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Inicio Revista Española de Geriatría y Gerontología Prevención farmacológica del delirium: un largo camino por recorrer
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Editorial
Prevención farmacológica del delirium: un largo camino por recorrer
Pharmacological prevention of delirium: A long way to go
Marta Gutiérrez-Valenciaa,
Autor para correspondencia
marta.guva@gmail.com

Autora para correspondencia.
, Nicolás Martínez-Velillab,c,d
a Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Pública de Navarra (UPNA), Pamplona, España
b Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
c IdiSNa, Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, España
d CIBER de Fragilidad y Envejecimiento Saludable (CIBERFES), Madrid, España
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increment&#225;ndose a un 50&#37; entre los pacientes quir&#250;rgicos&#46; En otros entornos como en cuidados intensivos o en paliativos la incidencia puede alcanzar incluso el 85&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La aparici&#243;n de delirium en el paciente mayor condiciona un mayor tiempo de hospitalizaci&#243;n&#44; mayor riesgo de institucionalizaci&#243;n&#44; deterioro cognitivo y funcional&#44; mortalidad y aumento del gasto sanitario&#44; entre otras consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta cuesti&#243;n ha sido motivo reciente de actualizaci&#243;n de la bibliograf&#237;a&#44; como muestra de la preocupaci&#243;n que sigue despertando entre la comunidad m&#233;dica y de la controversia respecto a la evidencia disponible hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar su importancia cl&#237;nica y de existir herramientas validadas eficaces para su diagn&#243;stico&#44; el delirium es una condici&#243;n habitualmente infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; especialmente en los pacientes con delirium hipoactivo&#46; Al tratarse de un acontecimiento prevenible en un 30-40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la detecci&#243;n de los pacientes con alto riesgo supone un momento clave que eventualmente puede permitir modificar la trayectoria cognitiva de estos pacientes&#46; Hay que tener en cuenta tambi&#233;n el concepto de delirium subsindr&#243;mico&#44; que abarca aquellas circunstancias subumbrales del delirium en base al n&#250;mero&#44; tipo o gravedad de los s&#237;ntomas&#44; por su posible contribuci&#243;n a la instauraci&#243;n de medidas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo a la prevenci&#243;n del delirium&#44; las estrategias se han centrado en 2 &#225;reas&#58; las intervenciones multicomponente y la prevenci&#243;n farmacol&#243;gica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera se centra en la reducci&#243;n de los factores de riesgo&#44; cl&#225;sicamente divididos en factores predisponentes &#40;que definen la vulnerabilidad&#44; como la edad o el deterioro cognitivo previo&#41; y factores precipitantes &#40;que desencadenan los mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; como las sujeciones f&#237;sicas&#44; la malnutrici&#243;n&#44; las infecciones o ciertos medicamentos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un estudio de 1999&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Elder Life Program &#40;HELP&#41;</span>&#44; fue pionero en la reducci&#243;n de la incidencia del delirium en pacientes mayores hospitalizados con una intervenci&#243;n multifactorial que incid&#237;a sobre los factores de riesgo modificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este estudio ha sido replicado posteriormente con diferentes matices seg&#250;n el contexto de realizaci&#243;n&#44; investigando la eficacia de estrategias multicomponente no farmacol&#243;gicas para prevenir el delirium y reducir sus consecuencias negativas&#44; fomentando la orientaci&#243;n&#44; la movilizaci&#243;n&#44; corrigiendo d&#233;ficits sensoriales&#44; mejorando la higiene del sue&#241;o&#44; el tratamiento del dolor&#44; la hidrataci&#243;n y la nutrici&#243;n&#44; y revisando los medicamentos en pacientes con riesgo de delirium&#46; Este tipo de estrategias se han ensayado tambi&#233;n con &#233;xito en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La evidencia que han proporcionado estos estudios a lo largo de los a&#241;os&#44; resumida en revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis&#44; confirma que estas intervenciones son eficaces en la disminuci&#243;n de la incidencia de delirium y de otras complicaciones como las ca&#237;das en el &#225;mbito m&#233;dico y quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#44; aunque la evidencia es m&#225;s limitada en subpoblaciones espec&#237;ficas como en pacientes oncol&#243;gicos&#44; institucionalizados o con enfermedad terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Del mismo modo la atenci&#243;n por equipos de geriatr&#237;a y las estrategias basadas en la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral tambi&#233;n han demostrado reducir los casos de delirium en pacientes quir&#250;rgicos&#44; especialmente con fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevenci&#243;n farmacol&#243;gica del delirium&#44; se han evaluado en distintos ensayos cl&#237;nicos diversos enfoques farmacol&#243;gicos en pacientes con alto riesgo&#46; Sin embargo&#44; los estudios existentes son heterog&#233;neos en sus poblaciones diana&#44; sus dise&#241;os y sus resultados&#44; por lo que la efectividad de esta estrategia farmacol&#243;gica es a&#250;n controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La fisiopatolog&#237;a del delirium sigue sin conocerse en profundidad&#44; pero varias hip&#243;tesis indican que la v&#237;a com&#250;n final implica un desequilibrio en los neurotransmisores a nivel cerebral&#46; Se considera que la reducci&#243;n de la funci&#243;n colin&#233;rgica&#44; el exceso de liberaci&#243;n de dopamina y noradrenalina y la alteraci&#243;n de la actividad serotonin&#233;rgica desempe&#241;an un papel importante en el desarrollo del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En base a estas alteraciones se ha propuesto el empleo de inhibidores de acetilcolinesterasa y de antipsic&#243;ticos para modular este desequilibrio de los neurotransmisores y prevenir o tratar el delirium&#46; Los escasos estudios con inhibidores de