Efectos de un programa de eliminación de sujeciones físicas sobre personas mayores con demencia en residencias | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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Valores medios." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl principal objetivo de este estudio es analizar los resultados de aplicar un programa de retirada de sujeciones físicas a los mayores con demencia residentes en centros del grupo La Saleta desde mayo de 2010 hasta mayo de 2012.Aprovechando la iniciativa de la empresa en la introducción de un programa de retirada de sujeciones, estudiamos toda la población residente en un centro adherido a este programa (El Puig), y comparamos los resultados del mismo con un centro de características similares donde no se ha llevado a cabo esta intervención (Conarda).Existe una tradición extendida en el funcionamiento de las residencias de sujetar a las personas mayores, sobre todo a quienes padecen demencia, para evitar sus caídas y controlar sus alteraciones de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">1</a>. En España existe una alta prevalencia de sujetar a los mayores. Esta cifra depende de cómo se definan las sujeciones, pero en 1997 estaban sujetos un 39% de los residentes y en 2011 un 21,7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,3</a>. Un porcentaje muy elevado comparado con el de países como Reino Unido (0-0,6%) y EE. UU. (0,3-1,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. Sin embargo, no hay pruebas que demuestren que sujetar genere mejoras en la salud de los mayores. Por el contrario, se evidencian otros efectos secundarios perjudiciales (úlceras por presión, incontinencia, ansiedad, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">5</a>.En ocasiones, sujetar físicamente se complementa con sujetar químicamente, por medio de la prescripción de fármacos psicotrópicos para reducir las alteraciones de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">6</a>. Estas sujeciones físicas y químicas injustificadas son consideradas maltrato institucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">7</a>.Desde la gestión de las residencias, muchas veces se piensa que retirar sujeciones conduce a aumentar la plantilla en los centros y a elevar los gastos. Sin embargo, retirar sujeciones implica cambiar la cultura del cuidado, transitar hacia un cuidado focalizado en los valores de los mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">8–10</a> modificando los métodos de trabajo actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">11</a>.Retirar sujeciones también afecta a la calidad de los servicios. Recientemente la OCDE está extendiendo la cultura de la calidad en los centros residenciales y ha elaborado un conjunto de indicadores para uso generalizado, entre los que se mide el uso de las sujeciones físicas y químicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>.En España se comenzó a retirar sujeciones en algunos centros de Navarra, País Vasco y Cataluña. Estos proyectos influyeron en sus gobiernos regionales y propiciaron la modificaron de normativas de servicios sociales existentes, o generaron regulaciones específicas para las sujeciones (Decreto Foral 69/2008, 17 junio).Desde 2004 la Confederación Nacional de Organizaciones de Mayores difunde el programa Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer, formando a profesionales de residencias y acreditando centros libres de sujeciones.Por otro lado, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, cuando diseñó los estándares de calidad en geriatría, recomendó incluir como indicador de calidad la presencia/ausencia de sujeciones en los centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">1,12</a>. Desde entonces proliferan iniciativas aisladas de retirada de sujeciones, otras regiones revisan su normativa y nuevas organizaciones se apuntan a formar profesionales y acreditar a centros que desatan (Fundación Cuidado Digno, Fundación María Wolf). Actualmente, existen movimientos en favor de la retirada sujeciones, con diferentes grados de exigencia (tolerancia cero frente a cierta tolerancia a las sujeciones físicas y químicas). En 2013 la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología elabora un documento de consenso sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas que se ha presentado a los medios de comunicación en julio 2014<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">13,14</a>.A pesar de estos avances en la formación y en el cambio de valores de los profesionales, los conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales sobre eliminación de sujeciones en el ámbito geriátrico español todavía son respectivamente bajos, duales y escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">15</a>.Desde 2008, dentro de sus programas de I+D+i, la empresa La Saleta incorporó el programa de retirada de sujeciones físicas en sus centros. Después de un estudio de los cambios en la carga de trabajo del personal, así como del grado de preparación previa, a finales del 2013 se consiguió que todos sus centros fuesen libres de sujeciones, incluyendo retirada de barandillas, y estuviesen certificados por organizaciones externas. La plantilla de los centros recibió formación sobre valores éticos, sobre el proceso de retirada de sujeciones y sobre procedimientos para afrontar el cuidado y el trabajo en equipo, siendo clave una mayor coordinación e integración de tareas entre profesionales, así como una predisposición del personal al cambio y el consentimiento informado de los familiares de los residentes.Se comprobó que cuando se retiraban sujeciones físicas era conveniente emprender medidas que redujesen las sujeciones farmacológicas, y una vez estas medidas se pusieron en marcha se introdujeron otras actividades como la eliminación de los pañales de incontinencia, el uso racional de las barandillas de cama como medida a favor de la autonomía y la promoción de la movilidad reduciendo el abuso de sillas de ruedas como medida de conveniencia. En estos momentos ese paquete de acciones se recoge en el programa 12 METAS, que se elaboró desde la dirección de la empresa y está siendo acogido por los centros con éxito.Material y métodosDiseño y contextoSe trata de un estudio cuasi experimental, longitudinal en dos residencias. Tomamos toda la población de una residencia que va a aplicar una política de retirada de sujeciones (por lo tanto, estudiamos todos los individuos que estaban sujetos en el momento de iniciar esta intervención), y lo comparamos con toda la población de otra residencia similar donde no se ha llevado a cabo esta política. Realizamos para ambos centros un seguimiento durante dos años, desde mayo 2010 hasta mayo 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a>.Se seleccionaron dos centros: El Puig y Conarda.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">Grupo experimental o centro que elimina las sujeciones físicas: El Puig.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">Grupo control o centro que mantiene sujeciones físicas: Conarda.