Carta científica
Neuropatía axonal sensitivo motora aguda de causa infecciosa en una octogenaria. Reporte de un caso
Infectious acute motor-sensory axonal neuropathy in an octogenarian. A case report
Mara Judith García Posada, María Teresa Molina Cedeño, Mariana Florencia Radosta
, Ana Victoria Sanchez
Autor para correspondencia
Servicio de Infectología, Inmunología y Epidemiología Hospitalaria, Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina
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Entre las manifestaciones neurológicas se incluyen encefalitis y síndrome de Guillain-Barré (SGB), con su variante neuropatía axonal-sensitivo motora aguda (NASMA); entre las cardíacas, la miocarditis; y entre las digestivas, la esofagitis con o sin úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CMV constituye uno de los agentes infecciosos relacionado al SGB con una incidencia de 0,6 a 2,2 casos por cada 1.000 pacientes con primoinfección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La patogenia se relaciona con la presencia de anticuerpos IgM en el 10-15% de los pacientes al inicio de la enfermedad. Los mismos se producen durante la infección primaria, reactivación y reinfección por distinto genotipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 4 variantes del SGB relacionado con CMV, entre ellas se encuentra la NASMA. Algunos autores postulan que esta se trataría de una respuesta inmune idiosincrásica a una infección, en donde se generarían reacciones cruzadas antígeno/anticuerpo entre componentes de diferentes microorganismos (entre ellos CMV) y componentes de células del sistema nervioso central; por lo tanto, el tratamiento se orientaría a frenar tal respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La terapia antiviral no estaría recomendada en estos casos ya que la enfermedad es considerada como postinfecciosa. Otros autores, por el contrario, consideran que los anticuerpos generados no serían la causa de dicha enfermedad, si no la respuesta inmune celular mediada por linfocitos T a la infección por CMV. Para este postulado, el tratamiento consistiría en tratar el agente etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la escasa evidencia sobre la etiopatogenia del SGB en la primoinfección por CMV, la indicación de la terapia antiviral es controvertida.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito de esta presentación es contribuir a la información bibliográfica existente sobre la afección neurológica en la infección por CMV en una octogenaria, mediante la descripción de un caso con remisión parcial de los síntomas luego del tratamiento antiviral.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 81 años de edad, sin antecedentes personales patológicos ni epidemiológicos de relevancia; quien se presentó a la consulta por dolor precordial, opresivo, de inicio súbito, asociado a disnea clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>. Al interrogatorio relataba disminución de la fuerza muscular de miembros inferiores y superiores en forma simétrica y progresiva de aproximadamente un mes de evolución. En forma ambulatoria se había realizado resonancia magnética nuclear de columna dorso-lumbar en la que se evidenciaba hernia discal a nivel de D11-D12. Los síntomas neurológicos fueron atribuidos a este hallazgo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso hospitalario presentaba cuadriparesia grado 4/5 (según escala muscular del Medical Research Counsil) con reflejos osteotendinosos disminuidos, sin evidenciarse compromiso sensitivo. Se decidió su internación en sala de cuidados coronarios para estudio y tratamiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitaron enzimas marcadoras cardíacas, con aumento significativo en el valor de la troponina T (84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), por lo que se realizó estudio de perfusión miocárdica que mostró cambios estructurales compatibles con miocarditis.