB&#44; nitratos&#44; antagonistas del calcio&#44; antiarr&#237;tmicos&#44; broncodilatadores y antidiab&#233;ticos orales e insulinas en las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la llegada a urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se deben evitar los calcioantagonistas no dihidropirid&#237;nicos&#44; antiarr&#237;tmicos de la clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de las Cox-2 y ciertos antidiab&#233;ticos orales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se deber&#237;a apuntar que los ancianos son especialmente susceptibles a las reacciones adversas a medicamentos debido a una mayor probabilidad de polifarmacia y la existencia de otros condicionantes&#44; tales como las modificaciones farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas debidas al envejecimiento&#44; las enfermedades asociadas&#44; la automedicaci&#243;n y&#44; a veces&#44; los complejos reg&#237;menes terap&#233;uticos&#46; Entre los f&#225;rmacos m&#225;s frecuentemente descritos est&#225;n los antitromb&#243;ticos&#44; los antidiab&#233;ticos&#44; los diur&#233;ticos&#44; los BB&#44; los antagonistas del calcio y los f&#225;rmacos con estrecho rango terap&#233;utico&#44; como la digoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">61-63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Noveno mensaje&#58; tomar la decisi&#243;n de ingreso</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En noveno lugar&#44; la toma de decisi&#243;n de ingreso y del nivel asistencial m&#225;s adecuado deber&#237;a ser individualizada y basarse en el juicio cl&#237;nico teniendo en cuenta las necesidades m&#233;dicas&#44; funcionales&#44; cognitivas y sociales espec&#237;ficas de cada paciente&#46; Las recomendaciones actuales de las gu&#237;as cl&#237;nicas se basan en aspectos emp&#237;ricos&#46; Se conoce que seg&#250;n avanza la edad de los pacientes con ICA aumenta el grado de comorbilidad y de marcadores fragilidad&#44; como la demencia&#44; la incontinencia&#44; el d&#233;ficit sensorial y la dependencia funcional basal grave&#44; sobre todo en la poblaci&#243;n de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por tanto&#44; en la poblaci&#243;n anciana&#44; adem&#225;s de otros factores de mal pron&#243;stico descritos en la poblaci&#243;n adulta&#44; hay que tener en consideraci&#243;n el grado de comorbilidad y de dependencia funcional basal &#40;&#237;ndice de Barthel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">64-67</span></a>&#46; En lo que respecta a los biomarcadores&#44; los niveles de troponina y p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B &#40;NT-proBNP&#41; tambi&#233;n se asocian con la mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito numerosas escalas de estratificaci&#243;n del riesgo a corto plazo que nos pueden ser de ayuda en dicho toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">70-77</span></a>&#46; Respecto a la validez externa&#44; y por tanto a la aplicabilidad de dichas escalas&#44; es fundamental considerar el lugar de procedencia de la cohorte incluida&#44; as&#237; como la definici&#243;n de la variable resultado&#46; La escala <span class="elsevierStyleItalic">Heart Failure Risk Scoring System</span> procedente del estudio EFFECT ha sido uno de los modelos m&#225;s difundidos y aplicables a la poblaci&#243;n anciana hospitalizada&#44; ya que incluye datos del episodio agudo&#44; pero tambi&#233;n de la edad y de la comorbilidad&#44; prediciendo la mortalidad a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; mostr&#243; que podr&#237;a ser aplicable en los pacientes ancianos atendidos por ICA en SUH espa&#241;oles&#44; y que su capacidad predictiva mejorar&#237;a al incluir la dependencia funcional basal severa cuantificada mediante un &#237;ndice de Barthel menor de 60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Se ha publicado recientemente la <span class="elsevierStyleItalic">Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade</span> &#40;EHMRG&#41;&#44; procedente de un registro de 12&#46;591 pacientes atendidos en 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SUH canadienses&#44; que da la posibilidad de incluir biomarcadores como la troponina y los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; y predice el riesgo de muerte a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as desde la atenci&#243;n en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Los mismos autores aportan una aproximaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en funci&#243;n de la categor&#237;a de la EHMRG&#44; recomendando ingresar al paciente con riesgo alto y dar de alta al de riesgo bajo&#46; En aquellos de riesgo intermedio o con dudas en el riesgo bajo&#44; se indica ingresar en unidades alternativas vinculadas a los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> y reevaluar la necesidad de ingreso en funci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#44; la evoluci&#243;n de los biomarcadores de congesti&#243;n y da&#241;o mioc&#225;rdico y la posibilidad de seguimiento precoz ambulatorio&#44; especialmente en el anciano fr&#225;gil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">D&#233;cimo mensaje&#58; indicar las recomendaciones al alta de urgencias</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En d&#233;cimo y &#250;ltimo lugar&#44; una vez tomada la decisi&#243;n de alta a domicilio directamente desde urgencias&#44; deben indicarse las recomendaciones al alta&#44; as&#237; como comprobar que se han cumplido los est&#225;ndares m&#237;nimos de calidad durante la atenci&#243;n urgente&#46; A la hora de valorar el alta al domicilio&#44; el paciente debe haber mejorado tanto de los s&#237;ntomas y signos como de los biomarcadores de congesti&#243;n&#44; y alcanzado ciertos objetivos&#44; como la identificaci&#243;n y el tratamiento de las razones de la descompensaci&#243;n&#44; el cumplimiento de la transici&#243;n de los diur&#233;ticos de v&#237;a intravenosa a v&#237;a oral&#44; el establecimiento de un plan de tratamiento farmacol&#243;gico y no farmacol&#243;gico modificador de la enfermedad&#44; la programaci&#243;n de una estrategia de recuperaci&#243;n funcional si fuera necesario&#44; la educaci&#243;n del paciente y la familia&#44; y la programaci&#243;n de la visita de seguimiento a los 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as con el fin de mejorar el pron&#243;stico a largo plazo y la readmisi&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;74&#44;82</span></a>&#46; Las principales variables descritas relacionadas con el &#233;xito del tratamiento tras el alta son el cumplimiento de las recomendaciones del tratamiento modificador de la enfermedad&#44; la adherencia al tratamiento&#44; las restricciones diet&#233;ticas&#44; la realizaci&#243;n de ejercicio y el seguimiento ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46; Desde un punto de vista de calidad asistencial&#44; deber&#237;a figurar en el informe al alta de urgencias las cifras de presi&#243;n arterial y de frecuencia cardiaca en reposo&#44; la valoraci&#243;n de los s&#237;ntomas y la actividad&#44; el impacto cognitivo y&#47;o funcional&#44; la funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; el valor del p&#233;ptido natriur&#233;tico tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B al alta&#44; la prescripci&#243;n de un IECA &#40;o ARA&#41; y un BB en caso de ICA con disfunci&#243;n sist&#243;lica y el plan de continuidad de cuidados al alta&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n del grado de adherencia terap&#233;utica&#44; la educaci&#243;n del paciente y el haber descartado la necesidad de un dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Perspectivas de futuro</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ICA&#44; a diferencia de la insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#44; contin&#250;a siendo un s&#237;ndrome con un pron&#243;stico a corto plazo inaceptable&#44; siendo por tanto necesario el desarrollo de nuevas estrategias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Hasta la fecha se han llevado a cabo numerosos ensayos cl&#237;nicos de nuevos tratamientos en fase aguda con resultados desalentadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">86-92</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Esto se ha puesto en relaci&#243;n con el dise&#241;o de los estudios&#44; al valorar la ICA como un s&#237;ndrome homog&#233;neo sin considerar los diferentes escenarios basados en aspectos fisiopatol&#243;gicos u otras variables no estimadas que puedan influir en el pron&#243;stico &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; el factor precipitante&#44; el tiempo de administraci&#243;n del tratamiento&#44; el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca&#44; los biomarcadores&#44; la impedanciometr&#237;a&#44; la comorbilidad&#44; la fragilidad&#44; etc&#46;&#41; ni definir variables de eficacia de mayor relevancia que la disnea&#44; como pueden ser la morbimortalidad&#44; el consumo de recursos hospitalarios u otros aspectos funcionales y de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;64&#44;93&#44;94</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se est&#225;n desarrollando prometedores ensayos cl&#237;nicos en la ICA que intentan subsanar algunas de las principales limitaciones presentadas en estudios previos&#46; Dichos ensayos cl&#237;nicos incluyen pacientes geri&#225;tricos normo o hipertensivos &#40;excluyen el edema agudo de pulm&#243;n hipertensivo&#41; atendidos en urgencias sea cual sea su funci&#243;n cardiaca&#44; excluyendo una gran variedad de factores precipitantes y comorbilidades&#46; Desde el punto de vista de intervenci&#243;n&#44; se considera clave el momento de inicio del tratamiento&#44; ocurriendo en las primeras horas desde la llegada a urgencias&#46; Los criterios de eficacia principal incluyen la mortalidad y definen otros objetivos exploratorios&#44; como el an&#225;lisis de biomarcadores o el consumo de recursos hospitalarios&#46; Adem&#225;s&#44; se recogen otros aspectos que pueden influir en el curso evolutivo&#44; como el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o el grado de disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serelaxina en una mol&#233;cula recombinante de la relaxina-2 humana&#44; hormona presente durante la gestaci&#243;n&#44; que incrementa la vasodilataci&#243;n arterial&#44; el gasto cardiaco y el filtrado glomerular&#44; reduce la inflamaci&#243;n&#44; los fen&#243;menos de lesi&#243;n y fibrosis tisular&#44; y estimula la angiog&#233;nesis favoreciendo la reparaci&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; El ensayo cl&#237;nico fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> RELAX-AHF compar&#243; serelaxina &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg al d&#237;a&#41; en perfusi&#243;n continua durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iniciado en las primeras 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la llegada al hospital frente a placebo a&#241;adido al tratamiento est&#225;ndar en 1&#46;161 pacientes atendidos por ICA con normo o hipertensos &#40;PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; e insuficiencia renal leve-moderada &#40;MDRD 30-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; independientemente de la funci&#243;n ventricular&#46; Se demostr&#243; que la serelaxina produce una mejor&#237;a de la percepci&#243;n de la disnea y del estado general&#44; disminuyendo el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca&#44; el tiempo de hospitalizaci&#243;n y &#8212;lo m&#225;s importante&#8212; la mortalidad global y de origen cardiovascular a los 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado&#44; en el grupo de serelaxina&#44; que existe una mejor&#237;a m&#225;s r&#225;pida de los marcadores de congesti&#243;n y de da&#241;o de &#243;rgano a nivel cardiaco&#44; renal y hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Los efectos secundarios fueron poco comunes&#44; siendo el m&#225;s frecuente la hipotensi&#243;n arterial&#46; En relaci&#243;n con el paciente geri&#225;trico&#44; los resultados son muy prometedores&#44; ya que se ha visto que el tratamiento con serelaxina podr&#237;a ser m&#225;s beneficioso en t&#233;rminos de mortalidad en ciertos subgrupos de pacientes&#44; especialmente en mujeres de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s con fibrilaci&#243;n auricular&#44; con insuficiencia renal moderada&#44; funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo conservada y elevaci&#243;n de biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; En la actualidad est&#225; en marcha el estudio RELAX-II&#44; que incluye 6&#46;375 pacientes con ICA descompensada y donde existe la posibilidad de iniciar el tratamiento en las 16 primeras horas tras la valoraci&#243;n inicial por un m&#233;dico de urgencias&#44; para confirmar los datos expuestos&#44; y cuya variable de eficacia principal es reducir la muerte cardiovascular en pacientes con ICA en los primeros 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ularitide es una forma sint&#233;tica de la urodilatina&#44; p&#233;ptido natriur&#233;tico de origen renal que fisiol&#243;gicamente favorece la natriuresis y la vasodilataci&#243;n venosa y arterial&#46; El estudio SIRIUS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; con 221 pacientes&#44; demostr&#243; que el ularitide a&#241;adido al tratamiento est&#225;ndar tiene efectos hemodin&#225;micos&#44; cl&#237;nicos y neurohormonales favorables&#44; sin producir un empeoramiento la funci&#243;n renal en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y redujo la mortalidad a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; En la actualidad el estudio TRUE&#44; en fase de selecci&#243;n&#44; eval&#250;a el efecto de la perfusi&#243;n continua de ularitide &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;kg&#47;min&#41; durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h frente placebo en pacientes de 18 a 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con ICA descompensada donde existe la posibilidad de iniciar el tratamiento en las 12 primeras horas tras la valoraci&#243;n inicial por un m&#233;dico de urgencias y cuya medida de eficacia es la variable compuesta cl&#237;nica hasta el alta y resultados adversos a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la estratificaci&#243;n del riesgo&#44; los modelos actuales tienen una capacidad moderada de predecir el riesgo de episodios adversos a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Es necesario desarrollar nuevos modelos que incluyan el universo de pacientes geri&#225;tricos atendidos en los SUH y que incluyan otros aspectos&#44; como la respuesta al tratamiento inicial mediante biomarcadores seriados &#40;biomonitorizaci&#243;n&#41; o dispositivos &#40;bioimpedanciometr&#237;a&#41;&#44; nuevos biomarcadores &#40;ST2&#44; MR-proADM&#44; copeptina&#44; prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva&#41; y variables funcionales&#44; cognitivas y sociales &#40;fragilidad&#41;&#44; y que sean m&#225;s efectivos a la hora de la toma de decisi&#243;n de alta-ingreso y la elecci&#243;n del nivel asistencial m&#225;s adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;94&#44;100</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se deben aportar cu&#225;les son los mejores modelos de atenci&#243;n para los ancianos dados de alta directamente desde urgencias con el fin de evitar resultados adversos de forma precoz&#46; En este sentido&#44; se est&#225;n desarrollando varios ensayos