</li></ul>Ambos centros están localizados en zonas residenciales, en dos pequeños municipios cercanos a la ciudad de Valencia. Se trata de centros de tamaño medio con una estructura arquitectónica muy similar. Ambos centros cumplen los requisitos establecidos por la normativa vigente en cuanto a número y cualificación de los trabajadores. Al tratarse de la misma empresa, existe cierta homogeneidad respecto a la motivación y formación específica del personal en ambos centros.La empresa tomó la decisión de evaluar los resultados una vez finalizado el programa de eliminación de sujeciones físicas en la residencia de El Puig. Por lo tanto, los datos fueron recogidos a posteriori, basándonos en los registros preexistentes en ambos centros.Este estudio cuenta con la aprobación de las comisiones de I+D+i y ética de la empresa, y por el Comité Ético de Investigación en Humanos de la Universitat de València. Además, cuenta con los consentimientos informados de los ancianos y/o familiares, y la aprobación de protocolos por la Confederación Nacional de Organizaciones de Mayores y Fundación Cuidados Dignos.Participantes en el estudioComo se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, inicialmente los potenciales participantes en el estudio eran 203 personas mayores, todos los residentes de los dos centros en mayo de 2010. Sobre esta población potencial aplicamos los siguientes criterios de inclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">1.Mayores que cuenten con un Nivel de Intervención Terapéutico (NIT) (es un sistema interno de intervención elaborado por la empresa) de tipo B, C y D.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">2.Que estuvieran sujetos físicamente al inicio del estudio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">3.Y, en el centro experimental, que se hubieran incluido en el programa de eliminación de sujeciones físicas.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Al excluir a quienes no cumplían estos criterios (142 personas), el tamaño total de la población estudiada asciende a 61 mayores. Se comprueba que al iniciarse el estudio en el centro de El Puig un 28% de mayores estaban sujetos y en Conarda un 33%. Durante estos dos años y, debido a su complicado estado de salud, se redujo la población al ir falleciendo los residentes (24 personas). Por lo tanto, la población finalmente analizada es de 37 personas. En total en El Puig se pierde un 40% de la población y en Conarda un 37%. Estos porcentajes son similares a las pérdidas por éxitus en estudios de similar naturaleza en otros países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">17,18</a>.Características de los individuos en el grupo de intervención y en el grupo de controlComo hemos comentado, seleccionamos una residencia (Conarda) que pudiera ser lo más parecida posible a la que experimenta el programa de retirada de sujeciones (El Puig). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen algunas características de los residentes de ambos centros en el momento anterior a la intervención. Aparte de la información de tipo personal y social de los mayores (edad, sexo, estado civil, incontinencia), incluimos información sobre el número de personas mayores sujetas en cada centro y la tipología de sujeción que se les aplica: cinturón cama, cinturón abdominal, cinturón pélvico, cinturón abdominal y cama, cinturón pélvico y cama, cinturón pélvico tórax, muñequeras. Por otro lado, incluimos el NIT. Se trata de una escala de uso interno de la empresa, en la que se establecen 8 niveles de intervención (A1-A2, B1-B2; C1-C2; D1-D2): el D2 es el mayor grado de asistencia, en el que la persona sufre un deterioro físico y cognitivo muy grave.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>También reproducimos otras mediciones del estado funcional, mental y psicológico de los ancianos, utilizando escalas de valoración clínicamente aceptadas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Norton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">19</a>: escala que proporciona información sobre el riesgo de úlceras por presión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-NPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">20</a>: escala que muestra si existen alteraciones de conducta (ansiedad, estrés, etc.), indicando el estado de ánimo o emocional de los mayores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Minimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">21</a>: escala que indica el estado cognitivo del anciano.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Tinetti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">22</a>: escala que señala el riesgo de caídas de los mayores e indica si cuentan con fuerza, equilibrio, tensión muscular y estabilidad en la marcha.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Barthel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">23</a>: escala que indica la evolución en el desempeño de las actividades diarias del mayor, y por tanto, su nivel de dependencia.</li></ul>Aparte de un análisis descriptivo de las variables, se ha comprobado la similitud de las características de los dos grupos en el momento inicial a través de Chi-cuadrado, t Student y U Mann-Whitney, según características variables.Esquemáticamente, podemos afirmar que en ambas residencias los mayores son en su mayoría mujeres, viudas, por encima de 80 años (más envejecidos en Conarda) y con tipos de sujeciones diferentes (prescritas según criterio del médico del centro). Todos precisan de NIT elevada porque son grandes dependientes, incontinentes, tienen alto deterioro cognitivo y funcional, presentan alteraciones conductuales y están sujetos. Además, tienen alto riesgo de úlceras por presión y de caídas.Variables estudiadasEl programa de eliminación de sujeciones se implanta progresivamente en el centro experimental. Se toman datos durante 2 años, desde mayo de 2010 hasta mayo de 2012. A lo largo de este periodo se recogerá información de las valoraciones cuatrimestrales efectuadas por equipos multidisciplinares en 7 momentos: mayo 2010, septiembre 2010, enero 2011, mayo 2011, septiembre 2011, enero 2012 y mayo 2012.A lo largo de este periodo analizamos las divergencias observadas en la evolución de los centros de intervención y de control respecto a las siguientes variables, que reflejan los resultados del programa: caídas, psicofármacos administrados, y el estado mental y funcional de los residentes sujetos.Se ha efectuado un seguimiento longitudinal de las variables durante los 7 periodos evaluados mediante test de Friedman y análisis de ANOVA de medias repetidas para los dos centros (se han comprobado tanto las pruebas paramétricas como las no paramétricas, según el caso).La principal motivación de este trabajo es obtener evidencia acerca de la no existencia de efectos negativos asociados a un programa de eliminación de sujeciones físicas. Por este motivo seleccionamos las variables que pueden recoger estos efectos negativos. En primer lugar, se han recogido datos detallados sobre la evolución de las caídas, problema muy frecuente en este entorno. Para cada centro y periodo hemos analizado el número de residentes que han sufrido caídas, el número total de caídas que se han producido, y las consecuencias de las mismas, distinguiendo tres grados, en función de la valoración del equipo clínico y de la necesidad de hospitalización:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Grado 0: caídas sin consecuencias o con consecuencias leves.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Grado 1: caídas con consecuencias moderadas que no impliquen hospitalización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Grado 2: caídas con consecuencias graves o que impliquen hospitalización.