Editorial
Prevención farmacológica del delirium: un largo camino por recorrer
Pharmacological prevention of delirium: A long way to go
a Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Pública de Navarra (UPNA), Pamplona, España
b Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
c IdiSNa, Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, España
d CIBER de Fragilidad y Envejecimiento Saludable (CIBERFES), Madrid, España
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Esta entidad cobra especial relevancia en los pacientes de edad avanzada, tanto por su elevada prevalencia como por la magnitud de las consecuencias vinculadas en este grupo poblacional. Su incidencia y prevalencia son especialmente elevadas en el medio hospitalario, donde alrededor de un tercio de los pacientes mayores desarrollan delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, incrementándose a un 50% entre los pacientes quirúrgicos. En otros entornos como en cuidados intensivos o en paliativos la incidencia puede alcanzar incluso el 85%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La aparición de delirium en el paciente mayor condiciona un mayor tiempo de hospitalización, mayor riesgo de institucionalización, deterioro cognitivo y funcional, mortalidad y aumento del gasto sanitario, entre otras consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta cuestión ha sido motivo reciente de actualización de la bibliografía, como muestra de la preocupación que sigue despertando entre la comunidad médica y de la controversia respecto a la evidencia disponible hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar su importancia clínica y de existir herramientas validadas eficaces para su diagnóstico, el delirium es una condición habitualmente infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, especialmente en los pacientes con delirium hipoactivo. Al tratarse de un acontecimiento prevenible en un 30-40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, la detección de los pacientes con alto riesgo supone un momento clave que eventualmente puede permitir modificar la trayectoria cognitiva de estos pacientes. Hay que tener en cuenta también el concepto de delirium subsindrómico, que abarca aquellas circunstancias subumbrales del delirium en base al número, tipo o gravedad de los síntomas, por su posible contribución a la instauración de medidas diagnósticas y terapéuticas de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo a la prevención del delirium, las estrategias se han centrado en 2 áreas: las intervenciones multicomponente y la prevención farmacológica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera se centra en la reducción de los factores de riesgo, clásicamente divididos en factores predisponentes (que definen la vulnerabilidad, como la edad o el deterioro cognitivo previo) y factores precipitantes (que desencadenan los mecanismos fisiopatológicos, como las sujeciones físicas, la malnutrición, las infecciones o ciertos medicamentos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Un estudio de 1999, el <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Elder Life Program (HELP)</span>, fue pionero en la reducción de la incidencia del delirium en pacientes mayores hospitalizados con una intervención multifactorial que incidía sobre los factores de riesgo modificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Este estudio ha sido replicado posteriormente con diferentes matices según el contexto de realización, investigando la eficacia de estrategias multicomponente no farmacológicas para prevenir el delirium y reducir sus consecuencias negativas, fomentando la orientación, la movilización, corrigiendo déficits sensoriales, mejorando la higiene del sueño, el tratamiento del dolor, la hidratación y la nutrición, y revisando los medicamentos en pacientes con riesgo de delirium. Este tipo de estrategias se han ensayado también con éxito en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La evidencia que han proporcionado estos estudios a lo largo de los años, resumida en revisiones sistemáticas y metaanálisis, confirma que estas intervenciones son eficaces en la disminución de la incidencia de delirium y de otras complicaciones como las caídas en el ámbito médico y quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>, aunque la evidencia es más limitada en subpoblaciones específicas como en pacientes oncológicos, institucionalizados o con enfermedad terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Del mismo modo la atención por equipos de geriatría y las estrategias basadas en la valoración geriátrica integral también han demostrado reducir los