CARTA CIENTÍFICA
Síndrome neuroléptico maligno asociado a quetiapina tras retirada de olanzapina y donepezilo, con EEG con diagnóstico diferencial para enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Neuroleptic malignant syndrome associated with quetiapine after withdrawal of olanzapine and donepezil, with EEG differential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease
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La administración concomitante de inhibidores de la acetilcolinesterasa puede representar un factor de riesgo no reconocido para su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de NMS con EEG compatible con encefalopatía generalizada y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) (primer caso documentado).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 84 años que ingresa en nuestra Unidad Geriátrica de Agudos por obnubilación de 72 h de evolución, febrícula, sin disnea, tos ni expectoración. Dado el bajo nivel de conciencia, se había suspendido olanzapina y clonacepam. Inicia en domicilio amoxicilina/clavulánico 875/125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 48 h, persistiendo fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, con bajas ingestas orales, por lo que se decide ingreso.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes médicos, cabe mencionar bronquitis crónica con oxigenoterapia domiciliaria y diagnóstico de probable demencia por cuerpos de Lewy (DCL). Último ingreso hace 3 meses por reagudización de EPOC e infección urinaria.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento habitual: donepezilo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, olanzapina 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (prescrito hacía 8 semanas), clonazepam 0,125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, bromuro de tiotropio 18 mcg: 1 inh/día, tamsulosina 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situación basal del paciente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funcional: dependencia parcial. Alteración de la marcha, con ayuda de una persona, rigidez, bradicinesia y temblor postural leve. Índice de Barthel: 49/100.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mental: alteración de la memoria de 4 años de evolución, con afectación semántica, disfunción ejecutiva, apraxia motora de las actividades básicas de la vida diaria. Inquietud psicomotriz con episódicas alucinaciones visuales. GDS: 6.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Social: vive con esposa y cuidadora privada.</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso, presenta aceptable estado general, saturación de oxígeno basal de 90%; está eupneico en reposo, con tendencia a la obnubilación, pero responde preguntas sencillas. Resto, sin alteraciones significativas. En analítica urgente destacan leucocitos normales sin desviación izquierda, PCR: 160; creatinina: 1,82; urea: 87; CPK: 166; pH: 7,38; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 66. La radiografía de tórax presenta imagen de atelectasia en lóbulo inferior derecho. Se diagnostica de cuadro infeccioso respiratorio, insuficiencia renal aguda prerrenal e insuficiencia respiratoria mixta. Se suspende tratamiento con donepezilo. Por inquietud nocturna se administran 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de quetiapina, que se pauta a 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de forma fija en las cenas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 72 h del ingreso, deterioro del estado general, obnubilación, taquicardia a 110 lpm, tensión 180/90, diaforesis, picos febriles; está eupneico, con saturación del 96% con gafas nasales, con aumento de rigidez axial, mioclonías de predominio en miembro superior izquierdo y temblor de actitud en miembros superiores. Se suspende quetiapina. Se mantiene sueroterapia y tratamiento con benzodiacepinas condicionado a inquietud psicomotriz. A las 24 h, por persistencia de bajo nivel de conciencia, se realiza un EEG que muestra actividad bioeléctrica cerebral de base desincronizada, con presencia de abundantes ondas de carácter trifásico y distribución generalizada, junto con descargas generalizadas de puntas de gran persistencia. Se recomienda descartar encefalopatía metabólica así como posible ECJ.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TC de cráneo: atrofia, sin borramiento de surcos ni desviación de estructuras de la línea media ni colecciones hemáticas. Para completar estudio, el día 13 de ingreso se realiza punción lumbar, aparentemente no traumática y con buen ritmo de caída. Bioquímica de líquido cefalorraquídeo: células: 5; mononucleares: no procede; polinucleares: no procede; hematíes: 35; glucosa: 77; proteínas: 0,32; proteína 14-3-3: negativa.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llaman la atención, a los 5 días de ingreso, cifras de CPK de 651 (que alcanzaron un valor de 1.050), fracción MB normal, PCR 40, creatinina: 1,92.