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio electromiográfico realizado con electrodos de aguja concéntricos reveló signos de denervación durante el reposo en el músculo vasto interno izquierdo. Durante el esfuerzo voluntario leve, signos de reinervación inestables sin elementos de cronicidad. En el esfuerzo voluntario máximo, trazados neurogénicos deficitarios moderados en músculos proximales de ambos miembros inferiores y deficitarios leves en músculos distales. El estudio de la conducción nerviosa motora con electrodos de superficie reveló disminución de potenciales de acción muscular completo (PAMC) en nervios tibiales posteriores izquierdo y derecho (280 y 233<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μv, respectivamente); la latencia motora distal y la velocidad de conducción motora se encontraban conservados. El estudio de conducción sensitiva objetivó disminución en PAMC de nervios radiales izquierdo y derecho (0.5 y 0.75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μv, respectivamente) y cubitales izquierdo y derecho (0,5 y 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μv, respectivamente). La latencia sensitiva y la velocidad de conducción se encontraban dentro de los parámetros normales. Presentaba, además, reflejos H y respuestas simpáticas de la piel de nervios tibiales posteriores y mediano ausentes. Todos estos hallazgos fueron compatibles con la presencia de neuropatía periférica adquirida axonal, sensitivo-motora, con compromiso de fibras finas en los 4 miembros, asociado a afectación polirradicular de miembros inferiores con signos de denervación en el miotoma L4 izquierdo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar reveló disociación albúmino-citológica (proteínas: 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sin leucocitos) y reacción en cadena de polimerasa (PCR) en tiempo real para CMV no detectable.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al vigésimo día de ingreso presentó disfagia y odinofagia, por lo que se realizó video endoscopía digestiva alta, evidenciando la presencia de úlceras esofágicas en tercio medio e inferior. El estudio molecular por PCR en tiempo real para la detección de ADN de dichas muestras fue positivo para CMV.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos (IgM para CMV por inmunofluorescencia indirecta e IgG para CMV por ELISA cuantitativa) fueron positivos, y la carga viral sérica de CMV fue de 59.500 copias, logaritmo: 4,3. Se inició tratamiento con ganciclovir 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 21 días. En primera instancia remitieron los síntomas digestivos con recuperación parcial de la fuerza muscular. La paciente fue dada de alta, con indicación de continuar con rehabilitación kinésica motora. Falleció por causas desconocidas, por lo que no pudo ser reevaluada en controles posteriores.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado muestra que la infección aguda por CMV puede ser uno de los diagnósticos diferenciales en los ancianos con polineurorradiculopatía, a pesar de la baja frecuencia de presentación de las manifestaciones neurológicas en la primoinfección por CMV.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las publicaciones de casos prevalecen pacientes menores de 50 años en los que una de las presentaciones menos frecuentes es la NASMA. El tratamiento varía según el criterio del médico tratante: antivirales versus inhibidores de la respuesta inmune o la combinación de ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,5–7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la incertidumbre en la fisiopatogenia del cuadro, no se puede establecer con exactitud cuál es la conducta adecuada a tomar. Queda por resolver si la inmunosenescencia, definida como la desregulación del sistema inmunitario relacionada con la edad es sinónimo de inmunocompromiso. Además, la evidencia actual sugiere que la participación del CMV como enfermedad en el envejecimiento inmunológico sigue teniendo aspectos incompletos generando así un motivo más de controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la paciente presentaba anticuerpos IgM positivos, los cuales pueden estar presentes durante la primoinfección como así también durante la reinfección o la reactivación del CMV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>; resultó difícil diferenciar en cuál de estos estados de infección se encontraba la paciente. Para ello se requerirían estudios que permitan confirmar o descartar dicha hipótesis.