</li></ul>En segundo lugar, recogemos datos relacionados con la administración de psicofármacos. El motivo de su inclusión es la posible relación que se puede presentar entre esta administración y la coexistencia de sujeciones y alteraciones en la conducta.Por último, se incluye un conjunto de datos relativo a diversos indicadores de estado mental y funcional (Norton, NPI, Minimental, Tinetti, Barthel).ResultadosA continuación recogemos las principales diferencias producidas en los resultados de las variables seleccionadas entre el centro de control Conarda y el centro experimental El Puig, donde se produjo el proceso de eliminación total de sujeciones físicas (incluyendo barandillas de cama).Respecto a la evolución de las caídas, la primera variable estudiada es la proporción de ancianos que las sufren. Como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, en el centro de El Puig ha ido descendiendo esta proporción durante el periodo de estudio, mientras que en Conarda dicha proporción es muy variable, aunque va en aumento.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En segundo lugar, como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, el número total de caídas es más bajo en Conarda, aunque sigue una tendencia ascendente en el periodo estudiado. En El Puig se parte de un número más elevado de caídas pero, tras la introducción del programa de retirada de sujeciones, su número se reduce al principio y después se estanca en torno a 17 caídas por cuatrimestre. En cualquier caso, conviene precisar que en ambos centros los registros de caídas son muy variables, debido a que se presentan picos por la concentración de caídas en algunos residentes. Los resultados del análisis de ANOVA de medias repetidas, sin embargo, no son estadísticamente significativos (F=1,077; p=0,376; ¿2=0,18), por lo que no podemos afirmar que la retirada de sujeciones conduzca a un reducción en el número de caídas.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Por último, aunque en ambos centros predominan las caídas leves y sin consecuencias, en El Puig la gravedad de las caídas ha disminuido levemente durante los dos años estudiados.En cuanto al número de psicofármacos prescritos, se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> que al inicio es mayor en Conarda que en El Puig. Además, su uso ha descendido en El Puig de forma continuada durante el proceso de retirada de sujeciones. El análisis mediante ANOVA de medias repetidas durante los 7 periodos y los dos centros ofrece resultados estadísticamente significativos para esta variable (F=2,415; p=0,052; ¿2=0,168) (F4,132 = 2,415; P = 0,052; ¿2= 0,068).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Respecto al resto de indicadores de estado mental y funcional, solamente dos resultan significativos de acuerdo con el análisis mediante ANOVA: NPI y Minimental. En primer lugar, el panel central de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra que las alteraciones de conducta y estado anímico (NPI) empeoran en Conarda y mejoran en El Puig hasta llegar a límites muy bajos, cuando el centro ya está libre de sujeciones (F=3,016; p=0,041; ¿2=0,104) (F6,156 = 3,016; P = 0,008; ¿2= 0,104).En segundo lugar, respecto a la evolución de la escala Minimental, se parte de un mejor estado cognitivo en Conarda. La evolución va a peor en ambos centros, aunque en El Puig el declive cognitivo es menos pronunciado que en Conarda, y se estabiliza en el último año (F=4,810; p=0,013; ¿2=0,161) (F6,150 = 4,810; P = 0,000; ¿2= 0,161).En el resto de variables estudiadas los resultados del análisis longitudinal no muestran diferencias significativas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-En cuanto a la evolución de la escala Norton, conforme pasa el tiempo crece el riesgo de úlceras por presión en ambos centros, pero ese riesgo siempre ha sido mayor en Conarda que en El Puig (F=0,606; p=0,795; ¿2=0,17) (F6,210 = 0,606; P = 0,795; ¿2= 0,017).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Respecto al indicador Tinetti, en ambos centros aumenta el riesgo de caídas. En El Puig se parte de una situación mejor que en Conarda, que se mantiene durante el periodo analizado (F=0,965; p=0,455; ¿2=0,74) (F6,72 = 0,965; P = 0,455; ¿2= 0,74).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-En lo referente a la escala Barthel, el nivel de dependencia asciende en ambos centros, acabando todos los residentes como grandes dependientes (F=0,419; p=0,671; ¿2=0,012) (F6,216 = 0,419; P = 0,886; ¿2= 0,012).</li></ul>DiscusiónUna vez estimadas las variables y comparadas a lo largo del tiempo, se observa en el centro experimental (El Puig) una ligera mejoría en cuanto al número de caídas tras la retirada de sujeciones, además las consecuencias de estas caídas mejoran levemente. Sin embargo, tras comparar estos resultados con el centro de control (Conarda), no puede afirmarse que las diferencias sean estadísticamente significativas.El informe que presentó CEOMA cuando certificó a El Puig como centro libre de sujeciones apuntaba que el número de caídas en junio de 2012 estaba en el límite superior dentro del rango de normalidad, y valoraba muy positivamente que no se hubiera producido ninguna fractura tras las caídas. Sin embargo, también se recomendaba una mejor gestión de las caídas.En experiencias similares en Estados Unidos, Alemania u Holanda, la retirada de sujeciones físicas no supone una reducción significativa en el número ni en la gravedad de las caídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">17,24–28</a>. Aunque en estos estudios la duración del análisis fue inferior a un año, las muestras eran más grandes, estaban implicados más centros y fueron seleccionados de manera aleatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">24,29,30</a>. En nuestro estudio el problema de las caídas mejora ligeramente, pero no de manera significativa. En cualquier caso, en este apartado lo que resulta importante es que no se produzca un empeoramiento significativo en esta variable.Frente a otros trabajos,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">27,31</a> nuestro estudio muestra que las diferencias entre ambos centros resultan estadísticamente significativas en cuanto a la reducción en la prescripción de psicofármacos.Los resultados derivados de las escalas Minimental y NPI también ofrecen diferencias significativas entre los dos centros. Igualmente se aprecian diferencias en el deterioro de salud física y mental en un estudio realizado en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">32</a>. Mientras que los resultados sobre alteraciones de conducta no resultan significativos en algunos estudios,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a> y en otros se mantienen invariables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">29</a>.Con este trabajo se ha logrado facilitar información sobre sujeciones en mayores institucionalizados en España, información que hasta el momento es escasa. También se ha demostrado que la retirada de sujeciones físicas no conlleva grandes problemas respecto al número de caídas. Incluso se señalan pequeños y positivos avances en algunos aspectos (estado cognitivo y anímico) que repercuten en el bienestar y calidad de vida de los mayores, objetivos básicos de los cuidados residenciales. En cualquier caso, los datos demuestran que la retirada de sujeciones físicas no supone, como históricamente se ha temido en el sector, ningún perjuicio en términos de salud.Esta experiencia muestra que es posible un cambio en el modo de cuidar. Y una vez se inicia un programa de retirada de sujeciones físicas se produce una sucesión de cambios complementarios, como la retirada de sujeciones farmacológicas o el cambio en las tareas, más centradas en el cuidado. Esto significa que la renovación a efectuar en los centros es integral, en todas las áreas de trabajo, y afecta a todos los trabajadores y a los familiares.Como debilidades de este estudio habría que señalar que la selección de los centros no es aleatoria. La selección viene condicionada por el calendario de implantación de la retirada de sujeciones planeado por la empresa. Por este motivo no se pudo realizar una selección aleatoria del centro sujeto a intervención. Una vez determinado este centro, se eligió como centro de control aquél que presentara las características más similares. A pesar de ello este trabajo analiza un periodo más largo, y mide más resultados sobre salud (Minimental, Barthel, NPI, Tinneti, Norton) que otros estudios nacionales e internacionales.Conflicto de interesesLos autores declaran que no se ha dado lugar a conflicto de intereses.FinanciaciónLos autores declaran que no han recibido financiación para llevar a cabo este estudio." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres597128" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec611848" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres597129" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec611847" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño y contexto" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Participantes en el estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características de los individuos en el grupo de intervención y en el grupo de control" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Variables estudiadas" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack200974" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-10-18" "fechaAceptado" => "2015-06-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec611848" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sujeciones físicas" 1 => "Residencias mayores" 2 => "Resultados atención centrada en persona" 3 => "Caídas" 4 => "Psicofármacos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec611847" "palabras" => array:5 [ 0 => "Physical restraints" 1 => "Nursing homes" 2 => "Patient-centred outcomes research" 3 => "Falls" 4 => "Medication" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoAnalizar los resultados de eliminar las sujeciones físicas en mayores con demencia que viven en residencias. Este objetivo se enmarca en un proceso más amplio de modificación del modelo de atención residencial. MétodoEstudio cuasi experimental en dos residencias desde mayo de 2010 hasta mayo de 2012. Se recoge información en 7 momentos temporales y se efectúa un análisis longitudinal. Tras formar al personal se retiraron progresivamente las sujeciones físicas en el centro El Puig, mientras que en el centro Conarda se mantuvieron las sujeciones. Las variables principales medidas fueron: caídas, psicofármacos administrados, así como diversos indicadores de estado mental y funcional (Norton, NPI, Minimental, Tinetti, Barthel). ResultadosEn el centro en el que se eliminan todas las sujeciones físicas (El Puig), se observa una ligera mejoría en el número de caídas y sus consecuencias mejoran levemente, aunque no son estadísticamente significativas. Los ANOVA mostraron mejoras significativas en el centro que ha eliminado las sujeciones respecto a la prescripción de psicofármacos, al deterioro cognitivo y a las alteraciones de conducta. DiscusiónSe constata que retirar sujeciones físicas no repercute negativamente en las caídas y sin embargo mejora ciertos aspectos del bienestar y la autonomía de los mayores (alteraciones de conducta y deterioro mental). Además, se evidencia que este programa debe ser complementado con un programa de desatar químico (retirada de psicofármacos)." 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The main variables studied were: falls, psychotropic medication prescriptions, different indicators of mental impairment, and degree of dependence (Norton, NPI, Mini-mental, Tinetti, Barthel). ResultsIn the El Puig centre all the physical restraints were removed. A slight improvement was seen in the number of falls, and their consequences. The ANOVA showed significant improvements in the centre that removed restraints in prescribing psychotropic medications, cognitive impairment, and behavioural changes. DiscussionIt is shown that removing physical restraints do not cause negative effects as regards the number of falls, and also positively affects the welfare and independence of elderly people (through changes in behaviour and mental impairment). Furthermore, it is demonstrated that this program must be accompanied by the reduction and control of medicines (withdrawal of the number of psychotropic prescriptions)." 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valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">82,3±8,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86,3±4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H: 8 (21,6)M: 29 (78,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">H: 4 (16,7)M: 20 (83,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,634 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estado civil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casados: 5 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1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">May-2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sep-2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ene-2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">May-2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sep-2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ene-2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">May-2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab976473.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conarda</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">May-2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sep-2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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Original/Sección Ciencias Sociales

Efectos de un programa de eliminación de sujeciones físicas sobre personas mayores con demencia en residencias

Effects of a physical restraint removal program on older people with dementia in residential care

M. Ángeles Tortosaa,

Autor para correspondencia

Angeles.tortosa@uv.es

Autor para correspondencia.

, Rafael Granella, Amadeo Fuenmayora, Mary Martínezb

a Departamento de Economía Aplicada, Universitat de València, Valencia, España

b Geroresidencias, La Saleta, Valencia, España

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sobre todo a quienes padecen demencia&#44; para evitar sus ca&#237;das y controlar sus alteraciones de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Espa&#241;a existe una alta prevalencia de sujetar a los mayores&#46; Esta cifra depende de c&#243;mo se definan las sujeciones&#44; pero en 1997 estaban sujetos un 39&#37; de los residentes y en 2011 un 21&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Un porcentaje muy elevado comparado con el de pa&#237;ses como Reino Unido &#40;0-0&#44;6&#37;&#41; y EE&#46; UU&#46; &#40;0&#44;3-1&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay pruebas que demuestren que sujetar genere mejoras en la salud de los mayores&#46; Por el contrario&#44; se evidencian otros efectos secundarios perjudiciales &#40;&#250;lceras por presi&#243;n&#44; incontinencia&#44; ansiedad&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; sujetar f&#237;sicamente se complementa con sujetar qu&#237;micamente&#44; por medio de la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos psicotr&#243;picos para reducir las alteraciones de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estas sujeciones f&#237;sicas y qu&#237;micas injustificadas son consideradas maltrato institucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la gesti&#243;n de las residencias&#44; muchas veces se piensa que retirar sujeciones conduce a aumentar la plantilla en los centros y a elevar los gastos&#46; Sin embargo&#44; retirar sujeciones implica cambiar la cultura del cuidado&#44; transitar hacia un