La infección por VIH como causa de envejecimiento acelerado y fragilidad | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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Adaptado de Hearps et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>" ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa instauración del tratamiento antirretroviral de gran actividad ha supuesto un aumento en la esperanza de vida de los pacientes con infección por el VIH permitiendo a los individuos convivir con la infección como con una enfermedad crónica. El escenario ha cambiado radicalmente desde el inicio de la pandemia. El objetivo principal no es ya solo la supervivencia. La población con infección por VIH está envejeciendo y por eso el abordaje de estos pacientes hoy trasciende el control de la infección y el manejo del tratamiento antirretroviral, sus efectos adversos y posibles interacciones e incluye el manejo de la infección a largo plazo, el abordaje de la comorbilidad asociada y problemas asociados a la edad como la fragilidad y los síndromes geriátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,2</a>.A día de hoy el 50% de las personas que viven con la infección por el VIH son mayores de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a> y el modelo predictivo de Smit et al. estima que para el año 2030 la edad media de la población con la infección habrá aumentado de 43,9 (basándose en datos de 2010) a 56,6 años y, el 73% de las personas con infección por VIH serán mayores de 50 años, siendo el 39%≥65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>. En España, según los datos aportados por la Encuesta Hospitalaria de pacientes con VIH/sida en contacto con el Sistema Nacional de Salud, se observa un aumento progresivo del grupo de individuos de 50 años o más, desde un 7,7% en el año 2000 hasta un 36,1% en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>. No solo es mayor el número de individuos en esa franja de edad que conviven con la infección, también se ha detectado un aumento de nuevos diagnósticos. Según el Registro Nacional de casos de sida, los nuevos diagnósticos de infección por el VIH en individuos de 50 años o más fue del 13,7% en 2014, de un total de 3.366 nuevos diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>, siendo el dato más alto de los registrados desde 2008 para ese grupo de edad.Este envejecimiento de la población con infección por el VIH se debe fundamentalmente a un aumento de la supervivencia y al diagnóstico de nuevos casos en personas mayores de 50 años. Hoy en día los pacientes con acceso al tratamiento tienen una esperanza de vida cercana a la de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a> y las condiciones crónicas concomitantes típicamente relacionadas con la edad como causa de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a> tienen mayor peso que los eventos definitorios de sida.Similitudes entre el efecto de la infección por el VIH y el envejecimiento fisiológicoLos individuos que envejecen con la infección por el VIH tienen ciertas particularidades. El tratamiento antirretroviral no restaura la salud por completo, incluso en pacientes con adecuada respuesta al tratamiento, existe un aumento de prevalencia de comorbilidades no asociadas al VIH sino relacionadas con la edad, como la enfermedad cardiovascular, el cáncer, la insuficiencia renal, la hepatopatía, la osteopenia y osteoporosis y también la afectación neurocognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.Inicialmente se pensaba que esto era debido a que en esta población suele darse una mayor exposición a factores de riesgo como el consumo de tabaco, alcohol y otros tóxicos que producen daños a nivel molecular y celular. A esto se suma la toma de determinados fármacos antirretrovirales que tienen efecto nocivo sobre algunos sistemas, como por ejemplo, a nivel del riñón, o a nivel de la distribución grasa, produciendo lipoatrofia periférica y acumulación central, que se relacionan con el desarrollo de resistencia a la insulina, diabetes e hiperlipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>. Sin embargo, estos factores solo explican en parte el aumento de prevalencia de enfermedades no asociadas al VIH y asociadas al envejecimiento. Cada vez hay más datos que indican que existe una mayor concentración de marcadores de inflamación en individuos con la infección por el VIH correctamente tratados, respecto a controles no infectados. Estos marcadores de inflamación son el reflejo de una activación crónica del sistema inmune que –como detallaremos más adelante– está asociada con el desarrollo de numerosas enfermedades, incluso con un aumento en la mortalidad por cualquier causa, como se ha visto en los individuos de mayor edad en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.Bases biológicas del envejecimientoEl envejecimiento es un proceso complejo. En última instancia se trata de una acumulación de daños a nivel molecular como son entre otros: mutaciones del ADN, acortamiento de los telómeros, alteración en la síntesis y estabilización de las proteínas y los lípidos. Estas alteraciones son inicialmente controladas por mecanismos genéticos de reparación y mantenimiento, que disminuyen el daño celular, pero su activación prolongada hace que estos mecanismos de regulación dejen de funcionar con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.Uno de estos mecanismos reguladores tiene lugar a nivel mitocondrial. Con el envejecimiento, se produce una alteración en la función mitocondrial, contribuyendo al envejecimiento celular tanto por la liberación de radicales libres de oxígeno como por la activación de la proteína p53 implicada en procesos de apoptosis. Algunos fármacos antirretrovirales (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos) inhiben la síntesis mitocondrial, produciendo liberación de ADN mitocondrial con potencial daño oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.Los cambios en el sistema inmune, el estado proinflamatorio y la exposición a tóxicos ambientales y al tratamiento antirretroviral producen un daño genómico y mitocondrial en los individuos con infección por el VIH comparable al que se produce durante el envejecimiento fisiológico en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.Cuando el nivel de acumulación de alteraciones moleculares es elevado o bien la célula ha pasado por múltiples ciclos de división, se convierte en senescente, deja de dividirse y secreta citoquinas proinflamatorias, que promueven un estado crónico de inflamación, que a su vez puede generar daño molecular y celular. La senescencia celular se traduce en una afectación del tejido del que forma parte y finalmente en una alteración de la función de los distintos órganos. La disfunción de algunos sistemas contribuye a la vulnerabilidad en otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">10,11</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la relación entre la activación del sistema inmune, la inmunosenescencia y la inflamación.