EDITORIAL
Digoxina en insuficiencia cardíaca reducida y ritmo sinusal. ¿Cuándo debemos indicarla en el año 2018?
Digoxin in reduced heart failure and sinus rhythm. When should it be indicated in 2018?
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La inhibición de esta enzima ocasiona un incremento de las concentraciones intracelulares de sodio, concentraciones que, a su vez, estimulan una mayor entrada de calcio en la célula, que queda disponible para la contracción de las proteínas, lo que aumenta la contractilidad miocárdica. Cuando la digoxina se administra de forma intravenosa aguda en pacientes con IC reducida en ritmo sinusal, se ha descrito una mejoría a corto plazo en el gasto cardíaco, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la tolerancia al ejercicio y el consumo pico de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todo ello se consigue sin un aumento de la frecuencia cardíaca ni disminución de las cifras de tensión arterial. Además, la digoxina tiene a dosis bajas un efecto inhibidor sobre el sistema simpático —con disminución de la norepinefrina—, que puede ser beneficioso en los pacientes con IC y produce un aumento del tono vagal, con enlentecimiento de la frecuencia cardíaca en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Actualmente la digoxina se considera un fármaco de segunda línea en el tratamiento de la IC y se administra para conseguir un mejor control sintomático, así como la reducción del riesgo de hospitalización por agudización de la IC. El cambio en su utilización se dio especialmente con base en los resultados del estudio DIG (Digitalis Investigation Group trial) principal, publicado en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en el que 6.800 pacientes ambulatorios con FEVI ≤ 45% y ritmo sinusal fueron aleatorizados a recibir placebo o digoxina (dosis media de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) con una media de seguimiento de 37 meses. En él, se demostró —sin considerar los niveles plasmáticos— que la digoxina disminuía la necesidad de hospitalización y la muerte por IC, pero no la mortalidad por cualquier causa. Tras la divulgación de estos resultados, sin reducción significativa en la mortalidad general, la indicación de la digoxina en los esquemas de tratamiento de la IC se redujo de manera muy importante, aunque la información posterior procedente de los numerosos subestudios del DIG nos debe ayudar a tener una aproximación más real del papel terapéutico recomendado para la digoxina en nuestros días en los pacientes con IC reducida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal aportación del análisis de los subgrupos del estudio DIG fue la de recalcar la importancia de la digoxinemia. Así, los pacientes con niveles plasmáticos de digoxina entre 0,5 y 0,9 ng/ml tuvieron la mortalidad y la hospitalización reducidas, independientemente del género y de la FEVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este matiz del género es relevante, ya que existía una relación lineal entre la concentración sérica de digoxina y la mortalidad en las mujeres en el estudio DIG. De esta manera, con niveles séricos entre 0,5 y 0,9 ng/ml, existía menor morbilidad sin aumento de la mortalidad, mientras que en las mujeres con nivel plasmático superior a 1,2 ng/ml aumentaba la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro interesante subestudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se examinaron los datos de los pacientes del DIG que recibían inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y diuréticos, y se verificó que la digoxina reduce la mortalidad y la hospitalización durante el primer año de control, lo que indica que los efectos secundarios de la digoxina aumentan al avanzar la enfermedad y, probablemente, al deteriorarse la función renal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que tener en cuenta es el aumento de síntomas de la IC y hospitalizaciones en aquellos pacientes en los que se retira el tratamiento digitálico, reportado en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al