cuidado focalizado en los valores de los mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a> modificando los m&#233;todos de trabajo actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar sujeciones tambi&#233;n afecta a la calidad de los servicios&#46; Recientemente la OCDE est&#225; extendiendo la cultura de la calidad en los centros residenciales y ha elaborado un conjunto de indicadores para uso generalizado&#44; entre los que se mide el uso de las sujeciones f&#237;sicas y qu&#237;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se comenz&#243; a retirar sujeciones en algunos centros de Navarra&#44; Pa&#237;s Vasco y Catalu&#241;a&#46; Estos proyectos influyeron en sus gobiernos regionales y propiciaron la modificaron de normativas de servicios sociales existentes&#44; o generaron regulaciones espec&#237;ficas para las sujeciones &#40;Decreto Foral 69&#47;2008&#44; 17 junio&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2004 la Confederaci&#243;n Nacional de Organizaciones de Mayores difunde el programa Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer&#44; formando a profesionales de residencias y acreditando centros libres de sujeciones&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a&#44; cuando dise&#241;&#243; los est&#225;ndares de calidad en geriatr&#237;a&#44; recomend&#243; incluir como indicador de calidad la presencia&#47;ausencia de sujeciones en los centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></a>&#46; Desde entonces proliferan iniciativas aisladas de retirada de sujeciones&#44; otras regiones revisan su normativa y nuevas organizaciones se apuntan a formar profesionales y acreditar a centros que desatan &#40;Fundaci&#243;n Cuidado Digno&#44; Fundaci&#243;n Mar&#237;a Wolf&#41;&#46; Actualmente&#44; existen movimientos en favor de la retirada sujeciones&#44; con diferentes grados de exigencia &#40;tolerancia cero frente a cierta tolerancia a las sujeciones f&#237;sicas y qu&#237;micas&#41;&#46; En 2013 la Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a elabora un documento de consenso sobre sujeciones mec&#225;nicas y farmacol&#243;gicas que se ha presentado a los medios de comunicaci&#243;n en julio 2014<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos avances en la formaci&#243;n y en el cambio de valores de los profesionales&#44; los conocimientos&#44; actitudes y pr&#225;cticas de los profesionales sobre eliminaci&#243;n de sujeciones en el &#225;mbito geri&#225;trico espa&#241;ol todav&#237;a son respectivamente bajos&#44; duales y escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2008&#44; dentro de sus programas de I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#44; la empresa La Saleta incorpor&#243; el programa de retirada de sujeciones f&#237;sicas en sus centros&#46; Despu&#233;s de un estudio de los cambios en la carga de trabajo del personal&#44; as&#237; como del grado de preparaci&#243;n previa&#44; a finales del 2013 se consigui&#243; que todos sus centros fuesen libres de sujeciones&#44; incluyendo retirada de barandillas&#44; y estuviesen certificados por organizaciones externas&#46; La plantilla de los centros recibi&#243; formaci&#243;n sobre valores &#233;ticos&#44; sobre el proceso de retirada de sujeciones y sobre procedimientos para afrontar el cuidado y el trabajo en equipo&#44; siendo clave una mayor coordinaci&#243;n e integraci&#243;n de tareas entre profesionales&#44; as&#237; como una predisposici&#243;n del personal al cambio y el consentimiento informado de los familiares de los residentes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comprob&#243; que cuando se retiraban sujeciones f&#237;sicas era conveniente emprender medidas que redujesen las sujeciones farmacol&#243;gicas&#44; y una vez estas medidas se pusieron en marcha se introdujeron otras actividades como la eliminaci&#243;n de los pa&#241;ales de incontinencia&#44; el uso racional de las barandillas de cama como medida a favor de la autonom&#237;a y la promoci&#243;n de la movilidad reduciendo el abuso de sillas de ruedas como medida de conveniencia&#46; En estos momentos ese paquete de acciones se recoge en el programa 12 METAS&#44; que se elabor&#243; desde la direcci&#243;n de la empresa y est&#225; siendo acogido por los centros con &#233;xito&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o y contexto</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio cuasi experimental&#44; longitudinal en dos residencias&#46; Tomamos toda la poblaci&#243;n de una residencia que va a aplicar una pol&#237;tica de retirada de sujeciones &#40;por lo tanto&#44; estudiamos todos los individuos que estaban sujetos en el momento de iniciar esta intervenci&#243;n&#41;&#44; y lo comparamos con toda la poblaci&#243;n de otra residencia similar donde no se ha llevado a cabo esta pol&#237;tica&#46; Realizamos para ambos centros un seguimiento durante dos a&#241;os&#44; desde mayo 2010 hasta mayo 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron dos centros&#58; El Puig y Conarda&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo experimental o centro que elimina las sujeciones f&#237;sicas&#58; El Puig&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo control o centro que mantiene sujeciones f&#237;sicas&#58; Conarda&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos centros est&#225;n localizados en zonas residenciales&#44; en dos peque&#241;os municipios cercanos a la ciudad de Valencia&#46; Se trata de centros de tama&#241;o medio con una estructura arquitect&#243;nica muy similar&#46; Ambos centros cumplen los requisitos establecidos por la normativa vigente en cuanto a n&#250;mero y cualificaci&#243;n de los trabajadores&#46; Al tratarse de la misma empresa&#44; existe cierta homogeneidad respecto a la motivaci&#243;n y formaci&#243;n espec&#237;fica del personal en ambos centros&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La empresa tom&#243; la decisi&#243;n de evaluar los resultados una vez finalizado el programa de eliminaci&#243;n de sujeciones f&#237;sicas en la residencia de El Puig&#46; Por lo tanto&#44; los datos fueron recogidos a posteriori&#44; bas&#225;ndonos en los registros preexistentes en ambos centros&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio cuenta con la aprobaci&#243;n de las comisiones de I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i y &#233;tica de la empresa&#44; y por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n en Humanos de la Universitat de Val&#232;ncia&#46; Adem&#225;s&#44; cuenta con los consentimientos informados de los ancianos y&#47;o familiares&#44; y la aprobaci&#243;n de protocolos por la Confederaci&#243;n Nacional de Organizaciones de Mayores y Fundaci&#243;n Cuidados Dignos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Participantes en el estudio</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; inicialmente los potenciales participantes en el estudio eran 203 personas mayores&#44; todos los residentes de los dos centros en mayo de 2010&#46; Sobre esta poblaci&#243;n potencial aplicamos los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayores que cuenten con un Nivel de Intervenci&#243;n Terap&#233;utico &#40;NIT&#41; &#40;es un sistema interno de intervenci&#243;n elaborado por la empresa&#41; de tipo B&#44; C y D&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que estuvieran sujetos f&#237;sicamente al inicio del estudio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y&#44; en el centro experimental&#44; que se hubieran incluido en el programa de eliminaci&#243;n de sujeciones f&#237;sicas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al excluir a quienes no