En busca de respuestas al reto de la complejidad clínica en el siglo xxi: a propósito de los índices de fragilidad | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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Adaptado de Shi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">88</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEstamos ante una eclosión epidemiológica de personas de perfil geriátrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">1-3</a>, con multimorbilidad —muchas de ellas con enfermedades y condiciones crónicas avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">4</a>— y necesidades de atención complejas. A lo largo de los próximos años este hecho supondrá uno de los retos más importantes para los sistemas de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">5,6</a>: para las organizaciones y para las políticas sanitarias y sociales, que tendrán que hacer frente al desafío de la complejidad derivada de la dificultad para dar respuesta a las necesidades asistenciales y los costes de atención que de ello se derivan; pero también para los profesionales de la salud, que deberán destacar en el abordaje de la complejidad derivada de la dificultad para el diagnóstico situacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a> y la toma de decisiones: nos referimos al desafío de la complejidad clínica.A diferencia de los pacientes no complejos —en los que es posible afrontar la toma de decisiones en base a protocolos asistenciales—, la atención a personas con múltiples condiciones crónicas y complejidad clínica requiere un abordaje individualizado y a medida de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">8</a>. Dicho de otra forma: si la complejidad aflora cuando las guías de práctica clínica resultan insuficientes, el proceso de toma de decisiones —que necesariamente se deberá realizar de forma compartida con los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">9</a>— se debe enmarcar indefectiblemente en un contexto de «medicina personalizada», basada en conocimiento experto y profesionales preparados.El presente artículo quiere aportar algunas soluciones pragmáticas a este envite, presentando la fragilidad y su cuantificación mediante los índices de fragilidad (IF) como una propuesta factible y pertinente frente el reto de la complejidad clínica. Este planteamiento puede ser especialmente relevante ante la imperiosa necesidad de los sistemas de salud para incorporar el conocimiento geriátrico a ámbitos que trasciendan la propia especialidad, que —aunque preservando la rigurosidad de la valoración integral geriátrica (VIG)—, sea capaz de universalizar sus beneficios. En este sentido son destacables nuevas propuestas avaladas por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">10</a>, algunas de ellas lideradas desde nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">11</a>.Complejidad clínica y diagnóstico situacionalPara los pacientes y los profesionales, la complejidad está estrechamente relacionada con la dificultad para el diagnóstico situacional y la toma de decisiones individualizada, especialmente ante situaciones de incertidumbre clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a>, y suele estar condicionada por la concurrencia en una misma persona de múltiples condiciones individuales y contextuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">12</a>.La complejidad clínica y el paciente geriátricoComo sistemas complejos que somos (de forma parecida —aunque en menor medida— lo son, por ejemplo, los mercados financieros o la meteorología), las personas resultamos difícilmente medibles y francamente impredecibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">13</a>, ya que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Estamos constituidos por múltiples sistemas interdependientes, que a su vez están integrados dentro de otros sistemas que interactúan entre sí y co-evolucionan; resulta imposible intentar comprender cualquiera de estos sistemas sin hacer referencia a los otros.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Tenemos un comportamiento no lineal y somos sensibles a pequeños cambios, de tal forma que una pequeña diferencia en las variables iniciales puede conducir a enormes diferencias en los resultados finales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)De la misma forma que en los sistemas simples los límites son rígidos y concretos, los sistemas complejos presentan límites difusos: algunas variables pueden condicionar al mismo tiempo uno o más sistemas, hecho que puede complicar la resolución de problemas y dar lugar a acciones inesperadas en respuesta a los cambios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d)Tenemos una capacidad de adaptabilidad/resiliencia inversamente proporcional al grado de fragilidad del propio sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">14,15</a>. Es decir, el comportamiento dinámico de las variables y su redundancia facilitan que los sistemas complejos puedan adaptarse a nuevas circunstancias a lo largo del tiempo (un ejemplo paradigmático es el desarrollo de las resistencias a antibióticos por parte de algunas bacterias). Esta adaptabilidad —que explica por qué algunas personas se recuperan mejor ante un efecto adverso que otras— depende del nivel de homeostasis del sistema y se define por el concepto de resiliencia.</li></ul>Es interesante constatar que todas estas características encajan a la perfección con las particularidades descritas para los pacientes geriátricos, en los que la complejidad está íntimamente asociada a la heterogeneidad individual en el proceso de envejecimiento: mientras que algunas personas mantienen un buen nivel de salud hasta una edad muy avanzada, otras comienzan a acumular múltiples déficits de salud a edades mucho más tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">16</a>. Esta variabilidad en la tasa de envejecimiento hace necesario diferenciar entre los conceptos de edad cronológica —edad en años— y edad biológica —grado de reserva de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">17</a>—, resultando la medición del grado de fragilidad de un individuo la aproximación más plausible para realizar el diagnóstico situacional de su grado de reserva y/o vulnerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">18</a>.El conocimiento geriátrico ante la complejidad clínica y el diagnóstico situacionalSi los pacientes geriátricos encajan perfectamente en el paradigma de los sistemas complejos, el conocimiento geriátrico —en buena parte en base a su enfoque multidisciplinar— puede dar respuestas concretas a esta complejidad. Mientras que el pensamiento científico reduccionista convencional asume que hay que ser capaz de comprender toda esta complejidad y resolver todas y cada una de las cuestiones pendientes, el enfoque desde la teoría de la complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">19</a> —y también el conocimiento geriátrico— se sienten incluso cómodos en esta situación de tensión inherente entre las diferentes partes del sistema.Dado que el abordaje de las situaciones complejas obviamente no resulta sencillo, los profesionales necesitamos modelos que puedan ayudarnos en la toma de decisiones, facilitando así la conciliación de los valores y preferencias de los pacientes con objetivos clínicos plausibles y ajustados a sus valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">20</a>. Para ello, probablemente se harán necesarios nuevos marcos conceptuales y mejores herramientas que faciliten la comprensión clínica de la realidad compleja. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describe una propuesta pragmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a> para afrontar la toma de decisiones complejas, basada en 2 etapas: 1)diagnóstico situacional —en la que se focaliza el presente artículo—, y 2)toma de decisiones compartida.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Un buen punto de partida para este diagnóstico situacional es la observación y comprensión de las variables subyacentes de los sistemas, hecho que ha permitido encontrar algunas estrategias para afrontar dicho diagnóstico situacional:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">a)Desde una visión poblacional y a partir de la agrupación de pacientes con características similares, es posible hallar patrones generales de comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">21</a> que faciliten la comprensión de la realidad compleja. Ejemplos de ello son los patrones globales de multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">22</a>, a partir de la agrupación de conjuntos de enfermedades, o las trayectorias de final de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">23,24</a>, que son modelos conceptuales que explican las diferencias de comportamiento al final de la vida entre los pacientes con cáncer, enfermedad de órgano y demencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">b)Desde una perspectiva más individualizada, para la valoración de los sistemas complejos es necesaria una valoración multidimensional; la VIG y los IF son 2 buenas herramientas para este diagnóstico de situación.