paciente anciano, un subestudio del DIG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> confirmó que, a pesar de que la incidencia de complicaciones y efectos secundarios aumentaba a mayor edad, el uso de digoxina seguía confiriendo beneficios clínicos significativos frente a placebo incluso en pacientes octogenarios. El uso de digoxina en estos pacientes debe ser especialmente prudente, ya que el riesgo de toxicidad digitálica es más elevado debido a la menor capacidad de depuración renal y a la pérdida de masa magra habituales en edades avanzadas, que alteran la excreción y el volumen de distribución del fármaco, lo que facilita su acumulación en plasma. Se ha descrito una reducción de la mortalidad y de la hospitalización en los pacientes mayores de 65 años con dosis diarias iguales o inferiores a 0,125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación digitálica es una posible complicación del tratamiento, aunque su frecuencia ha disminuido con la recomendación de utilizar dosis bajas y con la realización de controles más frecuentes en los pacientes de riesgo, como los pacientes ancianos, baja masa corporal o insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Aunque la toxicidad por digoxina se asocia comúnmente con niveles >2 ng/mL, también puede ocurrir con niveles más bajos, especialmente cuando coexiste hipocalemia, hipomagnesemia o hipotiroidismo. El uso concomitante de claritromicina, dronedarona, eritromicina, amiodarona, itraconazol, ciclosporina, propafenona, verapamilo o quinidina pueden aumentar las concentraciones de digoxina. En los casos en los que la gravedad lo requiera, se dispone en la actualidad de anticuerpos con fragmentos Fab antidigoxina que tienen una alta afinidad por ella y revierten su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente mayor del mundo real con IC representará con frecuencia un escenario distinto al evaluado en este editorial, ya que tendrá IC preservada o reducida con fibrilación auricular (FA) asociada. El efecto de la digoxina en pacientes con IC preservada está poco estudiado. Buena parte de los datos proceden de un estudio secundario del DIG con 988 pacientes en ritmo sinusal y fracción de eyección<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 45% (mediana, 53%, y con un porcentaje también de pacientes en IC intermedia) que fueron aleatorizados a digoxina (n = 492) o placebo (n = 496) durante 37 meses de seguimiento medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El resultado primario combinado de la hospitalización por IC o la mortalidad por IC fue experimentado por 102 pacientes (21%) en el grupo de digoxina y 119 pacientes(24%) en el grupo de placebo (p = 0,136). La digoxina no tuvo efecto en la mortalidad por todas las causas o por IC. El uso de digoxina se asoció con una tendencia a la reducción de las hospitalizaciones debido al empeoramiento de la IC (p = 0,094), pero también con una tendencia hacia un aumento en hospitalizaciones por angina inestable (p = 0,061). A pesar de los datos del estudio de Ahmed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en el que se apreció una mejora en la mortalidad con digoxinemias bajas independientemente de la FEVI basal, actualmente no se recomienda la digoxina en pacientes con IC preservada en ritmo sinusal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La digoxina no es tampoco el fármaco de elección para el control de la frecuencia cardíaca en FA. Existen pocos estudios, observacionales, que hayan evaluado el impacto de la digoxina en la mortalidad en pacientes con IC reducida y FA. Parece mantenerse el efecto positivo sobre los reingresos y que tiene un efecto nulo sobre la mortalidad, ya que las <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> para mortalidad por cualquier causa en 2 metaanálisis fueron 0,90 (IC 95%: 0,70-1,16) y 1,08 (IC 95%: 0,93-1,26), respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un importante aspecto que tener en cuenta es que, además de los pocos ensayos clínicos disponibles, existen varios estudios observacionales con digoxina