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 4 días de ingreso, se aprecia mejoría progresiva del nivel de conciencia, manteniéndose afebril, con corrección de la taquicardia, disminución de la rigidez y mioclonías, con creatinina: 2,11 y CPK: 46, con alta a su domicilio. Tres meses después, el paciente se encuentra estable, con creatinina 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, buen nivel de conciencia y mejoría de la funcionalidad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los criterios diagnósticos para NMS son muy específicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), este síndrome puede tener múltiples presentaciones clínicas. Las alteraciones del estado mental pueden ir desde la confusión hasta la obnubilación y el coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La rigidez muscular puede variar desde hipertonía hasta rigidez franca en «tubo de plomo», opistótonos, distonía, blefaroespasmo, trismus y crisis oculogiras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La disfunción autonómica puede variar desde leve taquicardia e hipertensión hasta el colapso cardiovascular fulminante. La fiebre siempre se ha considerado característica clásica de NMS. Algunos han señalado que las variantes de NMS, en las que los pacientes cumplen con la mayoría de los criterios de diagnóstico, pero no con todos, son parte de un espectro de trastornos o <span class="elsevierStyleItalic">formas frustradas</span>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias obtenidas de las bases de datos indican que la frecuencia de NMS es del 0,01-0,02% en individuos tratados con antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando evaluamos pacientes con posible NMS, otras condiciones clínicas deben ser consideradas y descartadas. Dado que nuestro paciente estaba recibiendo un antipsicótico desde hacía semanas, este fue suspendido al inicio de los síntomas, y se introdujo un nuevo neuroléptico 2 días antes del empeoramiento de dichos síntomas, sospechamos que la interacción acumulativa entre fármacos fue la causa de sus síntomas. El EEG descartó estatus epiléptico, y se sospechó como primera opción una encefalopatía metabólica con diagnóstico diferencial para ECJ, la cual se desestimó por ausencia de demencia rápidamente progresiva, proteína 14-3-3 negativa y resolución satisfactoria del cuadro tras suspensión farmacológica. Se descartó tetania. Según el resultado del líquido cefalorraquídeo cabe la posibilidad de una posible encefalitis vírica, la cual se encontraría en fase de recuperación tras más de 2 semanas de evolución del cuadro clínico en el momento de la punción. No existía antecedente de consumo de agentes serotoninérgicos primarios.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es ampliamente conocida la asociación de NMS y olanzapina. Se han publicado casos de NMS secundario a toma de olanzapina y donepezilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La quetiapina es un neuroléptico atípico, raramente asociado con NMS en ausencia de otros agentes contribuyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La escala de probabilidad Naranjo para reacciones adversas a medicamentos indica una relación segura entre el desarrollo de NMS de nuestro paciente y la quetiapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Creemos que una variante de NMS se desarrolló por la toma de olanzapina, precipitada por la combinación con un inhibidor de acetilcolinesterasa, y que dicha variante progresó a NMS clásico con la introducción de quetiapina.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedad de Parkinson con trastornos cognitivos, o en pacientes con DCL, se han observado exacerbaciones de parkinsonismo y temblor durante el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa en dosis normales. Los trastornos fueron reversibles con la retirada del inhibidor, sin observar diferencias significativas entre anticolinesterásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Factores de riesgo para un NMS son los desórdenes extrapiramidales (enfermedad de Parkinson, DCL, corea de Huntington)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Según el DSM-5, el NMS no es específico de ningún diagnóstico neuropsiquiátrico. En nuestro paciente es posible que un aumento en los niveles de acetilcolina llevara a un desequilibrio del balance acetilcolina-dopamina en su ya deteriorado sistema dopaminérgico.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trazado típico del EEG en la ECJ es una actividad delta sinusoidal con grafoelementos escarpados difásicos o trifásicos, de voltaje elevado, en forma de brotes rítmicos intermitentes (0,7–1,5/s) de predominio frontal, conocidos como <span class="elsevierStyleItalic">frontal intermittent rhythmic delta activity</span> (FIRDA). La sensibilidad de esta técnica no es muy alta (42%), sin embargo, tiene una alta especificidad (92%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En el NMS, el EEG muestra un enlentecimiento generalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, diremos que la creciente frecuencia en la prescripción de neurolépticos atípicos exige un mejor reconocimiento de esta reacción adversa grave para permitir la retirada inmediata del fármaco.