cl&#237;nicos&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Early Care After Discharge of HF Patients</span> &#40;ECAD-HF&#41;&#44; que compara la atenci&#243;n habitual con la consulta precoz y monitorizaci&#243;n de biomarcadores durante las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras el alta&#59; el <span class="elsevierStyleItalic">REducing 30-day ADMIssions in posT-discharge Subjects</span> &#40;READMIT&#41; &#40;READMIT-HF&#41;&#44; que intenta demostrar la eficacia de la monitorizaci&#243;n con un dispositivo de impedanciometr&#237;a &#40;AVIVO&#8482; PiiXPatch Monitor System&#41; a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras el alta&#44; o el <span class="elsevierStyleItalic">Trial of Rehabilitation Therapy in Older Acute Heart Failure Patients</span> &#40;REHAB-HF&#41;&#44; que estudia la intervenci&#243;n de rehabilitaci&#243;n durante las 12 primeras semanas tras el alta del hospital&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; y en espera de los resultados de nuevos ensayos cl&#237;nicos actualmente en marcha de prometedoras intervenciones de fase aguda en la ICA que incluyen poblaci&#243;n anciana&#44; tenemos en nuestras manos sencillas estrategias que podemos llevar a cabo y que mejorar&#237;an la calidad asistencial y posiblemente los resultados a corto plazo de los ancianos atendidos por un episodio de ICA en los SUH&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Pere Llorens y Dr&#46; F&#46; Javier Mart&#237;n S&#225;nchez han recibido becas PI11&#47;01021 y PI10&#47;01918 del Instituto de Salud Carlos III procedentes de fondos del Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad &#40;MSSSI&#41; y Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Pere Llorens y Dr&#46; F&#46; Javier Mart&#237;n S&#225;nchez han recibido ayudas para la investigaci&#243;n de Novartis&#44; Abbott&#44; Otsuka&#44; Cardiorentis y Orion Pharma&#46; El resto de los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:20 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres525052"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec545271"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres525051"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec545272"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Primer mensaje&#58; detectar de forma inmediata al anciano de alto riesgo vital"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Segundo mensaje&#58; realizar el diagn&#243;stico correcto de la insuficiencia cardiaca aguda"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Tercer mensaje&#58; identificar los factores precipitantes de la insuficiencia cardiaca aguda"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Cuarto mensaje&#58; prescribir el tratamiento inicial dirigido por escenarios"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Quinto mensaje&#58; tratar la hipoxemia"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Sexto mensaje&#58; optimizar la relaci&#243;n entre diur&#233;ticos y agentes vasodilatadores"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "S&#233;ptimo mensaje&#58; prescribir el tratamiento farmacol&#243;gico tras la estabilizaci&#243;n cl&#237;nica"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Octavo mensaje&#58; manejar la comorbilidad"
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Noveno mensaje&#58; tomar la decisi&#243;n de ingreso"
        ]
        14 => array:2 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "D&#233;cimo mensaje&#58; indicar las recomendaciones al alta de urgencias"
        ]
        15 => array:2 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Perspectivas de futuro"
        ]
        16 => array:2 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Conclusi&#243;n"
        ]
        17 => array:2 [
          "identificador" => "sec0075"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        18 => array:2 [
          "identificador" => "sec0070"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        19 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2014-12-11"
    "fechaAceptado" => "2015-02-09"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec545271"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Insuficiencia cardiaca aguda"
            1 => "Anciano"
            2 => "Urgencias"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec545272"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Acute heart failure"
            1 => "Elderly"
            2 => "Emergency"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca aguda &#40;ICA&#41; es un s&#237;ndrome geri&#225;trico de alta prevalencia que origina uno de los motivos m&#225;s frecuentes de visita a urgencias y de ingreso hospitalario&#44; asoci&#225;ndose a una alta morbimortalidad e impacto funcional agudo&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha surgido cada vez m&#225;s informaci&#243;n sobre la importancia del manejo inicial de la ICA de cara a los resultados a corto plazo y su posible influencia en la historia natural de la enfermedad&#46; El objetivo del presente trabajo es recoger una serie de recomendaciones pr&#225;cticas que deber&#237;an considerarse a la hora de la atenci&#243;n inicial del paciente anciano con ICA en los servicios de urgencias hospitalarios y revisar las estrategias de intervenci&#243;n m&#225;s interesantes que est&#225;n en marcha en la actualidad&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute heart failure is a high prevalence geriatric syndrome that has become one of the most frequent causes of visits to emergency departments&#44; as well as hospital admission&#44; and is associated with high morbidity&#44; mortality and functional impairment&#46; There has been an increasing amount of information published in recent years on the initial management of acute heart failure and the results of the short-term outcomes&#44; as well as the natural history of the disease&#46; The objective of this study is to provide several recommendations that should be taken into account in the initial management of the elderly patient with acute heart failure in the emergency departments&#44; and to review the most interesting currently on-going clinical trials&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1555
            "Ancho" => 2406
            "Tamanyo" => 189119
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagn&#243;stico de la insuficiencia cardiaca aguda&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 2650
            "Ancho" => 3255
            "Tamanyo" => 559190
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terap&#233;utico de la insuficiencia cardiaca aguda&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 2219
            "Ancho" => 2952
            "Tamanyo" => 403439
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamientos para la insuficiencia cardiaca aguda en fase de investigaci&#243;n&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:100 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Definition and epidemiology of acute heart failure syndromes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjcard.2005.07.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Cardiol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "5G"
                        "paginaFinal" => "10G"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "163"
                        "paginaFinal" => "170"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged over 45 years&#46; The PRICE Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "1041"
                        "paginaFinal" => "1049"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of heart failure in Spain&#58; Toward a more global perspective"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "334"