</li></ul>FragilidadA menudo nos preguntamos por qué, ante el mismo proceso intercurrente (por ejemplo, una infección de orina), personas de la misma edad y ante el mismo abordaje terapéutico presentan resultados de salud tan distintos: mientras que unas manifiestan escaso declive funcional —volviendo fácilmente a la situación basal—, otras desarrollan un deterioro funcional significativo que difícilmente se acaba resolviendo de forma absoluta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">25</a>. Esta susceptibilidad variable a presentar resultados adversos de salud—incluyendo la muerte— está determinada por el grado de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">26</a>.La fragilidad es una entidad clínica multidimensional que se define como un estado de vulnerabilidad ante factores estresantes, condicionada por la limitación de los mecanismos compensadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">27</a> que, aunque dinámica en el tiempo y potencialmente modificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">28</a>, sitúa al individuo en una situación de alto riesgo de malos resultados de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">29</a>.La explicación a esta limitación homeostática responde a la acumulación de pequeñas pero múltiples disfunciones en nuestro complejo sistema: así, a nivel microscópico existe evidencia de que el proceso de envejecimiento celular se desarrolla por depósito de daño celular/molecular (acumulación de déficits moleculares) debido a una insuficiencia de los mecanismos reparadores frente los mecanismos agresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">30</a>. A nivel tisular/orgánico ocurre un fenómeno similar, que se manifiesta en forma de disfunción/insuficiencia orgánica (por ejemplo, insuficiencia renal) y/o tisular (por ejemplo, sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">31</a>). Estos finalmente condicionan alteraciones a nivel global, haciéndose la fragilidad clínicamente tangible por la aparición de múltiples déficits que se manifiestan en diferentes dominios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">a)A nivel funcional, en forma de alteraciones de la marcha y caídas, dependencia para nuevas actividades de la vida diaria y síndrome de inmovilidad…</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">b)A nivel cognitivo, en forma de alteraciones en la capacidad de planificación, memoria reciente, delirium…</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">c)A nivel nutricional, en forma de anorexia, desnutrición y sus consecuencias más habituales: sarcopenia, úlceras por presión, infecciones… Y también en otros dominios: aparición de otros síndromes geriátricos (disfagia, estreñimiento…) o dificultades en la esfera social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">32</a>.</li></ul>Así, la fragilidad puede ser considerada también como una condición crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">33</a>, ya que se puede mejorar, pero no curar; es progresiva, aunque puede haber crisis episódicas; impacta negativamente en la experiencia del paciente, y condiciona costes tanto a nivel individual como para las organizaciones.Fragilidad y resultados de saludAl igual que ocurre con otros sistemas complejos —donde la disfunción del sistema y los déficits generalmente empiezan por afectar las funciones de más alto rango—, en las personas esta disfunción suele manifestarse por la alteración de las funciones cognitivas superiores, la deambulación y la interacción social planificada causando, por ejemplo, delirium, caídas y aislamiento social, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">34</a>. Son diversos los resultados de salud adversos de primera magnitud relacionados con la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">25,35-45</a>: discapacidad, institucionalización, hospitalización, estancias hospitalarias prolongadas, reingresos, caídas, resultados adversos ante algunas intervenciones específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">46</a> (por ejemplo, quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">47,48</a> o intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">49-51</a>), y especialmente incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">39,52</a>.Existe una conocida relación entre fragilidad, comorbilidad y discapacidad —es importante resaltar las diferencias conceptuales entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">53</a>—, siendo la fragilidad el principal factor independiente de mortalidad y discapacidad en ancianos por encima de la cronicidad o la multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">54</a>. En efecto, podemos hallar una fuerte correlación entre fragilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">39,52</a>, siendo la fragilidad la condición crónica más relacionada con la mortalidad en los adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">17,55</a>. Por ejemplo, en el estudio SHARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">56</a>, en relación con los pacientes no frágiles, la diferencia de mortalidad ajustadas por edad (odds ratio) era de 2,5 en pre-frágiles y de 6,9 en frágiles (en mujeres) y de 3,8 y 10, respectivamente (en hombres). Esta mortalidad es de origen multifactorial y trasciende la mortalidad explicable por la presencia de criterios de severidad y/o progresión de cada enfermedad crónica valorada individualmente, ya sean estas enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">57-61</a>, respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">62</a>, renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">63</a>, cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">64</a> o demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">65,66</a>.Aproximación clínica a la fragilidadA pesar que entre los expertos existe un amplio consenso sobre la necesidad de la evaluación de la fragilidad, impera aún cierta controversia sobre su abordaje operativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">27</a>. Un instrumento para detectar y medir fragilidad debería ser: multidimensional, capaz de capturar el gradiente de la fragilidad, servir bien a su propósito como herramienta de cribado, poder discriminar entre distintos grados de fragilidad y ser útil en diferentes contextos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">67</a>. Es plausible pensar, pues, que dependiendo de los objetivos de la evaluación de la fragilidad, sean necesarias distintas herramientas, ya que es probable que todas no sirvan para todos los efectos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">32,68,69</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">a)Cuando el objetivo es la identificación de las personas en riesgo que se puedan beneficiar potencialmente de acciones preventivas de discapacidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), un enfoque dicotómico (la fragilidad está «presente» o «ausente») puede ser apropiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">70</a>. En este ámbito se circunscribe el enfoque sindrómico clásico de fragilidad de Fried<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">35</a>. Otras herramientas útiles para el cribado de fragilidad son los test funcionales (el Timed, up & go’, por ejemplo), el PRISMA-7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">71</a>, el FRAIL questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">72</a>, el SHARE Frailty Instrument<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">56</a>, el Gérontopôle Frailty Screening Tool<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">73</a> o las escalas de Groningen, Tilburg o Edmonton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">52</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">b)Si el objetivo es valorar el grado de reserva de un paciente/diagnóstico situacional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), será necesario un abordaje multidimensional que valore tanto la heterogeneidad de «nuestro sistema complejo», como su evolución en el tiempo. En nuestra práctica clínica, el gold standard de la aproximación a los pacientes complejos y con fragilidad es la valoración integral geriátrica (VIG)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">74-76</a>. Pero su naturaleza más bien «cualitativa», el requerimiento de un conocimiento experto y el tiempo necesario para su realización pueden limitar tanto su generalización como la medición/monitorización del resultado de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">25</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Dado que el grado de fragilidad de una persona responde a una variable continua no dicotómica (que se sitúa entre una situación de «no fragilidad» a una situación de «fragilidad avanzada»), parece pertinente y necesario un sistema de cuantificación del grado de fragilidad. En este sentido, y habiendo demostrado tanta o más correlación con mortalidad que la propia VIG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">77</a>, el modelo de acumulación de déficits/índices de fragilidad (IF) resulta una aproximación interesante para afrontar el reto del diagnóstico situacional y la complejidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">15</a>.