casos de delirium en pacientes quirúrgicos, especialmente con fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevención farmacológica del delirium, se han evaluado en distintos ensayos clínicos diversos enfoques farmacológicos en pacientes con alto riesgo. Sin embargo, los estudios existentes son heterogéneos en sus poblaciones diana, sus diseños y sus resultados, por lo que la efectividad de esta estrategia farmacológica es aún controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La fisiopatología del delirium sigue sin conocerse en profundidad, pero varias hipótesis indican que la vía común final implica un desequilibrio en los neurotransmisores a nivel cerebral. Se considera que la reducción de la función colinérgica, el exceso de liberación de dopamina y noradrenalina y la alteración de la actividad serotoninérgica desempeñan un papel importante en el desarrollo del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En base a estas alteraciones se ha propuesto el empleo de inhibidores de acetilcolinesterasa y de antipsicóticos para modular este desequilibrio de los neurotransmisores y prevenir o tratar el delirium. Los escasos estudios con inhibidores de acetilcolinesterasa disponibles son de baja calidad, y no muestran beneficio en el empleo de estos fármacos. Algunos estudios parecen señalar una tendencia a la reducción de la incidencia del delirium postoperatorio en pacientes de muy alto riesgo con el empleo de antipsicóticos en pacientes mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Sin embargo, tanto los últimos ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> como las revisiones sistemáticas recientes más completas no han demostrado beneficio en la prevención de delirium de forma global en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>, y los estudios de prevención farmacológica son prácticamente inexistentes en otras poblaciones de riesgo como ancianos institucionalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Además, hay que tener presente el perfil de efectos adversos de este grupo farmacológico para valorar el balance beneficio-riesgo de esta estrategia profiláctica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La melatonina y análogos, como el ramelteon, también se han propuesto como fármacos que podrían reducir la incidencia de delirium por su posible papel en la regulación del ritmo circadiano, cuya alteración podría ser parte del sustrato neurobiológico del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Sin embargo, la evidencia en este caso es también muy escasa y de poca calidad, y el uso de diferentes dosis en distintas poblaciones condiciona la variabilidad en los resultados, por lo que su papel en la prevención farmacológica no está claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Un estudio reciente descarta también la hipótesis de que dosis subanestésicas de ketamina intraoperatoria, por sus supuestas propiedades neuroprotectoras, puedan reducir la incidencia de delirium postoperatorio en pacientes mayores sometidos a cirugía, demostrando además mayores tasas de alucinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. De igual manera, la mayoría de los estudios con distintos tipos de sedación y anestesia en el ámbito perioperatorio no muestran resultados positivos en la incidencia postoperatoria de delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Tampoco está claro el posible beneficio de intervenciones farmacológicas en pacientes con delirium subsindrómico para impedir su paso al delirium establecido, dados los escasos trabajos relacionados directamente con este concepto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, las estrategias no farmacológicas son las únicas que han demostrado ampliamente ser eficaces y coste-efectivas en la prevención del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La evidencia de la efectividad de las intervenciones farmacológicas para prevenir el delirium sigue siendo incierta, y la calidad y la cantidad de los datos disponibles no respaldan el uso de fármacos como estrategia profiláctica. Así lo recogen también las guías de práctica clínica para el manejo del delirium, que recomiendan las medidas no farmacológicas como la piedra angular en la profilaxis del delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, se puede intuir que la mejor intervención farmacológica que se puede plantear para prevenir el delirium es evitar o retirar medicamentos que puedan contribuir a su aparición. Se ha observado que los fármacos con propiedades anticolinérgicas pueden inducir el desarrollo de delirium, probablemente en relación con la hipótesis de déficit colinérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Otros fármacos como los opioides, las benzodiazepinas o las dihidropiridinas han demostrado también aumentar el riesgo de delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La revisión de estos fármacos es un componente importante dentro de las citadas intervenciones multicomponente basadas en la modificación de los factores de riesgo, al ser el factor precipitante más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De hecho, en ciertos ámbitos, como las unidades de larga estancia, este tipo de intervención basada en la revisión del tratamiento es una de las pocas que se ha mostrado eficaz en la reducción de la incidencia de delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que los enfoques multicomponente plantean un reto importante en su implantación, al requerir la implicación de diversos participantes (profesionales, pacientes, cuidadores o familiares) y la modificación de prácticas sanitarias a muchos niveles. Sin embargo la relevancia clínica del problema y la amplia evidencia que respalda estas intervenciones deben animarnos a seguir trabajando para su introducción en la práctica clínica en todos los ámbitos de la geriatría. Sigue habiendo ensayos clínicos con medicamentos en curso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, y tal vez futuros avances en el conocimiento de la fisiopatología del delirium aporten nuevos enfoques para su prevención, identificando nuevas dianas farmacológicas, proporcionando neuroprotección o aumentando la reserva cognitiva; pero mientras tanto es nuestra responsabilidad poner en práctica aquellas medidas que se han mostrado seguras y eficaces.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium es sin duda uno de los síndromes geriátricos por excelencia y, como tal, la implicación de los geriatras es fundamental para un manejo adecuado. Debemos ir un paso por delante en la detección de aquellos pacientes con alto riesgo y la prevención mediante la corrección de los factores de riesgo modificables. La colaboración entre geriatras y farmacéuticos es una opción eficiente y sinérgica. Debemos explorar líneas conjuntas de trabajo que eventualmente beneficien a nuestros pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "American Pshychiatric Association" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th ed." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2024 Octubre | 56 | 6 | 62 |
| 2024 Septiembre | 46 | 5 | 51 |
| 2024 Agosto | 30 | 5 | 35 |
| 2024 Julio | 39 | 9 | 48 |
| 2024 Junio | 70 | 7 | 77 |
| 2024 Mayo | 79 | 6 | 85 |
| 2024 Abril | 56 | 9 | 65 |
| 2024 Marzo | 46 | 13 | 59 |
| 2024 Febrero | 54 | 8 | 62 |
| 2024 Enero | 64 | 6 | 70 |
| 2023 Diciembre | 83 | 2 | 85 |
| 2023 Noviembre | 81 | 7 | 88 |
| 2023 Octubre | 68 | 6 | 74 |
| 2023 Septiembre | 25 | 14 | 39 |
| 2023 Agosto | 38 | 22 | 60 |
| 2023 Julio | 27 | 14 | 41 |
| 2023 Junio | 41 | 9 | 50 |
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| 2023 Marzo | 59 | 12 | 71 |
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| 2023 Enero | 33 | 11 | 44 |
| 2022 Diciembre | 29 | 17 | 46 |
| 2022 Noviembre | 67 | 28 | 95 |
| 2022 Octubre | 50 | 17 | 67 |
| 2022 Septiembre | 58 | 9 | 67 |
| 2022 Agosto | 48 | 17 | 65 |
| 2022 Julio | 21 | 13 | 34 |
| 2022 Junio | 40 | 16 | 56 |
| 2022 Mayo | 47 | 10 | 57 |
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| 2022 Marzo | 58 | 20 | 78 |
| 2022 Febrero | 36 | 17 | 53 |
| 2022 Enero | 34 | 16 | 50 |
| 2021 Diciembre | 40 | 22 | 62 |
| 2021 Noviembre | 84 | 26 | 110 |
| 2021 Octubre | 71 | 25 | 96 |
| 2021 Septiembre | 40 | 19 | 59 |
| 2021 Agosto | 54 | 12 | 66 |
| 2021 Julio | 17 | 17 | 34 |
| 2021 Junio | 30 | 14 | 44 |
| 2021 Mayo | 34 | 15 | 49 |
| 2021 Abril | 92 | 18 | 110 |
| 2021 Marzo | 57 | 15 | 72 |
| 2021 Febrero | 36 | 13 | 49 |
| 2021 Enero | 37 | 14 | 51 |
| 2020 Diciembre | 35 | 7 | 42 |
| 2020 Noviembre | 18 | 8 | 26 |
| 2020 Octubre | 18 | 8 | 26 |
| 2020 Septiembre | 32 | 17 | 49 |
| 2020 Agosto | 35 | 7 | 42 |
| 2020 Julio | 35 | 16 | 51 |
| 2020 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Enero | 3 | 6 | 9 |
| 2019 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Agosto | 11 | 4 | 15 |
| 2019 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Abril | 3 | 3 | 6 |
| 2019 Marzo | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Noviembre | 6 | 6 | 12 |
| 2018 Octubre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Agosto | 6 | 0 | 6 |
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| 2018 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Abril | 0 | 2 | 2 |
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