Carta científica
Ascitis como primera manifestación de una trombosis de la vena mesentérica superior y de la porta, secundario a un déficit de proteína S
Ascites as first manifestation of superior mesenteric and portal vein thrombosis secondary to protein S deficiency
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Por eso, ante la presencia de trombosis portal no neoplásica en un paciente no cirrótico, debemos buscar posibles causas subyacentes de un estado protrombótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación presentamos un caso de TP y TM con cavernomatosis, secundaria a un déficit de proteína S.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 89 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular crónica, disfunción ventricular severa, valvulopatía mitroaórtica, con ingresos previos por descompensación cardiaca. Seguía tratamiento con: pantoprazol, ramipril, bisoprolol, furosemida, ácido acetilsalicílico, insulina y mirtazapina. La paciente era dependiente con una puntuación en índice de Barthel 30/100 e impresionaba de deterioro cognitivo, difícil de valorar por pérdida auditiva.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en Geriatría para estudio de dolor abdominal, sin fiebre y con distensión asociada. En la exploración la paciente estaba consciente y desorientada. Los tonos cardiacos arrítmicos, con un soplo en foco aórtico y crepitantes pulmonares. El abdomen estaba distendido, doloroso en hipocondrio derecho y con matidez en flancos</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica los únicos parámetros alterados fueron: glóbulos rojos 3.790.000, hemoglobina 11,2, actividad protrombina 83% y creatinina 1,12. El resto del estudio incluyendo marcadores tumorales, estudio de autoinmunidad y serología de hepatitis fueron normales. La ecografía abdominal detectó ascitis en todos los compartimentos intraperitoneales y la paracentesis mostró unas proteínas 1,9, LDH 39, en relación con un trasudado sin células tumorales ni microorganismos. Ante la evolución tórpida, se solicitó una TAC con contraste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de una ascitis secundaria a TP y TM, descartada la cirrosis hepática y sin evidencia de neoplasias, realizamos un estudio de hipercoagulabilidad, detectándose unos valores bajos de proteína S libre (41,8% [rango normal 60-140]). Con este diagnóstico, planteamos estudio endoscópico para descartar existencia de varices esofágicas, pero dada la situación de la paciente se desestimó.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta pautamos tratamiento con enoxaparina crónica a dosis anticoagulante y furosemida. Durante el año de seguimiento, la paciente no ha vuelto a presentar complicaciones.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Comentario</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis portal, descrita por primera vez por Balfour y Stewart en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span>, es la causa ma¿s frecuente de hipertensio¿n portal prehepa¿tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. En adultos, normalmente esta¿ relacionada con la existencia de cirrosis o neoplasias y solo un tercio es atribuible a otras causas como los estados de hipercoagulabilidad, cumpliendo los criterios de enfermedad rara de la OMS (prevalencia inferior a 5/10.000 habitantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones de la TP dependen del momento evolutivo, pudiendo diagnosticarse en fase aguda con síntomas generalmente inespecíficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, o en fase crónica con síntomas secundarios a hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, como ascitis, hemorragia digestiva, siendo esta última la presentación más frecuente y principal causa de muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>. En ocasiones, es un hallazgo casual (prevalencia por TAC de trombosis abdominal insospechada del 1,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología de la TP se puede agrupar en 3 categorías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>: la primera en relación con alteraciones trombofílicas sistémicas adquiridas (síndromes mieloproliferativos primarios, síndrome antifosfolípido, hemoglobinuria paroxística nocturna, hiperhomocistinemia) o hereditarias (mutación del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de Leiden, mutación G20210A del gen de la protrombina, déficit de proteínas <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y S, y deficiencia de antitrombina. En el segundo grupo se incluyen los factores de riesgo de trombosis como uso de anticonceptivos y embarazo. El tercer grupo es el relacionado con factores locales: lesiones inflamatorias (onfalitis, diverticulitis, colecistitis...) y agresiones al eje esplenoportal (esplenectomía, colectomía, etc.).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estados de hipercoagulabilidad, aumentan el riesgo de sufrir una TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>. Algunos de estos trastornos como el déficit de proteína S son infrecuentes, con una prevalencia inferior a 4 por 1.000 y asociados a alto riesgo de trombosis (mayor del 10%).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso nos parece importante porque existen pocas publicaciones de trombofilia similares a la descrita en ancianos, por su baja incidencia (solo el 1% de todos los fenómenos trombóticos) y por el comienzo tardío de un fenómeno trombótico en una paciente nonagenaria, lo cual remarca la necesidad de realizar estudios de hipercoagulabilidad en pacientes con trombosis en localizaciones no usuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, la anticoagulación precoz continúa siendo el pilar terapéutico, ya que favorece la recanalización parcial o completa evitando el desarrollo de hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y la evolución a una cavernomatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>. En caso de que se diagnostique en fase crónica, la anticoagulación intenta prevenir la progresión y recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, por ello se recomienda si existe la presencia de una enfermedad sanguínea subyacente que favorezca la trombosis, o si la trombosis está progresando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentario" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 924 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 115128 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de trombosis de la vena mesentérica superior y de la porta con cavernomatosis. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 30 | 5 | 35 |
| 2024 Septiembre | 70 | 21 | 91 |
| 2024 Agosto | 63 | 11 | 74 |
| 2024 Julio | 79 | 4 | 83 |
| 2024 Junio | 82 | 5 | 87 |
| 2024 Mayo | 76 | 6 | 82 |
| 2024 Abril | 72 | 17 | 89 |
| 2024 Marzo | 86 | 9 | 95 |
| 2024 Febrero | 87 | 4 | 91 |
| 2024 Enero | 87 | 7 | 94 |
| 2023 Diciembre | 81 | 6 | 87 |
| 2023 Noviembre | 80 | 5 | 85 |
| 2023 Octubre | 127 | 10 | 137 |
| 2023 Septiembre | 65 | 3 | 68 |
| 2023 Agosto | 88 | 5 | 93 |
| 2023 Julio | 99 | 11 | 110 |
| 2023 Junio | 91 | 8 | 99 |
| 2023 Mayo | 193 | 19 | 212 |
| 2023 Abril | 88 | 10 | 98 |
| 2023 Marzo | 93 | 11 | 104 |
| 2023 Febrero | 88 | 8 | 96 |
| 2023 Enero | 71 | 9 | 80 |
| 2022 Diciembre | 56 | 15 | 71 |
| 2022 Noviembre | 73 | 24 | 97 |
| 2022 Octubre | 65 | 23 | 88 |
| 2022 Septiembre | 63 | 22 | 85 |
| 2022 Agosto | 64 | 23 | 87 |
| 2022 Julio | 56 | 14 | 70 |
| 2022 Junio | 34 | 11 | 45 |
| 2022 Mayo | 61 | 13 | 74 |
| 2022 Abril | 58 | 18 | 76 |
| 2022 Marzo | 99 | 28 | 127 |
| 2022 Febrero | 113 | 18 | 131 |
| 2022 Enero | 71 | 17 | 88 |
| 2021 Diciembre | 68 | 21 | 89 |
| 2021 Noviembre | 67 | 25 | 92 |
| 2021 Octubre | 56 | 24 | 80 |
| 2021 Septiembre | 40 | 12 | 52 |
| 2021 Agosto | 88 | 8 | 96 |
| 2021 Julio | 48 | 12 | 60 |
| 2021 Junio | 45 | 9 | 54 |
| 2021 Mayo | 36 | 14 | 50 |
| 2021 Abril | 84 | 24 | 108 |
| 2021 Marzo | 93 | 20 | 113 |
| 2021 Febrero | 48 | 5 | 53 |
| 2021 Enero | 45 | 10 | 55 |
| 2020 Diciembre | 37 | 13 | 50 |
| 2020 Noviembre | 26 | 9 | 35 |
| 2020 Octubre | 9 | 6 | 15 |
| 2020 Septiembre | 27 | 10 | 37 |
| 2019 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Octubre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
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