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las manifestaciones digestivas y cardíacas se realizó con terapia antiviral del agente causal directo. Las manifestaciones neurológicas (NASMA) databan de un período superior a las 2 semanas que, según ensayos randomizados, es el tiempo en el que se asocia la recuperación neurológica con el uso de inmunoglobulinas endovenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cytomegalovirus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G.H. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 43 | 0 | 43 |
| 2024 Octubre | 274 | 20 | 294 |
| 2024 Septiembre | 250 | 27 | 277 |
| 2024 Agosto | 270 | 27 | 297 |
| 2024 Julio | 287 | 20 | 307 |
| 2024 Junio | 262 | 12 | 274 |
| 2024 Mayo | 349 | 17 | 366 |
| 2024 Abril | 487 | 18 | 505 |
| 2024 Marzo | 488 | 12 | 500 |
| 2024 Febrero | 367 | 12 | 379 |
| 2024 Enero | 481 | 17 | 498 |
| 2023 Diciembre | 275 | 9 | 284 |
| 2023 Noviembre | 407 | 12 | 419 |
| 2023 Octubre | 468 | 21 | 489 |
| 2023 Septiembre | 341 | 9 | 350 |
| 2023 Agosto | 342 | 10 | 352 |
| 2023 Julio | 427 | 15 | 442 |
| 2023 Junio | 418 | 18 | 436 |
| 2023 Mayo | 476 | 16 | 492 |
| 2023 Abril | 358 | 8 | 366 |
| 2023 Marzo | 443 | 16 | 459 |
| 2023 Febrero | 275 | 10 | 285 |
| 2023 Enero | 224 | 14 | 238 |
| 2022 Diciembre | 187 | 5 | 192 |
| 2022 Noviembre | 353 | 27 | 380 |
| 2022 Octubre | 355 | 26 | 381 |
| 2022 Septiembre | 377 | 20 | 397 |
| 2022 Agosto | 336 | 24 | 360 |
| 2022 Julio | 266 | 19 | 285 |
| 2022 Junio | 249 | 10 | 259 |
| 2022 Mayo | 312 | 12 | 324 |
| 2022 Abril | 260 | 18 | 278 |
| 2022 Marzo | 332 | 22 | 354 |
| 2022 Febrero | 329 | 15 | 344 |
| 2022 Enero | 310 | 28 | 338 |
| 2021 Diciembre | 235 | 25 | 260 |
| 2021 Noviembre | 339 | 23 | 362 |
| 2021 Octubre | 324 | 22 | 346 |
| 2021 Septiembre | 359 | 28 | 387 |
| 2021 Agosto | 358 | 18 | 376 |
| 2021 Julio | 290 | 21 | 311 |
| 2021 Junio | 269 | 24 | 293 |
| 2021 Mayo | 288 | 18 | 306 |
| 2021 Abril | 509 | 17 | 526 |
| 2021 Marzo | 302 | 24 | 326 |
| 2021 Febrero | 253 | 23 | 276 |
| 2021 Enero | 241 | 28 | 269 |
| 2020 Diciembre | 221 | 18 | 239 |
| 2020 Noviembre | 220 | 25 | 245 |
| 2020 Octubre | 161 | 10 | 171 |
| 2020 Septiembre | 224 | 46 | 270 |
| 2020 Agosto | 224 | 52 | 276 |
| 2020 Julio | 212 | 17 | 229 |
| 2020 Junio | 156 | 16 | 172 |
| 2020 Mayo | 183 | 22 | 205 |
| 2020 Abril | 129 | 11 | 140 |
| 2020 Marzo | 221 | 26 | 247 |
| 2020 Febrero | 246 | 21 | 267 |
| 2020 Enero | 238 | 24 | 262 |
| 2019 Diciembre | 202 | 26 | 228 |
| 2019 Noviembre | 200 | 46 | 246 |
| 2019 Octubre | 219 | 23 | 242 |
| 2019 Septiembre | 267 | 26 | 293 |
| 2019 Agosto | 258 | 12 | 270 |
| 2019 Julio | 298 | 29 | 327 |
| 2019 Junio | 273 | 24 | 297 |
| 2019 Mayo | 278 | 56 | 334 |
| 2019 Abril | 256 | 61 | 317 |
| 2019 Marzo | 207 | 14 | 221 |
| 2019 Febrero | 167 | 12 | 179 |
| 2019 Enero | 111 | 5 | 116 |
| 2018 Diciembre | 114 | 12 | 126 |
| 2018 Noviembre | 128 | 13 | 141 |
| 2018 Octubre | 137 | 8 | 145 |
| 2018 Septiembre | 117 | 3 | 120 |
| 2018 Agosto | 87 | 7 | 94 |
| 2018 Julio | 90 | 3 | 93 |
| 2018 Junio | 108 | 1 | 109 |
| 2018 Mayo | 91 | 8 | 99 |
| 2018 Abril | 64 | 3 | 67 |
| 2018 Marzo | 59 | 3 | 62 |
| 2018 Febrero | 41 | 1 | 42 |
| 2018 Enero | 39 | 5 | 44 |
| 2017 Diciembre | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Noviembre | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Octubre | 17 | 5 | 22 |
| 2017 Septiembre | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Agosto | 21 | 7 | 28 |
| 2017 Julio | 28 | 5 | 33 |
| 2017 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Octubre | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Mayo | 0 | 10 | 10 |
| 2016 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Marzo | 0 | 6 | 6 |
| 2016 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2015 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Julio | 1 | 4 | 5 |
| 2015 Junio | 3 | 1 | 4 |
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