acetilcolinesterasa disponibles son de baja calidad&#44; y no muestran beneficio en el empleo de estos f&#225;rmacos&#46; Algunos estudios parecen se&#241;alar una tendencia a la reducci&#243;n de la incidencia del delirium postoperatorio en pacientes de muy alto riesgo con el empleo de antipsic&#243;ticos en pacientes mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tanto los &#250;ltimos ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> como las revisiones sistem&#225;ticas recientes m&#225;s completas no han demostrado beneficio en la prevenci&#243;n de delirium de forma global en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; y los estudios de prevenci&#243;n farmacol&#243;gica son pr&#225;cticamente inexistentes en otras poblaciones de riesgo como ancianos institucionalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener presente el perfil de efectos adversos de este grupo farmacol&#243;gico para valorar el balance beneficio-riesgo de esta estrategia profil&#225;ctica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La melatonina y an&#225;logos&#44; como el ramelteon&#44; tambi&#233;n se han propuesto como f&#225;rmacos que podr&#237;an reducir la incidencia de delirium por su posible papel en la regulaci&#243;n del ritmo circadiano&#44; cuya alteraci&#243;n podr&#237;a ser parte del sustrato neurobiol&#243;gico del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evidencia en este caso es tambi&#233;n muy escasa y de poca calidad&#44; y el uso de diferentes dosis en distintas poblaciones condiciona la variabilidad en los resultados&#44; por lo que su papel en la prevenci&#243;n farmacol&#243;gica no est&#225; claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un estudio reciente descarta tambi&#233;n la hip&#243;tesis de que dosis subanest&#233;sicas de ketamina intraoperatoria&#44; por sus supuestas propiedades neuroprotectoras&#44; puedan reducir la incidencia de delirium postoperatorio en pacientes mayores sometidos a cirug&#237;a&#44; demostrando adem&#225;s mayores tasas de alucinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De igual manera&#44; la mayor&#237;a de los estudios con distintos tipos de sedaci&#243;n y anestesia en el &#225;mbito perioperatorio no muestran resultados positivos en la incidencia postoperatoria de delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tampoco est&#225; claro el posible beneficio de intervenciones farmacol&#243;gicas en pacientes con delirium subsindr&#243;mico para impedir su paso al delirium establecido&#44; dados los escasos trabajos relacionados directamente con este concepto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; las estrategias no farmacol&#243;gicas son las &#250;nicas que han demostrado ampliamente ser eficaces y coste-efectivas en la prevenci&#243;n del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La evidencia de la efectividad de las intervenciones farmacol&#243;gicas para prevenir el delirium sigue siendo incierta&#44; y la calidad y la cantidad de los datos disponibles no respaldan el uso de f&#225;rmacos como estrategia profil&#225;ctica&#46; As&#237; lo recogen tambi&#233;n las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el manejo del delirium&#44; que recomiendan las medidas no farmacol&#243;gicas como la piedra angular en la profilaxis del delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; se puede intuir que la mejor intervenci&#243;n farmacol&#243;gica que se puede plantear para prevenir el delirium es evitar o retirar medicamentos que puedan contribuir a su aparici&#243;n&#46; Se ha observado que los f&#225;rmacos con propiedades anticolin&#233;rgicas pueden inducir el desarrollo de delirium&#44; probablemente en relaci&#243;n con la hip&#243;tesis de d&#233;ficit colin&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Otros f&#225;rmacos como los opioides&#44; las benzodiazepinas o las dihidropiridinas han demostrado tambi&#233;n aumentar el riesgo de delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La revisi&#243;n de estos f&#225;rmacos es un componente importante dentro de las citadas intervenciones multicomponente basadas en la modificaci&#243;n de los factores de riesgo&#44; al ser el factor precipitante m&#225;s com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De hecho&#44; en ciertos &#225;mbitos&#44; como las unidades de larga estancia&#44; este tipo de intervenci&#243;n basada en la revisi&#243;n del tratamiento es una de las pocas que se ha mostrado eficaz en la reducci&#243;n de la incidencia de delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que los enfoques multicomponente plantean un reto importante en su implantaci&#243;n&#44; al requerir la implicaci&#243;n de diversos participantes &#40;profesionales&#44; pacientes&#44; cuidadores o familiares&#41; y la modificaci&#243;n de pr&#225;cticas sanitarias a muchos niveles&#46; Sin embargo la relevancia cl&#237;nica del problema y la amplia evidencia que respalda estas intervenciones deben animarnos a seguir trabajando para su introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en todos los &#225;mbitos de la geriatr&#237;a&#46; Sigue habiendo ensayos cl&#237;nicos con medicamentos en curso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; y tal vez futuros avances en el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a del delirium aporten nuevos enfoques para su prevenci&#243;n&#44; identificando nuevas dianas farmacol&#243;gicas&#44; proporcionando neuroprotecci&#243;n o aumentando la reserva cognitiva&#59; pero mientras tanto es nuestra responsabilidad poner en pr&#225;ctica aquellas medidas que se han mostrado seguras y eficaces&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium es sin duda uno de los s&#237;ndromes geri&#225;tricos por excelencia y&#44; como tal&#44; la implicaci&#243;n de los geriatras es fundamental para un manejo adecuado&#46; Debemos ir un paso por delante en la detecci&#243;n de aquellos pacientes con alto riesgo y la prevenci&#243;n mediante la correcci&#243;n de los factores de riesgo modificables&#46; La colaboraci&#243;n entre geriatras y farmac&#233;uticos es una opci&#243;n eficiente y sin&#233;rgica&#46; Debemos explorar l&#237;neas conjuntas de trabajo que eventualmente beneficien a nuestros pacientes&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0211139X
Idioma original: Español
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