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>InmunosenescenciaLa inmunosenescencia se define como una limitación de la función inmune derivada de cambios asociados con el envejecimiento en células relacionadas con inmunidad innata y adaptativa y a un desequilibrio entre las dos respuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. Como cualquier órgano, el sistema inmune experimenta cambios característicos a medida que los individuos se hacen mayores. Comparado con los individuos de menor edad, el sistema inmune de las personas de edad avanzada está marcado por las siguientes características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Disminución del número y función de las células madre hematopoyéticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Involución del timo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Disminución de las células T naïve circulantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Aumento de los linfocitos T memoria, CD28- con limitado potencial proliferativo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Aumento de niveles de citoquinas proinflamatorias incluyendo la interleuquina 6 y el factor de necrosis tumoral α.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Disminución del cociente de linfocitos T CD4+/CD8+.</li></ul>La disminución de las células madre hematopoyéticas que se produce con el envejecimiento se debe a un excesivo recambio, daños ambientales, exposición a estrés oxidativo y acumulación de alteraciones genéticas. En la infección por el VIH también disminuye esta producción, además de por los mecanismos descritos anteriormente, por la capacidad de infectar directamente estas células o bien alterar el microambiente donde se encuentran, afectando a la síntesis de nuevas células<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>. Tanto el envejecimiento fisiológico como la infección por el VIH se asocian con una pérdida de función del timo, lo que puede contribuir de forma teórica a la disfunción inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>. A nivel periférico, los cambios en las poblaciones linfocitarias asociados al envejecimiento, son los mismos que se producen en la infección por el VIH. Tras repetidos ciclos de activación y división, los linfocitos T CD8+ se vuelven senescentes y pierden la expresión de la molécula CD28, apareciendo en su superficie CD57. Estos cambios las marcan como células diferenciadas, con menor capacidad para proliferar y con un perfil secretor de citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">9,13</a>. Otros cambios que se producen son la disminución de los linfocitos T CD4+, con predominio de linfocitos T CD8+, siendo el cociente entre ellos (CD4+/CD8+) menor de 1. Y la disminución de los linfocitos T y B naïve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">9,14,15</a>.Estos cambios que se producen, tanto durante el envejecimiento fisiológico como en la infección por el VIH, van a alterar la función del sistema inmune y su capacidad para responder a agresiones externas. Encontraremos mayor susceptibilidad a infecciones, un aumento en la incidencia de cáncer y fenómenos autoinmunes, y una menor respuesta a la vacunación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">16,17</a>. La menor capacidad del organismo para defenderse ante agresiones externas supone un aumento en el daño molecular en diferentes tejidos, conduciendo a la senescencia y/o a la apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.La alteración del sistema inmune se atribuye a una activación crónica. En el caso del envejecimiento fisiológico en relación con infecciones y agresiones que se producen durante la vida. En el caso de la infección por el VIH la activación crónica del sistema inmune se debe a la persistencia de la replicación viral a nivel de reservorios, a coinfección por otros virus que también pueden tener un estado de replicación crónica (virus de la hepatitis B y C y citomegalovirus) y a la traslocación bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">14–17</a> como se representa gráficamente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La coinfección con el citomegalovirus es de gran importancia, por su frecuencia (con tasas de coinfección del 90-100%) y por los cambios que produce a nivel del sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. Tiene un papel fundamental en la senescencia de los linfocitos T. Al igual que el VIH, produce activación persistente del sistema inmune y cambios en las poblaciones linfocitarias. Su importancia radica también en que puede infectar las células endoteliales, lo que puede ser un paso temprano en la cascada de eventos que conducen a la formación de la placa de ateroma, primer paso de la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>.La traslocación bacteriana se debe a la pérdida de la barrera intestinal. El VIH produce importantes alteraciones a nivel intestinal. Por un lado, a nivel de las proteínas de unión entre las células, favoreciendo el paso de bacterias y productos de degradación de las bacterias desde la luz intestinal a la sangre e interfiriendo en la absorción de nutrientes. Por otro lado, afectando a los distintos componentes del sistema inmune intestinal, cuya función principal es la de defendernos de los patógenos y tolerar antígenos presentes en la comida y en las bacterias comensales. Todo ello se ve interferido por la infección y no se recupera completamente tras el inicio del tratamiento antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>. La traslocación bacteriana implica una elevación en la circulación de los niveles de lipopolisacáridos procedentes de los productos de degradación bacteriana. Es capaz de activar la respuesta inmune y mantener un estado proinflamatorio como defensa del organismo, y de activar la cascada de coagulación. La hepatopatía empeora este proceso, por alteración en la producción de factores de la coagulación y por disminución del aclaramiento de lipopolisacárido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.Estado proinflamatorioComo consecuencia de la activación crónica del sistema inmune y del daño celular que transforma las células en senescentes, se produce un estado proinflamatorio en los individuos infectados por la infección por el VIH. Otro factor de gran peso para la generación de este estado, es el cambio en la distribución de la grasa corporal que se produce tanto por la infección por el VIH como por su tratamiento, con aumento de tejido adiposo a nivel visceral. A ese nivel, el tejido adiposo se convierte en un potente secretor de citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>. Tanto en individuos de mayor edad como en aquellos con infección por el VIH, se ha observado un aumento de niveles de inflamación. En individuos con infección por el VIH podemos encontrar en sangre periférica niveles de interleuquina 6 de 50-100% mayores que en la población no infectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,14</a>, además de otras citoquinas proinflamatorias como es el factor de necrosis tumoral α y la proteína C reactiva y marcadores de activación de monocitos y macrófagos como son CD14 y CD163. La mayoría de estos marcadores de inflamación disminuyen con el inicio del tratamiento antirretroviral, pero no desaparecen por completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,9</a>. Existe una estrecha relación entre la elevación de marcadores de inflamación en la sangre con un estado procoagulante. Encontramos datos de activación de la cascada de coagulación y niveles elevados de dímero D en individuos con infección por el VIH y en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>. La importancia de presentar niveles elevados de estas moléculas proinflamatorias y procoagulantes en el organismo es que están asociadas a largo plazo con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, demencia, fragilidad, discapacidad o muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">17,18</a>. Pequeños aumentos en los niveles de dichos marcadores se relacionan con un aumento importante en el riesgo de desarrollar enfermedades y de mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,14</a>.Envejecimiento prematuroLa hipótesis de un envejecimiento prematuro asociado a la infección por el VIH se debe a la alta carga de comorbilidad que se observa en estos pacientes, incluyendo enfermedad cardiovascular, neuropatía, anemia, osteoporosis, hepatopatía e insuficiencia renal. Estas condiciones habitualmente asociadas con el envejecimiento, se producen de forma temprana en los individuos con infección por el VIH, de 10-20 años antes que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,8</a>. Esto se debe a la asociación de varios factores: exposición a factores de riesgo nocivos como son el consumo de tabaco o de alcohol, el uso de numerosos fármacos (polifarmacia), la disfunción del sistema inmune y la presencia de un estado proinflamatorio y de hipercoagulabilidad. Estos cambios, producen un agotamiento de las reservas funcionales de los individuos con infección por el VIH de forma precoz, encontrando condiciones asociadas al envejecimiento a edades más tempranas. El daño a nivel de los distintos órganos va a depender de la cantidad de agresiones ambientales recibidas y de la respuesta reparadora del organismo. Algunos individuos con infección por el VIH han recibido mayores tasas de daño extrínseco: consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias, coinfección con otros virus, estrés psicosocial, o exposición a fármacos antirretrovirales de primera generación durante largos periodos de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,14</a>. La compleja relación entre la infección por el VIH, el tratamiento antirretroviral, el envejecimiento y el desarrollo y tratamiento de múltiples comorbilidades hace que el abordaje completo de los pacientes mayores con infección por VIH, sea un reto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>.Infección por VIH y fragilidadDesde que la infección por VIH se ha convertido en una enfermedad crónica en la mayoría de los casos, la fragilidad ha crecido en importancia entre estos pacientes.La activación del sistema inmune y la existencia de un estado de inflamación crónica se ven implicados en el deterioro de distintos sistemas fisiológicos, que persiste a pesar de una adecuada supresión de la replicación viral como hemos comentado. De forma progresiva, se produce en el organismo una pérdida de reserva funcional, de homeostasis y de capacidad para reaccionar ante agresiones externas, lo que ha hecho de la fragilidad un importante campo de estudio del estado de salud en la población con infección por VIH.En los últimos años están aumentando los datos sobre fragilidad en individuos con infección por VIH, observando una mayor prevalencia con respecto a población no infectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,15,20</a> y con un desarrollo precoz, adelantándose de 10 a 15 años respecto a la población general (65 años), al igual que ocurre con muchas condiciones asociadas al envejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">12,15</a>. Se ha visto que existen factores de riesgo comunes para el desarrollo de fragilidad entre la población general y los individuos con infección por VIH: menor nivel de estudios, peor situación económica, presencia de comorbilidades, malnutrición y obesidad central y elevación de niveles de marcadores de inflamación como IL-6, y dímero D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">21–23</a>. Pero también hay factores específicos de la infección como es la cifra de linfocitos T CD4+ y la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">23,24</a>.Actualmente, una gran mayoría de la población con infección por VIH alcanza una adecuada recuperación inmunológica y la supresión virológica tras iniciar el tratamiento antirretroviral por lo que el recuento de linfocitos T CD4+ y de la carga viral en sí mismos no van a ser adecuados marcadores de vulnerabilidad. La fragilidad, al ser un predictor de eventos adversos en salud, es una buena herramienta para identificar a aquellos individuos que se encuentran en situación de vulnerabilidad y en riesgo de tener un peor estado de salud. Su estudio permite revelar déficits de forma precoz sobre los que poder actuar, priorizar los cuidados de estos pacientes y diseñar estrategias para un mejor uso y mayor rendimiento de los recursos en el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">10,15</a>.Gran parte de lo publicado hasta el momento sobre el síndrome de fragilidad en la población con infección por VIH procede de estudios epidemiológicos de cohortes diseñados con objetivos distintos al estudio de la fragilidad: el estudio del comportamiento de la infección por el VIH en subgrupos poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">22–24</a>, el riesgo de fracturas por fragilidad ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>, o el riesgo de mortalidad asociado al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>. Sus resultados no son extrapolables a la población general con infección por VIH pues se han realizado en subpoblaciones con características específicas: hombres que tienen sexo con hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">21,22,27,28</a>, mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>, veteranos de guerra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">29,30</a>, usuarios de drogas por vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>. Además, aunque en todos los trabajos utilizan el fenotipo de fragilidad de Fried, la mayoría utilizan adaptaciones de los criterios originales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">21,23,24,26–28,31–36</a> y los estudios se han realizado en poblaciones de edades muy diversas lo que explica la variabilidad en los resultados de prevalencia de fragilidad y factores asociados y limita la posibilidad de comparar datos entre estudios y sacar conclusiones. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detalla toda la evidencia científica disponible hasta el momento sobre el estudio de la fragilidad en la población VIH+.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El primer estudio español y europeo sobre fragilidad y función física en los mayores con infección por VIH se ha publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>. Se evaluaron 117 personas con edad igual o mayor a 55 años con infección por VIH, con seguimiento regular en las consultas de Infecciosas-VIH. Encontramos una prevalencia de fragilidad de 15,4%, el doble de lo descrito en los estudios más representativos de fragilidad en población general al menos 10 años mayor y 52,1% de prefrágiles. Presentar síntomas depresivos multiplicaba por 9 el riesgo de fragilidad y el cociente de linfocitos CD4/CD8 se asociaba de forma independiente e inversa con el riesgo de fragilidad.Son necesarios más estudios que permitan definir mejor el fenotipo de fragilidad y su valor pronóstico independiente en este grupo poblacional tan específico.ConclusiónLa población con infección por VIH está envejeciendo y lo hace además de forma precoz. La acción del VIH en el organismo persiste a pesar de un óptimo control inmunovirológico tras el tratamiento antirretroviral de gran actividad, generando cambios en el sistema inmune similares a los que produce el envejecimiento fisiológico. Las personas que viven con la infección por VIH son biológicamente más mayores de lo que sugiere su edad cronológica por lo que la edad aceptada para definir paciente mayor en la población VIH+ es la edad de 50 años. La fragilidad en este grupo poblacional se ha demostrado altamente prevalente. Por todo ello el escenario de la pandemia VIH/sida tiene que centrarse ya en un grupo creciente de pacientes mayores y en sus problemas de salud específicos –fragilidad, función física, síndromes geriátricos– más allá del control de la infección, el manejo de los fármacos y sus interacciones y el abordaje de la comorbilidad. Los geriatras debemos implicarnos en la atención a estos pacientes mayores especialmente complejos, trabajando en colaboración con los especialistas de VIH y aportando todo nuestro conocimiento de la complejidad y el abordaje global y holístico del paciente.