Índices de fragilidadLos índices de fragilidad (IF) permiten cuantificar el grado de vulnerabilidad y, por tanto, la edad biológica de las personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">78</a>. La propuesta de los índices de fragilidad se basa en una idea sencilla: si cuando nacemos las personas disponemos de un «depósito lleno de salud», a medida que se acumulan déficits este depósito se va vaciando. A partir de un número concreto de déficits —ya sean enfermedades, signos, síntomas, valores de laboratorio, alteraciones funcionales o cognitivas…—<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">34</a> es posible definir un IF a partir del cociente de déficits ya acumulados, respeto el total de déficits potencialmente acumulables, por una persona concreta. Por ejemplo: si una persona ha acumulado 25 déficits sobre un total de 50 déficits potencialmente acumulables, podemos decir que tiene un IF de 0,5.Cuanto más déficits se acumulan, más vulnerable es una persona, hasta el punto de poder afirmar que la probabilidad de morir está exponencialmente relacionada con el número de déficits y la velocidad con que estos se acumulan —con un coeficiente de correlación mayor de 0,95<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">79-88</a>— (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Existe consenso en empezar a considerar como frágiles a las personas con un IF a partir de 0,2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">35,78,89</a>, siendo un IF de 0,7 la puntuación submáxima posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">34,41,90</a>, punto a partir del cual nuestra homeostasis no puede hacer frente a más déficits, cruzado el umbral a partir del cual morimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">91,92</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En el año 2001 Rockwood y Mitnitski describieron un primer IF de 92 ítems<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">93</a>, que en base al seguimiento a 5 años de la cohorte del Canadian Study of Health and Aging (CSHA) en versiones posteriores se redujeron a 70<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">93</a>, y finalmente a 40 ítems en el año 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">17</a>. Desde entonces se han propuesto otros IF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015">83-87</a>, que aunque constatando algunas pequeñas diferencias respeto su contenido, viabilidad y capacidad de predecir mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">52</a>, globalmente han demostrado robustez independientemente de las poblaciones evaluadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">94</a>.Son también remarcables algunas nuevas experiencias que, a partir de las bases conceptuales de los IF, han seguido innovando en la valoración de la fragilidad. En este sentido, cabe destacar la experiencia de los IF elaborados a partir de datos rutinariamente registrados en historias clínicas electrónicas —habitualmente en el ámbito de atención primaria— (Electronic Frailty Index [eFI])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">84,95</a>; también es interesante la propuesta de IF basada en valores de laboratorio (FI-LAB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">96</a>, así como algunos IF específicos para enfermedades concretas, como en el caso del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">97</a>.DiscusiónLa fragilidad es, conjuntamente con la multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">98</a>, la más frecuente de las condiciones crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">33,99</a> —se calcula una prevalencia poblacional cercana al 10% en personas mayores de 65años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100">100,101</a>— y se vislumbra como un elemento clave en el abordaje de personas con necesidades de atención complejas, especialmente en las personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">102</a> y en situación de final de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">4</a>.Parece evidente que si: 1)la complejidad clínica está condicionada en buena parte por la incertidumbre en el diagnóstico situacional, y 2)los IF facilitan este diagnóstico de situación, en consecuencia 3)los IF pueden ser herramientas útiles para afrontar las situaciones de complejidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">94</a> dado que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">a)Mediante la determinación del IF en un momento concreto del tiempo —grado de severidad de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a>— se puede realizar el diagnóstico de situación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Esta valoración facilita a los profesionales contextualizar mejor las características clínicas de los pacientes complejos. Por ejemplo, no es infrecuente que se describan como formas de presentación «atípicas» la aparición de delirium o caídas como primera manifestación de una infección urinaria, siendo esta forma de presentación tan frecuente en ancianos con fragilidad que, en contexto de un IF elevado, podrían ya ser consideradas como típicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">103</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">b)Además de esta visión estática, la evaluación del grado de fragilidad también se puede realizar secuencialmente —criterios de progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a>—, hecho que puede facilitar la medición/monitorización del resultado/eficacia de las intervenciones realizadas (las variables que condicionan la situación de fragilidad son dinámicas y en algunos casos potencialmente reversibles). Esta visión dinámica de los IF también permite identificar «trayectorias de fragilidad» (grupos de individuos que siguen una progresión similar de fragilidad en el tiempo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">104,105</a>, pudiendo existir múltiples transiciones entre los diferentes estados de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">106</a>. Por ejemplo, si ante un paciente con fragilidad moderada (situación «D» en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>, equivalente a un IF de 0,45) se diseña y proporciona un plan terapéutico específico y adecuado (por ejemplo, revisión de la prescripción farmacológica+programa de fisioterapia+programa nutricional), y al cabo de unas semanas el IF no solo no ha mejorado, sino que es de 0,55 (situación «E»), será necesario replantear los objetivos asistenciales. Parecen factores predisponentes a favorecer mejoría en el grado de fragilidad tener buena reserva cognitiva, ausencia de diabetes, elevado estatus socioeconómico; en cambio, la edad, la historia de cáncer, la presencia de hospitalizaciones, la enfermedad obstructiva crónica o el antecedente de ictus parecen condicionar menor posibilidad de mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">107</a>; o lo que vendría a ser lo mismo, menor grado de resiliencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">108</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">c)Así pues, los IF también pueden ser útiles en la personalización de los tratamientos, en el establecimiento de objetivos asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">109</a> y la adecuación de la intensidad terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">110</a> a estos objetivos, facilitando así la proporcionalidad de las actuaciones de acuerdo con la situación clínica y las voluntades de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a>. Por ejemplo, la identificación de criterios de fragilidad avanzada y progresiva (situación «F», con un IF de 0,65) ayuda a ponderar el riesgo/beneficio de intervenciones agresivas que pudieran resultar desproporcionadas o gravosas. En contraposición, la valoración del grado de fragilidad también puede ser útil para la toma de decisiones en aquellos pacientes con riesgo de infravaloración o infratratamiento cuando, a pesar de presentar un buen grado de reserva (por ejemplo, situación «A», con un IF de 0,2), por criterio de edad se les pudiera privar de un esfuerzo diagnóstico adicional, de una prueba terapéutica específica potencialmente beneficiosa o de una medida preventiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">d)Con relación al punto anterior, es una buena oportunidad también para realizar una aproximación pronóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">7</a>, disminuyendo el grado de incertidumbre al proporcionar una mejor comprensión sobre la realidad global del paciente. Por ejemplo, el hecho de saber que ante una situación «F» la mortalidad al año en un paciente con un IF de 0,65 es prácticamente del 100%, probablemente ayudaría al diálogo entre el paciente, la familia y los profesionales respecto a las expectativas y objetivos en el proceso de decisiones compartidas, como punto de partida del proceso de planificación avanzada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">e)De forma indirecta, también es una oportunidad para optimizar el uso de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095">99,111</a> mediante la estratificación de pacientes, con el fin de diferenciar los pacientes que se puedan beneficiar de intervenciones preventivas (por ejemplo, aquellos con un IF<0,4) de aquellos en los que es preferible realizar un enfoque más conservador (IF>0,6).</li></ul>Además, frente a la VIG tradicional (que sin duda sigue siendo el gold standard de la valoración de los pacientes geriátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">74,75</a>), las principales fortalezas de los IF podrían ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">a)Los IF pueden ser la palanca de cambio hacia una VIG avanzada o «2,0», en la que, a partir del diagnóstico situacional cuantificado, incorpore el proceso de toma de decisiones compartida con los pacientes y sus familias; un «nuevo» marco conceptual para una atención auténticamente centrada en la persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">112</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">b)De la misma forma que, por ejemplo, el «conocimiento cardiológico» no pertenece solo a los cardiólogos, en un contexto de necesidad de universalización del conocimiento geriátrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">113</a> pueden resultar necesarias nuevas herramientas. Ante el requerimiento de valoración experta y el tiempo necesario para realizar una VIG reglada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">25</a>, la aproximación multidimensional mediante una serie de variables concretas con respuesta dicotómica («tiene o no tiene el déficit») de los IF puede favorecer la generalización de la valoración multidimensional en otros ámbitos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">c)En relación a esto, los IF pueden facilitar un lenguaje común con profesionales de otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170">114,115</a> habitualmente familiarizadas en la toma de decisiones basadas en scores y algoritmos—; por ejemplo, probablemente es más fácil explicar y entender que «a pesar de tener 88años, el paciente es bastante robusto, ya que tiene un IF<0,2», que no hacer una descripción de toda la valoración geriátrica cualitativa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">d)Esta valoración cuantificada del grado de reserva puede favorecer la reproducibilidad, disminuyendo probablemente también la probabilidad de variabilidad interprofesional en la valoración de los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">e)Finalmente, los IF pueden proporcionar una respuesta plausible a la dificultad de la «evidencia convencional» para generar nuevo conocimiento, dada la dificultad habitual para medir los sistemas complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">83</a>.