                        "paginaFinal" => "335"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systolic blood pressure at admission&#44; clinical characteristics&#44; and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.296.18.2217"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "296"
                        "paginaInicial" => "2217"
                        "paginaFinal" => "2226"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias&#44; emergencias y unidades adscritas Documento de consenso del Grupo de Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Urgencias y Emergencias &#40;ICA-SEMES&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emergencias"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "119"
                        "paginaFinal" => "139"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of acute heart failure in Spanish emergency departments based on age"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rec.2013.04.019"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "715"
                        "paginaFinal" => "720"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "El paciente geri&#225;trico en urgencias"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "An Sist Sanit Navar"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "33"
                        "numero" => "Supl 1"
                        "paginaInicial" => "163"
                        "paginaFinal" => "172"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Key points in healthcare of frail elders in the Emergency Department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "24"
                        "paginaFinal" => "29"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sistema Espa&#241;ol de Triaje&#58; grado de implantaci&#243;n y posibilidades de desarrollo futuras"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emergencias"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "344"
                        "paginaFinal" => "345"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "At risk of undertriage&#63; Testing the performance and accuracy of the emergency severity index in older emergency department patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2011.12.013"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "317"
                        "paginaFinal" => "325"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "El facultativo&#44; un elemento necesario en el triaje de un Servicio de Urgencias en un hospital terciario"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emergencias"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "paginaFinal" => "47"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute respiratory failure in the elderly&#58; Etiology&#44; emergency diagnosis and prognosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/cc4926"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "R82"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Timing of immunoreactive B-type natriuretic peptide levels and treatment delay in acute decompensated heart failure&#58; An ADHERE &#40;Acute Decompensated Heart Failure National Registry&#41; analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2008.05.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "534"
                        "paginaFinal" => "540"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "379"
                        "paginaFinal" => "385"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute heart failure in the older patient in the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Gerontol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "14"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure&#58; An international pooled analysis of 1256 patients&#58; The International Collaborative of NT-proBNP Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi631"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "330"
                        "paginaFinal" => "337"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjcard.2007.11.017"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Cardiol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "101"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "paginaFinal" => "38"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Biomarkers and diagnostics in heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.bbadis.2012.12.014"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Biochim Biophys Acta"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "1832"
                        "paginaInicial" => "2442"
                        "paginaFinal" => "2450"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Combination of lung ultrasound &#40;a comet-tail sign&#41; and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/cc10140"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "R114"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Is it possible to train non-cardiologists to perform echocardiography&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rec.2013.07.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "168"
                        "paginaFinal" => "170"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Differential clinical characteristics and outcome predictors of acute heart failure in elderly patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijcard.2011.02.031"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cardiol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "155"
                        "paginaInicial" => "81"
                        "paginaFinal" => "86"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Useulness of B natriuretic peptides and procalcitonin in emergency medicine"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Biomark Insights"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "203"
                        "paginaFinal" => "217"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rapid evaluation by lung-cardiac-inferior vena cava &#40;LCI&#41; integrated ultrasound for differentiating heart failure from pulmonary disease as the cause of acute dyspnea in the emergency setting"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1476-7120-10-49"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cardiovasc Ultrasound"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "49"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en relaci&#243;n al pron&#243;stico a corto plazo del paciente&#58; estudio PAPRICA"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emergencias"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "438"
                        "paginaFinal" => "446"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hospitalization due to acute heart failure&#46; Role of the precipitating factors"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijcard.2006.10.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cardiol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "120"
                        "paginaInicial" => "237"
                        "paginaFinal" => "241"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2014 AHA&#47;ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes&#58; A report of the American College of Cardiology&#47;American Heart Association Task Force on Practice Guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2014.09.017"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "e139"
                        "paginaFinal" => "e228"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnoea&#58; Results from the BACH &#40;Biomarkers in Acute Heart Failure&#41; trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurjhf/hfr177"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "278"
                        "paginaFinal" => "286"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.CCM.0000296274.51933.4C"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "36"
                        "numero" => "1 Suppl"
                        "paginaInicial" => "S129"