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres994015" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec957375" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres994014" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec957374" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Similitudes entre el efecto de la infección por el VIH y el envejecimiento fisiológico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Bases biológicas del envejecimiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Inmunosenescencia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estado proinflamatorio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Envejecimiento prematuro" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Infección por VIH y fragilidad" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-04-01" "fechaAceptado" => "2017-04-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec957375" "palabras" => array:4 [ 0 => "VIH" 1 => "Envejecimiento" 2 => "Fragilidad" 3 => "Personas mayores" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec957374" "palabras" => array:4 [ 0 => "HIV" 1 => "Aging" 2 => "Frailty" 3 => "Older adults" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La población con infección por VIH está envejeciendo debido al aumento de la supervivencia gracias al tratamiento antirretroviral y al aumento de casos nuevos en personas mayores de 50 años. A pesar de un buen control inmunovirológico tras el tratamiento, el VIH provoca por diferentes vías un estado de inflamación crónica con cambios en el sistema inmunológico similares a los que tienen lugar con el envejecimiento fisiológico dando como resultado el envejecimiento precoz del sistema inmune o inmunosenescencia. Esta inmunosenescencia tiene su manifestación clínica en un aumento de la prevalencia de comorbilidades asociadas a la edad no asociadas al VIH y en un aumento de la prevalencia de fragilidad a edades más tempranas que en la población general. El paciente con infección por VIH es biológicamente mayor de lo que su edad cronológica indica y presenta problemas propios de las personas mayores como la fragilidad que deben ser abordados." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The HIV-infected population is aging due to the success of combination antiretroviral therapy, which prolongs survival, as well as the growing number of newly diagnosed cases in adults 50 years old and over. HIV-infected individuals suffer from an accelerated aging due to the persistent and chronic activation of the immune system that leads to immune exhaustion and accelerated immunosenescence, even when on optimal immuno-virological control treatment. The clinical expression of the immunosenescence state is an increased prevalence of aging-related non-HIV associated comorbidities and a rising prevalence of frailty occurring earlier than in the general population. Thus, HIV-infected patients are biologically older than their chronological age, and they suffer from aging-related problems, such as frailty, which should be assessed." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 864 "Ancho" => 2286 "Tamanyo" => 136379 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Activación del sistema inmune, inmunosenescencia e inflamación. 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Estudio transversal (EE. UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">General VIH+ 41,7 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">445 (445) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Onen NF. 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte. Estudio transversal (EE. UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">General HIV+ 50,8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">359 (359) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospective \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erlandson KM. 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte. Estudio transversal (EE. UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">General HIV+ ≥ 18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospective \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ianas V. 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Casos-controles (Sudáfrica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">General VIH+/VIH- 41,1 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">504 (248) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos-controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pathai S. 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte (EE. UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">General VIH+ 20-39 años y >50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 (41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sandkovsky U. 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte. Estudio transversal (EE. UU.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">General VIH+ 57 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">156 (156) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Greene M. 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FFF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte. Estudio transversal (España) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">General VIH+ 61,3años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">117 (117) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brañas F. 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FFF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1685329.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios sobre fragilidad en la población con infección por VIH" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Demographics of HIV and aging" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. 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Estadísticas

REVISIÓN

La infección por VIH como causa de envejecimiento acelerado y fragilidad

HIV infection as a cause of accelerated aging and frailty

Zaida Jiméneza, Matilde Sánchez-Condeb, Fátima Brañasc,

Autor para correspondencia

fbranas@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España

b Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

c Unidad de Geriatría, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España