</li></ul>Este planteamiento también tiene algunas limitaciones: a pesar del consenso de hacer de la fragilidad un elemento nuclear en la práctica clínica, la investigación y las políticas de planificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">116</a>, su valoración no se realiza de forma sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">87</a>. La realidad es que hasta el momento actual aún no existe suficiente evidencia respeto a la necesidad de realizar una evaluación sistemática y universal del grado de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">32</a> en relación con el impacto costo-beneficio en los pacientes y la asignación de recursos. No facilita tampoco esta propuesta ni la exhaustividad de los IF existentes (incluyen un mínimo de 30-40 variables)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">17</a> ni la escasa operatividad de los mismos, habiendo sido diseñados mayoritariamente post hoc a partir de bases de datos obtenidas para fines epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">56,93</a>.Generalización y visión de futuroA falta de más estudios, es plausible pensar que una aproximación cuantitativa al grado de fragilidad puede facilitar una mejor atención para los pacientes y formación/especialización para los profesionales, así como perfeccionar la investigación en este ámbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">117</a>. En este sentido, no hay duda sobre los beneficios derivados de la utilización de herramientas específicas para la medición del grado de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">118</a>, pero para seguir avanzando en este ámbito será necesario:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">a)Diseñar y validar nuevos IF más sencillos y pragmáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">94</a> que puedan ser útiles en los diversos ámbitos del sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">69</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">b)Contrastar la validez de los IF como instrumentos útiles en la monitorización de intervenciones, la valoración de resultados y la planificación de cuidados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">c)Seguir avanzando tanto en la difusión como en la operativización del concepto de fragilidad entre los profesionales, como su inclusión progresiva en las políticas de salud y de las organizaciones sanitarias como elemento nuclear de la atención a pacientes geriátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195">119</a>.</li></ul>ConclusionesSin ánimo de querer presentar la fragilidad como un nuevo «santo Grial» de la medicina geriátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">120</a>, es plausible pensar que tanto la comprensión de la fragilidad como su medición devendrá uno de los grandes retos de la geriatría del sigloxxi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">116</a> y una excelente oportunidad para afrontar la complejidad clínica, emergiendo como un nuevo paradigma clínico de una medicina más personalizada.Los IF facilitan el diagnóstico situacional, cuantificando mediante una variable continua el grado de vulnerabilidad y, por tanto, la edad biológica de las personas. Este diagnóstico de situación es el punto de partida básico para la toma de decisiones complejas y compartidas con los pacientes.Finalmente, esta visión puede facilitar la transición de una geriatría más tradicional —y a veces autosuficiente— a un enfoque más universal, abierto a compartir el conocimiento con otras especialidades; relevante, en el manejo experto de la complejidad, e innovador, con propuestas disruptivas y pragmáticas.AutoríaTodos los autores han participado en la concepción y diseño del manuscrito, así como en su redacción, revisión y aprobación definitiva.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." 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Esta valoración se puede realizar desde una perspectiva más cualitativa (por ejemplo, utilizando una valoración integral geriátrica) o más «cuantitativa» (por ejemplo, utilizando un índice de fragilidad) Para la valoración de las necesidades es necesario un abordaje cualitativo, un contexto facilitador de una relación directa y dinámica entre los profesionales y los pacientes y familia/cuidadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etapa 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toma de decisiones compartida (¿Qué abordaje asistencial se debe plantear?) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Experiencia combinada entre pacientes y profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los pacientes y los profesionales realizan un proceso cooperativo para consensuar objetivos y desarrollar e implementar un plan de atención y seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414274.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etapas del framework conceptual para afrontar la toma de decisiones complejas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:120 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tackling chronic disease in Europe: Strategies, interventions and challenges" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Obs Stud" "fecha" => "2010" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "111" "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Population prospects for the twenty-first century: The 2010 United Nations projections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Popul Dev Rev" "fecha" => "2011" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "407" "paginaFinal" => "411" "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "United Nations D of E and SAPD, United Nations, Department of Economic and Social Affairs PD. 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Artículo especial

En busca de respuestas al reto de la complejidad clínica en el siglo xxi: a propósito de los índices de fragilidad

The challenge of clinical complexity in the 21st century: Could frailty indexes be the answer?

Jordi Amblàs-Novellasa,b,c,

Autor para correspondencia

jordiamblas@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Joan Espaulella-Panicotb,c, Marco Inzitarid,e, Lourdes Rexachf, Benito Fontechag, Roman Romero-Ortunoh,i

a Unidad Geriátrica de Agudos, Hospital Universitari de Vic/Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona, España

b Unidad Territorial de Geriatría y Cuidados Paliativos, Consorci Hospitalari de Vic/Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic, Vic, Barcelona, España

c Centro de Estudios Sociales y Sanitarios (CESS)/Cátedra de Cuidados Paliativos, Universitat de Vic-Universitat Central de Catalunya, Vic, Barcelona, España

d Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona, España

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f Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

g Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos, Consorci Sanitari Integral, l’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

h Department of Medicine for the Elderly, Addenbrooke's Hospital, Cambridge, Reino Unido

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que tendr&#225;n que hacer frente al desaf&#237;o de la complejidad derivada de la dificultad para dar respuesta a las necesidades asistenciales y los costes de atenci&#243;n que de ello se derivan&#59; pero tambi&#233;n para los profesionales de la salud&#44; que deber&#225;n destacar en el abordaje de la complejidad derivada de la dificultad para el diagn&#243;stico situacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la toma de decisiones&#58; nos referimos al desaf&#237;o de la complejidad cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los pacientes no complejos &#8212;en los que es posible afrontar la toma de decisiones en base a protocolos asistenciales&#8212;&#44; la atenci&#243;n a personas con m&#250;ltiples condiciones cr&#243;nicas y complejidad cl&#237;nica requiere un abordaje individualizado y a medida de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dicho de otra forma&#58; si la complejidad aflora cuando las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica resultan insuficientes&#44; el proceso de toma de decisiones &#8212;que necesariamente se deber&#225; realizar de forma compartida con los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#8212; se debe enmarcar indefectiblemente en un contexto de &#171;medicina personalizada&#187;&#44; basada en conocimiento experto y profesionales preparados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo quiere aportar algunas soluciones pragm&#225;ticas a este envite&#44; presentando la fragilidad y su cuantificaci&#243;n mediante los &#237;ndices de fragilidad &#40;IF&#41; como una propuesta factible y pertinente frente el reto de la complejidad cl&#237;nica&#46; Este planteamiento puede ser especialmente relevante ante la imperiosa necesidad de los sistemas de salud para incorporar el conocimiento geri&#225;trico a &#225;mbitos que trasciendan la propia especialidad&#44; que &#8212;aunque preservando la