                        "paginaFinal" => "S139"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validation of lactate level as a predictor of early mortality in acute decompensated heart failure patients who entered intensive care unit"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jjcc.2014.05.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Cardiol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "164"
                        "paginaFinal" => "170"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012&#58; The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology Developed in collaboration with the Heart Failure Association &#40;HFA&#41; of the ESC"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurjhf/hfs105"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "803"
                        "paginaFinal" => "869"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2013 ACCF&#47;AHA guideline for the management of heart failure&#58; A report of the American College of Cardiology Foundation&#47;American Heart Association Task Force on Practice Guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "147"
                        "paginaFinal" => "239"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0707992"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "359"
                        "paginaInicial" => "142"
                        "paginaFinal" => "151"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1503/cmaj.100071"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "CMAJ"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "183"
                        "paginaInicial" => "E195"
                        "paginaFinal" => "E214"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Noninvasive ventilation for acute respiratory failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4187/respcare.02319"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Care"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "950"
                        "paginaFinal" => "972"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Non-invasive positive pressure ventilation &#40;CPAP or bilevel NPPV&#41; for cardiogenic pulmonary oedema"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD005351.pub3"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "CD005351"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema&#58; A meta-analysis of randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cardfail.2011.05.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Card Fail"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "850"
                        "paginaFinal" => "859"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early management of patients with acute heart failure&#58; State of the art and future directions&#46; A consensus document from the Society for Academic Emergency Medicine&#47;Heart Failure Society of America Acute Heart Failure Working Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cardfail.2014.07.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Card Fail"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "27"
                        "paginaFinal" => "43"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1005419"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "364"
                        "paginaInicial" => "797"
                        "paginaFinal" => "805"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guideline Development Group&#46; Diagnosing and managing acute heart failure in adults&#58; summary of NICE guidance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "349"
                        "paginaInicial" => "g5695"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of intravenous loop diuretics on outcomes of patients hospitalized with acute decompensated heart failure&#58; Insights from the ADHERE registry"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000164149"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cardiology"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "113"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "paginaFinal" => "19"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of loop diuretic therapy in acute decompensated heart failure&#58; A clinical review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10741-012-9354-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart Fail Rev"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "237"
                        "paginaFinal" => "246"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of admission oral diuretic dose on response to continuous versus bolus intravenous diuretics in acute heart failure&#58; An analysis from diuretic optimization strategies in acute heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2012.08.019"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "862"
                        "paginaFinal" => "868"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Loop diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure&#58; A meta-analysis of randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jcrc.2013.10.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Crit Care"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "2"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0725"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2003.08.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "331"
                        "paginaFinal" => "338"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0730"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin&#58; A feasibility and outcome analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2007.02.022"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "144"
                        "paginaFinal" => "152"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0735"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Randomised trial of high-dose isosorbidedinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbidedinitrate in severe pulmonary oedema"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(97)08417-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "389"
                        "paginaFinal" => "393"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0740"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Influencia del tratamiento con nitratos intravenosos en la mortalidad precoz de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda&#46; Estudio NITRO-EAHFE"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.recesp.2014.12.017"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2014"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0745"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Influence of age on the management of heart failure&#58; Findings from Get With the Guidelines-Heart Failure &#40;GWTG-HF&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2009.03.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "1010"
                        "paginaFinal" => "1017"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0750"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Are co-morbidities associated with guideline adherence&#63; The MI-Plus study of Medicare patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11606-009-1096-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gen Intern Med"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "1205"
                        "paginaFinal" => "1210"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0755"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "B-CONVINCED&#58; Beta-blocker CONtinuation Vs&#46; INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehp323"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "2186"
                        "paginaFinal" => "2192"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0760"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Beta-blocker treatment in elderly patients with acute heart failure in the emergency departments&#93;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "136"