cumpl&#237;an estos criterios &#40;142 personas&#41;&#44; el tama&#241;o total de la poblaci&#243;n estudiada asciende a 61 mayores&#46; Se comprueba que al iniciarse el estudio en el centro de El Puig un 28&#37; de mayores estaban sujetos y en Conarda un 33&#37;&#46; Durante estos dos a&#241;os y&#44; debido a su complicado estado de salud&#44; se redujo la poblaci&#243;n al ir falleciendo los residentes &#40;24 personas&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la poblaci&#243;n finalmente analizada es de 37 personas&#46; En total en El Puig se pierde un 40&#37; de la poblaci&#243;n y en Conarda un 37&#37;&#46; Estos porcentajes son similares a las p&#233;rdidas por &#233;xitus en estudios de similar naturaleza en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caracter&#237;sticas de los individuos en el grupo de intervenci&#243;n y en el grupo de control</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado&#44; seleccionamos una residencia &#40;Conarda&#41; que pudiera ser lo m&#225;s parecida posible a la que experimenta el programa de retirada de sujeciones &#40;El Puig&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen algunas caracter&#237;sticas de los residentes de ambos centros en el momento anterior a la intervenci&#243;n&#46; Aparte de la informaci&#243;n de tipo personal y social de los mayores &#40;edad&#44; sexo&#44; estado civil&#44; incontinencia&#41;&#44; incluimos informaci&#243;n sobre el n&#250;mero de personas mayores sujetas en cada centro y la tipolog&#237;a de sujeci&#243;n que se les aplica&#58; cintur&#243;n cama&#44; cintur&#243;n abdominal&#44; cintur&#243;n p&#233;lvico&#44; cintur&#243;n abdominal y cama&#44; cintur&#243;n p&#233;lvico y cama&#44; cintur&#243;n p&#233;lvico t&#243;rax&#44; mu&#241;equeras&#46; Por otro lado&#44; incluimos el NIT&#46; Se trata de una escala de uso interno de la empresa&#44; en la que se establecen 8 niveles de intervenci&#243;n &#40;A1-A2&#44; B1-B2&#59; C1-C2&#59; D1-D2&#41;&#58; el D2 es el mayor grado de asistencia&#44; en el que la persona sufre un deterioro f&#237;sico y cognitivo muy grave&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n reproducimos otras mediciones del estado funcional&#44; mental y psicol&#243;gico de los ancianos&#44; utilizando escalas de valoraci&#243;n cl&#237;nicamente aceptadas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Norton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58; escala que proporciona informaci&#243;n sobre el riesgo de &#250;lceras por presi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58; escala que muestra si existen alteraciones de conducta &#40;ansiedad&#44; estr&#233;s&#44; etc&#46;&#41;&#44; indicando el estado de &#225;nimo o emocional de los mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#58; escala que indica el estado cognitivo del anciano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tinetti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58; escala que se&#241;ala el riesgo de ca&#237;das de los mayores e indica si cuentan con fuerza&#44; equilibrio&#44; tensi&#243;n muscular y estabilidad en la marcha&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barthel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58; escala que indica la evoluci&#243;n en el desempe&#241;o de las actividades diarias del mayor&#44; y por tanto&#44; su nivel de dependencia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de un an&#225;lisis descriptivo de las variables&#44; se ha comprobado la similitud de las caracter&#237;sticas de los dos grupos en el momento inicial a trav&#233;s de Chi-cuadrado&#44; t Student y U Mann-Whitney&#44; seg&#250;n caracter&#237;sticas variables&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esquem&#225;ticamente&#44; podemos afirmar que en ambas residencias los mayores son en su mayor&#237;a mujeres&#44; viudas&#44; por encima de 80 a&#241;os &#40;m&#225;s envejecidos en Conarda&#41; y con tipos de sujeciones diferentes &#40;prescritas seg&#250;n criterio del m&#233;dico del centro&#41;&#46; Todos precisan de NIT elevada porque son grandes dependientes&#44; incontinentes&#44; tienen alto deterioro cognitivo y funcional&#44; presentan alteraciones conductuales y est&#225;n sujetos&#46; Adem&#225;s&#44; tienen alto riesgo de &#250;lceras por presi&#243;n y de ca&#237;das&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Variables estudiadas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de eliminaci&#243;n de sujeciones se implanta progresivamente en el centro experimental&#46; Se toman datos durante 2 a&#241;os&#44; desde mayo de 2010 hasta mayo de 2012&#46; A lo largo de este periodo se recoger&#225; informaci&#243;n de las valoraciones cuatrimestrales efectuadas por equipos multidisciplinares en 7 momentos&#58; mayo 2010&#44; septiembre 2010&#44; enero 2011&#44; mayo 2011&#44; septiembre 2011&#44; enero 2012 y mayo 2012&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de este periodo analizamos las divergencias observadas en la evoluci&#243;n de los centros de intervenci&#243;n y de control respecto a las siguientes variables&#44; que reflejan los resultados del programa&#58; ca&#237;das&#44; psicof&#225;rmacos administrados&#44; y el estado mental y funcional de los residentes sujetos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha efectuado un seguimiento longitudinal de las variables durante los 7 periodos evaluados mediante test de Friedman y an&#225;lisis de ANOVA de medias repetidas para los dos centros &#40;se han comprobado tanto las pruebas param&#233;tricas como las no param&#233;tricas&#44; seg&#250;n el caso&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal motivaci&#243;n de este trabajo es obtener evidencia acerca de la no existencia de efectos negativos asociados a un programa de eliminaci&#243;n de sujeciones f&#237;sicas&#46; Por este motivo seleccionamos las variables que pueden recoger estos efectos negativos&#46; En primer lugar&#44; se han recogido datos detallados sobre la evoluci&#243;n de las ca&#237;das&#44; problema muy frecuente en este entorno&#46; Para cada centro y periodo hemos analizado el n&#250;mero de residentes que han sufrido ca&#237;das&#44; el n&#250;mero total de ca&#237;das que se han producido&#44; y las consecuencias de las mismas&#44; distinguiendo tres grados&#44; en funci&#243;n de la valoraci&#243;n del equipo cl&#237;nico y de la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 0&#58; ca&#237;das sin consecuencias o con consecuencias leves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 1&#58; ca&#237;das con consecuencias moderadas que no impliquen hospitalizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 2&#58; ca&#237;das con consecuencias graves o que impliquen hospitalizaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; recogemos datos relacionados con la administraci&#243;n de psicof&#225;rmacos&#46; El motivo de su inclusi&#243;n es la posible relaci&#243;n que se puede presentar entre esta administraci&#243;n y la coexistencia de sujeciones y alteraciones en la conducta&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se incluye un conjunto de datos relativo a diversos indicadores de estado mental y funcional &#40;Norton&#44; NPI&#44; Minimental&#44; Tinetti&#44; Barthel&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n recogemos las principales diferencias producidas en los resultados de las variables seleccionadas entre el centro de control Conarda y el centro experimental El Puig&#44; donde se produjo el proceso de eliminaci&#243;n total de sujeciones f&#237;sicas &#40;incluyendo barandillas de cama&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la