que han mostrado resultados contradictorios respecto a la mortalidad, aunque predomina la asociación de la digoxina con mayor mortalidad. Resulta complicado establecer conclusiones sólidas al respecto, ya que con frecuencia se utiliza digoxina en los pacientes más enfermos y los grupos placebo y de tratamiento con digoxina son difícilmente comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, con la información disponible parece razonable concluir que la digoxina está indicada en los pacientes con IC reducida o en algunos con IC intermedia (aquellos con fraccion de eyección entre 40 y 45) que permanecen sintomáticos, a pesar de recibir el tratamiento óptimo, para intentar reducir las hospitalizaciones y mejorar los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Es importante en medicina, una vez más, saber indivualizar y aplicar los medicamentos en las situaciones y a las dosis adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La digoxina es un medicamento que, al ser utilizado en dosis apropiadas, no se asocia a hipotensión, ni a alteraciones electrolíticas y no tiene efectos adversos renales, incluso podría ejercer un efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y, por ello, puede seguir teniendo en la actualidad un papel en la IC reducida en el contexto clínico adecuado, como es el paciente sintomático a pesar del tratamiento óptimo. Es evidente que sería necesario un nuevo ensayo clínico para valorar la digoxina versus placebo en pacientes que reciban los tratamientos actuales recomendados para IC y con determinación de niveles de digoxina para poder avanzar de manera firme en el conocimiento.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Digoxin: The good and the bad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "O.J. Ziff" 1 => "D. Kotecha" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.tcm.2016.03.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Trends Cardiovasc Med." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 398 | 25 | 423 |
| 2024 Octubre | 4658 | 146 | 4804 |
| 2024 Septiembre | 4386 | 115 | 4501 |
| 2024 Agosto | 3024 | 94 | 3118 |
| 2024 Julio | 1742 | 41 | 1783 |
| 2024 Junio | 1910 | 72 | 1982 |
| 2024 Mayo | 2215 | 87 | 2302 |
| 2024 Abril | 2610 | 154 | 2764 |
| 2024 Marzo | 2739 | 100 | 2839 |
| 2024 Febrero | 3533 | 97 | 3630 |
| 2024 Enero | 4275 | 87 | 4362 |
| 2023 Diciembre | 3334 | 100 | 3434 |
| 2023 Noviembre | 3445 | 91 | 3536 |
| 2023 Octubre | 3105 | 184 | 3289 |
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| 2023 Agosto | 2618 | 96 | 2714 |
| 2023 Julio | 2280 | 99 | 2379 |
| 2023 Junio | 3328 | 125 | 3453 |
| 2023 Mayo | 3645 | 165 | 3810 |
| 2023 Abril | 2349 | 129 | 2478 |
| 2023 Marzo | 3417 | 191 | 3608 |
| 2023 Febrero | 2041 | 82 | 2123 |
| 2023 Enero | 1662 | 88 | 1750 |
| 2022 Diciembre | 1562 | 125 | 1687 |
| 2022 Noviembre | 2657 | 166 | 2823 |
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| 2022 Mayo | 1105 | 131 | 1236 |
| 2022 Abril | 997 | 129 | 1126 |
| 2022 Marzo | 895 | 108 | 1003 |
| 2022 Febrero | 611 | 64 | 675 |
| 2022 Enero | 576 | 54 | 630 |
| 2021 Diciembre | 469 | 72 | 541 |
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| 2021 Octubre | 561 | 89 | 650 |
| 2021 Septiembre | 345 | 74 | 419 |
| 2021 Agosto | 274 | 45 | 319 |
| 2021 Julio | 283 | 81 | 364 |
| 2021 Junio | 337 | 73 | 410 |
| 2021 Mayo | 311 | 54 | 365 |
| 2021 Abril | 343 | 65 | 408 |
| 2021 Marzo | 187 | 41 | 228 |
| 2021 Febrero | 104 | 23 | 127 |
| 2021 Enero | 93 | 16 | 109 |
| 2020 Diciembre | 73 | 9 | 82 |
| 2020 Noviembre | 102 | 36 | 138 |
| 2020 Octubre | 87 | 26 | 113 |
| 2020 Septiembre | 52 | 25 | 77 |
| 2020 Agosto | 50 | 17 | 67 |
| 2020 Julio | 47 | 15 | 62 |
| 2020 Junio | 26 | 20 | 46 |
| 2020 Mayo | 31 | 21 | 52 |
| 2020 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Octubre | 7 | 4 | 11 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Junio | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Mayo | 30 | 2 | 32 |
| 2018 Abril | 0 | 4 | 4 |
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