rigurosidad de la valoraci&#243;n integral geri&#225;trica &#40;VIG&#41;&#8212;&#44; sea capaz de universalizar sus beneficios&#46; En este sentido son destacables nuevas propuestas avaladas por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; algunas de ellas lideradas desde nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Complejidad cl&#237;nica y diagn&#243;stico situacional</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes y los profesionales&#44; la complejidad est&#225; estrechamente relacionada con la dificultad para el diagn&#243;stico situacional y la toma de decisiones individualizada&#44; especialmente ante situaciones de incertidumbre cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y suele estar condicionada por la concurrencia en una misma persona de m&#250;ltiples condiciones individuales y contextuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La complejidad cl&#237;nica y el paciente geri&#225;trico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como sistemas complejos que somos &#40;de forma parecida &#8212;aunque en menor medida&#8212; lo son&#44; por ejemplo&#44; los mercados financieros o la meteorolog&#237;a&#41;&#44; las personas resultamos dif&#237;cilmente medibles y francamente impredecibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; ya que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos constituidos por m&#250;ltiples sistemas interdependientes&#44; que a su vez est&#225;n integrados dentro de otros sistemas que interact&#250;an entre s&#237; y co-evolucionan&#59; resulta imposible intentar comprender cualquiera de estos sistemas sin hacer referencia a los otros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos un comportamiento no lineal y somos sensibles a peque&#241;os cambios&#44; de tal forma que una peque&#241;a diferencia en las variables iniciales puede conducir a enormes diferencias en los resultados finales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma que en los sistemas simples los l&#237;mites son r&#237;gidos y concretos&#44; los sistemas complejos presentan l&#237;mites difusos&#58; algunas variables pueden condicionar al mismo tiempo uno o m&#225;s sistemas&#44; hecho que puede complicar la resoluci&#243;n de problemas y dar lugar a acciones inesperadas en respuesta a los cambios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos una capacidad de adaptabilidad&#47;resiliencia inversamente proporcional al grado de fragilidad del propio sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Es decir&#44; el comportamiento din&#225;mico de las variables y su redundancia facilitan que los sistemas complejos puedan adaptarse a nuevas circunstancias a lo largo del tiempo &#40;un ejemplo paradigm&#225;tico es el desarrollo de las resistencias a antibi&#243;ticos por parte de algunas bacterias&#41;&#46; Esta adaptabilidad &#8212;que explica por qu&#233; algunas personas se recuperan mejor ante un efecto adverso que otras&#8212; depende del nivel de homeostasis del sistema y se define por el concepto de resiliencia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante constatar que todas estas caracter&#237;sticas encajan a la perfecci&#243;n con las particularidades descritas para los pacientes geri&#225;tricos&#44; en los que la complejidad est&#225; &#237;ntimamente asociada a la heterogeneidad individual en el proceso de envejecimiento&#58; mientras que algunas personas mantienen un buen nivel de salud hasta una edad muy avanzada&#44; otras comienzan a acumular m&#250;ltiples d&#233;ficits de salud a edades mucho m&#225;s tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta variabilidad en la tasa de envejecimiento hace necesario diferenciar entre los conceptos de edad cronol&#243;gica &#8212;edad en a&#241;os&#8212; y edad biol&#243;gica &#8212;grado de reserva de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#8212;&#44; resultando la medici&#243;n del grado de fragilidad de un individuo la aproximaci&#243;n m&#225;s plausible para realizar el diagn&#243;stico situacional de su grado de reserva y&#47;o vulnerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El conocimiento geri&#225;trico ante la complejidad cl&#237;nica y el diagn&#243;stico situacional</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los pacientes geri&#225;tricos encajan perfectamente en el paradigma de los sistemas complejos&#44; el conocimiento geri&#225;trico &#8212;en buena parte en base a su enfoque multidisciplinar&#8212; puede dar respuestas concretas a esta complejidad&#46; Mientras que el pensamiento cient&#237;fico reduccionista convencional asume que hay que ser capaz de comprender toda esta complejidad y resolver todas y cada una de las cuestiones pendientes&#44; el enfoque desde la teor&#237;a de la complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#8212;y tambi&#233;n el conocimiento geri&#225;trico&#8212; se sienten incluso c&#243;modos en esta situaci&#243;n de tensi&#243;n inherente entre las diferentes partes del sistema&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el abordaje de las situaciones complejas obviamente no resulta sencillo&#44; los profesionales necesitamos modelos que puedan ayudarnos en la toma de decisiones&#44; facilitando as&#237; la conciliaci&#243;n de los valores y preferencias de los pacientes con objetivos cl&#237;nicos plausibles y ajustados a sus valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Para ello&#44; probablemente se har&#225;n necesarios nuevos marcos conceptuales y mejores herramientas que faciliten la comprensi&#243;n cl&#237;nica de la realidad compleja&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describe una propuesta pragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para afrontar la toma de decisiones complejas&#44; basada en 2 etapas&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diagn&#243;stico situacional &#8212;en la que se focaliza el presente art&#237;culo&#8212;&#44; y 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>toma de decisiones compartida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un buen punto de partida para este diagn&#243;stico situacional es la observaci&#243;n y comprensi&#243;n de las variables subyacentes de los sistemas&#44; hecho que ha permitido encontrar algunas estrategias para afrontar dicho diagn&#243;stico situacional&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una visi&#243;n poblacional y a partir de la agrupaci&#243;n de pacientes con caracter&#237;sticas similares&#44; es posible hallar <span class="elsevierStyleItalic">patrones generales de comportamiento</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> que faciliten la comprensi&#243;n de la realidad compleja&#46; Ejemplos de ello son los patrones globales de multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; a partir de la agrupaci&#243;n de conjuntos de enfermedades&#44; o las trayectorias de final de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; que son modelos conceptuales que explican las diferencias de comportamiento al final de la vida entre los pacientes con c&#225;ncer&#44; enfermedad de &#243;rgano y demencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva m&#225;s individualizada&#44; para la valoraci&#243;n de los sistemas complejos es necesaria una <span class="elsevierStyleItalic">valoraci&#243;n multidimensional</span>&#59; la VIG y los IF son 2 buenas herramientas para este diagn&#243;stico de situaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Fragilidad</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo nos preguntamos por qu&#233;&#44; ante el mismo proceso intercurrente &#40;por ejemplo&#44; una infecci&#243;n de orina&#41;&#44; personas de la misma edad y ante el mismo abordaje terap&#233;utico presentan resultados de salud tan distintos&#58; mientras que unas manifiestan escaso declive funcional &#8212;volviendo f&#225;cilmente a la situaci&#243;n basal&#8212;&#44; otras desarrollan un deterioro funcional significativo que dif&#237;cilmente se acaba resolviendo de forma absoluta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Esta susceptibilidad variable a presentar resultados adversos de salud&#8212;incluyendo la muerte&#8212; est&#225; determinada por el grado de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es una entidad cl&#237;nica multidimensional que se define como un estado de vulnerabilidad ante factores estresantes&#44; condicionada por la limitaci&#243;n de los mecanismos compensadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que&#44; aunque din&#225;mica en el tiempo y potencialmente modificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; sit&#250;a al individuo en una situaci&#243;n de alto riesgo de malos resultados de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La explicaci&#243;n a esta limitaci&#243;n homeost&#225;tica responde a la acumulaci&#243;n de peque&#241;as pero m&#250;ltiples disfunciones en nuestro complejo sistema&#58; as&#237;&#44; a nivel microsc&#243;pico existe evidencia de que el proceso de envejecimiento celular se desarrolla por dep&#243;sito de da&#241;o celular&#47;molecular &#40;acumulaci&#243;n de d&#233;ficits moleculares&#41; debido a una insuficiencia de los mecanismos reparadores frente los mecanismos agresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; A nivel tisular&#47;org&#225;nico ocurre un fen&#243;meno similar&#44; que se manifiesta en forma de disfunci&#243;n&#47;insuficiencia org&#225;nica &#40;por ejemplo&#44; insuficiencia renal&#41; y&#47;o tisular &#40;por ejemplo&#44; sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#41;&#46; Estos finalmente condicionan alteraciones a nivel global&#44; haci&#233;ndose la fragilidad cl&#237;nicamente tangible por la aparici&#243;n de m&#250;ltiples d&#233;ficits que se manifiestan en diferentes dominios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel funcional&#44; en forma de alteraciones de la marcha y ca&#237;das&#44; dependencia para nuevas actividades de la vida diaria y s&#237;ndrome de inmovilidad&#8230;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel cognitivo&#44; en forma de alteraciones en la capacidad de planificaci&#243;n&#44; memoria reciente&#44; delirium&#8230;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel nutricional&#44; en forma de anorexia&#44; desnutrici&#243;n y sus consecuencias m&#225;s habituales&#58; sarcopenia&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; infecciones&#8230; Y tambi&#233;n en otros dominios&#58; aparici&#243;n de otros s&#237;ndromes geri&#225;tricos &#40;disfagia&#44; estre&#241;imiento&#8230;&#41; o dificultades en la esfera social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; la fragilidad puede ser considerada tambi&#233;n como una condici&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; ya que se puede mejorar&#44; pero no curar&#59; es progresiva&#44; aunque puede haber crisis epis&#243;dicas&#59; impacta negativamente en la experiencia del paciente&#44; y condiciona costes tanto a nivel individual como para las organizaciones&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fragilidad y resultados de salud</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que ocurre con otros sistemas complejos &#8212;donde la disfunci&#243;n del sistema y los d&#233;ficits generalmente empiezan por afectar las funciones de m&#225;s alto rango&#8212;&#44; en las personas esta disfunci&#243;n suele manifestarse por la alteraci&#243;n de las funciones cognitivas superiores&#44; la deambulaci&#243;n y la interacci&#243;n social planificada causando&#44; por ejemplo&#44; delirium&#44; ca&#237;das y aislamiento social&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Son diversos los resultados de salud adversos de primera magnitud relacionados con la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;35-45</span></a>&#58; discapacidad&#44; institucionalizaci&#243;n&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; estancias hospitalarias prolongadas&#44; reingresos&#44; ca&#237;das&#44; resultados adversos ante algunas intervenciones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;por ejemplo&#44; quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> o intervenciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">49-51</span></a>&#41;&#44; y especialmente incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una conocida relaci&#243;n entre fragilidad&#44; comorbilidad y discapacidad &#8212;es importante resaltar las diferencias conceptuales entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#8212;&#44; siendo la fragilidad el principal factor independiente de mortalidad y discapacidad en ancianos por encima de la cronicidad o la multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En efecto&#44; podemos hallar una fuerte correlaci&#243;n entre fragilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;52</span></a>&#44; siendo la fragilidad la condici&#243;n cr&#243;nica m&#225;s relacionada con la mortalidad en los adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;55</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en el estudio SHARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; en relaci&#243;n con los pacientes no fr&#225;giles&#44; la diferencia de mortalidad ajustadas por edad &#40;odds ratio&#41; era de 2&#44;5 en pre-fr&#225;giles y de 6&#44;9 en fr&#225;giles &#40;en mujeres&#41; y de 3&#44;8 y 10&#44; respectivamente &#40;en hombres&#41;&#46; Esta mortalidad es de origen multifactorial y trasciende la mortalidad explicable por la presencia de criterios de severidad y&#47;o progresi&#243;n de cada enfermedad cr&#243;nica valorada individualmente&#44; ya sean estas enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">57-61</span></a>&#44; respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> o demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Aproximaci&#243;n cl&#237;nica a la fragilidad</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar que entre los expertos existe un amplio consenso sobre la necesidad de la evaluaci&#243;n de la fragilidad&#44; impera a&#250;n cierta controversia sobre su abordaje operativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un instrumento para detectar y medir fragilidad deber&#237;a ser&#58; multidimensional&#44; capaz de capturar el gradiente de la fragilidad&#44; servir bien a su prop&#243;sito como herramienta de cribado&#44; poder discriminar entre distintos grados de fragilidad y ser &#250;til en diferentes contextos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Es plausible pensar&#44; pues&#44; que dependiendo de los objetivos de la evaluaci&#243;n de la fragilidad&#44; sean necesarias distintas herramientas&#44; ya que es probable que todas no sirvan para todos los efectos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;68&#44;69</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el objetivo es la <span class="elsevierStyleItalic">identificaci&#243;n de las personas en riesgo</span> que se puedan beneficiar potencialmente de acciones preventivas de discapacidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; un enfoque dicot&#243;mico &#40;la fragilidad est&#225; &#171;presente&#187; o &#171;ausente&#187;&#41; puede ser apropiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En este &#225;mbito se circunscribe el enfoque sindr&#243;mico cl&#225;sico de fragilidad de Fried<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Otras herramientas &#250;tiles para el cribado de fragilidad son los test funcionales &#40;el <span class="elsevierStyleItalic">Timed&#44; up &#38; go</span>&#8217;&#44; por ejemplo&#41;&#44; el PRISMA-7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; el FRAIL questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; el SHARE Frailty Instrument<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; el G&#233;rontop&#244;le Frailty Screening Tool<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> o las escalas de Groningen&#44; Tilburg o Edmonton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el objetivo es valorar el <span class="elsevierStyleItalic">grado de reserva de un paciente&#47;diagn&#243;stico situacional</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#44; ser&#225; necesario un abordaje multidimensional que valore tanto la heterogeneidad de &#171;nuestro sistema complejo&#187;&#44; como su evoluci&#243;n en el tiempo&#46; En nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de la aproximaci&#243;n a los pacientes complejos y con fragilidad es la valoraci&#243;n integral geri&#225;trica &#40;VIG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">74-76</span></a>&#46; Pero su naturaleza m&#225;s bien &#171;cualitativa&#187;&#44; el requerimiento de un conocimiento experto y el tiempo necesario para su realizaci&#243;n pueden limitar tanto su generalizaci&#243;n como la medici&#243;n&#47;monitorizaci&#243;n del resultado de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el grado de fragilidad de una persona responde a una variable continua no dicot&#243;mica &#40;que se sit&#250;a entre una situaci&#243;n de &#171;no fragilidad&#187; a una situaci&#243;n de &#171;fragilidad avanzada&#187;&#41;&#44; parece pertinente y necesario un sistema de cuantificaci&#243;n del grado de fragilidad&#46; En este sentido&#44; y habiendo demostrado tanta o m&#225;s correlaci&#243;n con mortalidad que la propia VIG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; el modelo de acumulaci&#243;n de d&#233;ficits&#47;&#237;ndices de fragilidad &#40;IF&#41; resulta una aproximaci&#243;n interesante para afrontar el reto del diagn&#243;stico situacional y la complejidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#205;ndices de fragilidad</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices de fragilidad &#40;IF&#41; permiten cuantificar el grado de vulnerabilidad y&#44; por tanto&#44; la edad biol&#243;gica de las personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; La propuesta de los &#237;ndices de fragilidad se basa en una idea sencilla&#58; si cuando nacemos las personas disponemos de un &#171;dep&#243;sito lleno de salud&#187;&#44; a medida que se acumulan d&#233;ficits este dep&#243;sito se va vaciando&#46; A partir de un n&#250;mero concreto de d&#233;ficits &#8212;ya sean enfermedades&#44; signos&#44; s&#237;ntomas&#44; valores de laboratorio&#44; alteraciones funcionales o cognitivas&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">&#8212;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> es posible definir un IF a partir del cociente de d&#233;ficits ya acumulados&#44; respeto el total de d&#233;ficits potencialmente acumulables&#44; por una persona concreta&#46; Por ejemplo&#58; si una persona ha acumulado 25 d&#233;ficits sobre un total de 50 d&#233;ficits potencialmente acumulables&#44; podemos decir que tiene un IF de 0&#44;5&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuanto m&#225;s d&#233;ficits se acumulan&#44; m&#225;s vulnerable es una persona&#44; hasta el punto de poder afirmar que la probabilidad de morir est&#225; exponencialmente relacionada con el n&#250;mero de d&#233;ficits y la velocidad con que estos se acumulan &#8212;con un coeficiente de correlaci&#243;n mayor de 0&#44;95<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">79-88</span></a>&#8212; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Existe consenso en empezar a considerar como fr&#225;giles a las personas con un IF a partir de 0&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;78&#44;89</span></a>&#44; siendo un IF de 0&#44;7 la puntuaci&#243;n subm&#225;xima posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;41&#44;90</span></a>&#44; punto