evoluci&#243;n de las ca&#237;das&#44; la primera variable estudiada es la proporci&#243;n de ancianos que las sufren&#46; Como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; en el centro de El Puig ha ido descendiendo esta proporci&#243;n durante el periodo de estudio&#44; mientras que en Conarda dicha proporci&#243;n es muy variable&#44; aunque va en aumento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; el n&#250;mero total de ca&#237;das es m&#225;s bajo en Conarda&#44; aunque sigue una tendencia ascendente en el periodo estudiado&#46; En El Puig se parte de un n&#250;mero m&#225;s elevado de ca&#237;das pero&#44; tras la introducci&#243;n del programa de retirada de sujeciones&#44; su n&#250;mero se reduce al principio y despu&#233;s se estanca en torno a 17 ca&#237;das por cuatrimestre&#46; En cualquier caso&#44; conviene precisar que en ambos centros los registros de ca&#237;das son muy variables&#44; debido a que se presentan picos por la concentraci&#243;n de ca&#237;das en algunos residentes&#46; Los resultados del an&#225;lisis de ANOVA de medias repetidas&#44; sin embargo&#44; no son estad&#237;sticamente significativos &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;077&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;376&#59; ¿2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;18&#41;&#44; por lo que no podemos afirmar que la retirada de sujeciones conduzca a un reducci&#243;n en el n&#250;mero de ca&#237;das&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque en ambos centros predominan las ca&#237;das leves y sin consecuencias&#44; en El Puig la gravedad de las ca&#237;das ha disminuido levemente durante los dos a&#241;os estudiados&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al n&#250;mero de psicof&#225;rmacos prescritos&#44; se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> que al inicio es mayor en Conarda que en El Puig&#46; Adem&#225;s&#44; su uso ha descendido en El Puig de forma continuada durante el proceso de retirada de sujeciones&#46; El an&#225;lisis mediante ANOVA de medias repetidas durante los 7 periodos y los dos centros ofrece resultados estad&#237;sticamente significativos para esta variable &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;415&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;052&#59; ¿2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;168&#41; &#40;F<span class="elsevierStyleInf">4&#44;132</span> &#61; 2&#44;415&#59; P &#61; 0&#44;052&#59; ¿<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61; 0&#44;068&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al resto de indicadores de estado mental y funcional&#44; solamente dos resultan significativos de acuerdo con el an&#225;lisis mediante ANOVA&#58; NPI y Minimental&#46; En primer lugar&#44; el panel central de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra que las alteraciones de conducta y estado an&#237;mico &#40;NPI&#41; empeoran en Conarda y mejoran en El Puig hasta llegar a l&#237;mites muy bajos&#44; cuando el centro ya est&#225; libre de sujeciones &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;016&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;041&#59; ¿2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;104&#41; &#40;F<span class="elsevierStyleInf">6&#44;156</span> &#61; 3&#44;016&#59; P &#61; 0&#44;008&#59; ¿<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61; 0&#44;104&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; respecto a la evoluci&#243;n de la escala Minimental&#44; se parte de un mejor estado cognitivo en Conarda&#46; La evoluci&#243;n va a peor en ambos centros&#44; aunque en El Puig el declive cognitivo es menos pronunciado que en Conarda&#44; y se estabiliza en el &#250;ltimo a&#241;o &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;810&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#59; ¿2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;161&#41; &#40;F<span class="elsevierStyleInf">6&#44;150</span> &#61; 4&#44;810&#59; P &#61; 0&#44;000&#59; ¿<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61; 0&#44;161&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de variables estudiadas los resultados del an&#225;lisis longitudinal no muestran diferencias significativas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evoluci&#243;n de la escala Norton&#44; conforme pasa el tiempo crece el riesgo de &#250;lceras por presi&#243;n en ambos centros&#44; pero ese riesgo siempre ha sido mayor en Conarda que en El Puig &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;606&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;795&#59; ¿2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;17&#41; &#40;F<span class="elsevierStyleInf">6&#44;210</span> &#61; 0&#44;606&#59; P &#61; 0&#44;795&#59; ¿<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61; 0&#44;017&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al indicador Tinetti&#44; en ambos centros aumenta el riesgo de ca&#237;das&#46; En El Puig se parte de una situaci&#243;n mejor que en Conarda&#44; que se mantiene durante el periodo analizado &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;965&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;455&#59; ¿2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74&#41; &#40;F<span class="elsevierStyleInf">6&#44;72</span> &#61; 0&#44;965&#59; P &#61; 0&#44;455&#59; ¿<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61; 0&#44;74&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la escala Barthel&#44; el nivel de dependencia asciende en ambos centros&#44; acabando todos los residentes como grandes dependientes &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;419&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;671&#59; ¿2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41; &#40;F<span class="elsevierStyleInf">6&#44;216</span> &#61; 0&#44;419&#59; P &#61; 0&#44;886&#59; ¿<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61; 0&#44;012&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez estimadas las variables y comparadas a lo largo del tiempo&#44; se observa en el centro experimental &#40;El Puig&#41; una ligera mejor&#237;a en cuanto al n&#250;mero de ca&#237;das tras la retirada de sujeciones&#44; adem&#225;s las consecuencias de estas ca&#237;das mejoran levemente&#46; Sin embargo&#44; tras comparar estos resultados con el centro de control &#40;Conarda&#41;&#44; no puede afirmarse que las diferencias sean estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe que present&#243; CEOMA cuando certific&#243; a El Puig como centro libre de sujeciones apuntaba que el n&#250;mero de ca&#237;das en junio de 2012 estaba en el l&#237;mite superior dentro del rango de normalidad&#44; y valoraba muy positivamente que no se hubiera producido ninguna fractura tras las ca&#237;das&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se recomendaba una mejor gesti&#243;n de las ca&#237;das&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En experiencias similares en Estados Unidos&#44; Alemania u Holanda&#44; la retirada de sujeciones f&#237;sicas no supone una reducci&#243;n significativa en el n&#250;mero ni en la gravedad de las ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24&#8211;28</span></a>&#46; Aunque en estos estudios la duraci&#243;n del an&#225;lisis fue inferior a un a&#241;o&#44; las muestras eran m&#225;s grandes&#44; estaban implicados m&#225;s centros y fueron seleccionados de manera aleatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29&#44;30</span></a>&#46; En nuestro estudio el problema de las ca&#237;das mejora ligeramente&#44; pero no de manera