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de las personas que viven con la infecci&#243;n por el VIH son mayores de 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y el modelo predictivo de Smit et al&#46; estima que para el a&#241;o 2030 la edad media de la poblaci&#243;n con la infecci&#243;n habr&#225; aumentado de 43&#44;9 &#40;bas&#225;ndose en datos de 2010&#41; a 56&#44;6 a&#241;os y&#44; el 73&#37; de las personas con infecci&#243;n por VIH ser&#225;n mayores de 50 a&#241;os&#44; siendo el 39&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n los datos aportados por la Encuesta Hospitalaria de pacientes con VIH&#47;sida en contacto con el Sistema Nacional de Salud&#44; se observa un aumento progresivo del grupo de individuos de 50 a&#241;os o m&#225;s&#44; desde un 7&#44;7&#37; en el a&#241;o 2000 hasta un 36&#44;1&#37; en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No solo es mayor el n&#250;mero de individuos en esa franja de edad que conviven con la infecci&#243;n&#44; tambi&#233;n se ha detectado un aumento de nuevos diagn&#243;sticos&#46; Seg&#250;n el Registro Nacional de casos de sida&#44; los nuevos diagn&#243;sticos de infecci&#243;n por el VIH en individuos de 50 a&#241;os o m&#225;s fue del 13&#44;7&#37; en 2014&#44; de un total de 3&#46;366 nuevos diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; siendo el dato m&#225;s alto de los registrados desde 2008 para ese grupo de edad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este envejecimiento de la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por el VIH se debe fundamentalmente a un aumento de la supervivencia y al diagn&#243;stico de nuevos casos en personas mayores de 50 a&#241;os&#46; Hoy en d&#237;a los pacientes con acceso al tratamiento tienen una esperanza de vida cercana a la de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y las condiciones cr&#243;nicas concomitantes t&#237;picamente relacionadas con la edad como causa de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> tienen mayor peso que los eventos definitorios de sida&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Similitudes entre el efecto de la infecci&#243;n por el VIH y el envejecimiento fisiol&#243;gico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos que envejecen con la infecci&#243;n por el VIH tienen ciertas particularidades&#46; El tratamiento antirretroviral no restaura la salud por completo&#44; incluso en pacientes con adecuada respuesta al tratamiento&#44; existe un aumento de prevalencia de comorbilidades no asociadas al VIH sino relacionadas con la edad&#44; como la enfermedad cardiovascular&#44; el c&#225;ncer&#44; la insuficiencia renal&#44; la hepatopat&#237;a&#44; la osteopenia y osteoporosis y tambi&#233;n la afectaci&#243;n neurocognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se pensaba que esto era debido a que en esta poblaci&#243;n suele darse una mayor exposici&#243;n a factores de riesgo como el consumo de tabaco&#44; alcohol y otros t&#243;xicos que producen da&#241;os a nivel molecular y celular&#46; A esto se suma la toma de determinados f&#225;rmacos antirretrovirales que tienen efecto nocivo sobre algunos sistemas&#44; como por ejemplo&#44; a nivel del ri&#241;&#243;n&#44; o a nivel de la distribuci&#243;n grasa&#44; produciendo lipoatrofia perif&#233;rica y acumulaci&#243;n central&#44; que se relacionan con el desarrollo de resistencia a la insulina&#44; diabetes e hiperlipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos factores solo explican en parte el aumento de prevalencia de enfermedades no asociadas al VIH y asociadas al envejecimiento&#46; Cada vez hay m&#225;s datos que indican que existe una mayor concentraci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n en individuos con la infecci&#243;n por el VIH correctamente tratados&#44; respecto a controles no infectados&#46; Estos marcadores de inflamaci&#243;n son el reflejo de una activaci&#243;n cr&#243;nica del sistema inmune que &#8211;como detallaremos m&#225;s adelante&#8211; est&#225; asociada con el desarrollo de numerosas enfermedades&#44; incluso con un aumento en la mortalidad por cualquier causa&#44; como se ha visto en los individuos de mayor edad en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Bases biol&#243;gicas del envejecimiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento es un proceso complejo&#46; En &#250;ltima instancia se trata de una acumulaci&#243;n de da&#241;os a nivel molecular como son entre otros&#58; mutaciones del ADN&#44; acortamiento de los tel&#243;meros&#44; alteraci&#243;n en la s&#237;ntesis y estabilizaci&#243;n de las prote&#237;nas y los l&#237;pidos&#46; Estas alteraciones son inicialmente controladas por mecanismos gen&#233;ticos de reparaci&#243;n y mantenimiento&#44; que disminuyen el da&#241;o celular&#44; pero su activaci&#243;n prolongada hace que estos mecanismos de regulaci&#243;n dejen de funcionar con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de estos mecanismos reguladores tiene lugar a nivel mitocondrial&#46; Con el envejecimiento&#44; se produce una alteraci&#243;n en la funci&#243;n mitocondrial&#44; contribuyendo al envejecimiento celular tanto por la liberaci&#243;n de radicales libres de ox&#237;geno como por la activaci&#243;n de la prote&#237;na p53 implicada en procesos de apoptosis&#46; Algunos f&#225;rmacos antirretrovirales &#40;inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de nucle&#243;sidos&#41; inhiben la s&#237;ntesis mitocondrial&#44; produciendo liberaci&#243;n de ADN mitocondrial con potencial da&#241;o oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en el sistema inmune&#44; el estado proinflamatorio y la exposici&#243;n a t&#243;xicos ambientales y al tratamiento antirretroviral producen un da&#241;o gen&#243;mico y mitocondrial en los individuos con infecci&#243;n por el VIH comparable al que se produce durante el envejecimiento fisiol&#243;gico en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el nivel de acumulaci&#243;n de alteraciones moleculares es elevado o bien la c&#233;lula ha pasado por m&#250;ltiples ciclos de divisi&#243;n&#44; se convierte en senescente&#44; deja de dividirse y secreta citoquinas proinflamatorias&#44; que promueven un estado cr&#243;nico de inflamaci&#243;n&#44; que a su vez puede generar da&#241;o molecular y celular&#46; La senescencia celular se traduce en una afectaci&#243;n del tejido del que forma parte y finalmente en una alteraci&#243;n de la funci&#243;n de los distintos &#243;rganos&#46; La disfunci&#243;n de algunos sistemas contribuye a la vulnerabilidad en otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la relaci&#243;n entre la activaci&#243;n del sistema inmune&#44; la inmunosenescencia y la inflamaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Inmunosenescencia</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunosenescencia se define como una limitaci&#243;n de la funci&#243;n inmune derivada de cambios asociados con el envejecimiento en c&#233;lulas relacionadas con inmunidad innata y adaptativa y a un desequilibrio entre las dos respuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Como cualquier &#243;rgano&#44; el sistema inmune experimenta cambios caracter&#237;sticos a medida que los individuos se hacen mayores&#46; Comparado con los individuos de menor edad&#44; el sistema inmune de las personas de edad avanzada est&#225; marcado por las siguientes caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del n&#250;mero y funci&#243;n de las c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Involuci&#243;n del timo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de las c&#233;lulas T na&#239;ve circulantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de los linfocitos T memoria&#44; CD28- con limitado potencial proliferativo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de niveles de citoquinas proinflamatorias incluyendo la interleuquina 6 y el factor de necrosis tumoral &#945;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del cociente de linfocitos T CD4&#43;&#47;CD8&#43;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de las <span class="elsevierStyleItalic">c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas</span> que se produce con el envejecimiento se debe a un excesivo recambio&#44; da&#241;os ambientales&#44; exposici&#243;n a estr&#233;s oxidativo y acumulaci&#243;n de alteraciones gen&#233;ticas&#46; En la infecci&#243;n por el VIH tambi&#233;n disminuye esta producci&#243;n&#44; adem&#225;s de por los mecanismos descritos anteriormente&#44; por la capacidad de infectar directamente estas c&#233;lulas o bien alterar el microambiente donde se encuentran&#44; afectando a la s&#237;ntesis de nuevas c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tanto el envejecimiento fisiol&#243;gico como la infecci&#243;n por el VIH se asocian con una p&#233;rdida de funci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">timo</span>&#44; lo que puede contribuir de forma te&#243;rica a la disfunci&#243;n inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A nivel perif&#233;rico&#44; los cambios en las <span class="elsevierStyleItalic">poblaciones linfocitarias</span> asociados al envejecimiento&#44; son los mismos que se producen en la infecci&#243;n por el VIH&#46; Tras repetidos ciclos de activaci&#243;n y divisi&#243;n&#44; los linfocitos T CD8&#43; se vuelven senescentes y pierden la expresi&#243;n de la mol&#233;cula CD28&#44; apareciendo en su superficie CD57&#46; Estos cambios las marcan como c&#233;lulas diferenciadas&#44; con menor capacidad para proliferar y con un perfil secretor de citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; Otros cambios que se producen son la disminuci&#243;n de los linfocitos T CD4&#43;&#44; con predominio de linfocitos T CD8&#43;&#44; siendo el cociente entre ellos &#40;CD4&#43;&#47;CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; menor de 1&#46; Y la disminuci&#243;n de los linfocitos T y B na&#239;ve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos cambios que se producen&#44; tanto durante el envejecimiento fisiol&#243;gico como en la infecci&#243;n por el VIH&#44; van a alterar la funci&#243;n del sistema inmune y su capacidad para responder a agresiones externas&#46; Encontraremos mayor susceptibilidad a infecciones&#44; un aumento en la incidencia de c&#225;ncer y fen&#243;menos autoinmunes&#44; y una menor respuesta a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; La menor capacidad del organismo para defenderse ante agresiones externas supone un aumento en el da&#241;o molecular en diferentes tejidos&#44; conduciendo a la senescencia y&#47;o a la apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n del sistema inmune se atribuye a una activaci&#243;n cr&#243;nica&#46; En el caso del envejecimiento fisiol&#243;gico en relaci&#243;n con infecciones y agresiones que se producen durante la vida&#46; En el caso de la infecci&#243;n por el VIH la activaci&#243;n cr&#243;nica del sistema inmune se debe a la persistencia de la replicaci&#243;n viral a nivel de reservorios&#44; a coinfecci&#243;n por otros virus que tambi&#233;n pueden tener un estado de replicaci&#243;n cr&#243;nica &#40;virus de la hepatitis B y C y citomegalovirus&#41; y a la traslocaci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a> como se representa gr&#225;ficamente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coinfecci&#243;n con el citomegalovirus es de gran importancia&#44; por su frecuencia &#40;con tasas de coinfecci&#243;n del 90-100&#37;&#41; y por los cambios que produce a nivel del sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tiene un papel fundamental en la senescencia de los linfocitos T&#46; Al igual que el VIH&#44; produce activaci&#243;n persistente del sistema inmune y cambios en las poblaciones linfocitarias&#46; Su importancia radica tambi&#233;n en que puede infectar las c&#233;lulas endoteliales&#44; lo que puede ser un paso temprano en la cascada de eventos que conducen a la formaci&#243;n de la placa de ateroma&#44; primer paso de la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traslocaci&#243;n bacteriana se debe a la p&#233;rdida de la barrera intestinal&#46; El VIH produce importantes alteraciones a nivel intestinal&#46; Por un lado&#44; a nivel de las prote&#237;nas de uni&#243;n entre las c&#233;lulas&#44; favoreciendo el paso de bacterias y productos de degradaci&#243;n de las bacterias desde la luz intestinal a la sangre e interfiriendo en la absorci&#243;n de nutrientes&#46; Por otro lado&#44; afectando a los distintos componentes del sistema inmune intestinal&#44; cuya funci&#243;n principal es la de defendernos de los pat&#243;genos y tolerar ant&#237;genos presentes en la comida y en las bacterias comensales&#46; Todo ello se ve interferido por la infecci&#243;n y no se recupera completamente tras el inicio del tratamiento antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La traslocaci&#243;n bacteriana implica una elevaci&#243;n en la circulaci&#243;n de los niveles de lipopolisac&#225;ridos procedentes de los productos de degradaci&#243;n bacteriana&#46; Es capaz de activar la respuesta inmune y mantener un estado proinflamatorio como defensa del organismo&#44; y de activar la cascada de coagulaci&#243;n&#46; La hepatopat&#237;a empeora este proceso&#44; por alteraci&#243;n en la producci&#243;n de factores de la coagulaci&#243;n y por disminuci&#243;n del aclaramiento de lipopolisac&#225;rido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estado proinflamatorio</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de la activaci&#243;n cr&#243;nica del sistema inmune y del da&#241;o celular que transforma las c&#233;lulas en senescentes&#44; se produce un estado proinflamatorio en los individuos infectados por la infecci&#243;n por el VIH&#46; Otro factor de gran peso para la generaci&#243;n de este estado&#44; es el cambio en la distribuci&#243;n de la grasa corporal que se produce tanto por la infecci&#243;n por el VIH como por su tratamiento&#44; con aumento de tejido adiposo a nivel visceral&#46; A ese nivel&#44; el tejido adiposo se convierte en un potente secretor de citoquinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tanto en individuos de mayor edad como en aquellos con infecci&#243;n por el VIH&#44; se ha observado un aumento de niveles de inflamaci&#243;n&#46; En individuos con infecci&#243;n por el VIH podemos encontrar en sangre perif&#233;rica niveles de interleuquina 6 de 50-100&#37; mayores que en la poblaci&#243;n no infectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span></a>&#44; adem&#225;s de otras citoquinas proinflamatorias como es el factor de necrosis tumoral &#945; y la prote&#237;na C reactiva y marcadores de activaci&#243;n de monocitos y macr&#243;fagos como son CD14 y CD163&#46; La mayor&#237;a de estos marcadores de inflamaci&#243;n disminuyen con el inicio del tratamiento antirretroviral&#44; pero no desaparecen por completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Existe una estrecha relaci&#243;n entre la elevaci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n