                        "paginaInicial" => "509"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0765"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Should beta-blocker therapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated heart failure&#63; Results from COMET"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejheart.2007.05.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Heart Fail"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "901"
                        "paginaFinal" => "909"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0770"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association between elevated blood glucose and outcome in acute heart failure&#58; Results from an international observational cohort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2012.11.054"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "820"
                        "paginaFinal" => "829"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0775"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Atrial fibrillation impairs the diagnostic performance of cardiac natriuretic peptides in dyspneic patients&#58; Results from the BACH Study &#40;Biomarkers in ACute Heart Failure&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jchf.2013.02.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JACC Heart Fail"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "192"
                        "paginaFinal" => "199"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0780"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Atrial fibrillation acute decompensated heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCHEARTFAILURE.108.830349"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circ Heart Fail"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "72"
                        "paginaFinal" => "73"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0785"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Manejo de los pacientes con fibrilaci&#243;n auricular en los servicios de urgencias hospitalarios &#40;actualizaci&#243;n 2012&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emergencias"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "300"
                        "paginaFinal" => "324"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0790"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Differences in clinical characteristics&#44; management and short-term outcome between acute heart failure patients chronic obstructive pulmonary disease and those without this co-morbidity"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00392-014-0708-0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Res Cardiol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "733"
                        "paginaFinal" => "741"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0795"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Use of inhaled beta agonists in patients with acute heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jemermed.2012.09.017"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Emerg Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "411"
                        "paginaFinal" => "413"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0800"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Conciliaci&#243;n de los medicamentos en los servicios de urgencias"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emergencias"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "204"
                        "paginaFinal" => "217"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0805"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Polypharmacy&#44; adverse drug-related events&#44; and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mem.2001.119456"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "666"
                        "paginaFinal" => "671"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0810"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMsa1103053"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "365"
                        "paginaInicial" => "2002"
                        "paginaFinal" => "2012"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0815"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Drug-induced adverse events in elderly persons presenting to the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.gaceta.2012.02.008"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Gac Sanit"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "585"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0820"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of in-hospital mortality present at admission among patients hospitalised because of decompensated heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000095885"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cardiology"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "73"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0825"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical profile and predictors of in-hospital outcome in patients with heart failure&#58; The FADOI &#8220;CONFINE&#8221; Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijcard.2011.02.025"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cardiol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "152"
                        "paginaInicial" => "88"
                        "paginaFinal" => "94"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0830"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Functional assessment of elderly patients admitted for heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "740"
                        "paginaFinal" => "742"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0835"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Short-term prognostic factors in elderly patients seen in emergency departments for acute heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "757"
                        "paginaFinal" => "764"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0840"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prognostic role of NT-proBNP in emergency department in the elderly with acute heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.regg.2012.11.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Geriatr Gerontol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "155"
                        "paginaFinal" => "160"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0845"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prognostic value of troponin in patients with acute heart failure attended in Spanish Emergency Departments&#58; TROPICA study &#40;TROPonin in acute heart failure&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "145"
                        "paginaFinal" => "151"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0850"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Correlation of the Agency for Health Care Policy and Research congestive heart failure admission guideline with mortality&#58; Peer review organization voluntary hospital association initiative to decrease events &#40;PROVIDE&#41; for congestive heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "429"
                        "paginaFinal" => "437"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0855"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure&#58; Derivation and validation of a clinical model"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.290.19.2581"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "290"
                        "paginaInicial" => "2581"