significativa&#46; En cualquier caso&#44; en este apartado lo que resulta importante es que no se produzca un empeoramiento significativo en esta variable&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a otros trabajos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31</span></a> nuestro estudio muestra que las diferencias entre ambos centros resultan estad&#237;sticamente significativas en cuanto a la reducci&#243;n en la prescripci&#243;n de psicof&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados derivados de las escalas Minimental y NPI tambi&#233;n ofrecen diferencias significativas entre los dos centros&#46; Igualmente se aprecian diferencias en el deterioro de salud f&#237;sica y mental en un estudio realizado en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Mientras que los resultados sobre alteraciones de conducta no resultan significativos en algunos estudios&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y en otros se mantienen invariables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este trabajo se ha logrado facilitar informaci&#243;n sobre sujeciones en mayores institucionalizados en Espa&#241;a&#44; informaci&#243;n que hasta el momento es escasa&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que la retirada de sujeciones f&#237;sicas no conlleva grandes problemas respecto al n&#250;mero de ca&#237;das&#46; Incluso se se&#241;alan peque&#241;os y positivos avances en algunos aspectos &#40;estado cognitivo y an&#237;mico&#41; que repercuten en el bienestar y calidad de vida de los mayores&#44; objetivos b&#225;sicos de los cuidados residenciales&#46; En cualquier caso&#44; los datos demuestran que la retirada de sujeciones f&#237;sicas no supone&#44; como hist&#243;ricamente se ha temido en el sector&#44; ning&#250;n perjuicio en t&#233;rminos de salud&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta experiencia muestra que es posible un cambio en el modo de cuidar&#46; Y una vez se inicia un programa de retirada de sujeciones f&#237;sicas se produce una sucesi&#243;n de cambios complementarios&#44; como la retirada de sujeciones farmacol&#243;gicas o el cambio en las tareas&#44; m&#225;s centradas en el cuidado&#46; Esto significa que la renovaci&#243;n a efectuar en los centros es integral&#44; en todas las &#225;reas de trabajo&#44; y afecta a todos los trabajadores y a los familiares&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como debilidades de este estudio habr&#237;a que se&#241;alar que la selecci&#243;n de los centros no es aleatoria&#46; La selecci&#243;n viene condicionada por el calendario de implantaci&#243;n de la retirada de sujeciones planeado por la empresa&#46; Por este motivo no se pudo realizar una selecci&#243;n aleatoria del centro sujeto a intervenci&#243;n&#46; Una vez determinado este centro&#44; se eligi&#243; como centro de control aqu&#233;l que presentara las caracter&#237;sticas m&#225;s similares&#46; A pesar de ello este trabajo analiza un periodo m&#225;s largo&#44; y mide m&#225;s resultados sobre salud &#40;Minimental&#44; Barthel&#44; NPI&#44; Tinneti&#44; Norton&#41; que otros estudios nacionales e internacionales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no se ha dado lugar a conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han recibido financiaci&#243;n para llevar a cabo este estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo intervenci&#243;n&#58; El Puig &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control&#58; Conarda &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-value<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&#58; 8 &#40;21&#44;6&#41;M&#58; 29 &#40;78&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">H&#58; 4 &#40;16&#44;7&#41;M&#58; 20 &#40;83&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;634&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estado civil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Casados&#58; 5 &#40;13&#44;5&#41;Solteros&#58; 9 &#40;24&#44;3&#41;Viudos&#58; 23 &#40;62&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Casados&#58; 5 &#40;20&#44;8&#41;Solteros&#58; 5 &#40;20&#44;8&#41;Viudos&#58; 14 &#40;58&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;745&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo incontinencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Solo urinaria&#58; 2 &#40;5&#44;4&#37;&#41;Solo fecal&#58; 0Ambas&#58; 37 &#40;94&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Solo urinaria&#58; 1 &#40;4&#44;3&#37;&#41;Solo fecal&#58; 0Ambas&#58; 23 &#40;95&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;875&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NIT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;09Grado 4&#58; 1 &#40;2&#44;8&#37;&#41;Grado 5&#58; 1 &#40;2&#44;8&#37;&#41;Grado 6&#58; 8 &#40;22&#44;2&#37;&#41;Grado 8&#58; 26 &#40;72&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4Grado 3&#58; 2 &#40;8&#44;3&#37;&#41;Grado 6&#58; 1 &#40;4&#44;2&#37;&#41;Grado 7&#58; 1 &#40;4&#44;2&#37;&#41;Grado 8&#58; 20 &#40;83&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;369&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#46;&#176; mayores sujetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; sujetos&#58; 37No sujetos&#58; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; sujetos&#58; 24No sujetos&#58; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;211&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo sujeci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cintur&#243;n cama&#58; 7 &#40;18&#44;9&#41;Cintur&#243;n abdominal&#58;4&#40;10&#44;8&#41;Cintur&#243;n p&#233;lvico&#58;12 &#40;32&#44;4&#41;Cintur&#243;n ab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cama&#58;3 &#40;8&#44;1&#41;Cintur&#243;n pel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cama&#58;10&#40;27&#41;Mu&#241;equeras&#58;1&#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cintur&#243;n abdominal&#58; 1 &#40;4&#44;2&#41;Cintur&#243;n cama&#58; 3 &#40;12&#44;5&#41;Cintur&#243;n ab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cama&#58; 18 &#40;75&#41;Cintur&#243;n pel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cama&#58; 1 &#40;4&#44;2&#41;Cintur&#243;n p&#233;lvico torax&#58;1&#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;617&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Norton&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;797&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Minimental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tinetti&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;682&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Barthel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;466&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">El Puig</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total ca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">May-2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sep-2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ene-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">May-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sep-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ene-2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">May-2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conarda</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total ca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">May-2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sep-2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sep-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.regg.2015.06.006

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