en la sangre con un estado procoagulante&#46; Encontramos datos de activaci&#243;n de la cascada de coagulaci&#243;n y niveles elevados de d&#237;mero D en individuos con infecci&#243;n por el VIH y en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La importancia de presentar niveles elevados de estas mol&#233;culas proinflamatorias y procoagulantes en el organismo es que est&#225;n asociadas a largo plazo con el desarrollo de enfermedad cardiovascular&#44; demencia&#44; fragilidad&#44; discapacidad o muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Peque&#241;os aumentos en los niveles de dichos marcadores se relacionan con un aumento importante en el riesgo de desarrollar enfermedades y de mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Envejecimiento prematuro</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis de un envejecimiento prematuro asociado a la infecci&#243;n por el VIH se debe a la alta carga de comorbilidad que se observa en estos pacientes&#44; incluyendo enfermedad cardiovascular&#44; neuropat&#237;a&#44; anemia&#44; osteoporosis&#44; hepatopat&#237;a e insuficiencia renal&#46; Estas condiciones habitualmente asociadas con el envejecimiento&#44; se producen de forma temprana en los individuos con infecci&#243;n por el VIH&#44; de 10-20 a&#241;os antes que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; Esto se debe a la asociaci&#243;n de varios factores&#58; exposici&#243;n a factores de riesgo nocivos como son el consumo de tabaco o de alcohol&#44; el uso de numerosos f&#225;rmacos &#40;polifarmacia&#41;&#44; la disfunci&#243;n del sistema inmune y la presencia de un estado proinflamatorio y de hipercoagulabilidad&#46; Estos cambios&#44; producen un agotamiento de las reservas funcionales de los individuos con infecci&#243;n por el VIH de forma precoz&#44; encontrando condiciones asociadas al envejecimiento a edades m&#225;s tempranas&#46; El da&#241;o a nivel de los distintos &#243;rganos va a depender de la cantidad de agresiones ambientales recibidas y de la respuesta reparadora del organismo&#46; Algunos individuos con infecci&#243;n por el VIH han recibido mayores tasas de da&#241;o extr&#237;nseco&#58; consumo de tabaco&#44; alcohol y otras sustancias&#44; coinfecci&#243;n con otros virus&#44; estr&#233;s psicosocial&#44; o exposici&#243;n a f&#225;rmacos antirretrovirales de primera generaci&#243;n durante largos periodos de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span></a>&#46; La compleja relaci&#243;n entre la infecci&#243;n por el VIH&#44; el tratamiento antirretroviral&#44; el envejecimiento y el desarrollo y tratamiento de m&#250;ltiples comorbilidades hace que el abordaje completo de los pacientes mayores con infecci&#243;n por VIH&#44; sea un reto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Infecci&#243;n por VIH y fragilidad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que la infecci&#243;n por VIH se ha convertido en una enfermedad cr&#243;nica en la mayor&#237;a de los casos&#44; la fragilidad ha crecido en importancia entre estos pacientes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n del sistema inmune y la existencia de un estado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica se ven implicados en el deterioro de distintos sistemas fisiol&#243;gicos&#44; que persiste a pesar de una adecuada supresi&#243;n de la replicaci&#243;n viral como hemos comentado&#46; De forma progresiva&#44; se produce en el organismo una p&#233;rdida de reserva funcional&#44; de homeostasis y de capacidad para reaccionar ante agresiones externas&#44; lo que ha hecho de la fragilidad un importante campo de estudio del estado de salud en la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por VIH&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os est&#225;n aumentando los datos sobre fragilidad en individuos con infecci&#243;n por VIH&#44; observando una mayor prevalencia con respecto a poblaci&#243;n no infectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;20</span></a> y con un desarrollo precoz&#44; adelant&#225;ndose de 10 a 15 a&#241;os respecto a la poblaci&#243;n general &#40;65 a&#241;os&#41;&#44; al igual que ocurre con muchas condiciones asociadas al envejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#46; Se ha visto que existen factores de riesgo comunes para el desarrollo de fragilidad entre la poblaci&#243;n general y los individuos con infecci&#243;n por VIH&#58; menor nivel de estudios&#44; peor situaci&#243;n econ&#243;mica&#44; presencia de comorbilidades&#44; malnutrici&#243;n y obesidad central y elevaci&#243;n de niveles de marcadores de inflamaci&#243;n como IL-6&#44; y d&#237;mero D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Pero tambi&#233;n hay factores espec&#237;ficos de la infecci&#243;n como es la cifra de linfocitos T CD4&#43; y la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; una gran mayor&#237;a de la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por VIH alcanza una adecuada recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica y la supresi&#243;n virol&#243;gica tras iniciar el tratamiento antirretroviral por lo que el recuento de linfocitos T CD4&#43; y de la carga viral en s&#237; mismos no van a ser adecuados marcadores de vulnerabilidad&#46; La fragilidad&#44; al ser un predictor de eventos adversos en salud&#44; es una buena herramienta para identificar a aquellos individuos que se encuentran en situaci&#243;n de vulnerabilidad y en riesgo de tener un peor estado de salud&#46; Su estudio permite revelar d&#233;ficits de forma precoz sobre los que poder actuar&#44; priorizar los cuidados de estos pacientes y dise&#241;ar estrategias para un mejor uso y mayor rendimiento de los recursos en el sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran parte de lo publicado hasta el momento sobre el s&#237;ndrome de fragilidad en la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por VIH procede de estudios epidemiol&#243;gicos de cohortes dise&#241;ados con objetivos distintos al estudio de la fragilidad&#58; el estudio del comportamiento de la infecci&#243;n por el VIH en subgrupos poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#44; el riesgo de fracturas por fragilidad &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; o el riesgo de mortalidad asociado al VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sus resultados no son extrapolables a la poblaci&#243;n general con infecci&#243;n por VIH pues se han realizado en subpoblaciones con caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#58; hombres que tienen sexo con hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;27&#44;28</span></a>&#44; mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; veteranos de guerra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; usuarios de drogas por v&#237;a parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aunque en todos los trabajos utilizan el fenotipo de fragilidad de Fried&#44; la mayor&#237;a utilizan adaptaciones de los criterios originales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#44;24&#44;26&#8211;28&#44;31&#8211;36</span></a> y los estudios se han realizado en poblaciones de edades muy diversas lo que explica la variabilidad en los resultados de prevalencia de fragilidad y factores asociados y limita la posibilidad de comparar datos entre estudios y sacar conclusiones&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detalla