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: basada en American Psychiatric Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A. Desarrollo de severa rigidez muscular y temperaturas elevadas (>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C en 2 mediciones) asociadas a sudoración profusa, con relación al uso de antagonistas de la dopamina durante las 72 h anteriores al cuadro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B. Generalmente se observan: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Disfagia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Temblor, mioclonía, distonía, trismo, sialorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Incontinencia urinaria y palidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. Cambios en el nivel de conciencia (desde confusión hasta coma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5. Taquipnea (frecuencia >50% por encima del valor basal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6. Taquicardia (velocidad >25% por encima del valor basal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7. Aumento de la presión arterial (sistólica o diastólica ≥25% por encima del valor basal, o fluctuación: cambio diastólico ≥20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o cambio sistólico ≥25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en 24 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8. Evidencia por laboratorio de rabdomiólisis (CPK elevada al menos 4 veces el límite superior de la normalidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C. Los síntomas de los criterios A y B no se deben a otras sustancias (fenciclidina entre otras) o a una condición neurológica o médica general (encefalitis virales, entre otras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D. Los síntomas de los criterios A y B no corresponden a un trastorno mental (alteración del humor con características catatónicas, entre otras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1184773.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos para NMS según el DSM 5</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuroleptic malignant syndrome associated with atypical antipsychotic drugs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.N. Trollor" 1 => "X. Chen" 2 => "P.S. 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Anexo 5.3 Algoritmo de Naranjo para evaluar la causalidad de una RAM. Comités de farmacoterapia. Guía práctica. Organización Mundial de la salud. 2003" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cholinesterase inhibitors: Tremor and exacerbation of Parkinson's disease" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Prescrire Int." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 37 | 3 | 40 |
| 2024 Octubre | 284 | 7 | 291 |
| 2024 Septiembre | 368 | 9 | 377 |
| 2024 Agosto | 378 | 6 | 384 |
| 2024 Julio | 432 | 13 | 445 |
| 2024 Junio | 343 | 9 | 352 |
| 2024 Mayo | 332 | 29 | 361 |
| 2024 Abril | 339 | 32 | 371 |
| 2024 Marzo | 385 | 10 | 395 |
| 2024 Febrero | 358 | 9 | 367 |
| 2024 Enero | 419 | 6 | 425 |
| 2023 Diciembre | 324 | 11 | 335 |
| 2023 Noviembre | 327 | 5 | 332 |
| 2023 Octubre | 402 | 8 | 410 |
| 2023 Septiembre | 360 | 5 | 365 |
| 2023 Agosto | 339 | 7 | 346 |
| 2023 Julio | 406 | 9 | 415 |
| 2023 Junio | 396 | 27 | 423 |
| 2023 Mayo | 519 | 19 | 538 |
| 2023 Abril | 383 | 8 | 391 |
| 2023 Marzo | 354 | 27 | 381 |
| 2023 Febrero | 291 | 18 | 309 |
| 2023 Enero | 276 | 18 | 294 |
| 2022 Diciembre | 192 | 21 | 213 |
| 2022 Noviembre | 252 | 31 | 283 |
| 2022 Octubre | 233 | 23 | 256 |
| 2022 Septiembre | 218 | 32 | 250 |
| 2022 Agosto | 234 | 26 | 260 |
| 2022 Julio | 242 | 15 | 257 |
| 2022 Junio | 181 | 15 | 196 |
| 2022 Mayo | 211 | 10 | 221 |
| 2022 Abril | 205 | 8 | 213 |
| 2022 Marzo | 223 | 29 | 252 |
| 2022 Febrero | 207 | 10 | 217 |
| 2022 Enero | 223 | 44 | 267 |
| 2021 Diciembre | 138 | 12 | 150 |
| 2021 Noviembre | 175 | 21 | 196 |
| 2021 Octubre | 174 | 18 | 192 |
| 2021 Septiembre | 150 | 10 | 160 |
| 2021 Agosto | 159 | 14 | 173 |
| 2021 Julio | 140 | 20 | 160 |
| 2021 Junio | 141 | 14 | 155 |
| 2021 Mayo | 139 | 10 | 149 |
| 2021 Abril | 299 | 49 | 348 |
| 2021 Marzo | 201 | 46 | 247 |
| 2021 Febrero | 126 | 26 | 152 |
| 2021 Enero | 142 | 44 | 186 |
| 2020 Diciembre | 120 | 29 | 149 |
| 2020 Noviembre | 129 | 29 | 158 |
| 2020 Octubre | 123 | 29 | 152 |
| 2020 Septiembre | 123 | 37 | 160 |
| 2020 Agosto | 140 | 35 | 175 |
| 2020 Julio | 132 | 23 | 155 |
| 2020 Junio | 139 | 21 | 160 |
| 2020 Mayo | 137 | 30 | 167 |
| 2020 Abril | 129 | 25 | 154 |
| 2020 Marzo | 114 | 29 | 143 |
| 2020 Febrero | 132 | 37 | 169 |
| 2020 Enero | 141 | 25 | 166 |
| 2019 Diciembre | 120 | 28 | 148 |
| 2019 Noviembre | 135 | 28 | 163 |
| 2019 Octubre | 126 | 26 | 152 |
| 2019 Septiembre | 158 | 39 | 197 |
| 2019 Agosto | 101 | 33 | 134 |
| 2019 Julio | 128 | 31 | 159 |
| 2019 Junio | 161 | 39 | 200 |
| 2019 Mayo | 245 | 51 | 296 |
| 2019 Abril | 133 | 73 | 206 |
| 2019 Marzo | 83 | 36 | 119 |
| 2019 Febrero | 68 | 41 | 109 |
| 2019 Enero | 45 | 24 | 69 |
| 2018 Diciembre | 52 | 38 | 90 |
| 2018 Noviembre | 60 | 40 | 100 |
| 2018 Octubre | 57 | 26 | 83 |
| 2018 Septiembre | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Junio | 1 | 0 | 1 |
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| 2016 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Septiembre | 8 | 3 | 11 |
| 2016 Agosto | 4 | 1 | 5 |
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