a partir del cual nuestra homeostasis no puede hacer frente a m&#225;s d&#233;ficits&#44; cruzado el umbral a partir del cual morimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2001 Rockwood y Mitnitski describieron un primer IF de 92 &#237;tems<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; que en base al seguimiento a 5 a&#241;os de la cohorte del <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Study of Health and Aging</span> &#40;CSHA&#41; en versiones posteriores se redujeron a 70<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span></span> y finalmente a 40 &#237;tems en el a&#241;o 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Desde entonces se han propuesto otros IF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">83-87</span></a>&#44; que aunque constatando algunas peque&#241;as diferencias respeto su contenido&#44; viabilidad y capacidad de predecir mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; globalmente han demostrado robustez independientemente de las poblaciones evaluadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son tambi&#233;n remarcables algunas nuevas experiencias que&#44; a partir de las bases conceptuales de los IF&#44; han seguido innovando en la valoraci&#243;n de la fragilidad&#46; En este sentido&#44; cabe destacar la experiencia de los IF elaborados a partir de datos rutinariamente registrados en historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas &#8212;habitualmente en el &#225;mbito de atenci&#243;n primaria&#8212; &#40;Electronic Frailty Index &#91;eFI&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;95</span></a>&#59; tambi&#233;n es interesante la propuesta de IF basada en valores de laboratorio &#40;FI-LAB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; as&#237; como algunos IF espec&#237;ficos para enfermedades concretas&#44; como en el caso del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es&#44; conjuntamente con la multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; la m&#225;s frecuente de las condiciones cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;99</span></a> &#8212;se calcula una prevalencia poblacional cercana al 10&#37; en personas mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span></a>&#8212; y se vislumbra como un elemento clave en el abordaje de personas con necesidades de atenci&#243;n complejas&#44; especialmente en las personas de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> y en situaci&#243;n de final de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece evidente que si&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la complejidad cl&#237;nica est&#225; condicionada en buena parte por la incertidumbre en el diagn&#243;stico situacional&#44; y 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los IF facilitan este diagn&#243;stico de situaci&#243;n&#44; en consecuencia 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los IF pueden ser herramientas &#250;tiles para afrontar las situaciones de complejidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> dado que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la determinaci&#243;n del IF en un momento concreto del tiempo &#8212;grado de severidad de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#8212; se puede realizar el <span class="elsevierStyleItalic">diagn&#243;stico de situaci&#243;n</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Esta valoraci&#243;n facilita a los profesionales contextualizar mejor las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes complejos&#46; Por ejemplo&#44; no es infrecuente que se describan como formas de presentaci&#243;n &#171;at&#237;picas&#187; la aparici&#243;n de delirium o ca&#237;das como primera manifestaci&#243;n de una infecci&#243;n urinaria&#44; siendo esta forma de presentaci&#243;n tan frecuente en ancianos con fragilidad que&#44; en contexto de un IF elevado&#44; podr&#237;an ya ser consideradas como t&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de esta visi&#243;n est&#225;tica&#44; la evaluaci&#243;n del grado de fragilidad tambi&#233;n se puede realizar secuencialmente &#8212;criterios de progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#8212;&#44; hecho que puede facilitar la <span class="elsevierStyleItalic">medici&#243;n&#47;monitorizaci&#243;n del resultado&#47;eficacia de las intervenciones realizadas</span> &#40;las variables que condicionan la situaci&#243;n de fragilidad son din&#225;micas y en algunos casos potencialmente reversibles&#41;&#46; Esta visi&#243;n din&#225;mica de los IF tambi&#233;n permite identificar &#171;trayectorias de fragilidad&#187; &#40;grupos de individuos que siguen una progresi&#243;n similar de fragilidad en el tiempo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;105</span></a>&#44; pudiendo existir m&#250;ltiples transiciones entre los diferentes estados de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; si ante un paciente con fragilidad moderada &#40;situaci&#243;n &#171;D&#187; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; equivalente a un IF de 0&#44;45&#41; se dise&#241;a y proporciona un plan terap&#233;utico espec&#237;fico y adecuado &#40;por ejemplo&#44; revisi&#243;n de la prescripci&#243;n farmacol&#243;gica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>programa de fisioterapia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>programa nutricional&#41;&#44; y al cabo de unas semanas el IF no solo no ha mejorado&#44; sino que es de 0&#44;55 &#40;situaci&#243;n &#171;E&#187;&#41;&#44; ser&#225; necesario replantear los objetivos asistenciales&#46; Parecen factores predisponentes a favorecer mejor&#237;a en el grado de fragilidad tener buena reserva cognitiva&#44; ausencia de diabetes&#44; elevado estatus socioecon&#243;mico&#59; en cambio&#44; la edad&#44; la historia de c&#225;ncer&#44; la presencia de hospitalizaciones&#44; la enfermedad obstructiva cr&#243;nica o el antecedente de ictus parecen condicionar menor posibilidad de mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#59; o lo que vendr&#237;a a ser lo mismo&#44; menor grado de resiliencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; los IF tambi&#233;n pueden ser &#250;tiles en la personalizaci&#243;n de los tratamientos&#44; en el establecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">objetivos asistenciales</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">adecuaci&#243;n de la intensidad terap&#233;utica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> a estos objetivos&#44; facilitando as&#237; la proporcionalidad de las actuaciones de acuerdo con la situaci&#243;n cl&#237;nica y las voluntades de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; la identificaci&#243;n de criterios de fragilidad avanzada y progresiva &#40;situaci&#243;n &#171;F&#187;&#44; con un IF de 0&#44;65&#41; ayuda a ponderar el riesgo&#47;beneficio de intervenciones agresivas que pudieran resultar desproporcionadas o gravosas&#46; En contraposici&#243;n&#44; la valoraci&#243;n del grado de fragilidad tambi&#233;n puede ser &#250;til para la toma de decisiones en aquellos pacientes con riesgo de infravaloraci&#243;n o infratratamiento cuando&#44; a pesar de presentar un buen grado de reserva &#40;por ejemplo&#44; situaci&#243;n &#171;A&#187;&#44; con un IF de 0&#44;2&#41;&#44; por criterio de edad se les pudiera privar de un esfuerzo diagn&#243;stico adicional&#44; de una prueba terap&#233;utica espec&#237;fica potencialmente beneficiosa o de una medida preventiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al punto anterior&#44; es una buena oportunidad tambi&#233;n para realizar una <span class="elsevierStyleItalic">aproximaci&#243;n pron&#243;stica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; disminuyendo el grado de incertidumbre al proporcionar una mejor comprensi&#243;n sobre la realidad global del paciente&#46; Por ejemplo&#44; el hecho de saber que ante una situaci&#243;n &#171;F&#187; la mortalidad al a&#241;o en un paciente con un IF de 0&#44;65 es pr&#225;cticamente del 100&#37;&#44; probablemente ayudar&#237;a al di&#225;logo entre el paciente&#44; la familia y los profesionales respecto a las expectativas y objetivos en el proceso de decisiones compartidas&#44; como punto de partida del proceso de planificaci&#243;n avanzada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma indirecta&#44; tambi&#233;n es una <span class="elsevierStyleItalic">oportunidad para optimizar el uso de recursos</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;111</span></a> mediante la estratificaci&#243;n de pacientes&#44; con el fin de diferenciar los pacientes que se puedan beneficiar de intervenciones preventivas &#40;por ejemplo&#44; aquellos con un IF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&#41; de aquellos en los que es preferible realizar un enfoque m&#225;s conservador &#40;IF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; frente a la VIG tradicional &#40;que sin duda sigue siendo el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de la valoraci&#243;n de los pacientes geri&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#41;&#44; las principales <span class="elsevierStyleItalic">fortalezas</span> de los IF podr&#237;an ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IF pueden ser la palanca de cambio hacia una VIG avanzada o &#171;2&#44;0&#187;&#44; en la que&#44; a partir del diagn&#243;stico situacional cuantificado&#44; incorpore el proceso de toma de decisiones compartida con los pacientes y sus familias&#59; un &#171;nuevo&#187; marco conceptual para una atenci&#243;n aut&#233;nticamente centrada en la persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma que&#44; por ejemplo&#44; el &#171;conocimiento cardiol&#243;gico&#187; no pertenece solo a los cardi&#243;logos&#44; en