                        "paginaFinal" => "2587"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0860"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ADHERE Scientific Advisory Committee et al&#46; Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure&#58; Classification and regression tree analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.293.5.572"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "293"
                        "paginaInicial" => "572"
                        "paginaFinal" => "580"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0865"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A simple clinically based predictive rule for heart failure in-hospital mortality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cardfail.2006.06.475"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Card Fail"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "587"
                        "paginaFinal" => "593"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0870"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Society of Chest Pain Centers Recommendations for the evaluation and management of the observation stay acute heart failure patient&#58; A report from the Society of Chest Pain Centers Acute Heart Failure Committee"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.hpc.0000317706.54479.a4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Pathw Cardiol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "83"
                        "paginaFinal" => "86"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0875"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validation of the Acute Heart Failure Index"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2007.07.026"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "37"
                        "paginaFinal" => "44"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0880"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prediction of heart failure mortality in emergent care&#58; A cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/0003-4819-156-11-201206050-00003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "156"
                        "paginaInicial" => "767"
                        "paginaFinal" => "775"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib0885"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A risk scoring system to identify emergency department patients with heart failure at high risk for serious adverse events"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/acem.12056"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acad Emerg Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "26"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib0890"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Barthel Index-Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment &#40;BI-EFFECT&#41; Study&#58; Contribution of the Barthel Index to the Heart Failure Risk Scoring System model in elderly adults with acute heart failure in the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1532-5415.2011.03845.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Geriatr Soc"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "493"
                        "paginaFinal" => "498"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib0895"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Proyecto REGICE&#46; Gesti&#243;n cl&#237;nica de las unidades de corta estancia en Espa&#241;a &#40;REGICE 2&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Emergencias"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "359"
                        "paginaFinal" => "362"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib0900"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predicting the risk of re-attendance for acute heart failure patients discharged from Spanish Emergency Department observation units"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MEJ.0b013e32832f7666"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Emerg Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "202"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib0905"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The challenge of heart failure discharge from the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11897-012-0100-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Heart Fail Rep"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "252"
                        "paginaFinal" => "259"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib0910"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heart failure observation units&#58; Optimizing care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2005.07.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "22"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib0915"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adherence to pharmaceutical guidance in patients over 85 years of age with chronic heart failure-stage C&#46; Effects on 12-month mortality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.regg.2008.10.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Geriatr Gerontol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "90"
                        "paginaFinal" => "93"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib0920"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improving evidence-based care for heart failure in outpatient cardiology practices&#58; Primary results of the Registry to Improve the Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient Setting &#40;IMPROVE HF&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.109.934471"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "585"
                        "paginaFinal" => "596"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib0925"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recognizing hospitalized heart failure as an entity and developing new therapies to improve outcomes&#58; Academics&#8217;&#44; clinicians&#8217;&#44; industry&#39;s&#44; regulators&#8217;&#44; and payers&#8217; perspectives"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.hfc.2013.05.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart Fail Clin"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "285"
                        "paginaFinal" => "290"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib0930"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Haemodynamic and clinical effects of ularitide in decompensated heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehl337"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "2823"
                        "paginaFinal" => "2832"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib0935"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure&#58; The SURVIVE Randomized Trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.297.17.1883"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "297"
                        "paginaInicial" => "1883"
                        "paginaFinal" => "1891"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib0940"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure&#58; The EVEREST Outcome Trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.297.12.1319"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "297"
                        "paginaInicial" => "1319"
                        "paginaFinal" => "1331"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib0945"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of tezosentan on symptoms and clinical outcomes in patients with acute heart failure&#58; The VERITAS randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.298.17.2009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "298"
                        "paginaInicial" => "2009"
                        "paginaFinal" => "2019"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib0950"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1100171"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "365"