toda la evidencia cient&#237;fica disponible hasta el momento sobre el estudio de la fragilidad en la poblaci&#243;n VIH&#43;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio espa&#241;ol y europeo sobre fragilidad y funci&#243;n f&#237;sica en los mayores con infecci&#243;n por VIH se ha publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se evaluaron 117 personas con edad igual o mayor a 55 a&#241;os con infecci&#243;n por VIH&#44; con seguimiento regular en las consultas de Infecciosas-VIH&#46; Encontramos una prevalencia de fragilidad de 15&#44;4&#37;&#44; el doble de lo descrito en los estudios m&#225;s representativos de fragilidad en poblaci&#243;n general al menos 10 a&#241;os mayor y 52&#44;1&#37; de prefr&#225;giles&#46; Presentar s&#237;ntomas depresivos multiplicaba por 9 el riesgo de fragilidad y el cociente de linfocitos CD4&#47;CD8 se asociaba de forma independiente e inversa con el riesgo de fragilidad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios que permitan definir mejor el fenotipo de fragilidad y su valor pron&#243;stico independiente en este grupo poblacional tan espec&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n con infecci&#243;n por VIH est&#225; envejeciendo y lo hace adem&#225;s de forma precoz&#46; La acci&#243;n del VIH en el organismo persiste a pesar de un &#243;ptimo control inmunovirol&#243;gico tras el tratamiento antirretroviral de gran actividad&#44; generando cambios en el sistema inmune similares a los que produce el envejecimiento fisiol&#243;gico&#46; Las personas que viven con la infecci&#243;n por VIH son biol&#243;gicamente m&#225;s mayores de lo que sugiere su edad cronol&#243;gica por lo que la edad aceptada para definir paciente mayor en la poblaci&#243;n VIH&#43; es la edad de 50 a&#241;os&#46; La fragilidad en este grupo poblacional se ha demostrado altamente prevalente&#46; Por todo ello el escenario de la pandemia VIH&#47;sida tiene que centrarse ya en un grupo creciente de pacientes mayores y en sus problemas de salud espec&#237;ficos &#8211;fragilidad&#44; funci&#243;n f&#237;sica&#44; s&#237;ndromes geri&#225;tricos&#8211; m&#225;s all&#225; del control de la infecci&#243;n&#44; el manejo de los f&#225;rmacos y sus interacciones y el abordaje de la comorbilidad&#46; Los geriatras debemos implicarnos en la atenci&#243;n a estos pacientes mayores especialmente complejos&#44; trabajando en colaboraci&#243;n con los especialistas de VIH y aportando todo nuestro conocimiento de la complejidad y el abordaje global y hol&#237;stico del paciente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cohorte &#40;Pa&#237;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n<br>Edad &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total pacientes &#40;pacientes VIH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia de fragilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MACS &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HSH<br>&#8805; 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2150 &#40;250&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desquilbet L&#46; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1045 &#40;106&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desquilbet L&#46; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">596 &#40;596&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desquilbet L&#46; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1946 &#40;898&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Althoff KN&#46; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ALIVE &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">UDVP<br>48&#44;7a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1230 &#40;357&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piggott DA&#46; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piggott DA&#46; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">WIHS &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujeres<br>&#8805;14 &#40;41 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1781 &#40;1206&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Terzian AS&#46; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VACS &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6515 &#40;254&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Akgun KM&#46; 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modena HIV Metabolic Cohort &#40;Italia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">General VIH&#43;<br>46 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2722 &#40;2722&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guaraldi G&#46; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#205;ndice de fragilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte&#46; Estudio transversal &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">General VIH&#43;<br>41&#44;7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">445 &#40;445&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Onen NF&#46; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte&#46; Estudio transversal &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">General HIV&#43;<br>50&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">359 &#40;359&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospective&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Erlandson KM&#46; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte&#46; Estudio transversal &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">General HIV&#43;<br>&#8805; 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospective&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ianas V&#46; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Casos-controles &#40;Sud&#225;frica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">General VIH&#43;&#47;VIH-<br>41&#44;1 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">504 &#40;248&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Casos-controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pathai S&#46; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">General VIH&#43;<br>20-39 a&#241;os<br>y &#62;50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sandkovsky U&#46; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte&#46; Estudio transversal &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">General VIH&#43;<br>57 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">156 &#40;156&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Greene M&#46; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cohorte&#46; Estudio transversal &#40;Espa&#241;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">General VIH&#43;<br>61&#44;3a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">117 &#40;117&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bra&#241;as F&#46; 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FFF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.regg.2017.04.007

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2024 Agosto	120	27	147
2024 Julio	84	16	100
2024 Junio	127	36	163
2024 Mayo	124	20	144
2024 Abril	117	21	138
2024 Marzo	104	27	131
2024 Febrero	103	15	118
2024 Enero	126	9	135
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2023 Noviembre	146	31	177
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2023 Mayo	196	24	220
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2023 Marzo	159	25	184
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