un contexto de necesidad de universalizaci&#243;n del conocimiento geri&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> pueden resultar necesarias nuevas herramientas&#46; Ante el requerimiento de valoraci&#243;n experta y el tiempo necesario para realizar una VIG reglada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; la aproximaci&#243;n multidimensional mediante una serie de variables concretas con respuesta dicot&#243;mica &#40;&#171;tiene o no tiene el d&#233;ficit&#187;&#41; de los IF puede favorecer la generalizaci&#243;n de la valoraci&#243;n multidimensional en otros &#225;mbitos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a esto&#44; los IF pueden facilitar un lenguaje com&#250;n con profesionales de otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;115</span></a> habitualmente familiarizadas en la toma de decisiones basadas en <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> y algoritmos&#8212;&#59; por ejemplo&#44; probablemente es m&#225;s f&#225;cil explicar y entender que &#171;a pesar de tener 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; el paciente es bastante robusto&#44; ya que tiene un IF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#187;&#44; que no hacer una descripci&#243;n de toda la valoraci&#243;n geri&#225;trica cualitativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta valoraci&#243;n cuantificada del grado de reserva puede favorecer la reproducibilidad&#44; disminuyendo probablemente tambi&#233;n la probabilidad de variabilidad interprofesional en la valoraci&#243;n de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los IF pueden proporcionar una respuesta plausible a la dificultad de la &#171;evidencia convencional&#187; para generar nuevo conocimiento&#44; dada la dificultad habitual para medir los sistemas complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este planteamiento tambi&#233;n tiene algunas <span class="elsevierStyleItalic">limitaciones</span>&#58; a pesar del consenso de hacer de la fragilidad un elemento nuclear en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la investigaci&#243;n y las pol&#237;ticas de planificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#44; su valoraci&#243;n no se realiza de forma sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; La realidad es que hasta el momento actual a&#250;n no existe suficiente evidencia respeto a la necesidad de realizar una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica y universal del grado de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> en relaci&#243;n con el impacto costo-beneficio en los pacientes y la asignaci&#243;n de recursos&#46; No facilita tampoco esta propuesta ni la exhaustividad de los IF existentes &#40;incluyen un m&#237;nimo de 30-40 variables&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> ni la escasa operatividad de los mismos&#44; habiendo sido dise&#241;ados mayoritariamente <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> a partir de bases de datos obtenidas para fines epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;93</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Generalizaci&#243;n y visi&#243;n de futuro</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de m&#225;s estudios&#44; es plausible pensar que una aproximaci&#243;n cuantitativa al grado de fragilidad puede facilitar una mejor atenci&#243;n para los pacientes y formaci&#243;n&#47;especializaci&#243;n para los profesionales&#44; as&#237; como perfeccionar la investigaci&#243;n en este &#225;mbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; En este sentido&#44; no hay duda sobre los beneficios derivados de la utilizaci&#243;n de herramientas espec&#237;ficas para la medici&#243;n del grado de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#44; pero para seguir avanzando en este &#225;mbito ser&#225; necesario&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;ar y validar nuevos IF m&#225;s sencillos y pragm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> que puedan ser &#250;tiles en los diversos &#225;mbitos del sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrastar la validez de los IF como instrumentos &#250;tiles en la monitorizaci&#243;n de intervenciones&#44; la valoraci&#243;n de resultados y la planificaci&#243;n de cuidados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguir avanzando tanto en la difusi&#243;n como en la operativizaci&#243;n del concepto de fragilidad entre los profesionales&#44; como su inclusi&#243;n progresiva en las pol&#237;ticas de salud y de las organizaciones sanitarias como elemento nuclear de la atenci&#243;n a pacientes geri&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin &#225;nimo de querer presentar la fragilidad como un nuevo &#171;santo Grial&#187; de la medicina geri&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#44; es plausible pensar que tanto la comprensi&#243;n de la fragilidad como su medici&#243;n devendr&#225; uno de los grandes retos de la geriatr&#237;a del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> y una excelente oportunidad para afrontar la complejidad cl&#237;nica&#44; emergiendo como un nuevo paradigma cl&#237;nico de una medicina m&#225;s personalizada&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IF facilitan el diagn&#243;stico situacional&#44; cuantificando mediante una variable continua el grado de vulnerabilidad y&#44; por tanto&#44; la edad biol&#243;gica de las personas&#46; Este diagn&#243;stico de situaci&#243;n es el punto de partida b&#225;sico para la toma de decisiones complejas y compartidas con los pacientes&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; esta visi&#243;n puede facilitar la transici&#243;n de una geriatr&#237;a m&#225;s tradicional &#8212;y a veces autosuficiente&#8212; a un enfoque m&#225;s universal&#44; abierto a compartir el conocimiento con otras especialidades&#59; relevante&#44; en el manejo experto de la complejidad&#44; e innovador&#44; con propuestas disruptivas y pragm&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Autor&#237;a</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la concepci&#243;n y dise&#241;o del manuscrito&#44; as&#237; como en su redacci&#243;n&#44; revisi&#243;n y aprobaci&#243;n definitiva&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;C&#243;mo hacerlo&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico situacional</span><br>&#40;&#191;Qu&#233; le pasa al paciente&#63; &#191;Cu&#225;nta reserva tiene&#63; &#191;Qu&#233; necesidades presenta&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n del grado de vulnerabilidad&#47;fragilidad y evaluaci&#243;n de necesidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la valoraci&#243;n del grado de fragilidad&#44; los profesionales llevan a cabo una evaluaci&#243;n multidimensional a partir del an&#225;lisis del comportamiento est&#225;tico &#40;severidad&#41; y din&#225;mico &#40;progresi&#243;n&#41; de las variables de las diferentes dimensiones&#46; Esta valoraci&#243;n se puede realizar desde una perspectiva m&#225;s cualitativa &#40;por ejemplo&#44; utilizando una valoraci&#243;n integral geri&#225;trica&#41; o m&#225;s &#171;cuantitativa&#187; &#40;por ejemplo&#44; utilizando un &#237;ndice de fragilidad&#41;<br>Para la valoraci&#243;n de las necesidades es necesario un abordaje cualitativo&#44; un contexto facilitador de una relaci&#243;n directa y din&#225;mica entre los profesionales y los pacientes y familia&#47;cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etapa 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Toma de decisiones compartida</span><br>&#40;&#191;Qu&#233; abordaje asistencial se debe plantear&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Experiencia combinada entre pacientes y profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes y los profesionales realizan un proceso cooperativo para consensuar objetivos y desarrollar e implementar un plan de atenci&#243;n y seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.regg.2016.07.005

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	52	11	63
2024 Septiembre	86	26	112
2024 Agosto	50	12	62
2024 Julio	44	14	58
2024 Junio	64	12	76
2024 Mayo	65	12	77
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2024 Marzo	84	18	102
2024 Febrero	343	17	360
2024 Enero	68	19	87
2023 Diciembre	66	7	73
2023 Noviembre	97	25	122
2023 Octubre	107	23	130
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2023 Agosto	67	6	73
2023 Julio	63	9	72
2023 Junio	76	16	92
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2022 Noviembre	80	41	121
2022 Octubre	77	47	124
2022 Septiembre	80	41	121
2022 Agosto	57	48	105
2022 Julio	51	25	76
2022 Junio	43	24	67
2022 Mayo	73	37	110
2022 Abril	75	37	112
2022 Marzo	110	27	137
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2022 Enero	107	42	149
2021 Diciembre	103	24	127
2021 Noviembre	142	36	178
2021 Octubre	75	28	103
2021 Septiembre	85	24	109
2021 Agosto	116	32	148
2021 Julio	45	19	64
2021 Junio	59	29	88
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2021 Enero	78	42	120
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2020 Noviembre	111	19	130
2020 Octubre	63	27	90
2020 Septiembre	57	34	91
2020 Agosto	69	33	102
2020 Julio	75	32	107
2020 Junio	85	32	117
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2019 Julio	60	29	89
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2018 Octubre	3	6	9
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2018 Julio	2	0	2
2018 Junio	1	1	2
2018 Mayo	2	0	2
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2018 Febrero	3	0	3
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2017 Diciembre	2	1	3
2017 Noviembre	5	2	7
2017 Octubre	4	2	6
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2017 Agosto	2	0	2
2017 Julio	6	4	10
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