                        "paginaInicial" => "32"
                        "paginaFinal" => "43"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib0955"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rolofylline&#44; an adenosine A1-receptor antagonist&#44; in acute heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0912613"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "363"
                        "paginaInicial" => "1419"
                        "paginaFinal" => "1428"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib0960"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effects of the cardiac myosin activator&#44; omecamtivmecarbil&#44; on cardiac function in systolic heart failure&#58; A double-blind&#44; placebo-controlled&#44; crossover&#44; dose-ranging phase 2 trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(11)61126-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "378"
                        "paginaInicial" => "676"
                        "paginaFinal" => "683"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib0965"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acute heart failure clinical drug development&#58; From planning to proof of activity to phase III"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000318048"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cardiology"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "292"
                        "paginaFinal" => "301"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib0970"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Incremental value of biomarkers to clinical variables for mortality prediction in acutely decompensated heart failure&#58; The Multinational Observational Cohort on Acute Heart Failure &#40;MOCA&#41; study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijcard.2013.01.228"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Cardiol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "168"
                        "paginaInicial" => "2186"
                        "paginaFinal" => "2194"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib0975"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relaxin&#58; New pathophysiological aspects and pharmacological perspectives for an old protein"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/med.21277"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Res Rev"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "77"
                        "paginaFinal" => "105"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib0980"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Serelaxin&#44; recombinant human relaxin-2&#44; for treatment of acute heart failure &#40;RELAX-AHF&#41;&#58; A randomised&#44; placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(12)61855-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "381"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "paginaFinal" => "39"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib0985"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of serelaxin on cardiac&#44; renal&#44; and hepatic biomarkers in the Relaxin in Acute Heart Failure &#40;RELAX-AHF&#41; development program&#58; Correlation with outcomes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacc.2012.11.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Cardiol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "196"
                        "paginaFinal" => "206"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib0990"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of serelaxin in subgroups of patients with acute heart failure&#58; Results from RELAX-AHF"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/eht371"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "3128"
                        "paginaFinal" => "3136"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib0995"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Factors influencing the predictive power of models for predicting mortality and&#47;or heart failure hospitalization in patients with heart failure"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jchf.2014.04.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JACC Heart Fail"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "429"
                        "paginaFinal" => "436"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib1000"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Additive diagnostic and prognostic value of bioelectrical impedance vector analysis &#40;BIVA&#41; to brain natriuretic peptide &#8216;grey-zone&#8217; in patients with acute heart failure in the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/2048872614521756"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J Acute Cardiovasc Care"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "167"
                        "paginaFinal" => "175"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/0211139X/0000005000000004/v1_201506200116/S0211139X15000293/v1_201506200116/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "7806"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisi&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0211139X/0000005000000004/v1_201506200116/S0211139X15000293/v1_201506200116/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X15000293?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.regg.2015.02.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	9	0	9
2024 Octubre	60	5	65
2024 Septiembre	94	7	101
2024 Agosto	65	7	72
2024 Julio	58	7	65
2024 Junio	79	8	87
2024 Mayo	63	7	70
2024 Abril	86	5	91
2024 Marzo	111	3	114
2024 Febrero	87	6	93
2024 Enero	117	7	124
2023 Diciembre	83	4	87
2023 Noviembre	111	8	119
2023 Octubre	162	9	171
2023 Septiembre	118	4	122
2023 Agosto	113	9	122
2023 Julio	170	9	179
2023 Junio	143	4	147
2023 Mayo	207	15	222
2023 Abril	132	5	137
2023 Marzo	151	10	161
2023 Febrero	114	9	123
2023 Enero	88	4	92
2022 Diciembre	90	8	98
2022 Noviembre	97	21	118
2022 Octubre	95	10	105
2022 Septiembre	100	13	113
2022 Agosto	122	13	135
2022 Julio	93	15	108
2022 Junio	95	11	106
2022 Mayo	109	18	127
2022 Abril	129	17	146
2022 Marzo	258	21	279
2022 Febrero	228	11	239
2022 Enero	184	12	196
2021 Diciembre	202	21	223
2021 Noviembre	225	8	233
2021 Octubre	154	13	167
2021 Septiembre	110	14	124
2021 Agosto	96	10	106
2021 Julio	92	13	105
2021 Junio	85	17	102
2021 Mayo	67	18	85
2021 Abril	171	21	192
2021 Marzo	82	14	96
2021 Febrero	64	14	78
2021 Enero	93	24	117
2020 Diciembre	97	18	115
2020 Noviembre	84	7	91
2020 Octubre	55	6	61
2020 Septiembre	67	12	79
2020 Agosto	64	12	76
2020 Julio	55	8	63
2020 Junio	46	3	49
2020 Mayo	89	18	107
2020 Abril	68	6	74
2020 Marzo	51	11	62
2020 Febrero	92	14	106
2020 Enero	71	16	87
2019 Diciembre	50	7	57
2019 Noviembre	33	21	54
2019 Octubre	48	10	58
2019 Septiembre	50	12	62
2019 Agosto	38	12	50
2019 Julio	62	29	91
2019 Junio	54	23	77
2019 Mayo	97	20	117
2019 Abril	88	24	112
2019 Marzo	16	11	27
2019 Febrero	20	8	28
2019 Enero	18	7	25
2018 Diciembre	19	13	32
2018 Noviembre	24	6	30
2018 Octubre	45	20	65
2018 Septiembre	58	7	65
2018 Agosto	65	6	71
2018 Julio	62	3	65
2018 Junio	40	8	48
2018 Mayo	72	5	77
2018 Abril	51	4	55
2018 Marzo	33	2	35
2018 Febrero	130	4	134
2018 Enero	81	4	85
2017 Diciembre	161	3	164
2017 Noviembre	70	4	74
2017 Octubre	20	6	26
2017 Septiembre	25	2	27
2017 Agosto	30	9	39
2017 Julio	25	2	27
2017 Junio	2	1	3
2017 Abril	2	0	2
2017 Marzo	4	0	4
2017 Febrero	1	0	1
2016 Diciembre	0	1	1
2016 Noviembre	2	2	4
2016 Octubre	1	7	8
2016 Septiembre	0	1	1
2016 Agosto	0	2	2
2016 Julio	0	1	1
2016 Junio	1	8	9
2016 Mayo	4	7	11
2016 Abril	0	7	7
2016 Marzo	1	11	12
2016 Febrero	1	9	10
2016 Enero	1	4	5
2015 Diciembre	4	5	9
2015 Noviembre	5	9	14
2015 Octubre	6	9	15
2015 Septiembre	2	6	8
2015 Agosto	5	10	15
2015 Julio	10	15	25
2015 Junio	7	7	14

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter